Dr. Székely GyörgyFővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai,

I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály

AZ IRRITÁBILISBÉL SZINDRÓMA

KORUNKBANA diagnózistól a terápiáig

2017

I. rész

3

A civilizált világ tünetegyüttesének tartják az irritábilis bél szindrómát (IBS), amely a funkci-

onális bélpanaszok együttese. A világ lakosságának 10 – 20%-át érinti, de csak 30%-uk fordul orvoshoz. Problémát okoz azonban az, hogy bármennyire is gya-kori képpel állunk szemben – a gasztroenterológiai ambulanciákon megjelent betegeknél leggyakrab-ban ilyen panaszok állnak fenn – a diagnózist meg-erősítő specifikus vizsgálat nem létezik. A panaszok lényege a hasi fájdalom, a székelési rendben beál-lott zavar, a puffadás. Lényeges a véres széklet hiá-nya. Leggyakoribb a postinfektív IBS, tehát valamely gasztrointesztinális fertő zést követően erősödnek fel a tünetek. Az orvosi gondolkodás mindenkép-pen az organikus elváltozás kizárására kell, hogy irá-nyuljon. Ha a változatos tünetcsoportot tünetenként végigvesszük, megállapíthatjuk, hogy valamennyi mögött állhat organikus betegség.

Mit tehet a kezelőorvos? Végeztesse el az összes gasztroenterológiai vizsgálatot a betegnél? Az orvos felelőssége a betegség mielőbbi megállapítása, de egyben a felesleges vizsgálatok elvégzése is. Mi tehát a legfontosabb? A részletes anamnézis felvé-tel. Ennek elmulasztása feleslegesen megterheli a beteget. Megfigyelhető, hogy e betegek panaszai 30 – 40 év között kezdődnek és a fent említett tünetek a legkülönfélébb fokozatban és erősségben kombi-nálódhatnak. Hasmenés, székrekedés, ennek válta-kozása, nyákos széklet hosszú évek óta jelentkez-

het. A betegek egy része nagy mennyiségű vizsgálati lelettel jelentkezik, és jelentős gyógyszerfogyasztó is. Szükséges tehát, hogy minden gyakorló orvos a tünetegyüttest pontosan ismerje és egy kidolgozott vizsgálati stratégiát követően a kezelést mielőbb elkezdje. E stratégia azonban csak irányadó lehet, mivel a tünetek (amelyekhez pszichoszomatikus jelek, valamint egyéb szervi működési zavarok is társulhat-nak) igen változatosak. Érdekes adat, hogy az USA-ban e diagnózissal évente 2 millió vényt írnak fel és évi 8 milliárd dollárt költenek e betegekre. A hasi és székelési tünetek a bélrendszer motilitásával vannak kapcsolatban, ezért ilyen irányú vizsgálatokkal pró-bálták a kórkép etiologiáját tisztázni. A korántsem rutin motilitásvizsgálatok – simaizom-electro myo-graphia, manometria – visceralis hypersensitivitást mutatnak ki. Külső stressz hatás, egyes ételek, a bél disten sio fokozódása (pl. ballonos distensios próba), egyes gyógyszerek (béta receptor blokkolók, cholinerg agonisták) is fokozhatják a panaszokat. A központi idegrendszer zavarai, valamint pszichés zavarok (anxietas, pánik syndroma, depresszió stb.) részben etiologiai faktorok, részben társuló beteg-ség vagy akár a szomatikus panaszok következté-ben fellépő pszichés változások lehetnek. A gasztro-intesz tinális hormonok adására (cholecystokinin, soma tostatin) fellépő panaszok, motolitászavarok felvetik kóroki szerepüket. Nem egyértelmű, hogy a direkt módon, vagy az étkezés mediátoraként (zsírfogyasztás) fejtik ki hatásukat.

4

A diAgnózis

A betegség fennállásának valószínűsítéséhez többfajta diagnosztikus kritériumrendszert is kidolgoztak.

A legkorábbiak a Manning-féle kritériumok:

1. hasi feszülésérzés 2. Székelés után a fájdalmak enyhülnek 3. Gyakoribb székletek, fájdalommal 4. Lazább székletek fájdalommal 5. Nyákos széklet 6. A székelést követően nincs megkönnyebbülés – inkomplett székelési érzés.

Ezek módosítása (ún. Római kritériumok I. majd II. verziója) során egy határozottabban körülírt tünet-együttest tudunk kijelölni, amelybe az adott beteget könnyebben be tudjuk sorolni. A Római III. klasszifi-káció valamennyi funkcionális gasztroenterológiai betegséget tartalmazza (I. táblázat).

Hasi fájdalom amely székelés után enyhül és együtt jár a székürítések gyakoriságának és a széklet kon-zisztenciájának megváltozásával legalább három hónapon át. Ez alatt az időszakban legalább 25%-ban észlelhető két tünet az alábbiak közül: 1. székürítés gyakoriságának megváltozása 2. Megváltozott széklet konzisztencia (kemény, vagy híg, vízszerű). 3. Megváltozott széklet passage (erőlködés, hirtelen székelés, inkomplett székelés) 4. Nyákürítés 5. Hasfeszülés, puffadás.

E tünetek mellé fel kell venni az anamnézist gyógyszerek, étkezési szokások, intolerancia irányába. Az igen gyakori lactose intolerancia, vagy sorbit (diétás italok, rágógumik!) fogyasztása is hasonló tünete-ket okoznak. Tisztázni kell organikus betegségre utaló gyanújelek fennállását: fogyás, hőemelkedés, láz, véres széklet. Éjszakai nyugalmat is zavaró fájdalom, vagy székelési zavar is kevésbé jellemző, bár előfor-dul. Többnyire jó általános állapotban lévő betegekről van szó. Az 50 év feletti életkorban kezdődő tüne-tek is organikus ok mellett szólnak. A krónikus obstipatio természetesen nem jelent önmagában IBS-t.

5

Vegyük végig az IBS vezető tüneteit:

1. Görcsös hasi fájdalom

Leggyakoribb a has bal alsó qudránsában. Feszítő, égő jellegű, néha tompa állandó fájdalom. Ha a has más régiójában (pl.j.alhas) jelentkezik, téves diagnózishoz vezethet, mely miatt a betegek egy része akár appendectomiára, nőgyógyászati műtétre kerülhet (hiszen fennállhat adnexitis, cysta, myoma is egyidejűleg). A fájdalmaknak székeléssel való összefüggése, vagy azutáni enyhülése jellemző ugyan, de nem minden esetben áll fenn.

2. székürítéssel összefüGGő panaszok

A székletek számának megváltozása, hasmenés székrekedéssel való váltakozása jellemző IBS-re, de colon carcinomára is. Itt az időfaktor döntő, de friss tünetek jelentkezésekor nem kerülhető el a total colonoscopia. Reggeli lágy széklet, étkezés utáni hirtelen székürítések a másik panaszegyüttes. Az éjszakai székelési panaszok hiánya jellemző, de nem minden esetben. Már említettük a fájdalom székelés utáni enyhülését és az elégtelen székletkiürítés érzését. Hasmenésen a székletürítés és konzisztencia megváltozását egyaránt értjük. Napi 3× több, híg széklet jellemző. Obstipationak a heti 3×-nál ritkább székürítést tekintjük.

3. hasfeszülés, puffadás

A panaszok olyan fokúak lehetnek, hogy a beteg haskörfogata estére megnő, nehezen tűri a ruha viselését. Elkülönítendő a „bloating not due to gas” vagy „pseudometeorismus” szindróma, amely pszichés eredetű hasfeszülés, gázok nélkül. A beteg ilyenkor kevéssé fájdalomról, mint „álterhesség-szerű” hasfeszülésről számol be. Gyakori a krónikus obstipatio. A többi tünet azonban hiányzik és minden esetben súlyos lelki problémák állnak a háttérben. E speciális kórkép tünetei csak hosszan tartó pszichoterápiával és pszichogen gyógyszeres kezeléssel javulhatnak. Az IBS-ben szenvedő betegek rosszul tűrik a belek fokozott gáztartalmát, vagy a gáztartalom változását, amelyek étkezéskor, stresszre jelentkeznek. Főként nők panaszkodnak fizikai munka, vagy szexuális aktus utáni fokozott fájdalmakra.

6

4. felső emésztőszervi tünetek

Substernalis (nyelőcsőtáji) fájdalom, epigastrialis égő érzés, mely antacidára enyhül, gastro oesophagelais reflux, hányinger, hányás, étvágytalanság, teltségérzés nem ritka panaszok. A gastroscopiás lelet ilyenkor negativ, vagy GOR-t igazol. Epehólyagműködési zavar (dyskinesis) is fennállhat.

5. eGyéb szervi tünetek

Obstipatio melletti menstruációs ciklussal összefüggő panaszok, kismedencei gyulladásra, összenövésekre (pl.hysterectomia után) utaló tünetek nem ritkák. Gyakori vizelési inger, fibromyalgia, szexuális dysfunctio, bronchitises jellegű tünetek társulhatnak a klasszikus tünetekhez és így a diagnózist megnehezíthetik. Szisztémás autonom neuropathia jelei is észlelhetők néha (ortostatikus hypotensio, verejtékezési zavarok). Depresszió, anxietas, hypersensitivitás, insomnia, vegetativ dystonia tünetei változó mértékben fordulnak elő.

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat eredménye igen szegényes, de nem teljesen negativ. Bal alsó hasi quadránsban érzékenység, néha spasticusabb bélkacs tapintható. Máskor a colon bármely részletének megfelelően érzünk tapintásra érzékeny területet, meteoristicus bélkacsot, amely felett hallgatózva azonban normális bélperisztaltika hallható. Rectalis digitális vizsgálattal a m.levator aninak megfelelően jelezhet a beteg fájdalmat. Előfordulhat a hasi panaszok provokálása is rectalis digitalis vizsgálattal. A fizikális vizsgálat tehát inkább organikus betegséget kell, hogy keressen és bizonyítson (hasi resistencia, sérvek, tapint-ható cholecysta, organikus passage zavar jelei, esetleg hypo- vagy hyperthyreosis fizikális jelei).

A kivizsgálás menete

A vizsgálatok arra irányulnak, hogy a panaszok mögött lehetséges organikus okot bizonyítsák, vagy kizár-ják. Ugyanis speciális teszttel nem rendelkezünk IBS irányában.

7

Laboratóriumi vizsgálatok

1. Teljes vérkép, rutin laboratóriumi leletek

(vércukor, máj-, vesefunkció). Gyulladást jelző laborparaméterek: westegreen, CRP, qualitativ vérkép, fibrinogen.

2. Székletvizsgálat

Occult vérre minden esetben. Hasmenés esetén bakteriológia, parazita vizsgálat, antibiotikum szedésnél clostridium difficile toxin vizsgálata (Tox-A test). Válogatott esetben steatorrhoea, epesav ürítés vizsgálata (székletgyűjtéssel járó, nem kedvelt technika).

3. Pajzsmirigy funkció vizsgálata

4. Endoscopos vizsgálat

A betegek életében egyszer célszerű totalis colonoscopiát végezni, organikus okok kizárása céljából (50 év felett, vagy pozitiv colon carcinoma családi anamnézis esetén feltétlenül javasolt). Egyesek megelégednek sigmoidoscopia és irrigoscopia kombinációjával. Azonban ez utóbbin IBS-ben látható spasticus és „colitises” jelek végül mégis csak coloscopiát indikálnak. Megjegyzendő már itt, hogy colitis ulcerosa is társulhat IBS-sel, tehát a kettő néha együtt kezelendő. A krónikus obstipatioban fennálló nagyfokú diverticulosis a colonoscopia szövődmény rizikóját növelheti – gyakorlott vizsgálót igényel, de a vizsgálatot nem zárhatja ki.

5. Motilitás és tranzit-idő vizsgálatok

Sugárfogó microcapsula elfogyasztása után az 5. napon túl is látható nativ hasi felvételen colon hypo-motilitás esetén. Ha a rectumból nem ürül ki a sugárfogó anyag, analis manometria szükséges. Ezzel a vizsgálattal megállapitható az analis sphyncter elégtelen ellazulása, az intraluminális tartalom csök-

8

kent érzése, a pelvicus coordinatio elégtelensége (anismus). A rectum, colon ballon dilatációja az IBS-es panaszokat provokálhatja és jelzi a motorosan nem megfelelően funkcionáló segmentumot. IBS-re jel-lemző manometriás vagy electromyographiás vizsgálat (főként a rectosigmoideumban) jelezheti a kóros szakaszt, de nyugalomban az értékek negativak is lehetnek, mivel csak stressz, vagy táplálkozás provo-kálja a kóros motilitást.

Összefoglalva, az irritábilis bél szindróma nem kizárólagosan gasztroenterológiai beteg-ség, bár a betegek e szakterület orvosainál jelentkeznek. A kivizsgálást követő diagnó-zis után a kezelés azonban összetett, a háziorvos által nagy türelemmel járó ellenőrzést és pszichés ráhatást, és a különféle szakterületekkel való időszakos konzultációt igé-nyel. A verbális megnyugtatás, a pszichoterápia, a diétás változtatások meg kell, hogy előzzék a nem mindig sikeres gyógyszeres kezelést.

9

i. TáblázAT

Az IBS tünetei

Római kritériumok I.

legalább 3 hónapon át folyamatosan, vagy szakaszosan jelentkező tünetek.

1. hasi fájdalmak, vagy diszkomfort székelésre való enyhülése2. székürítések gyakoriságának, konzisztenciájának megváltozása (kemény, hig, vízszerű)3. megváltozott széklet passage4. nyákürítés a széklettel5. hasi fájdalom6. hasfeszülés

Római kritériumok II.

Hasi fájdalom (vagy diszkomfort)

• mely a székürítéssel oldódik, vagy• nehéz székürítéssel, vagy• gyakori székürítéssel együtt jelentkezik

10

Római kritériumok III. verzió (2006)

Funkcionális Gastrointestinális Betegségek (FIGD)

A. Functionális oesophageális betegségek

B. Functionális gastroduodenális rendellenességek

C. Funcionális bélbetegségek

C1. Irritábilis bél szindrómaC2. Funkcionális puffadásC3. Funkcionális obstipatioC4. Functionális hasmenésC5. Nem specifikus funkcionális bélbetegségek

D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma

E. Funkcionális epehólyag- és Oddi sphymcter rendellenességek

F. Funkcionális anorectális rednellenességek

11

ii. TáblázAT

Hasmenéssel járó kórképek differenciáldiagnózisa

1. fertőző betegségek2. gyulladásos bélbetegség (colitis ulcerosa, M. Crohn)

3. pancreas betegségek 4. laktóz intolerancia

5. hyperthyreosis 6. colorectalis tumorok

7. ételallergia 8. diabeteses enteropathia

9. hashajtó abusus 10. bél-lymphoma

11. carcinoid syndroma 12. Zollinger-Ellison syndroma (gastrinoma)

13. vipoma (vasoactiv intestinalis polypeptidet termelő tumor)

14. rövid bél szindroma

15. vak bélkacs szindroma 16. kontaminált vékonybél syndroma

17. coeliakia 18. amyloidosis

19. Whipple kór 20. immunhiányos kórképek

21. gyógyszerek

12

iii. TáblázAT

Obstipatioval és hasi fájdalommal járó kórképek differenciáldiagnózisa

1. diverticulosis, diverticulitis 2. gyomor-bél-pancreas tumorok

3. epekő - cholecystitis 4. appendicitis

5. porphyria 6. hernia

7. mesenteriális keringési zavar 8. gyógyszerek

9. parkinsonismus 10. hypothyreosis

11. vese- ureterkő és egyéb urogenitalis betegségek

12. endometriosis

13. peptikus fekély 14. ólommérgezés

15. tabes dorsalis 16. megacolon

17. colon-pseudoobstructio18. pszichés okok

(depresszió, anxietas, somatisatio, pánik szindróma)

13

iV. TáblázAT

A klinikai anamnézis és panaszok jelentősége IBS-ben

1. legalább három hónapja fennálló panaszok 2. római kritériumok fennállása

3. szervi elváltozásra jellemző panaszok regisztrálása:

a. ébredéskor jelentkező fájdalom,

b. alvást is befolyásoló fájdalmak,

c. alvásból hasmenésre való ébredés,

d. véres vagy Weber pozitív széklet,

e. fogyás,

f. láz,

g. tejérzékenység, étel-allergia,

h. gyógyszerek, tápanyagok melyek hasmenést/obstipatiot okozhatnak

(sorbit, digitalis, laxativum abusus stb),

i. pszichosomatikus elváltozásra utaló panaszok

14

V. TáblázAT

Vizsgálati taktika IBS-ben organikus betegség kizárására

1. laboratóriumi vizsgálatok (vizelet, vérkép, Westegreen, máj-vesefunkciók,

gyulladásos faktorok: CRP, seVas/TVK, fibrinogen, széklet bacteriologia,

parazitologia, Weber, pajzsmirigy funkció)

2. vastagbél vizsgálat (colonoscopia vagy sygmoidoscopia + irrigoscopia)

3. laktóz intolerancia, kontaminált vékonybél szindróma vizsgálata

(laktulóz-laktóz hidrogén kilégzési tesztek)

4. giardiasis irányú vizsgálat (serum, vagy epetenyésztés)

Ha bármely vizsgálat pozitiv, további vizsgálatok szervi elváltozás irányában.

II. rész

16

A TerápiA sokszínűsége A probioTikumok előTT

Ha a kivizsgálás során nem találtunk organikus eltérést, megkezdődik a beteg kezelése, amely nem egyszerű. A divergáló panaszok, pszichés faktorok miatt az orvoshoz forduló betegek egy részénél érhető csak el tünetmentesség. Hangsúlyozzuk, hogy enyhe IBS tünetekkel rendelkezők nem is fordulnak orvoshoz. Tehát itt az orvoshoz fordulás ténye már jelezheti a tünetek somatisalódását, és előrevetítheti a kezelés esetleges kudarcát.

A terápia alapja a diéta, a gyógyszeres kezelés és a pszichés panaszok rendezése. Csak e hármas kom-binációban várható eredmény. A kivizsgálás – amely kizáráson alapult – végén a beteg elvárja a megfe-lelő diagnózist és gyakran gondol súlyos kórképre. Alapvetően fontos a carcinophobia eloszlatása, a betegségtudat csökkentése, a jó prognózis (quo ad vitam) hangsúlyozása. Ugyanakkor a kórkép ismer-tetése kapcsán nem állíthatjuk, hogy „nem áll fenn lényeges probléma”, „idegi alapon állnak fenn a panaszok”, mivel a beteg kooperációját ronthatjuk e megállapításokkal. Tudatosítani kell, hogy a pana-szok mögött olyan funkcionális elváltozások állnak, amelyek kezelhetők, karban tarthatók. A betegek gasztroenterológusnál jelentkeznek, de a folyama-tos gondozás a háziorvossal és egyes társszakmák-kal (neuropszichiátria) szoros kapcsolatot igényel. A betegek fő tüneteit kell csökkenteni, elsősorban

a hasi fájdalmakat és a székelési zavarokat. A tartós kezelés miatt a gyógyszerek ára és mellékhatásaik gyakorisága is lényeges szempont. Az egyes kezelési sémák megítélésében azt is figyelembe kell venni, hogy a betegek egy része igen jól reagál placebora is.

Spasztikus panaszok csökkentése

Diéta: Bizonyított, hogy a bélkontrakciók csökke-nése érhető el a táplálék zsír- és fehérjetartalmának csökkentésével. Diétás rostok adása csökkenti a bél-feszülést és a béltartalom lágyításával és volumené-nek növelésével javítja az obstipatiot is. Elsősorban a búzakorpa és a metilcellulóz tartalmú készítmé-nyek javasoltak. Súlyosabb esetekben gyógyszeres kezelés jön szóba. A görcsös fájdalmak csökkenté-sére többféle gyógyszercsoport is ajánlott.

17

Anticholinerg gyógyszerek: Belladonna alkaloi-dok, reserpin származékok és egyéb, nálunk for-galomban nem lévő készítmények (Hyosciamin, Clidinium, Dycyclomin) jó hatását bizonyították 1975 óta több tanulmányban, mégsem váltak szé-les körben elterjedtté.

Egyéb simaizom ellazító gyógyszerek: Calcium-antagonisták bélre ható formái (Meteospasmyl, Dicetel), az encephalinerg agonisták, simaizom-relaxansok (papaverin), flatulenciát csökkentő simeticon tartalmú készítmények hatékonyan csök-kentik a belek fokozott görcshajlamát. Ősi gyógy-szer a borsmentaolaj, amelynek valószínűleg szin-tén Ca-antagonista hatása van.

Csökkent motilitás kezelése

A székrekedés ugyan lehet az IBS vezető, de sem-miképpen egyetlen tünete. A korábban említett rostdús diéta, metilcellulóz nem megfelelő effek-tusa esetén nyúlhatunk gyógyszerhez, de tisztában kell lennünk a tartós hashajtószedés ártalmaival is. A prokineticumok kúraszerű adása (metoclopramid, domperidon) javítja a felső béltraktus motilitást. Az 5HT4 (5-hydroxytriptamin-4=serotonin)-agonista készítmény (tegaserod) obstipatios predominanciájú IBS-ben nőbetegek részére van az USA-ban törzsköny-vezve, multicentrikus vizsgálatok folynak a világ-

ban a készítmény engedélyezése előtt. A pregabalin (alpha(2)delta ligand csökkenti a visceralis hyper-sensitivitást és elősegíti a rectális izomzat megfelelő működését. Az anorektális dysfunkció (anismus) olyan fokú panaszokhoz vezethet, hogy a puborectalis vagy anorectalis izomzat plasztikája válhat szükségessé, nem mindig jó eredménnyel. Újabban botulinum toxin direkt izomba adásával érték el a súlyos gör-csös állapot megszűnését. Ha speciális kezeléssel nem javul a székrekedés, laxativumok közül a lactulose, magnézium szulfát, magnézium hydroxid (magiszt-rális porban, vagy keserűvíz formájában) esetleg polyaethylen-glycol, vagy borsmenta olaj javasolt.

Kétségbeesett megoldásnak számít a hypomotilis bélszakasz sebészi resectioja, mely után gyakran fájdalmak maradnak vissza.

Hasmenéssel, fokozott motilitással járó panaszok

Igen fontos az étkezési anamnézis, mivel leggyakrab-ban laktóz intolerancia is fennáll, amely laktózmentes diétával karban tartható. A hasmenéssel járó IBS több, mint 30%-a fertőzés után lép fel. Főként víru-sos gastroenteritis után. Manifesztálódhat az addig tünetmentes betegekben. Sorbitol tartalmú édes-ségek, üdítők, rágógumi fogyasztása is tilos. A szo-rulás-hasmenés váltakozó formájában szintén jó

18

eredmény érhető el diétás rostok adásával. Az opiát antagonisták (loperamide = Imodium, diphenoxilat = Reasec, mely atropint is tartalmaz!) csökkentik a széklet folyadéktartalmát és az analis sphyncter nyo-mását emelik és igy az előforduló incontinenciát javítják. Tartósan csak a loperamide adható. Enyhébb esetben bizmutum subnitricum (Bolus adstringens, mag. por) adható (székletet sötétre festi!).

Az 5HT3 antagonista készítmények (ondansetron, alosetron) szintén főleg nőknél csökkentik a tüne-teket, mint ezt külföldi tanulmányok igazolják.

Egyes esetekben hatásos csak az epesavakat megkötő cholestyramin, a calcium csatorna blokkolók, az alfa-agonista clonidine, vagy a szintetikus somatostatin analog octerotide, amelynek ára extrém magas.

Az utóbbi években előtérbe került a probiotikumok szerepe az IBS kezelésében. Erről cikksorozatunk harmadik részében fogunk részletesen beszámolni. Nem felszívódó antibiotikum (rifamixin) adásával is érnek el átmeneti jó eredményeket.

Pszichés tünetek kezelése

Enyhe sedativumok, anxiolyticumok diétás rost kezeléssel kombinálva eredményesek lehetnek. Ha a depressziós tünetek nyilvánvalóak, antidepresz-száns kezelés következik szakorvos által ellenőrizve. Triciklikus antidepresszánsok anticholinerg és cent-rális fájdalomcsillapitó hatása is feltételezhető. Pszicho terápia (csoportterápia, hypnosis) ugyancsak hatékony lehet a fájdalomküszöb növelésében is.

Összefoglalva, az irritábilis bél szindróma nem kizárólagosan gasztroenterológiai beteg-ség, bár a betegek e szakterület orvosainál jelentkeznek. A kivizsgálást követő diag nózis után a kezelés azonban összetett, a háziorvos által nagy türelemmel járó ellenőrzést és pszichés ráhatást, és a különféle szakterületekkel való időszakos konzultációt igényel. A verbális megnyugtatás, a pszichoterápia, a diétás változtatások meg kell, hogy előzzék a nem mindig sikeres gyógyszeres kezelést.

19

i. TáblázAT

Az IBS terápiája Magyarországon

1. fájdalom, hasfeszülés:

étkezési korpa, metilcellulóz, simaizom-lazító gyógyszerek

(Dicetel, Meteospasmyl)

2. székrekedés dominál:

prokineticumok, laxativumok (lactulose, Mg-tartalmú

készitmények)

3. hasmenés dominál:

probiotikumok, opiát antagonisták (lopera mide), bizmutum subnitricum

(Bolus adstringens, mag. por)

4. pszichés tünetek dominálnak:

pszichoterápia, anxiolyticum, antidepressans, sedativum

III. rész

21

Az emberi szervezet működésének egyik alappillére a normális bélflóra, az emésztőrendszerben közreműködő több, mint 500 mikroorganizmus harmonikus működése. Ha az egyensúly felbomlik, a szervezet a kórokozókkal szemben egyre védtelenebbé válik. A bélflóra összetétele megváltozik, káros folyamatok láncolata alakul ki. Így lesz egy „támadó fél” az addig barátságos „szomszédból”. Amikor megszületünk, még nem tartalmaz baktériumokat a bélrendszerünk, de néhány nap múlva már megjelennek az első törzsek és a 4. – 5. hétre létrejön a „bélflóra”, az emberi szervezet egyik legfontosabb gátja a fertőzésekkel szemben. Egy nagy „gyár” kezd el működésbe jönni, amelynek összehangolt tevékenysége élettani folyamatok sorozatában játszik vezető szerepet.

Azonban a tápcsatorna különböző szakaszaiban más-más a bélbaktériumok koncentrációja. A gyomor-ban és a vékonybél első szakaszában ez kis számú (<10 ³/ml) a gyomorsav gátló hatása miatt, majd a vékonybélben számuk növekszik, de az első harmad akár csíramentes is lehet. A vastagbél az, amely a legnagyobb koncentrációban tartalmazza a bélbak-tériumokat, ám itt már megtelepednek az ártalmas fajok is. Ha a baktériumok a vékonybél kezdeti sza-kaszában is felszaporodnak: „bakteriális túlburján-zásról”, ún. kontaminált vékonybél szindrómáról beszélünk. A vékonybél bakteriális összetétele meg-változik, megjelennek a kóros formák.

A tápanyagok bejutásával a gyomor, a hasnyálmi-rigynedv, valamint az epetermelés elindul, megindul a kórokozókkal szemben működő nyáktermelés és egy bonyolult immunmechanizmus, amely kiiktatja a káros tényezőket, köztük a kórokozó baktériumo-kat is. „Mellettük áll” a bél normális baktériumfló-

rája is, amely akadályozza a „bűnös” baktériumok bejutását, támogatja a védő nyákréteg működését, vitaminokat és jótékony ún. rövid szénláncú zsírsa-vakat termel.

Sajnos egyes gyógyszerek (tartós antibiotikum-szedés, egyes savgátlók, daganatellenes szerek, rheumagyógyszerek) is káros irányba befolyásol-hatják a bélflórát.

Az irritábilis bél szindrómában az igen gyakran ész-lelhető bakteriális túlnövekedés együttjár egyéb kórképekkel is, ezért a tünetegyüttes igen változó lehet. Általában hasi puffadás, kellemetlen hasi érzés (dyscomfort), hasmenés a fő tünet. Hozzá-járulhat krónikus vitamin- és vashiány, amelynek további következményei a fogyás, gyengeség, vér-szegénység, fehérjehiány. A hiánybetegségek egyéb tünete lehet a végtagzsibbadás és fájdalom, vala-mint szívritmuszavarok. A kalcium és D vitamin fel-

22

szívódás zavara csontritkulást okozhat az ehhez tár-suló fájdalmakkal, néha spontán törésekkel. A fent felsorolt sokféle alapbetegség a tünetek legválto-zatosabb variációit hozhatják létre.

Nagyon fontos az alapos betegfelvétel, a panaszok rögzítése, a kísérőbetegségek pontos regisztrálása. A probiotikumok adása ilyen esetekben sikeresen egészíti ki a komplex terápiát.

A bél baktériumflórája is megváltozik.

Az IBS esetek igen nagy része gastrointestinális infek-ció után manifesztálódik, bár a hajlam feltehetően már adott. Feltehetően a bélflóra megváltozását a vastagbél nyálkahártya kóros reakciója, kóros immun-válasza követi. Ezért antiinflammatorikus hatásuk révén hatékonyak a probiotikumok. Az intraluminális hatáshoz a mucosa permeábilitásának stabilizá-lása, bacteriocinek termelése és a viscerális hyper-sensitivitás csökkentése is társul. Multi centrikus vizs-gálatok sorozata bizonyítja e jótékony hatást, azon ban az obstipatióval járó IBS-ben már kevésbé hatásosak.

A Helicobacter pylori (Hp) fertőzés IBS-ben gyako-ribb, mint az átlagpopulációban. Kezelése során logikusnak tűnt a kettős antibiotikum kezelés utáni dysbacteriosis kivédésére probiotikumok adása. Érde-kes megfigyelés, hogy egyes probiotikumok vissza-szorítják a a Hp kolonizációját, és így az eradikációs

kezelés eredményesebb lehet. Mára jelentős számú tanulmány bizonyítja a probiotikumok pozitív hatá-sát Hp fertőzésben valamint a Hp eradikáció okozta dysbacteriososban.

Igen sok olyan állapot létezik az irritábilis bél szind-rómán kívül, amely a gyomor-bélrendszer zavarához vezet, és ezzel a normális baktériumflórát felborítja.

A leggyakoribbak:

1. Kontaminált vékonybél szindróma

2. Vastagbél diverticulosis

3. Helicobacter pylori fertőzés

4. Bélösszenövések

5. Felszívódási zavarok (pl. lisztérzékenység)

6. Gyulladásos bélbetegségek

7. Krónikus hasnyálmirigygyulladás

8. Krónikus májbetegségek

9. Korábbi bélfertőzések

10. Immunhiányos megbetegedések

11. Veseelégtelenség

12. Daganatos betegségek

13. Hasi műtét utáni állapotok

23

A probiotikus kezelés jelentősége

A bélflóra helyreállítása probiotikumok alkalmazá-sával történik. Ezek a szervezetben is megtalálható mikroorganizmusok, amelyek jótékony hatással vannak a bélflórára, az anyatejjel jutnak be a szer-vezetbe: Bifidus és Lactobacillus flórának nevezzük.

A tápszerrel táplált csecsemőnél azonban vegyes flóra alakul ki, és itt már megjelenhetnek a kórokozó baktériumok is. Elszaporodásuk mérgező anyagok (toxinok) termelésével is jár. Igazol tan jótékony kli-nikai hatást fejtenek ki a kóros flóra elnyomásával az alábbi baktériumtörzsek: Lactobacillus (tejsav-

baktériumok), Bifidobaktériumok, Streptococcus Thermophilus, Saccharomyces boulardii és Entero-coccus faecium nevü mikroorganizmusok.

A hazánkban is forgalomba került Lactobacillus rhamnosus tartalmú készítmény hosszú távú hatása IBS-ben szintén több randomizált tanulmány által igazolt. A bélnyálkahártya sejtjeihez tapadva vetél-kedni kezdenek a kórokozókkal, erősítik a bél, és így az egész szervezet immunválaszát. A sejtnövekedés-hez szükséges vitaminok termelésével, az ásványi anyagok felszívódásának javításával érik el hatásukat.

Összefoglalva, az irritábilis bél szindroma multicausális funkcionális bélbetegség. Egyér-telműen bizonyított összefüggése korábbi gastrointestinális fertőzéssel. Diagnosztikája a részletes anamnézis felvételtől, a vékonybél és vastagbél képalkotó szövettani vizsgá-latáig terjed. A vékonybélflóra kóros irányban való megváltozása is bizonyítható, főként a hasmenéssel járó formákban. Ilyen esetekben – az irodalomban található prospektív randomizált tanulmányok alapján probiotikumok alkalmazása javasolt.

24

irodAlom

i. rész

1. Cann PA et al.: Role of loperamide and placebo in management of irritable bowel syndrome (IBS). Dig Dis Sci, 1984, 29: 239–247.

2. Drossman DA: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130:1377–1390.

3. Ford AC et al.: Effect of fibre, antiospasmodics and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008, 337: 2313–2315.

4. Frissora CL, Cash BD: Review article: the role of antibiotics vs. conventional pharmacotherapy in treating symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25:1271–1281.

5. Lacy BE et al.: Irritable bowel syndrome: patients attitudes, concerns et level of knowledge. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25:1329–1341.

6. Longsterth GF et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006, 130: 1480–1491.

7. Lonovics J. szerk. Klinikai gasztroenterológia. Medicina, 2003.

8. Nyrop KA et al.: Costs of health care for irritable bowel syndrome, chronic obstipation., functional diarrhoea and functional abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 133: 24–33

9. Pimentel M et al.: The effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifamixin) on the symptoms of the irritable bowel syndrome: a randomized trial. Ann Intern Med 2006, 145:57–563.

10. Posserud I et al.: Altered rectal perception in irritable bowel syndrome is associated with symptom severity. Gastroenterology 2007, 133:1113–1123.

11. Talley NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002, 360:555–564.

12. Thompson WG et al.: Irritable bowel syndrome: the view from general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997, 9:689–692.

13. Törnblom H, Svenungsson B, Lindberg G.: Gastrointestinal symptomps after infectious diarrhea: a five-year follow-up in a swedish cohort of adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5:461–464.

14. Wittman T.: Irritábilis bél szindroma. Gasztroenterológiai Útmutató. 2009. Szakmai Kollégiumi ajánlás. Medition K. p. 111–114.

25

ii. rész

1. Cuomo R, Savarese MF, Gargano R.: Almost al irritable bowel syndromes are postinfecious and respond to probiotics: consensus issues. Dig Dis Sci 2007, 25 (3): 241–244.

2. Drosmann DA.: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130:1377–1380.

3. Halder SLS et al.: Natural hystory of functional gastrointestinal disorders: a 12 year longitudinal population-based study. Gastroenterology, 2007: 133: 799–807.

4. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS.: Postinfectious irritable bowel syndrome – a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2006, 101: 1894–1899.

5. Jones R. et al.: Physical and pschycíhological co-morbidity in irritable bowel syndrome: a matched cohort study using General Practice Researche Database. Aliment Pharmacol Ther 2006, 24: 879–886.

6. Lacy, BE et al.: Irritable bowel syndrom: patients attitudes, concerns and level of knowledge. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25:1329-1341.

7. Longsterth bGF et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006, 130: 1480–1491.

8. Nyrop KA et al.: Costs of health care for irritable bowel syndrome, chronic obstipation., functional diarrhoea and functional abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 133: 24–33

9. Thabane, M., Kottochchi DT, Marshall JK.: Systematic review and meta-analysis: the incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26:535–544.

10. Újszászy L., Wittman T.: Irritabilis colon syndroma. In: Varró V. szerk. Gastroenterologia. Medicina, 1997, 329-335.

11. Wittman T.: Az irritábilis bél szindróma misztikuma. Solvay Pharma Kft kiadása, 1999.

12. Wittman T.: A bél motilitásának zavarai. In: A belgyógyászat alapjai szerk.: Tulassay Zs. p. 913–919. Medicina, 2007.

13. Wittman T.: Irritábilis bél szindroma. Gasztroenterológiai Útmutató. 2009. Szakmai Kollégiumi ajánlás. Medition K. p. 111-114.

26

iii. rész

1. Boriello SP et al.: Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteria. Clin Infect Dis 2003, 36: 775–780.

2. Demeter P.: Probiotikumok alkalmazási lehetőségei emésztőszervi betegségekben. LAM 2006, 16(1), 41–47

3. Dunlop SP et al.: Abnormal intestinal permeability in subgroups of diarrhea-predominant irritable bowel syndromes. Am J Gastroenterol 2006, 101:12881294.

4. Drossman DA: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130:1377-1390.

5. Fang SB et al.: Dose-dependent effect of Lactobacillus rhamnosus on quantitative reduction of faecal rotavirus shedding children. J Trop Pediatr 2009, 12:124–128.

6. Mc Fraland LV, Dublin S: Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2008, 7, 14(17): 2650-2661.

7. Kajander K et al.: Effect of multispecies probiotic supplementation on intestinal microbiota in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26(3): 463–473.

8. Lakatos G., Tulassay Zs.: Probiotikumok emosztőszervi betegségekben. Orv Hetil 2009, 150(19): 883-894.

9. Longstreth GF et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006, 130: 1480–1491.

10. Lombardo L.: New insights into Lactobacillus and functional intestinal disorders. Minerva Gastroenterol Dietol, 2008, 54: 287–293.

11. O’ Sullivan MA, O’ Morain CA: Bacterial supplementation in the irritable bowel syndrome. A randomized, double-blind placebo-controlled crossover study. Dig Liver Dis 2000, 32:294–301.

12. Posserud I et al.: Altered rectal perception in irritable bowel syndrome is associated with symptom severity. Gastroenterology 2007, 133:1113–1123.

13. Szamosi T.: Mikor és hogyan kezeljük a vékonybél baktériális túlburjánzását? Családorvosi Fórum, 2005, 6, 18–2

14. Talley NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002, 360:555–564.

15. Wilhelm SM: Effectiveness of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. Pharmacotherapy, 2008, 28 (4): 496–504.