Az otthoni hemodialízis feltételrendszere, technológiája Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg ésB.Braun Avitum Hungary 9. DialízisközpontSzékesfehérvár

Miért is kell foglalkoznunk az otthoni HD-vel (HHD)

• A hemodialízis hőskorában (1960-as évek) nem voltak „műveseállomások”, a kórházak kapacitása véges volt, ugyanakkor készülékek voltak és volt a betegeknek is pénze, hogy ezt megfizessék. Kialakult az otthoni HD kezelések rendszere. Lelkes és elkötelezett nefrológusok (Shaldon, Scribner, Blagg) tanították a nővéreket, betegeket és hozzátartozókat az akkori kezdetleges technológia helyes használatára. A rendszer működött.

• Amint az „ipar” meglátta a lehetőséget a HD kezelésben (1970-80), rögtön elkezdtek épülni a dialízisközpontok, az otthoni kezelés a „tömegtermeléssel” szemben rögtön gazdaságtalanná vált, a biztosító nem, vagy csak részben támogatta, a kezelési forma elsorvadt.

• A HHD „újrafelfedezése” a 90-es évektől indult, a további fejlesztésnek lökést adott az a felismerés, hogy a gyakori és tartós kezelési formákkal jobb eredmények (túlélés, életminőség) érhető el. Ezek pedig legegyszerűbben, költséghatékonyan otthon oldhatók meg. Kanada (Uldall, Pierratos), az USA, Ausztrália és Új Zéland jártak elől a szervezésben.

DNN 2014.05.28.

Az első home HD beteg - 1964

A 16 éves lány dialízisét Seattle-ben Belding Scribner indította. Iskolába járt, miközben négy évig folyt az otthoni dialízis, édesanyja asszisztálásával.

DNN 2014.05.28. Sweeny JA előadásából, NANT szimpozium, US 2011.

Egy kis home HD történelem

Milton Roy művese, Kiil lapdializátorral. Tetején heparin fecskendőpumpa. Vérpumpa nem volt, a vér a beteg artériás nyomásával áramlott a lapok között.

DNN 2014.05.28. Sweeny JA előadásából, NANT szimpozium, US 2011.

A Milton Roy B-modell már korszerűbb volt

Változatlan a Kiil lapdializátor, a vénás csapda a lap oldadán van rögzítve (nyíl). A terjedelmes rendszerekhez nagyon nagy területre volt szükség a lakásban

DNN 2014.05.28. Sweeny JA előadásából, NANT szimpozium, US 2011.

Igen nagy volt a rendszerek hely igénye

A beteg a ház alagsorában rendezte be a dializáló helyiséget. Itt végezte a Kiil lapok elmosását, formalinos fertőtlenítését majd előkészítését.

DNN 2014.05.28.

Előtérben a Kiil-lap részlete

Sweeny JA előadásából, NANT szimpozium, US 2011.

Egy korszerű home-HD készülék az Aksys

Az első volt a kifejezetten otthoni HD-re tervezett „new age” készülékek között, automatizált vérvonal és kapilláris re-use rendszerrel. A tervezők a minél egyszerűbb kezelhetőségre törekedtek, ennek érdekében bonyolult elektronikai megoldásokkal. Az eredmény : magas ár és gyakori meghibásodások, 2007 óta már nem gyártják.

DNN 2014.05.28.

Mit igért az Aksys ?

• Minőségi és biztonságos kezelést, kifinomult technológiával• A kezelési paraméterek világos jelzését, egyszerű módosíthatóságát

computeres kijelzőn• Rövid előkészítési periódust az indítás előtt ( max. 15 perc)• Rövid időt igénylő zárást „visszamosás”-t• 30x újrafelhasználható dializátort és csőrendszert (?!)• Csekély otthoni hely-igényt• Minimális hulladéktermelést

Az első pont kivételével minden megvalósult, ez azonban elég volt a kudarchoz. A gép többe került, mint egy centrum-HD berendezés. A megfogalmazott technológiai követelmények ma is érvényesek.

DNN 2014.05.28.

Egy ma használatos HHD készülék – az NxStage

60 literes tartályból vagy zsákos oldatokból dializál, a vizet csapról készíti, a speciális PureFlow SL rendszerrel.

DNN 2014.05.28.

Használata egyszerű, könnyű (kb. 37 kg), nem igényel spec. elektromos vagy vízcsatlakozást, az eszközök egyszerhasználatosak, steril dializátum zsákokban, a víz 100%-át felhasználja a dialízisre

Az NxStage Pureflow SL vízkezelő elemei

DNN 2014.05.28.

üledékszűrő UV dezinf. szénszűrő Lágyító gyanták ultrafilter 0.2 u szűrő

Az újabb technológiák a lágyítást feleslegessé teszik

Az otthoni HD fejlesztése, koncepciók

• A rendszer legyen egyszerűen használható, a tréning ne vegyen igénybe hosszú időt (6-8 hét). Jobb a centrumban, felügyelet mellet végzett oktatás, amihez időben már másik beteg is csatlakozhat. A csoportos oktatás nem megfelelő (egyéni haladás különbsége, hibák elnézése, nem biztos ismeretek)

• A technológiai fejlesztések a csendesebb, biztonságosan kezelhető rendszerek irányában történnek, könnyebb, ergonómiailag jól tervezett, hordozható gépekre van szükség. Felmérések szerint a megbízhatóság és biztonság igénye fontosabb a „fejlett” technológiánál.

• Alapvető igény az indítási és zárási folyamat egyszerűsítése és rövidítése, ennek a mai készülékek már megfelelnek. Az otthoni re-use technológiával kapcsolatban újabban kritikák merültek fel (jobb túlélés az egyszerhasználatos rendszerekkel).

• A vízkezelési technológiát a „zöld dialízis” irányában kell fejleszteni : erre már vannak technológiák, melyek csak annyi bejövő vizet használnak, amennyit a dialízis igényel (költség!). Vegyszert és technológiát takarít meg a lágyítók kiiktatása, Erre az RO membrán visszamosó-technológiája ad lehetőséget (időnként automatikusan megfordítja az áramlás, letépi a CaCo3 és biofilm réteget).

DNN 2014.05.28.

Az otthoni HD ellenőrzése, telemetria

• Az otthoni HD-ben monitorozni kell a technológiát, gépet, a kezelés paramétereit és a beteg állapotát a kezelés menetét. Ha a beteg nem reagál idejében, a rendszer biztonságos üzemmódra kapcsol egyúttal jelez a telemetria központ munkatársának. Utóbbi lehetőség csak több egyidejű HHD megfigyelése esetében gazdaságos.

• A fejlesztések a nagyobb beteg-biztonság, az élettani értékek monitorozásának irányában történnek (HD hipotenzió észlelése, vénás tű kicsúszás vagy kanül-cső szétcsúszás észlelése). Utóbbira korábban enuresis jelző detektort, újabban a vérszökéshez hasonló detekort alkalmaznak.

• A HD hipotenzió esély csökkentésére biofeedback kontrollált hőmérséklet szabályozást és új UF algoritmusokat fejlesztenek.

• A telmetrikus ellenőrzés mellett az otthoni HD monitort a betegekkel való kommunikálásra, edukációra, problémamegoldásra is lehessen használni – ennek kialakítása csupán szoftver kérdése.

DNN 2014.05.28.

A home-HD hazai helyzete, jövőképünk

• Eddig egyetlen, rövid egyéni kezdeményezést leszámítva hazánkban HHD nem fordult elő.

• Jelenleg sem jogi (felelősségi), sem finanszírozási (biztosítás) sem szakmai – műszaki feltételrendszere nincs kidolgozva. Személyes információm szerint ez a helyzet rövidesen változni fog, de rövid távon jelentős áttörés nem várható.

• A HHD a feltételek megteremtése esetén sem lesz tömeg-kezelés (ahogyan a PD sem az), de alternativaként nagyon fontos szerepet kap majd az otthoni kezelést preferáló, de PD-re nem alkalmas betegcsoportban.

• Az otthoni HD-t indokolhatják a hagyományos kezeléssel nem uralható anyagcsere- és hidráltsági állapotokban, az indikációs terület azonban elég ingoványos (költséges HHD versus pénzbe nem kerülő együttműködés) – a napi HHD-nek emellett vannak CV kockázatai is.

• Ezzel együtt a HHD-re mint alternativára már ma fel kell készülnünk.

DNN 2014.05.28.

Köszönöm a figyelmet !