BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

CHUYÊN ĐỀ NỘI NỘI TIẾT VÀ CHUYỂN HÓA

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP

SV TRƢƠNG KHÁNH LY

LỚP CK2 NỘI NINH THUẬN

HUẾ - 2018

MỤC LỤC

I. ĐẠI CƢƠNG .............................................................................................. 1

II. PHÂN LOẠI SUY GIÁP THEO NGUYÊN NHÂN ............................... 2

1. Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to ............................................................ 2

2. Suy giáp không có tuyến giáp to ................................................................ 3

3. Suy giáp thoáng qua sau viêm tuyến giáp.................................................. 3

4. Suy giáp mắc phải do tuyến giáp bị phá hủy ............................................. 3

5. Suy giáp nguồn gốc trung ƣơng ................................................................. 3

6. Suy giáp do đề kháng hormon tuyến giáp.................................................. 4

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH ............................................................................. 4

IV. CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP TIÊN PHÁT ................................................ 5

V. HÔN MÊ DO SUY CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP ................................. 9

IV. ĐIỀU TRỊ ................................................................................................ 14

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CPK Creatine phosphokinase

LDH Lactate Dehydrogenase

NIS Sodium-iodine symporter

SG Suy giáp

T3 Triiodothyronine

T4 Thyroxine

TGAb Thyroglobulin antibodies

TPOAb Thyroid Autoantibodies

TRH Thyrotrophin Releasing Hormone

TSH Thyroid Stimulating Hormone

0

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ chẩn đoán và điều trị suy giáp ............................................................... 21

1

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP

I. ĐẠI CƢƠNG

Suy giáp (SG) là một bệnh cảnh lâm sàng hậu quả giảm sản xuất hay giảm

tác dụng hormon giáp, gây nên những tổn thƣơng ở mô, những rối loạn

chuyển hóa. Những thay đổi bệnh lý này đƣợc gọi là triệu chứng giảm

chuyển hóa (hypometabolism). Các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa của

SG phụ thuộc vào cơ chế sinh lý bệnh học. Còn biểu hiện lâm sàng thƣờng

là triệu chứng của giảm chuyển hóa.

Suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chậm lớn và chậm phát triển với

nhiều hậu quả nghiêm trọng nhƣ chậm chạp về trí tuệ. SG ở ngƣời trƣởng

thành gây nên sự trì trệ ở các cơ quan, lắng đọng chất glycosaminoglycan ở

nội bào, nhất là ở da và cơ gây nên bệnh cảnh lâm sàng của phù niêm. Các

triệu chứng của SG ở ngƣời trƣởng thành sẽ cải thiện rõ rệt với điều trị

thích hợp.

Bệnh khá thƣờng gặp, tỷ lệ trội ở nữ thƣờng do thƣơng tổn giáp tự

miễn, bệnh gia tăng theo tuổi. SG tiên phát: 99%. Tăng theo tuổi: 1,4/1.000

ở tuổi 20-25, 14/1.000 ở tuổi 75-80. Tỷ lệ Nữ / Nam là 10 /1. SG dƣới lâm

sàng gặp nhiều hơn SG lâm sàng.

Tỷ lệ suy giáp tăng hơn nhiều ở những vùng có bƣớu giáp dịch tễ nhƣ

ở Trung phi. Một số nghiên cứu cho thấy suy giáp nhẹ có thể gặp đến 10-

20% ở phụ nữ mãn kinh. Tỷ lệ mắc suy giáp dƣới lâm sàng vào khoảng

7,5% ở nữ và 3% ở nam, tăng lên theo tuổi. Suy giáp bẩm sinh là một trong

những khuyết tật bẩm sinh thƣờng gặp nhất (khoảng 1 trong 5000 ca sinh).

Theo Hiệp hội tuyến giáp Mỹ, hơn 12% dân số nƣớc này gặp phải vấn đề về

tuyến giáp trong suốt cuộc đời. Tuy có hơn 20 triệu ngƣời mắc bệnh tuyến

2

giáp, song đến 60% bệnh nhân không nhận thức đƣợc về căn bệnh của

mình.

Cách xếp loại có thể tùy vị trí: SG tiên phát, SG thứ phát (do thiếu

Thyroid Stimulating Hormone (TSH), SG tam phát (thiếu Thyrotrophin

Releasing Hormone (TRH), SG do đề kháng hormone ở ngoại biên.

Cũng có thể xếp loại theo suy giáp có kèm bƣớu giáp lớn và SG

không kèm bƣớu giáp lớn. Tuy nhiên cách xếp loại này chƣa hoàn chỉnh vì

trong viêm tuyến giáp Hashimoto có thể gây nên suy giáp có kèm bƣớu

giáp lớn hoặc không.

Đơn giản là các bệnh lý về tuyến giáp thƣờng có dấu hiệu mơ hồ,

diễn tiến âm thầm và kéo dài nhiều năm. Mặc dù không nguy hiểm tới tính

mạng, nhƣng bệnh tuyến giáp nhƣ suy giáp, cƣờng giáp có thể gây ảnh

hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh.

II. PHÂN LOẠI SUY GIÁP THEO NGUYÊN NHÂN

1. Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to

1.1. Suy giáp mắc phải

- Viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2A).

- Thiếu hụt iod (bƣớu cổ địa phƣơng).

- Do dùng một số thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp hoặc giải phóng

thyroxin

(lithium, ethionamid, sulfamid, iod).

- Yếu tố sinh u trong thực phẩm hoặc do ô nhiễm môi trƣờng.

- Các cytokin (interferon α, interleukin 2).

- Tuyến giáp thâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidosis, cyetinosis,

scleroderma).

3

1.2. Suy giáp bẩm sinh

- Khiếm khuyết vận chuyển và huy động iod (Sodium-iodine symporter)

NIS hoặc đột biến pendrin).

- Thiếu hụt bẩm sinh enzym tham gia tổng hợp hormon tuyến giáp

(iodotyrosin

dehalogenase).

- Thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng thyroglobulin.

- Khiếm khuyết tổng hợp hoặc huy động thyroglobulin.

2. Suy giáp không có tuyến giáp to

2.1. Suy giáp mắc phải

- Bệnh tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2B).

- Sau điều trị bằng phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp hoặc xạ trị bệnh ác tính

ngoài tuyến giáp.

2.2. Suy giáp bẩm sinh

- Thiểu sản hoặc loạn sản tuyến giáp.

- Khiếm khuyết thụ thể của TSH.

- Bất thƣờng protein Gs của tuyến giáp (giả suy cận giáp typ 1a).

- TSH không đáp ứng không rõ nguyên nhân.

3. Suy giáp thoáng qua sau viêm tuyến giáp

Gặp ở ngƣời bệnh sau viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp có đau

hoặc viêm

tuyến giáp sau đẻ.

4. Suy giáp mắc phải do tuyến giáp bị phá hủy

4

Cấu trúc hormon tuyến giáp bị phá hủy do trình diện D3 trong các u máu

hoặc u

máu nội mạc kích thƣớc lớn.

5. Suy giáp nguồn gốc trung ƣơng

- Suy giáp mắc phải:

- Do tổn thƣơng tuyến yên (thứ phát).

- Bệnh lý vùng dƣới đồi.

- Suy giáp bẩm sinh.

- Thiếu hụt hoặc bất thƣờng cấu trúc của TSH.

- Khiếm khuyết thụ thể tiếp nhận TSH.

6. Suy giáp do đề kháng hormon tuyến giáp

- Kháng hormon tuyến giáp nói chung.

- Kháng hormon tuyến giáp ƣu thế tại tuyến yên.

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Suy giáp không có tuyến giáp to

- Do tai biến điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật, phóng xạ gây mất tổ

chức

tuyến giáp dẫn đến giảm tổng hợp hormon tuyến giáp mặc dù tác dụng kích

thích của TSH đối với tuyến giáp vẫn còn đƣợc bảo tồn.

- Teo tuyến giáp có thể do bệnh tiên phát, thƣờng do cơ chế tự miễn dịch

với sự hiện diện các kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thụ thể TSH gặp ở

ngƣời bệnh trƣớc đó có viêm tuyến giáp bán cấp hoặc mạn tính.

2. Suy giáp có tuyến giáp to

5

- Khi giảm nồng độ hormon tuyến giáp sẽ dẫn đến tăng TSH và dƣới tác

dụng của TSH với nồng độ cao sẽ kích thích làm tuyến giáp to ra.

- Nguyên nhân hay gặp là bệnh Hashimoto, thiếu hụt iod, bệnh di truyền có

khiếm khuyết quá trình gắn iod vô cơ và sự giải phóng bất thƣờng các

protein gắn iod.

- Khi TSH tăng do u tuyến yên, hoại tử tuyến yên sau đẻ dẫn đến ức chế

tổng hợp hormon tuyến giáp.

IV. CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP TIÊN PHÁT

1. Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng đặc trƣng là bệnh phù niêm – myxedema,

thƣờng gặp ở phụ nữ lứa tuổi 40-50 tuổi. Các triệu chứng xuất hiện từ từ,

không rầm rộ, dễ nhầm với các triệu chứng của giai đoạn mãn kinh. Lâm

sàng của suy giáp ở ngƣời bệnh myxedema có tính chất hệ thống, tổn

thƣơng nhiều cơ quan.

1.1. Tổn thương da, niêm mạc: là dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh

myxedema

- Thay đổi bộ mặt: mặt tròn nhƣ mặt trăng, nhiều nếp nhăn, bộ mặt già

trƣớc so với tuổi, thờ ơ, ít biểu lộ tình cảm.

- Phù mi mắt, nhất là mi dƣới, trông nhƣ mọng nƣớc.

- Gò má tím và nhiều mao mạch bị giãn, môi dày và tím tái.

- Bàn chân, tay: dày, ngón tay to, khó gập lại, da lạnh, gan bàn chân, bàn

tay có màu vàng (xanthoderma).

- Niêm mạc lƣỡi bị thâm nhiễm làm lƣỡi to ra, dây thanh đới hay bị thâm

nhiễm nên thƣờng nói khàn. Niêm mạc vòi Eustache bị thâm nhiễm gây ù

tai, nghe kém. Phù niêm mạc mũi nên khi ngủ hay ngáy to.

6

- Da, lông tóc móng: phù cứng, da khô dễ bong vảy, tóc khô dễ gãy rụng,

lông nách, lông mu rụng thƣa thớt, móng chân, móng tay mủn, dễ gãy.

1.2. Triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism)

Là hậu quả của sự thiếu hụt hormon tuyến giáp. Có thể coi đây là dấu

hiệu soi gƣơng của nhiễm độc giáp.

- Rối loạn điều hòa thân nhiệt biểu hiện bằng cảm giác sợ rét, thân nhiệt

giảm, chân tay lạnh và khô.

- Rối loạn điều tiết nƣớc: uống ít nƣớc, đi tiểu ít, bài tiết rất chậm sau khi

uống nƣớc.

- Thƣờng tăng cân tuy ăn uống kém.

1.3. Triệu chứng tim mạch

- Nhịp tim thƣờng chậm <60 chu kì/ phút, huyết áp thấp chủ yếu là huyết áp

tâm thu, tốc độ tuần hoàn giảm. Có thể có cơn đau thắt ngực hoặc suy tim

với tim to.

- Tràn dịch màng tim với các mức độ khác nhau có khi không kèm theo suy

tim. Xét nghiệm dịch màng tim có nhiều protein và cholesterol.

- Biến đổi trên điện tim: điện thế thấp, ST chênh xuống, sóng T dẹt hoặc âm

tính.

1.4. Rối loạn thần kinh - tinh thần - cơ

- Ngƣời bệnh thƣờng mệt mỏi, li bì, trạng thái vô cảm, thờ ơ. Thƣờng có sự

suy giảm các hoạt động thể chất, trí óc và sinh dục. Da khô do giảm tiết mồ

hôi.

- Rối loạn thần kinh tự động biểu hiện bằng táo bón kéo dài, có thể kèm với

giảm nhu động ruột.

- Tổn thƣơng cơ với biểu hiện yếu cơ, đau cơ, co cơ không tự nhiên, chuột

rút.

7

1.5. Biến đổi tại các tuyến nội tiết

Tuyến giáp có thể to hoặc bình thƣờng tùy thuộc nguyên nhân gây

suy giáp. Ở ngƣời bệnh nữ có thể rong kinh, rối loạn kinh nguyệt kèm chảy

sữa, giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt tình dục. Có thể có biểu hiện suy

chức năng tuyến thƣợng thận.

2. Cận lâm sàng

2.1. Định lượng hormon

- Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao gặp trong suy giáp do tổn thƣơng tại

tuyến giáp có hoặc không có tuyến giáp to. Nồng độ TSH bình thƣờng hoặc

thấp không thể xác định đƣợc gặp trong suy giáp do tổn thƣơng vùng dƣới

đồi hoặc tuyến yên.

- Nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm hormon tự do và hormon toàn phần

giảm thấp gặp ở hầu hết các trƣờng hợp. Trong suy giáp tiên phát, nồng độ

T3 giảm ít hơn so với T4.

2.2. Độ tập trung I131 tại tuyến giáp

- Thấp hơn so với giá trị bình thƣờng

2.3. Định lượng các tự kháng thể

- Nồng độ (Thyroid Autoantibodies) TPOAb huyết thanh tăng gặp ở ngƣời

bệnh suy giáp do viêm tuyến giáp miễn dịch. Nồng độ (Thyroglobulin

antibodies) TGAb cũng có thể tăng ở một số thể bệnh.

2.4. Chuyển hóa cơ sở

- Giảm thấp.

2.5. Xét nghiệm máu

- Có thể thấy tăng cholesterol, triglycerid, tăng (Creatine phosphokinase)

CPK, (Lactate Dehydrogenase) LDH.

8

- Có thể thiếu máu đẳng sắc hoặc nhƣợc sắc.

3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán suy giáp không khó đối với các trƣờng hợp điển hình, chủ

yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc trƣng kết hợp với xét nghiệm có

tăng TSH, giảm nồng độ hormon tuyến giáp. Chẩn đoán nguyên nhân gây

suy giáp cần dựa vào một số đặc điểm của từng thể lâm sàng.

4. Phân loại thể lâm sàng

Ngoài thể điển hình đã mô tả trong bệnh myxedema, còn có những

thể lâm sàng đặc biệt khi có một số biểu hiện tổn thƣơng nổi trội.

4.1. Suy giáp nhẹ (hay suy giáp tiềm ẩn)

Thƣờng có ít triệu chứng lâm sàng.

4.2. Suy giáp còn bù

Khi nồng độ TSH giảm, T4 (Thyroxine) tăng nhƣng T3 (Triiodothyronine)

bình thƣờng.

4.3. Suy giáp dưới lâm sàng

Khi chƣa có triệu chứng trên lâm sàng.

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm với nồng độ TSH tăng nhẹ, hormon tuyến

giáp bình thƣờng hoặc ở giới hạn bình thƣờng thấp.

4.4. Thể có một số triệu chứng lâm sàng nổi bật như:

- Thể thiếu máu: thƣờng là thiếu máu đẳng sắc hay nhƣợc sắc, nồng độ sắt

huyết thanh giảm.

- Thể cơ: phì đại cơ hoặc rối loạn trƣơng lực cơ.

- Thể tiêu hóa: tá tràng và đại tràng khổng lồ, túi mật co bóp yếu, có thể có

sỏi mật.

9

- Thể thần kinh- tâm thần: có nhiều triệu chứng thần kinh- tâm thần, đặc

biệt có dấu hiệu tổn thƣơng tiểu não, rối loạn tâm thần thể trầm cảm, mê

sảng hoặc lú lẫn.

- Thể tràn dịch đa màng.

- Thể tim mạch: tim to, có biểu hiện suy tim.

- Thể hôn mê do suy giáp.

5. Chẩn đoán phân biệt

- Ngƣời bệnh cao tuổi hoặc già: thƣờng có một số triệu chứng dễ nhầm với

suy giáp nhƣ béo, chậm chạp, da khô, móng tay dễ gãy, thiếu máu... song

nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thƣờng.

- Ngƣời bệnh hội chứng thận hƣ có biểu hiện phù, tràn dịch các khoang

thanh mạc, da xanh, niêm mạc nhợt, chậm chạp... nhƣng nồng độ TSH và

hormon tuyến giáp bình thƣờng.

- Suy dinh dƣỡng: thƣờng có biểu hiện thiếu máu, phù, da khô, móng tay dễ

gãy nhƣng nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thƣờng.

- Ngƣời bệnh tâm thần: thƣờng có biểu hiện sắc thái, nét mặt, ý thức giống

ngƣời

bệnh suy giáp, song xét nghiệm nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình

thƣờng.

V. HÔN MÊ DO SUY CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

1. ĐẠI CƢƠNG

1.1. Các điểm chính trong chẩn đoán bệnh

- Biến chứng nguy kịch của suy giáp nặng.

- Triệu chứng điển hình của suy giáp: Da khô, phản xạ chậm, yếu toàn thân,

phù niêm, hoặc có khía ngang trƣớc phần thấp của cổ.

10

- Thƣơng tổn tình trạng tinh thần (tuy hiếm khi hôn mê).

- Hạ thân nhiệt (thƣờng < 35oC).

- Hôn mê suy giáp là biểu hiện sự mất bù trong bệnh cảnh suy giáp, đây là

một bệnh tƣơng đối ít gặp nhƣng tiến triển thƣờng nặng, tử vong khoảng

50%.

1.2. Tiền sử bệnh và nguyên nhân

- Tỷ lệ hôn mê do suy giáp chiếm khoảng 1/1000 trƣờng hợp suy giáp, tuy

nhiên thực tế có lẽ cao hơn do bỏ sót. Bệnh thƣờng gặp ở nữ giới trên 50

tuổi đã có suy giáp (có khi chƣa đƣợc chẩn đoán) kết hợp với các yếu tố

khởi phát, các yếu tố này qua hỏi thân nhân nhiều khi không thể ghi nhận

đầy đủ.

- Nguyên nhân bệnh cảnh suy giáp chiếm hơn 90% là suy giáp tiên phát do

bất kỳ nguyên nhân nào: Tự miễn, sau phẫu thuật cắt tuyến giáp, sau điều

trị iod phóng xạ, lạm dụng iod, điều trị lithium, vô căn.

- Những yếu tố khởi phát khá nhiều, có khi không rõ ràng, nhƣ: Ngừng điều

trị hoặc điều trị hormon thay thế không đầy đủ, nhiễm lạnh, lạm dụng thuốc

(rƣợu, phenothiazin, thuốc ngủ, thuốc làm dịu, thuốc lợi tiểu, digital...),

chấn thƣơng, gây mê, can thiệp phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch

não, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, nhất là hệ hô hấp, hạ glucose máu.

Hơn 50% các trƣờng hợp suy giáp nhập viện trong bối cảnh một bệnh khác.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

- Chẩn đoán không khó trong trƣờng hợp ngƣời bệnh đang mắc suy giáp.

- Trƣờng hợp suy giáp chƣa đƣợc chẩn đoán trƣớc đó, cần xem xét các dấu

hiệu gợi ý nhƣ: gƣơng mặt phù dạng suy giáp, thâm nhiễm da, rụng lông,

11

tóc, da khô, mất sắc tố, sắc da xanh vàng sáp. Khám thấy bƣớu giáp lớn có

khi tuyến giáp teo, hoặc sẹo phẫu thuật vùng cổ, dấu vết của mắt lồi...

- Biểu hiện thần kinh: từ nhẹ nhƣ dấu hiệu ngủ gà, đến nặng với hôn mê

thật sự nhƣng hiếm khi hôn mê sâu. Khoảng 20% trƣờng hợp suy giáp có co

giật.

- Điện não đồ khá gợi ý với lác đác sóng alpha, sóng không rộng, không

đáp ứng với kích thích ánh sáng.

- Xét nghiệm dịch não tuỷ thƣờng thấy áp lực tăng do tăng protein dịch não

tuỷ.

- Thân nhiệt giảm là dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 80% các

trƣờng hợp, nhiệt độ khoảng 30-36oC, có khi xuống đến 34oC. Thân nhiệt

bình thƣờng ngay trong bối cảnh đang nhiễm trùng cũng gợi ý chẩn đoán

hôn mê suy giáp. Hạ thân nhiệt không kèm rét run.

- Khám hô hấp: nhịp thở chậm hoặc nhanh, tìm thấy tiêu điểm nhiễm trùng

(có thể là nguyên nhân, có thể là hậu quả của hôn mê), có trƣờng hợp bị

tràn dịch màng phổi.

- Khám tim mạch: Nhịp tim có thể chậm nhƣng không hằng định, huyết áp

thay đổi, thƣờng tăng. Điện tim thƣờng thấy nhịp chậm xoang, điện thế thấp

lan rộng, khoảng QT kéo dài, đôi khi có hình ảnh thiếu máu cơ tim. Chụp

phim X-quang lồng ngực thấy bóng tim lớn, có thể do tràn dịch màng tim

góp phần. Nếu có triệu chứng suy tim cần nghĩ đến nhồi máu cơ tim.

- Ngoài ra có thể thấy biểu hiện tắc ruột do liệt ruột, nhiễm trùng đƣờng

tiểu, ứ nƣớc tiểu.

2.2. Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm liên quan đến tuyến giáp xác định một bệnh cảnh suy giáp

với TSH tăng, T4 tự do (hoặc T4), T3 tự do (hoặc T3) giảm. Rất hiếm

12

nhƣng cũng có thể TSH bình thƣờng thậm chí tăng (suy giáp do nguyên

nhân ở cao).

- Natri máu giảm, có thể < 110mmol/l (do mức lọc cầu thận giảm).

- Biểu hiện loãng máu với hematocrite và protid giảm.

- Độ thẩm thấu nƣớc tiểu tăng.

- AVP (ADH: hormon làm giảm tiểu) tăng.

- Xét nghiệm khí máu thấy toan hô hấp với O2 giảm, CO2 tăng, pH giảm.

- Huyết đồ cho thấy thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thƣờng, bạch cầu

bình thƣờng dù có nhiễm trùng.

- Các men: Creatine-kinase, aspartate-amino-transferase, lactico-

dehydogenase gia tăng dù không kèm hoại tử cơ tim.

- Glucose máu có thể giảm.

3. Chẩn đoán phân biệt

Nói chung chẩn đoán hôn mê suy giáp thƣờng rõ nếu bệnh cảnh đầy

đủ các triệu chứng lâm sàng cũng nhƣ cận lâm sàng.

Cần lƣu ý chẩn đoán phân biệt hôn mê do những nguyên nhân khác xảy ra

trên ngƣời bệnh suy giáp, các trƣờng hợp này sẽ thiếu nhiều triệu chứng

điển hình của hôn mê suy giáp, cần tích cực tìm nguyên nhân hôn mê. Vấn

đề phức tạp ở chỗ chính bản thân các bệnh có thể gây hôn mê này lại là điều

kiện thuận lợi gây hôn mê suy giáp trên ngƣời bệnh đã có sẵn bệnh cảnh

suy giáp trƣớc đó.

Một bệnh cảnh khác cần phân biệt là “Hội chứng bệnh bình giáp”

(euthyroid sick syndrome). Bệnh cảnh xảy ra trên ngƣời bình giáp bị một

thƣơng tổn nặng không phải trên giáp. Xét nghiệm thấy T3, T4 giảm nhƣng

FT4 bình thƣờng, TSH không tăng. Đây chỉ là tình trạng giảm chuyển hoá

13

phản ứng sinh lý có lợi thoáng qua nhằm giảm tiêu hao năng lƣợng ở một

ngƣời suy dinh dƣỡng.

3. SINH LÝ BỆNH

Rối loạn ý thức xảy ra trong hôn mê suy giáp thƣờng không tƣơng

quan với mức độ giảm T4, thƣờng do nhiều yếu tố góp phần nhƣ:

- Natri máu hạ, bản thân Natri máu hạ bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể

gây hôn mê.

- Giảm O2, tăng CO2, nhiễm toan.

- Hạ glucose máu.

Triệu chứng co giật trƣớc hết do Natri máu hạ, cũng có thể do glucose máu

hạ.

Thân nhiệt hạ do sự giảm sinh nhiệt vì suy giáp, có thể kết hợp với rối loạn

điều

hoà nhiệt độ ở não.

Các triệu chứng tim mạch có lẽ là hậu quả gián tiếp của giảm sinh nhiệt. Có

sự kích thích tƣơng đối alpha-adrenergic làm co mạch ngoại biên, tăng

huyết áp tâm trƣơng và làm giảm nhịp tim, giảm cung lƣợng tim.

Giảm Natri máu chủ yếu do ADH tăng tiết, hậu quả của giảm cung lƣợng

tim và thể tích máu hiệu quả. Tình trạng này sẽ cải thiện với điều trị bằng

hormon giáp. Natri máu giảm ở đây không phải do mất muối vì suy thƣợng

thận, Natri máu giảm sẽ không cải thiện với điều trị corticoid.

Hạ glucose máu chủ yếu do giảm phân huỷ glycogen và giảm tân tạo

glucose.

Giảm O2, tăng CO2 do nhiều yếu tố kết hợp: Giảm thông khí do lƣỡi lớn,

thâm nhiễm niêm dịch đƣờng hô hấp trên, cơ hô hấp kém co bóp vì thâm

nhiễm, tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng ở phổi. Ngoài ra trung tâm hô hấp

14

bị ức chế trong bối cảnh suy giáp, nhạy cảm với CO2 giảm, tình trạng thiếu

máu cũng góp phần trong cơ chế này.

Nhiễm trùng đƣợc làm dễ bởi giảm protein, phổi thải trừ chất tiết kém, đặt

các catheter.

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu, nguyên tắc điều trị

1.1. Mục tiêu

- Đƣa ngƣời bệnh về tình trạng bình giáp.

- Duy trì tình trạng bình giáp thƣờng xuyên, lâu dài.

- Dự phòng và điều trị các biến chứng do suy giáp.

1.2. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị nguyên nhân gây suy giáp.

- Bồi phụ hormon tuyến giáp.

- Liều lƣợng và loại hormon bồi phụ tùy thuộc vào mức độ suy giáp và đặc

điểm của ngƣời bệnh (tuổi, bệnh kèm theo...).

- Hormon tuyến giáp thay thế thƣờng bắt đầu với liều nhỏ sau đó tăng dần

tới liều tối đa.

2. Biện pháp điều trị

Chỉ một số ít trƣờng hợp suy giáp do tai biến dùng thuốc kháng giáp

tổng hợp hoặc suy giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp có thể tự hồi phục,

còn lại đa số các trƣờng hợp suy giáp phải điều trị thay thế bằng hormon

giáp.

Theo dƣợc điển Hoa Kỳ có năm nhóm hormon giáp và chế phẩm có

chứa hormon đƣợc sử dụng trong lâm sàng:

- Levothyroxin (L-T4).

15

- Liothyronin (L-T3).

- Liotrix (L-T4 + L-T3).

- Dƣợc phẩm tự nhiên và sinh học.

- Tinh chất tuyến giáp và thyroglobulin.

Trong số các loại trên thì dƣợc phẩm tự nhiên, sinh học và

thyroglobulin chỉ mang tính chất lịch sử, không còn đƣợc áp dụng trong

điều trị.

2.1. Levothyroxin (L-T4).

Là hormon tuyến giáp đƣợc ƣa dùng nhất để điều trị suy giáp tiên

phát. Một số biệt dƣợc thƣờng dùng nhƣ: levo-T, levothroid, levoxyl,

synthroid.

- Dạng thuốc thƣờng dùng là viên nén, cũng có thể dạng tiêm hoặc thuốc

nƣớc uống.

- Hàm lƣợng một giọt =5μg, viên nén có hàm lƣợng: 25 - 50 - 75 - 100 -

300μg;

thuốc tiêm: 200- 500μg (100μg/ ml).

- Levothyroxin có thời gian bán thải dài (7 ngày) cho nên chỉ cần uống một

lần

trong ngày.

- Liều khởi đầu trung bình 1,6 - 1,8μg/ kg/ ngày. Tổng liều dao động 25-

300μg/ ngày. Ngƣời bệnh nữ trung bình 75 - 112μg/ ngày. Ngƣời bệnh nam

trung bình 125-200μg/ ngày.

- Sau khi dùng levothyroxin từ 5- 6 tuần, nồng độ T4 huyết thanh sẽ tăng

lên. Nếu có teo tuyến giáp gặp ở ngƣời bệnh Hashimoto hoặc ngƣời bệnh

Basedow sau điều

16

trị bằng phóng xạ có thể bắt đầu với liều tăng thêm 25- 50μg/ ngày.

- Khi đạt đƣợc bình giáp (TSH và hormon tuyến giáp về bình thƣờng) thì

giảm liều, sử dụng liều duy trì trung bình 25 – 50 - 100μg/ ngày tùy theo

từng ngƣời bệnh.

2.2. Liothyronin (L-T3)

- Dạng thuốc: viên nén, hàm lƣợng 5 - 25 - 50 μg; Biệt dƣợc: cynomel,

cytomel. Thời gian bán thải ngắn (24 giờ), vì vậy liothyronin chỉ đƣợc sử

dụng cho những trƣờng hợp suy giáp tiên phát, dùng từng đợt ngắn.

- Liều thƣờng dùng 25- 75μg/ ngày, liều khởi đầu ¼ viên/ ngày, có thể dùng

1 đến 2 viên /ngày. Thời gian dùng liên tục trong 3- 4 tuần. Không dùng

liothyronin để điều trị kéo dài cho ngƣời bệnh suy giáp. Liothyronin thƣờng

đƣợc dùng để điều trị hôn mê do suy giáp hoặc làm nghiệm pháp Werner.

2.3. Liotrix (L-T4 phối hợp L-T3)

Phối hợp liothyronin với levothyroxin.

- Một số biệt dƣợc: euthyral, thyrolar (chứa 12,5μg T3 và 50μg T4).

- Một viên liotrix chứa 12,5μg T3 và 12,5μg T4 có tác dụng tƣơng đƣơng

với100 μg T4. Nồng độ L-T4 phối hợp với L-T3 của liotrix thƣờng là 4/1;

5/1; 7/1. Liều khởi đầu thƣờng là ¼ viên / ngày, liều duy trì 1-1,5 viên /

ngày.

2.4. Bột giáp đông khô

- Bột giáp đông khô còn gọi là tinh chất tuyến giáp, đƣợc bào chế từ tuyến

giáp của gia súc. Viên nén với nhiều hàm lƣợng khác nhau: 16, 32, 60, 325

mg/ viên. Dƣợc điển Hoa Kỳ quy định 1 viên nén hàm lƣợng 1gam tƣơng

ứng với 60mg bột giáp đông khô. Một số biệt dƣợc: armoun, thyroid,

extract thyroidien choay.

17

- Bột giáp đông khô có ƣu điểm giống với L-T4 và L-T3 tự nhiên. Liều

khởi đầu 2,5μg/ ngày, sau đó tăng dần. Liều duy trì thƣờng là 10- 20μg/

ngày.

2.5. Một số chú ý khi dùng thuốc có hormon giáp

- Thƣờng bắt đầu bằng liều nhỏ trong một tuần sau đó tăng dần tới liều tối

đa.

Nếu ngƣời bệnh trẻ không có bệnh tim mạch kèm theo, có thể bắt đầu ngay

với liều cao (100μg L-T4 / ngày).

- Ngƣời bệnh cao tuổi nên bắt đầu bằng liều thấp (1μg/ kg/ ngày). Trong

quá trình điều trị cần theo dõi các biểu hiện tim mạch, điện tâm đồ. Nếu có

cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ thì cần giảm liều.

- Theo dõi khi dùng thuốc: cân nặng, tần số tim, táo bón, cholesterol máu,

T4, FT4 và TSH xét nghiệm lại cứ mỗi 6- 8 tuần / lần.

- Các trƣờng hợp cần tăng liều levothyroxin:

- Ngƣời bệnh có thai.

- Suy giáp ở ngƣời bệnh Basedow sau điều trị bằng phóng xạ.

- Suy giáp sau viêm tuyến giáp Hashimoto.

- Giảm hấp thu levothyroxin do dùng cholestyramin, colestipol, sulphat sắt,

hydroxide nhôm hoặc hội chứng ruột ngắn.

- Tăng chuyển hóa levothyroxin do dùng phenytoin, rifampicin,

carbamazepin.

- Các trƣờng hợp cần giảm liều levothyroxin:

- Sự hồi phục toàn bộ của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto do hết các tự

kháng thể kháng TPO (TPOAb).

- Có dấu hiệu tái phát bệnh Basedow.

18

- Tình trạng cấp tính của các bƣớu nhân tự chủ.

- Ngƣời bệnh suy giáp cao tuổi.

- Dùng các loại thức ăn hoặc thuốc có chứa hoặc có tác dụng tƣơng tự

levothyroxin.

3. Điều trị hôn mê do suy giáp

Hôn mê do suy giáp cần đƣợc nhanh chóng điều trị tích cực tại trung

tâm hồi sức ngay khi chỉ mới gợi ý chẩn đoán, không cần đợi đầy đủ các xét

nghiệm cận lâm sàng, nhƣng cũng cần tránh dùng quá liều thuốc và tình

trạng ngộ độc nƣớc. Cần điều trị các yếu tố thúc đẩy, ngay cả khi nghi ngờ,

yếu tố thúc đẩy thƣờng là nhiễm trùng.

Làm tăng thân nhiệt với làm ấm thụ động bằng đắp chăn. Không nên

tăng thân nhiệt chủ động mạnh có thể gây giãn mạch, choáng trên một

ngƣời bệnh đang giảm thể tích máu. Cùng cơ chế nhƣ trên, không đƣợc cho

lợi tiểu dù ngƣời bệnh có phù ở chân. Nếu nhiệt độ trung ƣơng xuống dƣới

30oC có thể phối hợp chỉ định truyền máu toàn phần.

Trợ tim mạch nên thận trọng, nếu huyết áp hạ, chỉ định truyền dịch

phù hợp, thuốc co mạch phải hết sức thận trọng, dopamin nhằm bảo tồn

máu qua mạch vành. Nếu có choáng cần truyền máu toàn phần. Nếu suy tim

sung huyết với tăng áp tĩnh mạch, digital dùng một cách thận trọng.

Hô hấp hỗ trợ cần nhanh chóng thực hiện: Đặt nội khí quản thở oxy,

có khi phải thở máy kèm theo dõi khí máu. Tránh các ức chế hô hấp ngay

cả khi có co giật.

Dùng hormon thay thế với Levothyroxin 50 đến 100 mcrg tiêm tĩnh

mạch, cứ 6 giờ đến 8 giờ tiêm một lần trong 24 giờ, sau đó cho 70 đến 100

mcrg/ngày, cho tới khi có thể cho uống bằng miệng. Hiệu quả lâm sàng

xuất hiện sau vài giờ điều trị. TSH giảm dần trong 24-48 giờ. Việc sử dụng

T3 dành cho những trƣờng hợp có sự giảm chuyển T4 thành T3.

19

Nếu không có dạng chích, có thể cho vào sonde dạ dày liều lƣợng

2,5-25μg cho ngày đầu. Nói chung chỉ nên dùng liều thấp, liều cao có thể

gây loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. Gần đây có đề nghị dùng kết hợp T4 và

T3 tiêm tĩnh mạch, liều đầu tiên 100μg T4 cộng với 20μg T3, sau đó cho

10μg T3 mỗi 8 giờ cho đến khi ngƣời bệnh có đáp ứng.

Corticoid đƣợc đa số các tác giả đồng tình, nhằm ngăn ngừa suy

thƣợng thận, dù hiệu quả điều trị vẫn còn bàn cãi, thuốc không có nguy cơ

đáng ngại, tiêm tĩnh mạch hydrocortison hemisuccinat liều lƣợng rất thay

đổi từ 100-1200mg chia 2 đến 4 lần trong ngày đầu, các ngày sau có thể

tiếp tục nếu có suy thƣợng thận.

Điều trị hạ Natri máu chỉ cần hạn chế nƣớc là đủ. Nếu Natri dƣới

110mmo/l, một cách hết sức thận trọng có thể truyền phụ thêm NaCl ƣu

trƣơng kèm furosemid. Luôn đề phòng suy tim sung huyết.

Điều trị co giật cần thận trọng, với barbituric và benzodiazepin có thể

làm chậm cải thiện tri giác và ức chế trung tâm hô hấp. Nói chung chỉ nên

dựa vào điều trị nguyên nhân: Hạ Natri máu, thiếu oxy, hạ glucose máu. Có

thể cung cấp glucose bằng đƣờng tĩnh mạch. Trƣờng hợp thiếu máu rõ có

thể truyền hồng cầu khối.

Tích cực tìm kiếm và điều trị các yếu tố thúc đẩy nhƣ nhiễm trùng,

nhiễm khuẩn huyết, dùng thuốc quá liều...

Nói chung hôn mê suy giáp là một bệnh nặng, do đó luôn có thái độ

đề phòng bằng chẩn đoán sớm, điều trị và theo dõi đầy đủ tình trạng suy

giáp.

VII. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG

Hôn mê suy giáp luôn có tiên lƣợng nặng. Điều trị kết quả tốt chỉ

khoảng 50%. Nếu điều trị hiệu quả, bệnh cải thiện khá nhanh chóng sau vài

20

giờ hoặc vài ngày, ngay cả khi phải điều trị các rối loạn hô hấp hoặc biến

chứng nhiễm trùng. Nguyên nhân tử vong thƣờng là suy hô hấp.

Các yếu tố tiên lƣợng xấu:

- Tuổi lớn.

- Nhịp tim quá chậm.

- Thân nhiệt lúc đầu < 30oC, hoặc thân nhiệt không tăng với xử trí.

- Dấu hiệu suy tuần hoàn nặng.

- Can thiệp hô hấp hỗ trợ chậm, hoặc ngừng hô hấp hỗ trợ khi tình trạng

ngƣời bệnh vẫn đang rất cần.

- Lạm dụng điều trị T3 hoặc lợi tiểu.

- Toàn cảnh suy giáp nặng.

21

22

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008). Giáo trình sau đại học

chuyên

ngành Nội tiết và Chuyển hóa. NXB Đại Học Huế. 2008. 73 – 82.

2. David M.Cline, O.John Ma et al (2000). Emergency Medicine. McGraw

Hill.

651-666.

3. Fliers E, Wiersinga WM (2003). Myxedema coma. Rev Endocr Metab

Dis

2003; 4: 137-141.

4. Greet Van Den Berghe (2008). Acute Endocrinology From Cause to

consequence. 255-270.

5. P. Reed Larsen, Henry M. Kronenberg (2003). Williams Textbook of

Endocrinology. 1509-1584.

6. Rodriguez I, Fluiters E, Perez-Mendez LF, Luna R, Paramo C, Garcia-

Mayor

RV. (2004) Factors associated with mortality of patients with myxoedema

coma:

prospective study in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol

2004; 180(2): 347-350.