5/8/16

1

Mirjana Perković Benedik Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo,

Pediatrična klinika

AVTOIMUNI ENCEFALITISI POVZROČENI Z AVTOPROTITELESI

opredelitve Encefalitis •  je vnetje možganskega tkiva, ki povzroči kvantitativno

in /ali kvalitativno motnjo zavesti, epileptične napade ali žariščne nevrološke motnje, ki ga običajno spremljajo tudi znaki vnetja v likvorju in (ne vselej) nevroradiološke spremembe na magnetnoresonančni (MR) sliki možganov.

•  akutni encefalitis- razvoj klinične slike v manj kot 6 tednih (12 tednih)

•  Incidenca  5–10 /100 000 prebivalcev letno

5/8/16

2

encefalitis

•  Več kot polovica je etiološko nepojasnjena.

•  V tej skupini so predvsem v zadnjih letih retrogradno pojasnili nekatere tiste, ki jih povzročajo avtoprotitelesa proti nekaterim receptorjem in površinkim antigenom možganov.

avtoimuni encefalitisi   1965 opisano prvo antinevronalno protitelo, paraneoplastično,

proti znotrajceličnemu antigenu (Wilkinson PC, Zeromski J (1965) Immunofluorescent detection of

antibodies against neurons in sensory carcinomatous neuropathy. Brain 88: 529-538)

  Od takrat opisane paraneoplastične variante encefalitisov, s protitelesi proti znotrajceličnim antigenom in citotoksičnimi T celicami, usmerjenim verjetno proti istim antigenom (proti znotrajceličnim onkoneuronalnim proteinom)

 

5/8/16

3

Vrsta protiteles   Protitelesa proti znotrajceličnim antigenom

  Protitelesa proti površinskim antigenom   Protitelesa proti receptorjem v področju sinapse   Protitelesa proti ionskim kanalom in drugim površinskim

antigenom

5/8/16

4

Avtoimuni (paraneoplastični) encefalitisi   Protitelesa proti znotrajceličnim antigenom

Graus F, et al.Lancet Neurol 2016; 15: 391–404

Avtoimuni (paraneoplastični) encefalitisi   Protitelesa proti receptorjem v področju sinapse

Graus F, et al.Lancet Neurol 2016; 15: 391–404

5/8/16

5

Avtoimuni (paraneoplastični) encefalitisi   Protitelesa proti ionskim kanalom in drugim površinskim

antigenom

Graus F, et al.Lancet Neurol 2016; 15: 391–404

Klinični primer

5/8/16

6

Anamneza •  7letna-deklica rojena po nezapleteni nosečnosti, dosedaj

zdrava

•  25.5.2011 slabost, vročina do 38.5, kašelj, enkrat bolj tekoče blato – nato nekaj dni brez težav

•  29.5. sprememba obnašanja, razdražljivost, v šoli ni mogla slediti pouku

•  afebrilna, toži za glavobolom

2.6. sprejem v SB •  febrilna, orientirana, ne sodeluje, pogovorljiva,

apraksija L zg. uda, nezanesljiva pri Rombergu

•  LABORATORIJSKE PREISKAVE:

•  KRI: SR 10, CRP 0.6, L 3.7 (DKS bp), trombo 278

biokemija, laktat, amoniak bp.

•  LIKVOR: levko 59, eri 2, glu 3.27 (5.15), prot 0.24

•  SLIKOVNE PREISKAVE: CT glave bp.

•  EEG: difuzna upočasnitev nad zadnjimi predeli D možg poloble, brez prepričljivih epileptiformnih vzorcev

5/8/16

7

Nadaljnji potek •  LIKVOR: odvzet PCR HSV in entero, kultura & serologija BB,

serologija KME

•  Uveden aciklovir + ceftriakson

•  premeščena na Inf oddelek SB

•  tam bruhala, encefalitična, sicer pri zavesti, občasno zmedena, s fazami agitiranosti, strahu

•  premeščena 3.6. na KIBVS v Lj

INF.KL. •  MR (3.6.): izvid je v mejah normalnega.

•  PCR na HSV 1 & 2 neg, entero neg, VZV, EBV, CMV, Mycopl.pn, serologija BB-vse negativnoKME IgG+, IgM neg, v likvorju oboje neg.

•  EEG 6.6.: nenormalen EEG zaradi pojavljanja počasne, pa tudi ostre aktivnosti, ki je izrazitejša nad D hemisfero.

•  nevrolog 6.6.: evforična, razume, sodeluje, a se utrudi, zamenjuje L-D, apraksija L roke, šibkejša mm moč, slabši KR. V spanju ima trzljaje L ustnega kota in prstov L roke.

•  Svetuje uvedbo Karbox, kloral hidrat pp, ev. Diazepam

5/8/16

8

Drugi teden bolezni •  II.likvor 11.6.: L 34, (31 ly, 2 seg, 1 mo), prot 0.28, glukoza

2.9

•  intratekalna sinteza IgG 21.21%, IgA 50.7%, IgM 37.38%

•  Slabšanje stanja: čedalje več psihotičnih epizod, ekstrapiramidne simptomatike-OROFACIALNE DISKINEZIJE, čustvena nestabilnost, borna spontana motorika, ? razvoj mutizma, motnje budnosti in spanja

Potek bolezni

•  Klinična slika+likvor+MR+EEG je sumljiv na avtoimuni encefalitis (NMDAR encefalitis)

– terapija IVIG 0.4mg/kg 1x/d 5 d, pulzi Medrola 5 dni (500 mg/m2 TP)

– plazmafereza

– rituximab

5/8/16

9

Klinični primer   Popolna ozdravitev

  2015 recidiv – klinična slika sindroma nemirnih nog, poglabljanje motenj spanja, motnje koncentracije in čustvene motnje

  IvIg + rituximab

Anti-NMDA-R encefalitis Polovica bolnikov je mlajših od 18 let.   Začetna faza je pogosto neopazna: vročina, glavobol in simptomi blage virusne okužbe. (70 %)  Nekaj dni ali tednov kasneje se pričnejo psihiatrične in

vedenjske spremembe (strahovi, bizarno vedenje, paranoidne misli, nespečnost ali hipersomnija), ki se stopnjujejo v motnje zavesti, epileptične napade, ekstrapiramidne motnje gibanja, motnje dihanja in avtonomnih funkcij.

5/8/16

10

Klinična slika NMDAR-encefalitisa

Anti-NMDA-R encefalitis   MR pri večini ne kaže sprememb (nespecifične)   Likvor : pleocitoza ( lahko sprva normalen) ↑ beljakovine - redkeje oligoklonalni trakovi (60 %) Lancet Neurol (2011) vol. 10 (1) pp. 63-74

  NMDA-R protitelesa v serumu in likvorju ( 100 %

prisotnost); ne korelirajo s klinično sliko / izhodom

  Aktivno izključevanje teratoma ovarija pri mladih ženskah.

5/8/16

11

Opisani tudi otroci, avtoimunost

5/8/16

12

Anti-NMDA-R encefalitis

Zdravljenje:  Kortikosteroidi, intravenski imunoglobulini (IVIG) in plazmafereza.  Pri 30-40 % ta terapija ni učinkovita, pri teh

rituximab ali ciklofosfamid.  Zdravljenje epilepsije, psihiatričnih motenj, ..

Anti-NMDA-R encefalitis

 Okrevanje je dolgotrajno ( ˃ 2 leti).

 Vedenjske in psihiatrične težave običajno trajajo najdlje.

 Petina ima ponovne zagone ( priporočila za

kronično zdravljenje ?).

5/8/16

13

Limbični encefalitis   Odrasli, LG 1 protitelesa, anti-GABAB receptor, anti-AMPA

receptor, Hu and Ma2   Zmedenost, motnje delovnega spomina, razpoloženjske

motnje, epileptični napadi   LIKVOR:blaga do zmerna limfocitoza (100/,l) ↑IgG index, oligoklonalni trakovi 50 %   MRI: hiperintenzivne lezije na T2 in FLAIR, medialni deli

senčnih režnjev

Limbični encefalitis

5/8/16

14

Zaključek

Zaključek  Nove entitete

Surface DRD2 IgG antibody in patients with basal ganglia encephalitis

R.Dale et al,Brain 2012: 135; 1–16 |

5/8/16

15