az ecmo helye a világban

Az ECMO helye a világban

Rudas László

Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12

Mérsékelten Dicsőséges

Kezdetek

Napok a vizsgálatba-lépés kezdetétől

Túl

élő

bete

gek

Zapol WM et al.

(an NIH initiated study)

A katasztrófa okai:

- VA ECMO használat (VV helyett)

- egyidejű, nagy nyomású PPV

- ECMO csak átlag >9 nap konvencionális kezelés után

- magas fokú véralvadásgátlás, -sok vérzéses szövődmény

- a mortalitás mindkét szárnyon magas volt

Veno-arteriális (VA) ECMO

- vena cava – arteria femoralis- alkalmazási terület:

-VAD-szerű működés- teljes cardiorespiratorikus szupport

- megtartott szív-pumpafunkciónál az utóterhelést növeli, - a szívet feleslegesen terheli.

- domináló tüdő funkció elégtelenségnél felső testfél hypoxiát okozhat.

Veno-venosus (VV) ECMO

- vena cava – jobb vena jugularis- alkalmazási terület:

- csak respiratorikus szupport

Az SaO2 meghatározói:

- ECMO flow- a páciens perctérfogata (venous return)- a recirkuláció mértéke- a szisztémás vénás szaturáció- a tüdő funkció

Súlyos tüdő funkció-zavarnál az SaO2 és az SvO2

értéke közel azonos

A későbbi vizsgálatok sora

Gattinoni L et al. JAMA 1986;256:881-886.

Lewandowski J et al. Intensive Care Med 1997;23:819-35.

Ulrich R et al. Anesthesiology 1999;91:1577-1586.

Lindén V et al . Intensive Care Med 2000;26:1630-37.

Mols G et al. Am J Surg 2000;180:144-154.

Az oxigenátorok evolúciója:

Közvetlen vér-gáz érintkezésű oxigenátorok Buborék oxigenátor „Rotating disc” oxigenátor

- haemolysis, thrombocytopenia, mikroembolizáció, SIRS

Membrán oxigenátorok Anyag:

- teflon, majd szilikon-, illetve polipropilén mikroporózus struktúra

Szerkezet:- lap oxigenátorok- csőszálas oxigenátorok

Polimetilpentén (PMP) borítású csőszálas oxigenátorok- réteges szerkezet- komplett vér-gáz szeparációval- kevés szövődmény, hosszú felhasználási idő

A pumpák és a szerelékek evolúciója:

Roller pumpa centrifugális pumpák (kezdeti-, majd új generációk)

- csökkenő mechanikus károsodás

- csökkenő hemolízis

Biokompatibilis anyagokkal borított szerelék felszín

(pl heparin, illetve rekombináns humán albumin)

- csökkenő gyulladásos reakció

- csökkenő trombus-képződés

- alacsonyabb szintű alvadásgátlás

A felnőttek ECMO kezelésének„közmegegyezés szerinti” szabályai 2008-ban

Douglas J. E. Schuerer, Chest 2008;134;179-184

PaO2/FiO2; 100% O2 mellett <100

P(A-a)O2 >600 Hgmm

Hypercapnia <7.2-s pH-val

Murray lung score ≥3

Kor <65 év

Gépi lélegeztetés <7 nap

A limitált véralvadás-gátlásnak nincs ellenjavallata

Az ITO-kezelésnek általában nincs ellenjavallata

Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database.

Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

- Retrospektív adatbázis vizsgálat

- Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

-1986-2006 (2002-2006)

- 116 amerikai-, és 14 nemzetközi központ

- 1473 beteg adatai alapján

ELSO Registry Form

- Intézeti és beteg ID

- Újszülöttnél speciális adatok (Apgar, stb)

- Diagnózisok (iránydiagnózis és végleges dg.), társbetegségek

- Pre-ECLS információk

(lélegeztetés, időtartamok, CPR, infekció, vérgáz értékek, stb)

- ECLS adatok

- eszköz, gyártók, méretek,

- beállítások (flow, FiO2, etc)

- páciens adatok (vérgáz, haemodynamika)

- Szövődmények

- eszköz meghibásodás

- páciens szövődmények (pl infekció, etc)

- Kimenetel

ELSO Regiszter Értékelése

- ECMO típus: VA, VV, VA-to VV, VV to VA, VA+V

- Lélegeztetési mód:

high frequency (HFV) vs „konvencionális” lélegeztetés

- Diagnózisok

primér (pl. pneumonia) vs szekunder tüdő károsodás (pl. sepsis)

- Pre-ECMO események hatása a kimenetelre

- Eszköz malfunkció

- Szövődmények szervrendszerek szerint

KIR, vese, hyper-,hypoglycaemia, etc

- Kimenetel: túlélés a kórházi hazabocsátásig



A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006)

OR 95%CI pKor 1.03 1.02-1.04 <0.001Lélegeztetett napok 1.002 1.001-1.003 <0.005

Pe-ECMO pH>7.36 1 (referencia)7.18-7.36 1.37 0.96-1.37 NS7<7.18 2.5 1.66-3.78 <0.001

Diagnózispneumonia 0.71 0.48-1.08 NSasthma 0.15 0.04-0.56 0.005sepsis 1.36 0.62-2.96 NS



A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006)

OR 95%CI pSzövődmények

CPR 4.27 2.80-6.51 <0.001KIR vérzés/infarktus 4.80 2.51-9.17 <0.001Inotróp igény 1.90 1.50-2.40 <0.001Veseelégtelenség 2.13 1.66-2,72 <0.001

ECMO módva 1 (referencia)vv 0.56 0.39-0.81 <0.002vv-to-va 3.45 1.08-11.00 <0.04



Fő megállapítás:

A túlélés az egész időszakban, és a 2002-

2006 közti időszakban egyaránt ~ 50% volt.

Fő limitáció:

Nincs „kontroll-csoport”

Ave Cesar !

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial

Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

UK bázisú, multicentrikus vizsgálat- 18-65 év közti betegek- Súlyos légzési elégtelenséggel (Murray score >3,vagy pH<7.2)- Potenciálisan reverzibilis betegséggel

Kizárási kritériumok- 1 héten túl magas nyomással / FiO2-vel lélegeztetett beteg- Heparinizáció kontraindikációi

Végpont:Halál / súlyos maradandó egészségkárosodás kibocsátáskor, iIlletve a 6 hónapos utánkövetésnél


Előzetes szűrés: 766 beteg

Bevonás : 180 beteg

ECMO szárnyN=90

Konzervatív szárnyN=90

Adatok a bevonáskor:

APACHE II score 19.7(6.3) 19.8(6.1)

Murray scorePaO2/FiO2 75.9(29.5) 75.0(35.7)PEEP 13.7(9.6) 14.2(9.4)tüdő compliance 27.4(12.2) 25.3(8.0)infiltrált quadránsok 3.5(0.7) 3.7(0.6)

pH 7.1(0.1) 7.1(0.1)

A CESAR studystruktúrája



A „konzervatív szárnyon” nem írtak elő specifikus lélegeztetési tervet

Javasolt szemponok:

- alacsony tidal-volumenű stratégia (4-8 ml/kg)

- plateau nyomás <30 cmH2O

- a „cross-over” kizárt



Az aktív szárny kizárólag Leicesterben, a Glenfield Hospitálban

működött !!!

Első terápiás lépés:

- nyomás limitált stratégia (<30 cmH2O)

- a PEEP optimum SaO2-re titrálva

- „száraz oldalon” tartva

- szükség esetén hasra fordítva,

- tervezett táplálással

Második terápiás lépés:

ECMO

CE S A R

Hoppá !!

…….. there is insufficient evidence to

provide a recommendation for

extracorporeal membrane oxygenation

use among patients with respiratory

failure resulting from influenza….

1929

Vastüdő, vastüdő..

Majd az idő eldönti, hogyjó-e valamire

20 év múltán …..

Azonnal kapcsolják kiaz összeset !

Még egy vacak kis randomizáltvizsgálatot

sem végeztünk !!!

-2009 jan 1 és aug 31 közti adatok-15 ITO-tól (az össz-ITO- szám a 2 országban ~200)

(az újszülöttkori és a kardiális indikációk nélkül)-Valamennyi igazolt-, illetve erősen gyanított H1N1 eset-Adatgyűjtés:

- demográfia- társbetegségek- gépi lélegeztetési fázis adatai- szuperinfekció- kórházi / ITO ápolási napok- kimenetel, szövődmények

ECMO: 93% vv, medián kezelési idő 10 nap (7-15 IQR) volt

97% CAP (IDSA szerint)

94% vírus infekció(előzetes definíció szerint)

az esetek kb. harmadábanbakteriális társinfekció

Severity of ARDS before commencement of ECMO

Statistics from the H1N1 Registry as of September 17, 2010.

http://www.elso.med.umich.edu/H1N1Registry.html

Number of cases: 256 (from 73 centers) Average hours on ECMO: 278Outcome

Alive 147 Died 87 On ECMO 11 in hospital Off ECMO, 11 in hospital

Age GroupAdult 156 Pediatric 94 Neonatal 6

Új Utak

NovaLung (iLA; NovaLung Gmbh, Hechingen, Germany)

- az iLA, („interventional lung assist”) egy kis ellenállású eszköz - kis volumennel (240 ml krisztalloid) feltölthető- a membrán felszín 1.3 m2, az áramlás 0.5-4.5 l/min

- az áramlást az arterio-venózus nyomás-grádiens generálja- nyomás függő !!

- a perctérfogatnak csak egy hányada áramlik át az eszközön- jó CO2 elimináció- az oxigenizáció változó mértékben tüdő-függő- súlyos tüdő-károsodásban magában elégtelen, (de kevésbé invazív lélegeztetést tehet lehetővé).

Extracorporeal lung support for patients who had severe respiratory failure secondary to influenza A (H1N1) 2009 infection in Canada

(mindössze 6 beteg a 168 ITO felvételből)

Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

Egy öszvérTorinóból


- ARDS-ben szenvedő betegek

- tüdő-protektív stratégiával csökkenő plató-nyomás (≤ 28 CmH2O)

de fokozódó acidózis (pH≤7.25) (n=22)

- módosított vv hemofiltrációs rendszer

- közbeiktatott 0.33m2 felszínű (neonatális) membrán-oxigenátor

- minimum 72 óráig

Müller T

PLS-QuadroxD

-1.8 m2 felszín- heparin borítású- v. fem → v.jugularis- 400-500 ml prime

PaO2

PCO2

(60 ARDS-ben szenvedő betegen)

A lélegeztetési paraméterek alakulása

tidal volume (ml) 495 →→ 336

PIP (Hgmm) 36 →→ 31

ITO felvétel

Giles J Peek MD FRCS

PAFCPCIRV

hasrafordítás

FiO2=1

NOEsetleg ECMO ?

Helyzet a

nagyvilágban

ITO felvétel

Giles J Peek MD FRCS

PAFCPCIRV

hasrafordítás

FiO2=1

NOEsetleg ECMO ?

Helyzet hazánkban

SzenteltvízECMO ???

az ecmo helye a világban

Documents