azienda ospedaliera ‘s. maria’ – terni del 29082016...azienda ospedaliera ‘s. maria’ –...

Azienda Ospedaliera ‘S. Maria’ – Terni

Deliberazione del Direttore Generale n. 700 del 29/08/2016

Oggetto: Procedura: ALLONTANAMENTO VOLONTARIO DI PAZIENTE DAL PRESIDIO OSPEDALIERO.

Ufficio proponente: U.O.C. Gestione Rischio Clinico

Esercizio assente

Centro di Risorsa assente

Posizione Finanziaria assente

Importo assente

Prenotazione Fondi assente

IL DIRETTORE GENERALE

Vista la proposta di delibera di pari oggetto dell’Ufficio Proponente di cui al num. Provv. 1043 del 09/08/2016 contenente:

• il Visto della P.O. Budget, acquisti, flussi economici e bilancio per la verifica di assegnazione del Budget;

• il Parere del Direttore Amministrativo - Dott. Riccardo BRUGNETTA;

• il Parere del Direttore Sanitario - Dott. Sandro FRATINI.

DELIBERA

Di fare integralmente propria la menzionata proposta di delibera che allegata al presente atto ne costituisce parte integrante e sostanziale e di disporre quindi così come in essa indicato.

IL DIRETTORE GENERALE(Dr. Maurizio DAL MASO)*

Il Responsabile del Procedimento Deliberativo(Dott. Andrea LORENZONI)*

* La presente copia è conforme al documento originale ai sensi del D.Lgs. n. 82/2005. Il corrispondente documento digitalmente firmato è conservato negli Archivi del Azienda Ospedaliera “S.Maria” di Terni.

Azienda Ospedaliera ‘S. Maria’ – Terni Deliberazione del Direttore GeneraleN. 700 del 29/08/2016

- Vista la D.G.R. n.1345 del 27/7/2007 “ Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie”;

- Vista la D.G.R. n. 28 del 28/4/2009 che prevede tra l’altro che le Aziende del SSR dell’Umbria dovranno sviluppare una specifica funzione aziendale dedicata alla gestione degli errori e degli eventi avversi in ambito clinico e sanitario, identificando come uno degli strumenti la Unità di Gestione del Rischio Clinico coordinata dal responsabile aziendale della gestione del rischio clinico;

- Visto il provvedimento n.65 del 23/1/2014 in cui si dispone il conferimento immediato e temporaneo al dr. Sandro Vendetti, responsabile della SSD Staff della Direzione, nelle more della predisponenda riorganizzazione delle funzioni sanitarie e amministrative dell’Area Centrale, sulla base della proposta del Direttore Sanitario contenuta nella relazione prot. N. 419 del 9/10/2013;

- Vista la Costituzione della Repubblica Italiana;

- Vista la “Carta dei diritti del malato” della CEE;

- Vista la Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo, art. 25 del 1948;

- Vista la "Dichiarazione universale dei diritti dell'Uomo"- art. 25 e "Carta sociale europea 1961" -art. 11 e 13;

- Vista la "Convenzione internazionale dell'ONU sui Diritti economici, sociali e culturali", 1966 - art. 12;

- Vista la “Risoluzione n.23 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità”, 1970, che trovano piena corrispondenza nel principi della Carta Costituzionale (art. 2, 3, 32);

- Vista la “ Carta dei diritti del paziente” – American Hospital Association,1973;

- Vista la “Carta dei diritti del malato”, adottata dalla CEE in Lussemburgo dal 6 al 9

maggio 1979;

- Vista la “Carta dei 33 diritti del cittadino”, redatta nella prima sessione pubblica per i diritti

del malato, in Roma il 29 giugno 1980;

- Vista la “Dichiarazione sulla promozione dei diritti dei cittadini malati in Europa” – 1994

- Considerato che affidare i diritti della persona umana a Carte, Codici, Dichiarazioni ed a

Raccomandazioni è una tradizione non nuova che nasce dopo la fine del 2° conflitto bellico

con l’ approvazione del Codice di Norimberga (1947) e con la proclamazione, nel 1948,

della Dichiarazione universale dei diritti dell’ uomo da parte dell’ Assemblea generale delle

Nazioni Unite cui ha fatto seguito, in successione cronologica, la promulgazione della

Dichiarazione adottata dalla 18° Assemblea medica mondiale tenutasi ad Helsinki nel 1964,

il Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali di New York del 16 dicembre

1966, la Dichiarazione adottata dalla 35° Assemblea Medica Mondiale tenutasi a Venezia

Pag. nr. 2 di 4



nel 1983, la Dichiarazione approvata ad Alma Ata nel 1978 e come riportato sopra la

Dichiarazione sulla promozione dei diritti dei Pazienti in Europa di Amsterdam nel 1994, la

Carta di Lubiana sulla riforma dell’ assistenza sanitaria approvata nel 1996, la Dichiarazione

di Jakarta sulla promozione della salute nel 21° secolo approvata nel 1997 e la Carta dei

diritti fondamentali varata dall’ Unione Europea il 7 dicembre 2000 in occasione del

Consilio Europeo di Nizza.

- Visti anche i documenti OMS:

“Dichiarazione sulla promozione dei diritti dei pazienti in Europa, approvata ad Amsterdam

nel 1994;

la Carta di Lubiana sulla riforma dell’assistenza sanitaria, approvata nel 1996;

la Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della salute nel 21mo secolo, approvata nel

1997.

- In considerazione del fatto che può accadere che una persona degente o ospite presso un

reparto o servizio ( Pronto Soccorso) si allontani dal luogo di cura senza avvertire il

personale della struttura e che l’allontanamento volontario dell’assistito, che potrebbe essere

anche temporaneo, è un evento che trova in genere impreparati gli operatori, che non

dispongono di solito di procedure interne destinate a guidarli nella gestione di tale

evenienza;

- In considerazione della sentenza n. 447 del 2 marzo 2000 della Corte di Cassazione, IV

sezione penale, che riconosce che gli operatori sanitari – medici e paramedici – di una

struttura sanitaria sono tutti, ex lege, portatori di una posizione di garanzia nei confronti dei

pazienti affidati, a diversi livelli, alle loro cure e attenzioni, e, in particolare, sono portatori

della posizione di garanzia che va sotto il nome di posizione di protezione, la quale, come è

noto, è contrassegnata dal dovere giuridico, incombente al soggetto, di provvedere alla

tutela di un certo bene giuridico contro qualsivoglia pericolo atto a minacciarne l’integrità.

Si consideri inoltre che le posizioni di garanzia sono espressioni di solidarietà

costituzionalmente riconosciute; la posizione di protezione degli operatori sanitari è dovuta

per l’intero tempo del loro turno di lavoro, con la conseguenza che i compiti affidati non

possono essere trasferite ai colleghi, qualora possono essere svolti agevolmente all’interno

del loro turno, contribuendo, così, con quella esecuzione, alla tempestività degli interventi e

a evitare di caricare di compiti coloro che, nel momento in cui succedono nel turno,

assumeranno la loro posizione di garanzia con pari e, magari, più gravosi compiti da

svolgere;

Pag. nr. 3 di 4



- In considerazione del fatto che anche la sentenza della Corte di Cassazione n. 9739 dell’11

marzo 2005 ha confermato che gli operatori di una struttura sanitaria sono tutti portatori “ex

lege” di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà

costituzionalmente imposto dagli articoli 2 e 32 della Carta fondamentale, nei confronti dei

pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci

l’integrità; l’obbligo di protezione dura per l’intero tempo del turno di lavoro;

SI PROPONE DI DELIBERARE

- la Procedura catalogata al n.29 Rev.0 del 21/1/2016 delle Procedure di Gestione del Rischio Clinico e denominata “ALLONTANAMENTO VOLONTARIO DI PAZIENTE DAL PRESIDIO OSPEDALIERO”, costituita da n.23 pagine di cui lo scopo, i campi di applicazione, le normative di riferimento, le modalità operative, n.1 allegati che fanno parte integrante del presente Atto;

- La distribuzione del presente Atto completo di allegati, a cura della SSD Staff della Direzione-Rischio Clinico , a tutte le strutture destinatarie indicate nel capitolo della diffusione/distribuzione di questa procedura;

- L’immissione della Procedura, completa degli allegati, in spazio apposito di pertinenza della Gestione del Rischio Clinico nell’intranet aziendale con la collaborazione operativa dell’ufficio informatico, quale materiale operativo a disposizione di tutto il personale dell’Azienda;

- La decorrenza immediata di quanto previsto nella Procedura, da ritenersi valida sino ad avvenuta eventuale revisione formale della stessa.

Il Responsabile GRCDr. Sandro Vendetti

Pag. nr. 4 di 4


ALLONTANAMENTO VOLONTARIO DI

PAZIENTE

DAL PRESIDIO OSPEDALIERO

PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 1 di 23.

SSD STAFF DELLA DIREZIONE RISCHIO CLINICO

RESPONSABILE DR. SANDRO VENDETTI

INDICE

PREMESSA

1. SCOPO

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

3. TERMINI E ABBREVIAZIONI

4. MODALITA’ ESECUTIVE/CONTENUTI

5. RESPONSABILITA’

6. RIFERIMENTI

7. DIFFUSIONE / DISTRIBUZIONE / LISTA DI DISTRIBUZIONE

8. ARCHIVIAZIONE

9. ALLEGATI


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 2 di 23.



Redatto da

Gruppo di lavoro Referente

Firma data

Approvato da

Staff della Direzione-Rischio Clinico

Firma data

Verificato/ Approvato

Direzione Sanitaria

Firma data


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 3 di 23.



GRUPPO DI LAVORO

STRUTTURA NOME COGNOME FIRMA

Responsabile staff direzione rischio clinico SANDRO VENDETTI

DMPO PAOLA WEBER

Ufficio Legale GIUSEPPINA FERRARO

SITRO BRUNELLA CRESTA

SITRO SILVANA ODDI

Medico Medicina d’urgenza MAURO BARABANI

Medico Chirurgia Generale DANIELE GIULIANI

Coordinatore chirurgia GIOVANNI FORMICHETTI

Coordinatore Malattie infettive MAURIZIO BANCONI

Gestione rischio clinico CARLO VERNELLI

Gestione rischio clinico ERCOLE VENTURI

GRUPPO DI VALIDAZIONE

FUNZIONE NOME FIRMA

1 Responsabile staff direzione rischio clinico SANDRO VENDETTI

2 Direttore SC Q. F. C. LUCIANO LORENZONI

3 Responsabile SITRO AGNESE BARSACCHI

4 Direttore dipartimento di medicina GIUSEPPE SCHILLACI

APPROVAZIONE

FUNZIONE NOME FIRMA

DIRETTORE GENERALE MAURIZIO DAL MASO

DIRETTORE SANITARIO SANDRO FRATINI

DIRETTORE AMMINISTRATIVO RICCARDO BRUGNETTA


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 4 di 23.



Premessa

L’ allontanamento di Pazienti ricoverati dal luogo di cura costituisce un evento non molto

frequente ma con tendenza all’ aumento ed è determinato da molti fattori come dalle

condizioni cliniche del Paziente, dalla sua compliance e soprattutto da problemi di

comunicazione.

Questo evento trova impreparati gli Operatori perché , il più delle volte, non dispongono di

procedure interne predisposte alla gestione di tale circostanza.

L’ospedale diventa per il Paziente ricoverato un domicilio volontario e temporaneo ma

necessario per ragioni di salute .

La Persona ricoverata, con le possibili limitazioni imposte dallo stato di malattia, rispettando

le regole igieniche e organizzative presenti nella struttura sanitaria, gode sempre della

propria libertà personale ; per questo due principi fondamentali come la libertà di scelta del

paziente (c.d. principio di autodeterminazione) e l’obbligo di salvaguardia della persona

assistita da parte del personale e della struttura (c.d. posizione di garanzia) vengono a trovarsi

in contraddittorio.

In realtà, per il principio di autodeterminazione, appare chiaro che il Paziente, a meno che

non si trovi in particolari condizioni per cui la Legge limita la sua libertà (TSO, contumacia

sanitaria, arresti in ospedale), può liberamente decidere di allontanarsi.

All'opposto, a causa della posizione di garanzia il personale sanitario è tenuto ad attuare

per il Paziente una serie di misure di protezione, tutela, sorveglianza, controllo e assistenza al

fine di evitare che l’assistito subisca un danno.

Gli Operatori sanitari, viste le condizioni psico-fisiche del Paziente ( per esempio anche

durante la compilazione della scheda di valutazione del Paziente a rischio di cadute) possono

stabilire se questi è a rischio perché “Persona fragile” (ne sono un esempio i Pazienti depressi

con tendenza al suicidio, o i dementi wandering patient) e quindi viene loro riconosciuta la

tutela e la protezione del bene giuridico ovvero la salute e la sicurezza del Paziente loro

affidato.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 5 di 23.



SCOPO

Sia la a salute del Paziente che il Paziente stesso vanno tutelati da qualunque pericolo che

possa minacciarne l’integrità e tale obbligo di legge dura per tutto il periodo lavorativo

dell’Operatore sanitario a cui è affidato.

Lo scopo di questa procedura è quello di proporre indicazioni operative per la gestione di

situazioni tipo e di richiamare alcuni principi giuridici che regolamentano la diligenza e la

prudenza, principi che devono sempre contraddistinguere l’operato del sanitario.

Quando un Paziente si allontana senza dare notizia ad alcuno, si da immediatamente avvio

alla procedura di “ allontanamento volontario di Paziente” .

CAMPO DI APPLICAZIONE

Sul sito web aziendale ( home page→ cerca→ consigli per il ricovero oppure orari di visita→

menù sin→ consigli per il ricovero→ avvertenze ) è evidenziato come l’intenzione o

l’allontanamento (anche temporaneo) devono essere sempre comunicati dal Paziente al

Personale, ma purtroppo accade che il Paziente si allontani e non avvisi nessuno.

Questa procedura è indirizzata a tutte le unità operative di ricovero dell’Azienda Ospedaliera

“ S. Maria” di Terni e a qualsiasi Operatore sanitario legato alla cura ed all’assistenza della

persona(medici, infermieri , operatori socio-sanitari, operatori di ditte convenzionate…..) che

si può trovare coinvolto nei casi qui riportati.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 6 di 23.



TERMINI E ABBREVIAZIONI

AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO: L’amministratore di sostegno è una figura istituita

per quelle persone che, per effetto di un’infermità o di una menomazione fisica o psichica, si

trovano nell’impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi.. Gli

anziani e i disabili, ma anche gli alcolisti, i tossicodipendenti, le persone detenute, i malati

terminali possono ottenere, anche in previsione di una propria eventuale futura incapacità, che

il giudice tutelare nomini una persona che abbia cura della loro persona e del loro patrimonio.

I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della

persona, se sono a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l'apertura del procedimento di

amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso o a fornirne

comunque notizia al pubblico ministero. L’amministratore di sostegno viene nominato con un

decreto del giudice tutelare. Questa figura è stata introdotta con la legge n.6 del 9 gennaio

2004

ALLEGATO C: ovvero scheda di Conley modificata che si trova come allegato C nella

procedura di prevenzione delle cadute, compilazione obbligatoria per i Pazienti con età

superiore a 65 anni. ( Sito Aziendale→ altre sezioni → Rischio Clinico → elenco procedure

→ procedura n.3 → allegato C )

A.G.: Autorità Giudiziaria

ARTICOLO 387 CODICE PENALE “Colpa del custode”: Chiunque, preposto per ragione

del suo ufficio alla custodia, anche temporanea, di una persona arrestata o detenuta per un

reato, ne cagiona, per colpa, l'evasione, è punito con la reclusione fino a tre anni o con la

multa da euro 103 a euro 1.032 [c.p. 29, 31]

ARTICOLO 716 CODICE PENALE

Omesso avviso all'Autorità dell'evasione o fuga di infermi di mente o di

minori: Il pubblico ufficiale o l’addetto a uno stabilimento destinato all’esecuzione

di pene o di misure di sicurezza, ovvero ad uno stabilimento di cura o ad un riformatorio

pubblico, che omette di dare immediato avviso all’Autorità dell’evasione o della fuga di

persona ivi detenuta o ricoverata, è punito con l’ammenda da dieci euro a duecentosei euro .


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 7 di 23.



La stessa disposizione si applica a chi per legge o per provvedimento dell’Autorità è stata

affidata a una persona a scopo di custodia o di vigilanza

ARTICOLO 361 CODICE PENALE; Omessa denuncia di reato da parte del

pubblico ufficiale :

I. Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all'Autorità giudiziaria, o

ad un'altra Autorità che a quella abbia obbligo di riferirne, un reato di cui ha avuto

notizia nell'esercizio o a causa delle sue funzioni , è punito con la multa da 30 euro a

516 euro.

II. La pena è della reclusione fino ad un anno, se il colpevole è un ufficiale o un agente

di polizia giudiziaria, che ha avuto comunque notizia di un reato del quale doveva fare

rapporto.

III. Le disposizioni precedenti non si applicano se si tratta di delitto punibile a querela

della persona offesa.

ARTICOLO 328 CODICE PENALE : “Omissione di atti d’ufficio” « Il pubblico

ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo

ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di

igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei

mesi a due anni.

ARTICOLO 362 CODICE PENALE: Omessa denuncia da parte di un incaricato

di pubblico servizio: L'incaricato di un pubblico servizio, che omette o ritarda di

denunciare all'Autorità indicata nell'articolo precedente un reato del quale abbia avuto

notizia nell'esercizio o a causa del servizio , è punito con la multa fino a 103 euro.

II. Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della

persona offesa, né si applica ai responsabili delle comunità terapeutiche socio-


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 8 di 23.



riabilitative per fatti commessi da persone tossicodipendenti affidate per l'esecuzione

del programma definito da un servizio pubblico.

CARTELLA CLINICA: La cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento

informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche

rilevanti, che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente.

Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l'intero ricovero del paziente

nell'istituto di cura; essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del

paziente all'interno dell'istituto di cura. La cartella clinica ospedaliera ha, quindi, inizio al

momento dell'accettazione del paziente da parte dell'istituto di cura, segue il paziente

nel suo percorso all'interno della struttura ospedaliera ed ha termine al momento della

dimissione del paziente dall'istituto di cura.

DIMISSIONI : La modalità' di dimissione individua la destinazione del paziente dimesso

dall'ospedale e quindi l'eventuale continuazione del percorso assistenziale in altre strutture.

DIR. SAN.: Direzione Sanitaria

E CONVERSO: al contrario

MDG: medico di guardia

MDR: medico di reparto

PRINCIPIO DI AUTODETERMINAZIONE: Il paziente, a meno che non si trovi in una

particolare condizione che limiti la sua libertà (TSO, contumacia sanitaria*, arresti in

ospedale), può liberamente decidere di allontanarsi dal luogo di cura. Negli ospedali, con

diverse modalità di informazione, e nella nostra Azienda sul sito ( al S. Maria vedi sito

web→ home page→ cerca→ consigli per il ricovero oppure orari di visita→ menù sin→

consigli per il ricovero→ avvertenze) è sottolineato come l’allontanamento (anche

temporaneo) debba essere sempre comunicato dal Paziente al Personale . Il processo e la

sentenza di Norimberga e la dichiarazione di Ginevra del 1948 introdussero a livello

internazionale il principio del “diritto del malato alla autodeterminazione” ripreso ormai da

tutti i codici di deontologia medica. Il rapporto medico-paziente è oggi quindi costruito su un


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 9 di 23.



rapporto equilibrato, che pone sullo stesso piano la libertà di chi assiste e di chi viene

sottoposto a cure. Per questo il consenso al ricovero e alle cure diventa un fattore di

espressione della libertà del singolo e si colloca tra i diritti fondamentali riconosciuti dal

nostro ordinamento giuridico.

In particolare l’art. 13 della nostra Costituzione riconosce l'inviolabilità della libertà

personale, nel cui ambito deve ritenersi compresa anche la libertà di salvaguardare la propria

salute ed integrità fisica, escludendone ogni restrizione, se non per atto motivato dell'autorità

giudiziaria e nei soli casi e con le modalità previsti dalla legge.

L’art. 32 della Costituzione , II comma, specifica invece che nessuno può essere obbligato a

un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge, la quale non può, in

ogni caso, violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Tali principi trovano ulteriore conferma e specificazione nell'articolo 33 della legge n. 833 del

1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, che stabilisce che gli accertamenti ed i

trattamenti sanitari sono di norma volontari; qualora previsti, i trattamenti sanitari obbligatori

devono comunque rispettare la dignità della persona, i diritti civici e politici, compreso, per

quanto possibile, il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.

Art. 33 del Codice di deontologia medica ovvero Informazione al Cittadino:

Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi,

sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico terapeutiche e sulle prevedibili

conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto

delle sue capacità di comprensione, alfine di promuoverne la massima partecipazione alle

scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta

di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì,

soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni

riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza

alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e

senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non

essere informata o di delegare ad altro soggetto all’informazione deve essere rispettata.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 10 di 23.



*ISOLAMENTO E CONTUMACIA, SORVEGLIANZA SANITARIA, ALLONTANAMENTO

Misure contumaciali : Obbligo di rimanere in un determinato luogo (ospedale o domicilio) per un periodo di

tempo definito, seguendo le prescrizioni igienicosanitarie indicate dall’Autorità Sanitaria Locale. - Si

propongono di circoscrivere il focolaio infettivo impedendo la trasmissione di microrganismi patogeni

dall’individuo malato o portatore al soggetto sano.

Contumacia: obbligo per i portatori, contatti e conviventi sani di un malato di permanere in un determinato

luogo per il periodo indicato dall’Autorità Sanitaria osservando le prescrizioni imposte.

Isolamento: separazione del soggetto da tutte le altre persone ad eccezione del personale di assistenza: (a) in

ospedale (infettivi) (b) domiciliare coercitivo

Sorveglianza sanitaria: obbligo di farsi controllare periodicamente dall’Autorità Sanitaria senza alcuna

limitazione della libertà personale. Si effettua su:

• Convivente/i: soggetto che condivide la stessa abitazione con il malato.

• Contatto/i: soggetto che ha avuto rapporti con il malato, in relazione alle modalità di trasmissione dell’agente

patogeno, tali da consentire il possibile contagio.

• Soggetti provenienti da aree infette.

Gli interventi per i contatti:

Accertamenti: individuare la fonte di contagio e verificare l’avvenuta infezione (es.: tbc, salmonellosi)

Immunoprofilassi passiva

Vaccinoprofilassi

Chemioprofilassi

Allontanamento: consiste nel sospendere la partecipazione di un soggetto ad una data attività o ad una comunità

(allontanamento dalla collettività scolastica o lavorativa) perché malato, portatore, contatto o convivente di

soggetto malato.

POSIZIONE DI GARANZIA: I reati omissivi propri e soprattutto i reati omissivi impropri

costituiscono da sempre un aspetto critico del nostro ordinamento, costantemente in bilico tra

la tipizzazione dei reati, adoperata per l’individuazione di quelli omissivi propri, e l’ampio

margine concesso alla discrezionalità del giudice nell’individuazione di quelli omissivi

impropri mediante la clausola contenuta nel secondo comma dell’art. 40 c.p. Tale norma,

equiparando la c.d. causalità attiva a quella passiva, prescrive che “non impedire un evento

che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo”.

La fonte dell’obbligo giuridico di impedire un dato evento può essere costituita da una norma

di legge che lo preveda specificatamente, ovvero dall’esistenza di particolari rapporti giuridici


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 11 di 23.



oppure ancora del verificarsi di determinate situazioni in ragione delle quali un determinato

soggetto sia tenuto a compiere una specifica attività a protezione del diritto altrui.

L’obbligo assunto e riconosciuto in capo ai sanitari di tutelare e proteggere un bene giuridico

come la salute e la sicurezza del paziente loro affidato. Tale obbligo di protezione trova il suo

fondamento dalla clausola generale contenuta nell’art. 40 c. p., il cui secondo comma, in

particolare, impone un “obbligo giuridico gravante su determinate categorie predeterminate di

soggetti previamente forniti degli adeguati poteri giuridici di impedire eventi offensivi di beni

altrui, affidati alla loro tutela per l’incapacità dei titolari di adeguatamente proteggerli”.

c.d. : cosiddetta

PAZIENTE FRAGILE: stato biologico età-dipendente caratterizzato da ridotta resistenza

agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici (Fried 2001) e correlato

a comorbilità, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità (Fried 2004). Due sono

essenzialmente i paradigmi che definiscono la fragilità:

A) Il paradigma biomedico. Fried e Coll. (2004) hanno definito la fragilità come “una

sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita

resistenza agli “stressors” risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che

causano vulnerabilità e conseguenze avverse”;

B) Il paradigma bio-psico-sociale. Gobbens e Coll. (2010) definiscono la fragilità come “uno

stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini

funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il

rischio di risultati avversi per la salute”.

TSO : trattamento sanitario obbligatorio. Nessuno può essere sottoposto a visite mediche o a

ricovero ospedaliero contro la sua volontà.

Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può avvenire in condizione di

degenza ospedaliera solo:

se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici

se l’infermo non voglia sottoporsi volontariamente a tali trattamenti

qualora non vi siano le condizioni che consentano di adottare tempestive e idonee misure

straordinarie extraospedaliere.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 12 di 23.



Il T.S.O. è disposto:

con provvedimento motivato del Sindaco del comune dove risiede la persona nei cui

confronti si vuole disporre il trattamento o del comune dove la persona momentaneamente

si trova, nella sua qualità di autorità sanitaria

su proposta motivata di un medico, convalidata dalla ASL.

Entro 48 ore dal ricovero il provvedimento deve essere trasmesso al giudice tutelare.

Il giudice tutelare nelle 48 ore successive deve provvedere, convalidandolo o non

convalidandolo.

Se il T.S.O. non viene convalidato, il Sindaco deve disporne l’immediata cessazione.

Entro trenta giorni (dalla scadenza del termine di 48 ore per la convalida) il sindaco può

proporre ricorso contro la mancata convalida del provvedimento che dispone il T.S.O..

Revoca del T.S.O.: qualsiasi persona interessata, congiunto o estraneo, può proporre ricorso

chiedendo al Sindaco la revoca o la modifica del provvedimento.

Ricorso al tribunale: la persona sottoposta a T.S.O. o chiunque vi abbia interesse può inoltre

proporre ricorso al tribunale competente per territorio contro il provvedimento convalidato dal

giudice tutelare.

PDTA: percorso diagnostico-terapeutico assistenziale

R.U.O.: Responsabile Unità Operativa

TUTORE, CURATORE : il tutore e il curatore, nominati dal Giudice Tutelare, hanno la

responsabilità di rappresentare e assistere la persona disabile, inabilitata o interdetta in tutti gli

atti di ordinaria e straordinaria amministrazione oltre, ovviamente, che ad occuparsi del suo

benessere e della sua crescita personale. Il principio è quello del buon padre di famiglia.

Il curatore dell'inabilitato, viene scelto con gli stessi criteri del tutore ed è nominato

anch'egli dal Giudice Tutelare. Suo compito è quello di assistere l'inabilitato negli atti di

riscossione dei capitali ed in quelli di straordinaria amministrazione. La differenza più

saliente rispetto alla funzione del tutore è che il curatore non rappresenta l'incapace e non si

sostituisce allo stesso, ma lo assiste.

WANDERING PATIENT : deambulazione afinalistica, errabonda, priva di meta o

ripetitiva, che espone la persona a possibili danni; spesso non tiene conto di confini, limiti od

ostacoli”.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 13 di 23.



MODALITA’ ESECUTIVE / CONTENUTI

Vanno distinte le seguenti circostanze:

A) DIMISSIONI VOLONTARIE : nonostante il parere contrario dei sanitari, il paziente

decide di lasciare l’ospedale, avvertendo però della sua decisione.

B) ALLONTANAMENTO DEL PAZIENTE SENZA AUTORIZZAZIONE : il paziente,

senza avvertire della sua decisione i sanitari, lascia il luogo di cura.

In entrambi i casi possiamo distinguere:

la capacità o meno di agire del paziente (maggiore età e capacità di intendere e volere)

il grado di libertà dello stesso ( paziente libero e capace di agire, paziente libero ma

incapace di agire, seppure legalmente rappresentato, paziente capace di agire o

incapace ma legalmente rappresentato, in restrizione della libertà personale e/o in

trattamento sanitario obbligatorio)

C) ALLONTANAMENTO CONCORDATO :

Allontanamento del paziente per un tempo definito concordato con i sanitari.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 14 di 23.



A. DIMISSIONI VOLONTARIE

La dimissione del paziente da una struttura ospedaliera è, di norma, disposta dal sanitario

responsabile, in relazione alle condizioni cliniche del soggetto ed a conclusione del percorso

diagnostico-terapeutico assistenziale specifico per la malattia.

Secondo l’articolo 14 del DPR n.128 del 27 marzo 1969, infatti, “la dimissione dell’infermo

viene stabilita dal primario e comunicata tempestivamente alla direzione sanitaria e agli

uffici amministrativi”, ma, proseguendo nella lettura dell’articolo citato, si assiste ad un

improvviso ridimensionamento dei margini di operatività del sanitario: “l’infermo o il suo

legale rappresentante” possono, infatti, ottenere la dimissione, “nonostante il motivato

parere contrario del sanitario responsabile”, “previo rilascio di dichiarazione scritta del

richiedente in cui deve farsi menzione” dell’avverso parere del medico; “tale dichiarazione

deve essere conservata agli atti dell’ospedale”.

La persona capace di autodeterminarsi, che si trova ospite in strutture residenziali e che non è

sottoposta a restrizioni, può infatti muoversi liberamente all’interno della struttura, può

rifiutare le cure e andarsene, fermo restando che gli si richiede, nell’eventualità di un suo

allontanamento, di avvisare il personale del servizio.

Bisogna però considerare le effettive condizioni di salute del paziente, che pur mantenendo la

capacità di intendere o volere, possono tuttavia essere compromesse al punto da non

comprendere seriamente la propria condizione di salute.

Gli Operatori sanitari debbono, se possibile, saper cogliere gli elementi che possono

anticipare l’allontanamento dal luogo di cura così da programmare tutti i possibili

accorgimenti con conseguente annotazione nel diario della cartella clinica . In tutti i casi

comunque, se il paziente decide di lasciare il luogo di cura, va sempre redatto un apposito

“verbale di dimissione”, da inserire in cartella clinica, riportando :

il parere, motivato del medico sulla prosecuzione della degenza ed il pericolo a cui

potrebbe incorrere a causa della sua interruzione,

la firma del paziente,


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 15 di 23.



la firma di almeno di due Operatori sanitari testimoni (medico e infermiere); questa

duplice firma è utile soprattutto quando il paziente rifiuta di sottoscrivere la

dichiarazione di volersi autodimettere.

I requisiti formali di questa dichiarazione “liberatoria” non sono tuttavia univocamente

stabiliti. Attualmente, pertanto, la prassi adottata nel nostro paese varia da una struttura

sanitaria all’altra.

In molti nosocomi sono utilizzate laconiche formulazioni che vengono firmate dal paziente e

controfirmate dal medico; in altri, invece, l’abbandono volontario della struttura è segnalato

esclusivamente nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (che è parte integrante della cartella

clinica), nella quale va obbligatoriamente specificata la modalità di dimissione.

Più corretto appare l’ uso di alcuni ospedali che adottano un vero e proprio “verbale di

dimissione”, in parte preformulato, in cui sono riportati:

1) il parere motivato del medico alla prosecuzione della degenza;

2) la firma del paziente;

3) la firma di almeno due testimoni (vedi Allegato 1).

L’art.33 del Codice Deontologico raccomanda al Sanitario (di fronte ad un paziente che si

mostri irremovibile nel proposito di abbandonare la struttura ospedaliera e dopo avergli

fornito la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le

eventuali alternative diagnostico terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte

operate ) di fare sottoscrivere una “dichiarazione liberatoria da parte dell’interessato o di chi

ne abbia la legale rappresentanza”.

Tale dichiarazione si configura come una sorta di consenso informato “e converso” in cui si

attesta che il paziente ha deciso di abbandonare la struttura presso cui è in degenza, pur

essendo consapevole del parere negativo del medico che, adempiendo al dovere professionale

ed etico di bene operare, sconsiglia, motivatamente e nell’interesse del malato, l’interruzione

della degenza.

Nel caso di dimissione contro il parere dei sanitari di paziente libero ma incapace di agire,

seppure legalmente rappresentato, restano i medesimi adempimenti operativi da seguire,


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 16 di 23.



fermo restando che se il medico ritenga che la dimissione comporti grave pregiudizio per la

salute del paziente incapace, si adopera affinché il paziente sia trattenuto in ospedale e

informa tempestivamente l’A. G. ovvero la Procura della Repubblica presso il Tribunale dei

minorenni (se si tratta di paziente di minore età), o il Giudice Tutelare (in caso di non

reperibilità di questi, il Procuratore della Repubblica).

B. ALLONTANAMENTO SENZA AUTORIZZAZIONE DI PAZIENTE CAPACE DI

AGIRE

Il paziente deambulante può andarsene dal luogo di ricovero senza avvisare il Personale

del servizio .

Il Personale costatata l’assenza del Paziente deve:

1. Iniziare subito ricerche all’interno dell’unità di degenza e in aree attigue e se

possibile chiamare il n. telefonico rilasciato al momento del ricovero e riportato nella

documentazione clinica ed eventualmente avvisando i familiari o le persone indicate

dal Paziente stesso come referenti ( privacy)

2. avvertire il medico di guardia e il reperibile della DMPO

3. chiedere la collaborazione della portineria e della vigilanza aziendale per la ricerca

del paziente

4. telefonare sempre alle forze di polizia per informare dell’accaduto in particolare se

c’è un reale pericolo per il Paziente o per altre persone .

5. il Medico compila il diario clinico e l’Infermiere quello infermieristico. Viene poi

compilata una relazione dettagliata e circostanziata dell’accaduto e delle azioni messe

in atto firmata dagli infermieri di turno e controfirmata dal Medico di guardia. La

relazione, in duplice copia verrà protocollata : una copia va inserita nella cartella

clinica, mentre un’altra viene inviata in DMPO e messa agli atti.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 17 di 23.



C. ALLONTANAMENTO SENZA AUTORIZZAZIONE DI PAZIENTE LIBERO MA

INCAPACE DI AGIRE

In presenza di allontanamento volontario di Paziente, non in restrizione della propria

libertà ma incapace di agire, una volta esperite tutte le azioni come riportate per la

situazione precedente ( B. ) il Medico di guardia e gli Infermieri in caso di ricerche

infruttuose devono:

1. avvisare colui che è legalmente responsabile per la persona che si è allontanata

(tutore, curatore, amministratore di sostegno) ed eventualmente anche l’Autorità

Giudiziaria (se si sospetta un potenziale pericolo per l’incolumità del paziente poiché

la sola annotazione in cartella potrebbe non essere sufficiente).

2. Se il Paziente rientra di sua spontanea volontà o viene ritrovato è necessario darne

immediatamente comunicazione a tutti coloro che sono stati coinvolti.

3. compilare i diari e la relazione come il punto 5. riportato nella situazione precedente.

D. ALLONTANAMENTO DI PAZIENTE CAPACE DI AGIRE, IN RESTRIZIONE

DI LIBERTÀ, IN RICOVERO VOLONTARIO.

Il personale di assistenza dopo intrapreso quanto riportato precedentemente ed aver

effettuato invano le ricerche :

1. avverte immediatamente le forze di Polizia o l’Autorità Giudiziaria.

2. se il paziente rientra , gli Operatori sanitari annotano il fatto nei rispettivi diari, e

avvertono sul momento le forze di Polizia.

In tutti questi casi i casi , tranne l’allontanamento concordato o il rientro del Paziente ,

la cartella clinica viene chiusa.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 18 di 23.



E. ALLONTANAMENTO CONCORDATO

E’ l’uscita del Paziente dal reparto per un tempo definito ( qualche ora nello stesso giorno) ,

dopo aver preso accordi con i sanitari.

Il Paziente può avere la necessità di uscire dall’ospedale per esigenze personali. Questa

modalità di “allontanamento temporaneo in accordo con i Sanitari” accade raramente ma è

possibile per il principio dell’ autodeterminazione.

Il Medico del Reparto o il Medico di Guardia riportano nel diario clinico, così come gli

Infermieri nel diario infermieristico:

1. gli orari di uscita e rientro concordati;

2. la data dell’uscita, la data del rientro,

3. la firma del sanitario e quella del paziente o tutore legale.

Nel caso in cui il paziente non dovesse rientrare, relativamente alla data ed all’orario

concordato, si attiva la procedura di “allontanamento volontario”.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 19 di 23.



RESPONSABILITÀ

Il Medico che riceve la richiesta di “dimissioni volontarie” deve fare una seria e rapida

valutazione clinica del Paziente .

Se il Medico pensa che la volontà di abbandonare il luogo di cura possa comportare per il

Paziente o anche per terzi un grave rischio, deve compiere ogni sforzo per persuaderlo a

proseguire le cure, fornendo chiarimenti dell’attuale stato clinico, del PDTA intrapreso e dei

possibili rischi derivanti dalla sua sospensione.

E’ opportuno riportare nel diario della cartella clinica la richiesta del Paziente con le sue

motivazioni , i chiarimenti dati e le spiegazioni chiare ed esaurienti circa il suo stato di salute;

indagare se ci sono state conflittualità con il personale ; tutto questo per la dimostrazione di

aver fatto il possibile per evitare una decisione che potrebbe recare danno al paziente . Per il

Paziente minore o incapace, o quando anche la volontà del legale rappresentante potrebbe

essere ritenuta in conflitto con l’interesse del tutelato , i Sanitari devono adottare una condotta

ancora più cauta e persuasiva.

Se si tratta di Paziente in restrizione di libertà e quindi momentaneamente affidato alla

custodia del Responsabile di un’unità ospedaliera, l’allontanamento potrebbe configurarsi in

reato ai sensi dell’’art. 387 c.p. “Colpa del custode”, sempre che il paziente non abbia messo

in atto subdoli e imprevedibili accorgimenti per lasciare l’ospedale.

Infine si possono configurare altri reati quando si ometta di comunicare all’Autorità

competente fatti e situazioni di rilevanza giuridica che si ha l’obbligo di comunicare (art. 716

c.p.: “Omesso avviso all’Autorità dell’evasione o fuga di minori”; art. 361 e art. 362 c.p.:

“Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico

servizio, per reati perseguibili d’ufficio”, come l’evasione; art. 328 c.p.: “Omissione di atti

d’ufficio”, tale è la mancata comunicazione all’autorità che ha emesso il TSO del fatto che il

paziente non è più custodito in ospedale)


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 20 di 23.



RIFERIMENTI

Orizzonti etico-normativi della libertà Di cura e “dimissione volontaria” del paziente;

Procaccianti P., Argo A.,Tona D.

Difesa sociale - vol. Lxxxii, nn. 1-2 (2003), pp. 00-00 91;Istituto Italiano di Medicina Sociale

Il wandering nel paziente anziano ospedalizzato;

Meredith Rowe PhD, RN, FAAN ;American Journal of Nursing, ottobre 2008, vol. 108, n. 10

Allontanamento da ospedale di paziente senza autorizzazione sanitaria; Negrini G., Rischio

Sanità; 17: 2005, Assinform

Barbieri G., Palma E., L’allontanamento del paziente dal luogo di cura:tra obblighi di

sorveglianza e libera scelta: Barbieri G., Palma E.,L’infermiere; 1: gennaio 2011, IP.AS.VI

Linee di indirizzo su prevenzione e gestione dell’allontanamento del paziente preso in carico

da strutture sanitarie - regione emilia-romagna, luglio 2015.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 21 di 23.



ARCHIVIAZIONE E ACCESSIBILITÀ.

Cod. Ident. Procedura: R.P.G.R.C. – PO: 29 – Rev. 0 – del 21/1/2016

Luogo di archiviazione: S.S.D. Gestione Rischio Clinico (C. R. M.)

Modalità di archiviazione: Cartaceo (con copia su file)

Durata di validità della Procedura: Fino a revisione o annullamento

Responsabilità archiviazione e accessibilità: S.S.D Gestione Rischio Clinico (C. R. M.)

La presente procedura è inoltre consultabile in tutti i reparti e servizi indicati nella

lista di distribuzione, nonché nel sito web aziendale non appena inserita.


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 22 di 23.



DIMISSIONI VOLONTARIE parere contrario dei sanitari

ALLONTANAMENTO DEL

PAZIENTE SENZA AUTORIZZAZIONE

ALLONTANAMENTO

CONCORDATO

Infermieri

di Reparto

MDR/

MDG

Paz capace

di agire?

Medico

Responsabile

del Reparto Medico

Responsabile

del Reparto Medico

Responsabile

del Reparto Medico

Responsabile

del Reparto

Autorità Giudiziaria

Giudice Tutelare o

Tribunale Minorenni Autorità Giudiziaria

Giudice Tutelare o

Tribunale Minorenni

Autorità Giudiziaria

Giudice Tutelare o

Tribunale Minorenni

Autorità

Giudiziaria

Posto Fisso di

Polizia/Vigilanza

Interna/forze ordine

DIMISSIONI VOLONTARIE Modulo (all.1)

Medico

Responsabile

del Reparto

NO

SI

Reperibile

Direzione

Sanitaria

Infermiere

di reparto

Tel. Paziente

MDR/MDG

Cartella Clinica/ Infermieristica

Paziente /Tutore Legale

rientro del paziente

come

concordato?

NO

Cartella Clinica/ Infermieristica

Tel. Familiare

Referente indicato dal paziente/Tutore

Legale

MDR/MDG

Relazione

motivata

FINE

Infermiere di

reparto

SI

Paziente/Tutore

Legale

Paz. senza restrizione di

libertà

Paz. con restrizione di

libertà

Cartella Clinica


PAZIENTE


PO N. 29

RISCHIO CLINICO

REV.00

del 21/1/2016

Pagina 23 di 23.



Allegato 1

DIMISSIONI VOLONTARIE

Il sottoscritto …………………........................(o padre, madre, marito, moglie, parente)

di ……………………………………………… degente presso ……..……………………..

perché affetto da ……..……………………………………………………………………….

Dichiara

di rifiutare il ricovero/richiedere volontariamente la dimissione propria/dell'infermo dal

reparto pur non essendo ancora guarito malgrado il parere contrario dei sanitari

curanti, dichiarando altresì di essere stato dai predetti sanitari avvertito dei pericoli

nei quali l'infermo può incorrere, e cioè:

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Con il presente atto dichiara pertanto di esonerare la struttura ospedaliera da

qualsiasi responsabilità.

Data ___/___/___

Firma Paziente (o Legale Rap)………………………………….

Firma Medico Dimettente………………………………….

Dichiaro di aver preso conoscenza del parere contrario sopra espresso e di chiedere

ugualmente la dimissione dall'Ospedale per i seguenti motivi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Ore ………

Firma Paziente (o Legale Rap)………………………………….

Firma Testimoni alla richiesta ………………….………………

…………………………………..

azienda ospedaliera ‘s. maria’ – terni del 29082016...azienda ospedaliera ‘s. maria’ –...

Documents