avvikelser

Primärvården Södra Älvsborg

AVVIKELSERAVVIKELSER


diskussionsfrågor

När ska man skriva en avvikelse?

Vad kan vara orsak till en avvikelse?


Gör vården säkrare


Människor gör felför att de system,

uppgifter och processersom de arbetar i

är dåligt utformade.

’’Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health


Vad är viktigt för en god säkerhetskultur?

Insikt om människors felbarhet

Goda verktyg

Allas delaktighet

Engagerat ledarskap


Tre tankar om den mänskliga faktorn

1Människor gör fel, begår misstag och glömmer

2 Det går inte att ändra den mänskliga naturen

3 System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienterna


ANVÄND ENKLA RAPPORTERINGSSYSTEM !


Utgångspunkt

• Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12)

• Systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1)

• Lokal anvisning ”Avvikelsehantering”


Avvikelsehanteringsyfte och ansvar

• Syftet med avvikelsehanteringen är att få ökad säkerhet för alla som kommer i kontakt med vår verksamhet.

• Ansvaret för ett fungerande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och därmed avvikelsehantering är fördelat mellan vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal.


Rapportör

Ärendeansvarig • utser ev. annan handläggare

Ansvarig orsaksutredning

Ansvarig uppföljning

Ansvarig åtgärd

Avslut

Ytterligare berörda

Roller i MedControl


Sjukhusinfektion

Stöld

Hot och våld

Fallskador

Fördröjd behandling

Felbehandling

Återkommande incidenter

Felexpedieringar

Informationsöverföring

Patientinformation

Med-teknisk utrustning

Förväxling

Otillräckliga resurser

Läkemedel

Brister i rutiner

Patientavvikelse

Diagnos

Förbrukningsmaterial


Belastningsskador

Stick- och skärskador

Psykosocial skada

Kemikalieskada

Hot och våld

Övriga olycksfall Med-teknisk produkt

Personalavvikelse

Stöld

Olycksfall till/frånarbetet


Brand

Bombhot

Stöld

ElavbrottBesökare

Ekonomi

Tekniskt fel

Skador på material och utrustning

Olaga intrång

Inbrott

Andra avvikelser

Fastighetsunderhåll


Rapport

Markera din arbetsplats här, denna avgör vart ärendet ska skickas.


0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Patient Personal Säkerhet-IT

2006

2007

2008

2009

Antal avvikelser i PV


FRÅGA?

Hur handläggs avvikelserna på er arbetsplats?

Återrapportering och uppföljning?


Medcontrol PRO

Ny version kommer troligen den 1 maj.


Gun CarlssonGun Carlsson

033-616 4245033-616 42450703-36 80 520703-36 80 52

Håkan ÅkerströmHåkan Åkerström

033-616 4579033-616 45790707-28 25 37 0707-28 25 37

avvikelser

Documents