Az idős betegek dialízis kezelésének Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdéseiszakmai és etikai kérdései

Dr. Kulcsár ImreDr. Kulcsár Imreorvos-igazgató, részlegvezető főorvos

B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Markusovszky Egyetemi Oktatókórház,Általános Belgyógyászati Osztály, Nefrológia, Szombathely

XIX. Debreceni Nephrológiai Napok

2014. május 28.

Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései

Dr. Kulcsár Imre6. sz. Dialízisközpont - Szombathely

sl | Page

Idős kor és CKD Becslések

-UK: 2030-ban a 65 éves nők és férfiak várhatóan 88 és 92 évig fognak élni.-UK: a 2007-ben született gyerekek 50%-a legalább 103 évig fog élni.

A CKD prevalencia a korral növekszik.

Az idősek között az utolsó évtizedekben stabilan nőtt a dialízis-dependens CKD.

Megfelelő konzervatív kezeléssel a progresszió lassítható: ez egyformán érvényes idősekre és fiatalokra.

Az életkilátások idős korban dialízis mellett általában rosszabbak, a betegek nagy része 6 hónapon belül meghal, egy kisebbség évekig élhet.

-UK study: nem növelte a túlélést a dialízis, ha >75 + 2 v több komorbiditás volt-US study: dializált >65 év betegeknél nőtt a mortalitás, ha 2 v több komorbiditás volt-Ápolási otthon lakói (3702 fő) dialízisbe kerültek: 58% mortalitás 1 éven belül

3

sl | Page

Dialízis idős korban

A biológiai kor önmagában nem elégséges a klinikai döntésekhez, klinikai állapotukat tekintve ugyanis az időskorúak heterogén populáció.

- A jól informált, jobb funkcionális statussal, jobb életminőséggel, kevesebb kísérő betegséggel rendelkezők számára a dialízis (és a transzplantáció) megfelelő kezelés. Ez egy szelektált populáció.

- Ha több a komorbiditás, alacsony a funkcionális status, rosszabb a QOL – nagyon szegényes a kimenetel. Ők a többség.

Árnyaltabb és individualizált megközelítés szükséges.Vizsgálni kell a komorbiditást, életminőséget, funkcionális statust és a páciens egyéni preferenciáit.

Fontos, hogy a klinikusok, páciensek és azok családjai minél több ismeret birtokában hozhassanak minél jobb döntést: vajon a dialízis javít-e a kilátásokon, az életminőségen, csökkenti-e a kóros tüneteket, vagy a csekély remélt haszon mellett új kockázatokat is rejt, ezért inkább a konzervatív kezelés („palliativ care”) választandó?

4

sl | Page

Az idős kor hátrányai a vesekárosodás szempontjából

minél idősebb valaki, annál nagyobb mérvű nefron pusztulást szenvedett át életében, számtalan együtt vagy egymás után ható faktor miatt romlik a GFR (a CKD polietiológiás).

gyakoribb a AKI/AVE gyakoribb a CKD gyakoribb a multimorbiditás, több gyógyszert szednek, több vizsgálaton/orvosi

beavatkozáson esnek át gyakoribb a hospitalizáció nehezebb az orvoshoz fordulás (funkcionális status rosszabb, gyakori a más segítségére

szorulás)

gyakoribb a nem tervezett dialíziskezdés (ha bizonytalan a túlélés, kanüllel kezdik a dialízist)

nagyobb a dialízistől való félelem, gyakoribb a kezelés elutasítása az állapotromlás rendkívül gyors

gyakoribb a korai halálozás, rövidebb az átlagos túlélés

5

sl | Page

Dialízis idős korban: geriátriai megfontolások

A dialízis kezelés megnövelheti az élettartamot (vagy nem!), de az egészséget nem képes helyreállítani és sok beteg szenved aggódás és tehetetlenség érzésekkel halála előtt.

Az idős dializált beteg életkilátásai ma hasonlóak vagy rosszabbak, mint a rákbetegeknek.

USA: a betegek majdnem 25%-a abbahagyja a kezelést halála előtt. CAN: egy felmérés szerint a betegek 60%-a elutasítja a dialízis megkezdését.

Prognosztikus eszközök Integrált modellek: laborleletek, komorbiditás, funkcionális status, QOL, a betegek vagy a

klinikusok becslése a várható túlélésről, életkor, nutritív állapot, Karnofsky score, különböző tünetek (kognitív, depresszív állapot, stb.)

Davies et al: komorbiditás: 0 (nincs)

1 (1 v. 2)

2 (3 v. több)Cohen: „Surprise Question”, + kor + albumin + 2 komorbid faktor (különösen

demencia és PAD): igen magas szenzitivitás és specifitás jellemzi a mortalitlás megítélésében.

6

sl | Page

A dialízis elutasítása a világban

USA-ban gyakoribb, mint a kezelés megszakítása (holott az utóbbi a 3. leggyakoribb halálok)

-Nefrológusok 90%-a a jelentett ilyen esetet, 30%-uk évente 6-nál is többet.-A családorvosok (GP) 26%-a reménytelennek tartotta bizonyos betegek dialízisét, ezért

nem is küldte nefrológushoz (bár tudta a CKD-t) CAN

-egy felmérésben a betegek 25%-a – miután beszélt a nefrológussal – elutasította a dialízist

-CAN-ban a dialízis abbahagyása a 2. leggyakoribb halálok dializáltakban AUS

-721 CKD-5, átlag életkor >80 év-14% eleve elutasította a dialízist-65%-nak eleve konzervatív kezelést (nem dialízist) ajánlottak-21% került dialízisre

7

sl | Page

Idős kor vs. idős kor

8

sl | Page

Az RPA (Renal Physicians Association) és a ASN (American Society of Nephrology) ajánlása a kezelés elutasítását vagy megszakítását illetően

Munkacsoport vizsgálta a problémát (orvosok, bioetikus, nővérek, szociális munkás, psychologus, jogászok, a klérus, dializált betegek).

Figyelembe vették az Evidence Based Medicine javaslatait.

2010-ben az ajánlást felújították, mivel az idős dializáltaknál egyre rosszabb túlélést láttak!

Ajánlják, hogy- Az orvos-beteg közös, megegyezéses döntése legyen a követendő terápia.- A betegek és családjaik legyenek teljesen informáltak a diagnózist, a kezelési módot és

a prognózist illetően.- Minden beteg kapjon az általános „baseline” állapotához illeszthető egyéni prognózist.- Ismertetni kell a dialízis alternatíváit egy konzervatív gondozási / kezelési tervet is, és

az ahhoz kapcsolható életkilátásokat.

9

sl | Page

ASN/RPA ajánlása a dialízis mellőzését vagy abbahagyását illetően a következő betegeknél

A beteg döntésképes, teljesen informált és visszautasítja a dialízist. A beteg, aki már nem döntésképes, de korábban (szóban vagy írásban) visszautasította,

vagy egy (közelről érintett) jogi képviselője kéri a dialízis mellőzését / megszűntetését. Olyan beteg, aki súlyos, irreverzibilis neuro/psychiatriai károsodásban szenved

(viselkedészavar, nem együttműködés, súlyos érzékelészavarok, értelmi hiányosságok, ön- közveszély, stb.)

Nagyon fontos a kommunikáció a diagnózist, a prognózist, a kezelés várható hosszát, céljait és formáit illetően.

Mindazoknak, akik nem kerülnek dialízisre vagy abbahagyják azt, palliatív ellátást kell javasolni.

Segítség a döntéshez: számtalan validált eszközt ajánl az RPA a honlapján:- Patients Health Questionnaire a depresszió szűrésére

- Trail Making Test B – a kognitív károsodás tesztelésére

- Módosított Charlson Comorbidity Index

- Karnofsky Score

10

sl | Page

UpToDate kiegészítő javaslatai (2014 március)Dialízis helyett konzervatív kezelés

Döntésképes* beteg, aki bár tisztán felfogja az elutasítás következményeit, nem akar dialízist.

Az elutasítás bármely okból (többnyire fizikai, pszichoszociális, komorbiditási okok miatt) eleve rossz életkilátásokat takar.

Tartósan dialízist elutasító magatartás, számtalan kísérlet ellenére. Nem döntésképes** betegek, akiknek tartós, heves fájdalmai vannak, és várhatóan rövid

élethosszabbítás a szenvedéseit hosszabbítaná meg.

Akiknek súlyos (végállapotú) szív-, tüdő-, májbetegsége van. Súlyos idegrendszeri károsodások!

Súlyos mentális defektus / kooperabilitás hiánya. Ha átmeneti (infekció, depresszió, delírium) előbb kezelni kell.

Súlyos demencia. Tartósan eszméletlen állapot (vegetatív állapot). Idős, többszervi elégtelenségben szenvedő, hospitalizált betegek (nagyon magas ezen

dializáltak halálozása).

* ** A döntési képesség és képtelenség jogi terminusok! Fontos tisztázni, hogy átmeneti (javítható), vagy végleges, illetve mi a kiváltó betegség/ok?

11

sl | Page

Meddig lehet élni ESRD konzervatív kezelésével?

Az eddigi becslések közül a legjobb publikált adat (7 study alapján):

6,3 - 23,4 hónapEz a széles tartomány bizonyos betegeknél sokkal szűkebb.

>70 éves ESRD betgek (441 fő)

- dialízist választott: 269

- konzervatív kezelést: 172

A dialízist választók túlélése jobb volt az összes betegre vonatkoztatva, de rosszabb volt 80 év felett és szignifikáns komorbiditás esetén.

A hospitalizáció a dialízáltak között 60%-kal magasabb volt.

12

sl | Page

Transzplantáció és idős kor

Az idősek aránya a várólistákon alacsony.

USA:

A transzplantáltak túlélése minden korban jobb, mint a dializáltaké.

13

5 éves túlélés ≥65 év 35-49 év

beteg túlélés 67,2% 89,6%

graft túlélés 60,9% 75,4%

mortalitás HR 74 év felett

dialízisben 1

cadaver donor Tx esetén 0,67 33%-kal jobb!

sl | Page

End of life (EOL) konzultációk

A legtöbb beteg állítja, hogy nem volt informálva a dialízis kezdetén sem a halálozás kockázatáról, sem arról, hogy meddig fog élni és főleg hogyan (sok study szerint a páciensek ~90%-a érez így, és szeretnének többet tudni a várható életkilátásaikról akkor is, ha rosszat fognak hallani!

Staff-patients – család konzultációk szükségesek EOL kérdésben! Ki végezze a megbeszélést?

-nefrológusok: nincsenek képezve EOL kérdésekben-szociális munkás !-nővérek (?)

Mi várható az EOL beszélgetésektől? Ezen betegek sokkal elégedettebbek az ellátásukkal! Nem érzik becsapottnak magukat. Többen veszik igénybe a palliatív ellátást, kevesebb a hospitalizáció (költségek!) A hozzátartozók megértőbbek, kevésbé frusztráltak, az utolsó hetekben „hazaviszik” a

beteget. A betegtársak is kevésbé depressziósak, de a staff is kevésbé szorong (burn-out).

14

sl | Page

Tervezett vs nem tervezett dialíziskezelés 91 napos túlélés dialízisbenCKD-5D betegek, Szombathely

2008 2009 2010 2011 2012 2013 össz/átlag túlélés

Új CKD-5D beteg 82 101 91 56 89 105 524

- nem tevezett kezdet %-os arányuk

4555%

7776%

4549%

3257%

4955%

6158%

30959%

- tervezett kezdet%-os arányuk

3745%

2424%

4651%

2443%

4045%

4442%

21541%

91napos túlélés%-os arányuk

5263%

6160%

6470%

4071%

6270%

5855%

33764%

- nem tevezett kezdet %-os arányuk

2351%

3951%

1840%

1959%

2653%

2236%

14748%

- tervezett kezdet%-os arányuk

2978%

2292%

46100%

2188%

3690%

3682%

19088%

15

(!)

(!)

- 40%!

sl | Page

CKD-5D Szombathely 2008-201391. nap

52%48%

12%

88%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

kiesett 91. napon is dializált

nem tervezett tervezett

16

- 40%

+ 40%

sl | Page

1 éves túlélés tervezett és nem tervezett dialíziskezdés eseténCKD-5D Szombathely (%)

7883

9688 85 86

44 4338

56

43 45

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2008 2009 2010 2011 2012 5 év átlaga

tervezett nem tervezett

17

- 41%

%

sl | Page

Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D)Szombathely Régió 2013

53

29 30

1216

23

417%

638%

433%

1447%10

35%

1528%

0

10

20

30

40

50

60

Szombathely Veszprém Kaposvár Szekszárd Siófok Ajka

gondozásból dialízisbe: 163 fő

ebből sürgőséggel: 53 fő (33%)

sl | Page

Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D)Szombathely Régió 2014.1-4.hó

27

16

27

1110

13

646%

880%

764%

1459%

1381%11

41%

0

5

10

15

20

25

30

Szombathely Veszprém Kaposvár Szekszárd Siófok Ajka

gondozásból dialízisbe: 104 fő

ebből sürgőséggel: 61 fő (59%)

sl | Page

A 91. napot megélt betegek aránya és száma dialízis programban Magyarországon

91. napot megélt betegek aránya 2009 2010 2011 2012 2013

összes új %-ában 32,3 31,9 24,3 23,6 22,6

KVE új %-ában 54,8 62,6 49,1 49,4 51,5

20

2653

2289 2409 2327 2311

11901150118314331454

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2009 2010 2011 2012 2013

új KVE betegszám 91. napot megéltek

sl | Page

A dializált betegek %-os megoszlása alapbetegség szerint dec.31-énMagyarországon

21

  2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

glomeruláris betegség 18 17 16 16 14 13 12 n.a. 11 14 13

tubulointerstitialis betegség

18 17 17 16 14 14 13 n.a. 12 10 10

diabetes mellitus 23 24 24 27 29 27 27 27 27 27 26

hypertonia 15 16 15 13 15 17 20 n.a. 21 21 22

ischaemiás nephropathia

8 8 8 5 4 5 6 n.a. 6 5 4

polycystás vesebaj 7 7 7 7 7 7 7 n.a. 7 7 7

egyéb ismert ok 6 5 7 10 10 10 10 n.a. 10 9 14

ismeretlen eredet 5 6 6 6 7 7 5 n.a. 6 7 4

sl | Page

Az átlagos életkor és az idős dializált betegek arányaa dialízis kezdetén (1.), illetve év végén (2.) Magyarországon

22

  átlagos kor(év)

+75 évesek aránya(%)

+65 évesek aránya(%)

  1.   2. 1.   2. 1.   2.

2009 67,1 → 65,6 28,7 → 28,2 57,3 → 55,4

2010 66,9 → 63,5 28,3 → 25,4 57,1 → 54,3

2011 66,5 → 63,4 28,0 → 23,0 55,8 → 50,5

2012 65,9 → 61,5 28,0 → 22,6 58,6 → 51,5

2013 65,2 → 61,7 28,1 → 22,3 57,3 → 50,5

sl | Page

Az ércsatlakozási lehetőségek arányai HD-ben a kezelés kezdetén és év végén Magyarországon

23

HD kezdetén (incidens betegek AVE+KVE együtt)

  2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ideiglenes kanül 76,9 80,2 81,3 80,7 81,6 83 86,4 87,4

tartós kanül 3,8 4,4 3,6 3,3 3,2 3,3 2,9 2,7

A-V graft 0,1 0,1 0,5 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0

A-V fisztula 19,2 15,3 14,6 15,9 15,1 13,7 10,6 9,9

Dec. 31-én (prevalens betegek AVE+KVE együtt)

ideiglenes kanül 9,6 9,2 10,5 10,4 10,1 10,1 9,3 10,4

tartós kanül 16,9 17,8 18,2 18,9 19,1 19,4 20,3 19,7

A-V graft 0,5 0,7 0,5 0,3 0,4 0,4 0,6 0,3

A-V fisztula 73 72,3 70,8 70,4 70,4 70,1 69,8 69,6

sl | Page

ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / egyedi jelentésCKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra

ország 1. nap életkor (év) 91. nap

Finnország 85 60,9 83

Norvégia 102 61,9 96

Izland 103 58,2 103

UK 108 62,3 101

Dánia 111 63,0 105

Hollandia 117 64,2 108

Bosznia-Hercegovina 121 61,1 108

Svédroszág 122 63,6 109

Románia 127 59,6 105

Ausztria 137 65,2 126

Szerbia 144 60,7 132

Franciaország 150 67,5 137

Belgium

- flamand 182 69,5 165

- vallon 188 66,8 166

Görögország 203 68,9 183

összes 130 63,4 112(86% él - kiesett 14%)

Magyarország 241 66,5 118(49% él – kiesett 51%!!!)

sl | Page

ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / országos összesített adatokCKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra

ország 1. nap életkor (év) 91. nap

Ukrajna 24 57,3 na

Montenegro 26 na 13

Oroszország 43 48,9 na

Észtország 65 57,4 60

Albánia 77 62,1 71

Szlovénia 115 59,5 105

Lettország 99 62,1 87

Spanyolország 121 64,2 na

Lengyelország 133 na na

Macedónia 134 58,9 121

Horvátország 142 67,1 132

Szlovákia* 149 62,8 127

Franciaország 149 65,4 na

Csehország* 179 58,8 137

Izreal 188 na 176

Portugália 226 na 210

Törökország 238 55,9 194

összesvizsgálható

162137

na57,6

na119 (87% él – kiesett 13%)

Magyarország 241 66,5118 (63,4 év)

(49% él – kiesett 51%!!!)

26

Mit hoz a jövő?

sl | Page

Mit hoz a jövő?

Az ESRD populáció növekedni fog.

Egy becslés szerint az USA-ban a következő évtizedben megduplázódik a CKD-5 betegek száma.

Megkerülhetetlen feladat a nephrologusok számára, hogy a dialízis megkezdésének és abbahagyásának kérdésével intenzívebben, részletesebben, nagyobb körültekintéssel és individualizált megközelítéssel foglalkozzanak.

Elkerülhetetlen a multidiszciplináris predialízis edukáció szervezett létrehozása szakemberekkel és civilekkel – bevonva a beteget és családját.

27

28

„A fiatalság a főfogás, az öregkor a desszert.”