ayuno y disminucion de riesgo de aspiracion en
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AYUNO,PREMEDICACION Y DISMINUCION DE RIESGO DE ASPIRACION EN EL PACIENTE AMBULATORIO
OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE
INICIO DEL PLAN PERIOPERATORIO
PREPARACION
FARMACOLOGICA
NO FARMACOLOGICA
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010
PREPARACION NO FARMACOLOGICA
Visita preanestésica:
Egbert y cols señalaron que la visita preanestésica es más efectiva que la intervención farmacológica para reducir la ansiedad en el preoperatorio.
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010
INTERVENCIÓN FARMACOLOGICA: PREMEDICACION
Objetivos:
Ansiolisis Analgesia Vagolisis Disminución POVN Disminución de riesgo de aspiración Disminución de complicaciones
respiratorias.ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010
PREMEDICACION: BENZODIAZEPINAS
Midazolam:
Disminuye la ansiedad en el preoperatorio.
Permite mejor control del dolor en el posoperatorio.
Menor incidencia de sedación residual.
DOSIFICACION: 0,5 MG VO 30 MINUTOS ANTES,
1 – 2 MG IV
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010
Ensayo clínico: 139 pacientes.
Aleatorizados para recibir midazolam, clonidina o placebo.
Medición de ansiolisis y sedación en 6 momentos posterior a premedicación.
Resultados:
Midazolam fue superior para ansiolisis y sedación que clonidina y placebo.
Tanto midazolam como clonidina redujeron la incidencia de POVN
Midazolam mostró mayor satisfacción en los pacientes.
LORAZEPAM
Potencia 5 -10 veces la del diazepam.
Amnesia, ansiolisis y sedación.
Vida media beta 12 – 14 horas
El efecto clínico puede ser más prolongado que el diazepam.
Clinical Anesthesia 4th edition.Paul G. Barash 2001
LORAZEPAM
Efectos clínicos significativos: 30 a 60 minutos después de dosis oral.
Pico de acción a las 2 a 4 horas
No es de elección en procedimientos ambulatorios cortos.
Clinical Anesthesia 4th edition.Paul G. Barash 2001
PREMEDICACION:BENZODIAZEPINAS
TOMADO DE ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010
LO QUE ESTA POR VENIR: REMIMAZOLAM
Una nueva benzodiazepina hidrolizada por esterasa.
Inicio de acción ultrarápido.
Cuando se comparo el tiempo de recuperación con esta benzodiacepina VS Midazolam a dosis de 0,075 mg/Kg se encontraron tiempos de 10 minutos y 40 minutos respectivamente.
British Journal of Anaesthesia 105 (3): 246–54 (2010)
REMIMAZOLAM
En un ensayo clínico con 100 pacientes llevados a endoscopia de vías digestivas bajo sedación, se compararon dosis de Remimazolam 0.1, 0.15, 0.2 mg/Kg y comparado con midazolam 0,075 mg/Kg mostrando óptimos niveles de sedación sin requerimiento de asistencia ventilatoria o sedación suplementaria en el 65% de los pacientes que recibieron 0.2 mg/Kg de Remimazolam comparado con 44% del grupo de midazolam.
Short acting anaesthetic/sedative CNS 7056 in a Phase IIa study in upper GI endoscopy. Available from www.paion.com (accessed January 5, 2010)
Melatonina: Sedación hipnosis, analgesia, propiedades cronobioticas.
Revisión sistemática cualitativa: 10 estudios.
Nueve estudios mostraron reducción significativa de la ansiedad.
Efecto similar opioide controversial.
ANTIHISTAMINICOS
Hidroxicina: Sedación y ansiolisis. Acción
antiemética.No amnesia.
Difenhidramina: Antagonista H1, H2
Efecto anticolinérgico.
Sedación, antiemético.Clinical Anesthesia 4th edition.Paul G. Barash 2001
PREMEDICACION Y ANALGESIA
Acetaminofen: 2 g 2-3 horas antes del procedimiento.
AINES: una opción costoefectiva y potente:
ketorolaco
Disminución de requerimiento de opioides
Disminución de sensibilización central, hiperalgesia, wind up
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010
AYUNO Y PREVENCION DEL SINDROME ASPIRATIVO DE LA VIA AEREA
An Updated Report by the American Society of AnesthesiologistsCommittee on Standards and Practice Parameters 2011
¿POR QUE LA PREVENCIÓN? Incidencia: 1 de cada 2000 a 3000
anestesias en cirugía electiva
En pacientes con curso clínico no severo, alrededor del 8% tendrá radiografía de tórax normal.
NO hay una distribución característica en la radiografia de tórax en el síndrome aspirativo.
Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams Wilkins
NEUMONIA ASPIRATIVA
Según el material aspirado:
1. Neumonitis asociada a aspiración de ácido
2. Infección bacteriana – Neumonía3. Aspiración de material particulado.
Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams Wilkins
DEFINICION DE AYUNO PERIOPERATORIO
Periodo prescrito de tiempo, previo a un procedimiento donde se prohíbe la ingesta oral de sólidos y líquidos.
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
PROPOSITO DE LAS RECOMENDACIONES ASA
Disminuir la incidencia de aspiración de contenido gástrico durante y posterior a la inducción anestésica.
Mejorar la costoefectividad con respecto a medicamentos usados en premedicación y profilaxis.
Disminuir los retardos y las cancelaciones por causa de información no clara respecto al ayuno.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
PROPOSITO DE LAS RECOMENDACIONES ASA
Disminuir complicaciones relacionadas con deshidratación e hipoglicemia, y morbilidad secundaria en el posoperatorio.
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
RELEVANCIA DEL PROBLEMA
Insuficiencia respiratoria
Falla ventilatoria
Disfunción ventricular
Neumonia aspirativa
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
Prevention of perioperative pulmonary aspirationis part of the larger process of preoperative evaluation and preparation of the patient.
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
CONDICIONES ESPECIALES
Obesidad Diabetes Mellitus Gestación Reflujo
gastroesofágico Hernia Hiatal Obstrucción
intestinal. Paciente de
Urgencias.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
PUNTOS CLAVE DE LA EVALUACION PREOPERATORIA
Desordenes metabólicos
Predictores de dificultad de la vía aérea
Alteraciones de la motilidad gastrointestinal
Historia de Disfagia
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
RECOMENDACIONES ASA: NIVELES DE EVIDENCIA
CATEGORIA DE EVIDENCIA SOPORTE CIENTIFICO
CATEGORIA A Ensayos clínicos, que permiten recomendar la intervención.
CATEGORIA B Estudios Observacionales que favorecen los beneficios sobre los daños.
CATEGORIA C Estudios con resultados dudosos o inconsistentes.
CATEGORIA D Literatura científica inexistente
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
RECOMENDACIONES ASA: GRADOS DE RECOMENDACION
CATEGORIA DE LA RECOMENDACION
SOPORTE CIENTIFICO
Categoría A Opinión experta. Literatura científica con resultados de buena evidencia.
Categoria B Opinión de consenso. Estudios que soportan las recomendaciones.
Categoria C Opinión informal de expertos, y otras fuentes, foros.
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
LIQUIDOS CLAROS
RECOMENDACIÓN:
Ayuno para líquidos claros :
2 horas.Lactantes, pediatricos,
adultos.
Evidencia Categoria D
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
¿ CUALES SON LOS LIQUIDOS CLAROS?
Agua Jugo sin pulpa Aguas carbonatadas Te Claro Café negro
El volumen de líquidos es menos importante que las características del
líquido.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
LECHE MATERNA
No existen estudios que muestren la incidencia de neumonía aspirativa en población pediátria.
Recomendación:Neonatos y lactantes: 4
horas de ayuno para leche materna.
Evidencia categoría D
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
LECHE DE FORMULA
Los lactantes o neonatos llevados a procedimientos bajo anestesia general, regional, o sedación , bajo monitoria y vigilancia anestésica, requieren ayuno para leche de fórmula de 6 horas.
Evidencia Categoría D
Recomendación de expertos.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
AYUNO DE SOLIDOS Y LACTEOS
Miller M, Wishart HY, Nimmo WS: Gastric contents at induction of anaesthesia. Is a 4-hour fast necessary? Br J Anaesth 1983; 55:1185– 8.
Los resultados son erráticos, no hubo diferencia s en el volumen gástrico ni pH con dos esquemas de ayuno, 4 horas vs desde la noche anterior.
Evidencia categoría CThe American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
AYUNO DE SOLIDOS Y LACTEOS
Estudios observacionales mostraron en pacientes pediátricos con ayuno de 8 horas mayor incidencia de hipoglicemia.
Recomendaciones: Comidas suaves ( no grasa, fritos) y lácteos 6 horas.
Comidas grasas, frituras: Ayuno de 8 horas
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
PROCINETICOS: METOCLOPRAMIDA
Evidencia Categoría A1: La metoclopramida disminuyo el volumen gástrico, sin efectos sobre el pH.
Evidencia categoría D: La literatura es insuficiente para recomendar sistemáticamente la metoclopramida para disminuir la incidencia de emesis, reflujo, y aspiración. The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March
114: 495–511
PROFILAXIS EN EL PREOPERATORIO
Cimetidina, Ranitidina, famotidina, demostraron eficacia en la reducción del volumen gástrico y aumento del pH gástrico.
Evidencia Categoria A1
Inhibidores de Bomba de protones: Omeprazol y lanzoprazol. Redujeron en forma significativa el volumen gástrico y aumentaron el pH.
Evidencia Categoría A2
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
PROFILAXIS EN EL PREOPERATORIO
No existe evidencia que permita recomendar los anti H2 y los inhibidores de bomba de protones para reducir emesis, reflujo y aspiración.El uso de anti H2 y de inhibidores de bomba de
protones se recomienda únicamente en pacientes con alto riesgo de reflujo y
aspiración de contenido gástrico.
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
ANTIACIDOS
Citrato de sodioTrisilicato de magnesio
Incrementan significativamente el pH gástrico en el perioperatorio.
Evidencia Categoría A2Recomendación: No se recomienda el uso de
antiácidos en pacientes con bajo riesgo de aspiración y/o reflujo.
En caso de indicarse el uso de antiácidos los expertos recomiendan No particulados.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011;
March 114: 495–511
ANTIACIDOS Y PREMEDICACION
TOMADO DE ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010
22 estudios. 2658 pacientes gestantes.
Objetivo inicial: determinar las medidas que profilacticamente podían reducir la neumonia aspirativa en gestantes llevadas a cesarea.
Desenlace principal: Aumento del pH > 2,5
MEDICAMENTO RR
Antiácido 0,17
Anti H2 0,09
Inhibidor de Bomba de protones
0,26
Anti H2 más antiácido 0,02
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1)
ANTIEMETICOS
El droperidol y el ondansetrón reducen eficazmente la incidencia de nauseas y emésis en el posoperatorio.
Evidencia Categoría A 2
Los antieméticos no se relacionaron tampoco con disminución de la incidencia de neumonía aspirativa.
Evidencia Categoría D
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
RECOMENDACIÓN DE ANTIEMETICOS
El uso de antieméticos en forma rutinaria como estrategia de reducción de riesgo de complicación aspirativa, en pacientes que no tienen riesgo aumentado de neumonía aspirativa no está recomendado.
The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511
GRACIAS