az acut has sebészete - semmelweis egyetem · az acut has sebészete dr. zaránd attila semmelweis...
TRANSCRIPT
Az acut has sebészete
Dr. Zaránd Attila
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Definíció
Hirtelen fellépő, gyorsan progrediáló, kifejletében életveszélyes
hasi kórképek.
Fő tünetek:
• hasi fájdalom (körülírt vagy diffúz, nyomásérzékenység),
• hányás és meteorismus bélmotilitászavar következtében,
• akut keringési zavarok, shock
Kísérő tünetek:
• nyugtalanság,
• „defense musculaire”,
• vegetatív tünetek,
• láz,
• dyspnoe,
• kisugárzó fájdalom (Head zónák),
• betegségérzet,
• rohamosan hanyatló általános állapot
Osztályozás „időfaktor” alapján
• szuperakut has: műtéti indikáció felállítása perceken belül
• akut has: nincs közvetlen életveszély; a műtéti indikációt
órákon belül fel kell állítani
• „bizonytalan” has: műtéti indikáció napokon, heteken belül
A fájdalom jellege
• perforáció: hirtelen szúró, megkönnyebbül, majd progresszió
• kólika: hullámzó, nem progrediál
• gyulladás: hullámzó, de progrediál
A: appendicitis, B: epegörcs, C: vesekólika, D: gyomorfájdalom
Hasi fájdalom formái
1. Visceralis fájdalom :
• parenchymás szervekből kiinduló: tompa,
kevésbé erős, nehezen lokalizálható
• üreges szervekből kiinduló: heves kezdet,
hullámzó lefolyás, ritmusos, görcsös, obstrukció
esetén kolika
2. Somaticus fájdalom (peritoneum parietale direkt
ingerlése): erős, éles, szúró, égő fájdalom, pontosan
lokalizálható, folyamatosan erősödik
3. A fájdalom kisugárzása (Head zónák): a bélből és a
bőrből származó afferens rostok a gerincvelőben
egyesülnek!
Etiológia
• Idős betegek: diverticulitis, tumor, urológiai betegségek
• Fiatal nők: nőgyógyászati betegségek (ováriumcysta, adnexitis),
terhesség, középidős fájdalom
• Várandós anyák
•Appendicitis (54%)
•Akut cholecystitis (14%)
• Ileus (11%)
• Gyomor-, duodenum perforáció (7%)
•Akut pancreatitis (5%)
• Vékonybél betegségek (4%)
• Diverticulitis (4%)
• Peritonitis (1%)
Intraabdominális kórképek I.
• akut gyulladásos folyamatok: appendicitis, gyulladt Meckel-
diverticulum, cholecystitis, diverticulitis, lymphadenitis
mesenterialis, typhlitis, gastroenteritis, ulcus (gyomor, bél),
enterocolitis, akut pancreatitis, lokális és diffúz peritonitis, tályog
• üreges szerv perforációja: ulcus ventriculi, perforált
appendicitis v. diverticulitis, epehólyag perforáció, toxicus
megacolon ruptura, tuba ovarii ruptura (extraut. graviditás),
ileusban bélruptura, traumás sérülés
• ileus: strangulatio, adhaesio v. tumor mint mechanikai ok,
volvulus, invaginatio, sérv, reaktív paralysis
Intraabdominális kórképek II.
• keringési zavar: akut angina vagy bélischaemia, máj
akut keringési zavara, lépinfarktus
• hasüregi vérzés: aorta aneurysma ruptura, DIC, hasi
trauma után érsérülés, arróziós vérzés (fekély!)
• nőgyógyászati betegségek: adnexitis, ovariumcysta
ruptura, endometriosis, ovarium ruptura, tubo-ovarialis
abscessus, extrauterin graviditás, torquatio
• urológiai betegségek: urolithiasis, obstruktív uropathia,
pyelonephritis, art. renalis elzáródása
Extraabdominális kórképek
• kardiovascularis betegségek: AMI, myocarditis
• pleuropulmonalis betegségek: pneumonia, pleuritis, embolia
• endocrin betegségek: pseudoperitonitis diabetica,
diabeteses ketoacidózis
• metabolikus betegségek: krónikus veseelégtelenség
(uraemia), akut intermittáló porphyria
• vesebetegségek: urolithiasis, pyelonephritis, vesetályog,
veseinfarctus
Jobb felső negyed
1 d. cysticus akut elzáródása
2 cholecystitis acuta, empyema
cholecystae
3 choledocholithiasis
4 ulcus duodeni
5 ulcus ventriculi
6 pancreatitis acuta
7 vese-, ureterkő
8 appendicitis acuta
(retrocoecalisan felcsapott
appendix)
9 jobb oldali basalis
pleuritis/pneumonia
10 májtályog
Bal felső negyed
1 perforatio ventriculi
2 pancreatitis acuta
3 abscessus subphrenicus
4 lépinfarktus, lépruptura
5 szívizom infarktus
6 bal oldali basalis
pleuritis/pneumonia
7 hiatus hernia
8 vese-, ureterkő
Jobb alsó negyed
1 appendicitis acuta
2 lymphadenitis mesenterialis
3 Meckel-diverticulitis
4 enteritis regionalis (morbus
Crohn)
5 diverticulitis sigmae (sigma
elongata)
6 tu coeci
7 vese-, ureterkő
8 adnexitis acuta, extraut. grav.
9 cystitis acuta
1 diverticulitis sigmae,
diverticulum perforatio,
perforatio endoscopos
polypectomia után
2 tu sigmae
3 adnexitis acuta, extraut.
grav.
4 vese-, ureterkő
5 cystitis acuta
Bal alsó negyed
Diagnosztika I.
Anamnézis:
• korábbi műtétek (strangulatio)
• szívbetegségek (AA) =>
mesenterialis infarctus
• alkoholfogyasztás (pancreatitis)
• cholelithiasis (rizikó faktor: 5F)
• amenorrhoea (extrauterin grav.)
• szisztémás betegségek (DM,
haematológiai betegségek)
• utazás => gastrointestinalis infectiok
• a fájdalom jellege
• gyógyszerek
• széklet, vizelet
• Fizikális vizsgálat
(RDV!!)
(visceralis fájdalom: nyugtalan,
somaticus fájdalom: nyugodt)
• Laboratóriumi vizsgálat
(vérkép, elektrolyt, gyulladásos
paraméterek, vércukor, vese-,
májfunkciós paraméterek, laktát)
• EKG
Diagnosztika II.
• Röntgen:
Natív hasi felvétel: álló és bal oldali fekvő
helyzetben: folyadéknívó (ileus),
mészárnyék (kő), szabad hasi levegő a
rekesz alatt (=> üreges szerv perforációja),
epeutakban
• Hasi UH: appendicitis, szabad hasi
folyadék, epehólyag, vese, pancreas, kő,
kóros bélkokárda
• CT
• Diagnosztikus laparoscopia
• Diagnosztikus laparotomia
Diagnosztika III.
Ileus = bélelzáródás
Mechanikus ileus Vegyes ileus
(Durchwanderungs-
peritonitis)
-perityphlitis
-diverticulitis
-tuberkulózis
Dinamikus ileus
obstructio strangulatio paralyticus
spasticus
• porphyria
• arzén-,
ólommérgezés
• tabes
• ulcus
• paraziták
• hisztéria
Ileus: obstructio (obturatio, occlusio)
Lumenelzáródás belülről: coprolith, epekő, alimentaris (szőlő,
narancs), idegentest, paraziták
Bélfalelváltozás: congenitalis stenosis és atresia, duplicatura,
gyulladás (M. Crohn), tumor, polyp, irradiatio, haematoma,
oedema
Külső kompresszió: külső v. belső sérv (strangulatio nélkül),
adhaesio, becsípődés (sebszétválás, mesenterialis sérv),
extraintestinalis tumor
Ileus: strangulatio
• incarceratio (sérvek)
• volvulus
• invaginatio
„Open-loop”
„Closed-loop”
Paralyticus ileus
1. metabolikus és hormonális zavarok: elektrolitzavar (Kálium!),
hypoproteinaemia, dystrophia, hepatopathia, nephropathia,
diabetes mellitus, hypothyreosis, phaeocromocytoma
2. toxikus anyagok, gyógyszerek: peritonitis, botulismus,
pneumonia, uraemia, enteritis, ganglion-blokkoló,
psychopharmaca, morfin, anticholinergicum (atropin),
cytostatica
3. reflektorikus: laparotomia, peritonismus, perforáció,
pancreatitis, haematoma, hasi trauma, csigolyatörés, colica,
húgyhólyag-túlfeszülés
4. vascularis: strangulatio, mesenterialis occlusio, jobb szívfél
elégtelensége, portalis hypertonia
5. centrális idegi elváltozás: tumor, trauma, apoplexia, gyulladás,
nyaki-, mellkasi gerincelváltozás
6. krónikus, idiopathiás pszeudoobstrukció: számos
megbetegedésnél
Röntgen: ileus
Appendix vermiformis
Anatómia:
•basis: teniák találkozásánál
• hossza 10cm
• fal = vastagbél
• Follikulusok (10-30 év)
• a. appendicularis
Helyzete: nagyon variábilis (retrocoecalis 64%), coecum anomáliák
Etiológia:
• Szájadék elzáródása: follikularis hyperplasia (65%), skybala
(35%), idegentest (magok!) (4%), összenövések (M. Crohn,
endometriosis), tumorok (1%), paraziták (Oxyuriasis,
Ascariasis, Tenia)
• Infekció: coecumban baktériumok szaporodása, feszülő
fájdalom
Gyulladás stádiumai
• catarrhalis: nem destructiv (vörhenyes szinű, duzzadt)
• supparativ: baktériumok (csökkent nyirokdrainage),
helyenként fekélyek
• phlegmonosus: destructiv, gennyel telt appendix (szövetelhalás
elkezdődik), fibrinfelrakódás, zavaros szabad hasi folyadék
• gangraenosus: a féregnyúlvány necroticus, fekete színű
• perforált, 2 formája:
a) pericoecalis abscessus (lokalizált, körülírt)
b) perforáció a szabad hasüreg felé: diffúz
peritonitis a szétcsorgó genny következtében
Tünetek
Klasszikus:
• epigastrialis fájdalom (jobb alhasi
régió felé húzódik)
• étvágytalanság
• hányinger
• hányás
• bevont nyelv
• Visceralis fájdalom: ganglion
coeliacum
• Somaticus fájdalom: serosa
gyulladása!
Direkt tünetek:
•Hedri
•McBurney
Indirekt tünetek:
•Blumberg
•Rovsing
•Psoas
Gyulladásos kórképek
Kizárt sérv:
• irreponabilis duzzanat
• bőrpír
• meleg tapintatú
• kifejezett nyomásérzékenység
Fascia necrosis
Fournier-gangraena
Intraabdominális fertőzések:
• peritonitis
- primer (haematogen, bélfalon keresztül, ascendalo):
Pneumococcus, Streptococcus, Gonococcus, Tuberkulosis
- secunder (perforáció, transsudatio, posztoperatív)
- tercier: gombák, recurrens fertőzés (előző primer v.
secunder peritonitis után
- különleges formák: bárium, idegentest, irradiatio
• tályog (drainage, oncotomia!)
Tompa hasi sérülés
• lépruptura (Kehr-jel, Saegesser-jel)
• májruptura
• gyomorruptura
• duodenumruptura
• vékonybélruptura (leggyakoribb)
• vastagbélruptura
• pancreas contusio, ruptura
• húgyhólyag ruptura
• mesenterium-vérzés
(intraabdominalis, necrosis)
• vese contusio, ruptura
Összefoglalás
Akut hasi katasztrófa:
• azonnali diagnosztikus eljárások
• extraabdominális kórfolyamatok kizárása
• haladéktalan műtét