BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINHVÀ XÃ HỘI, BỘ TÀI CHÍNH, BỘ Y TẾ VÀ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Số: /2012/TTLT-BLĐTBXH-BTC-BYT-BGDĐT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày tháng năm 2012

THÔNG TƯ LIÊN TỊCHQuy định xác định mức độ khuyết tật

do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện

Căn cứ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;Căn cứ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012

của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

Liên Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Bộ Giáo dục và Đào tạo hướng dẫn xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật tại xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là cấp xã) thực hiện như sau:

Chương IQUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Thông tư liên tịch này quy định hoạt động của Hội đồng xác định

mức độ khuyết tật (sau đây gọi tắt là Hội đồng); phương pháp xác định mức độ khuyết tật; trình tự thủ tục, hồ sơ xác định mức độ khuyết tật, cấp Giấy xác nhận khuyết tật và đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật; kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

Chương IIHOẠT ĐỘNG CỦA HỘI ĐỒNG VÀ PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH MỨC

ĐỘ KHUYẾT TẬTĐiều 2. Trách nhiệm của Hội đồng và thành viên Hội đồng1. Hội đồng thực hiện xác định mức độ khuyết tật; xác định lại mức

độ khuyết tật đối với người khuyết tật khi xảy ra các sự kiện làm thay đổi mức độ khuyết tật, khi giấy xác nhận khuyết tật hết hiệu lực.

2. Chủ tịch Hội đồng có trách nhiệm tổ chức và chủ trì hoạt động của Hội đồng.

3. Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận đơn và hồ sơ;b) Hướng dẫn người khuyết tật hoàn thiện hồ sơ;c) Ghi biên bản các phiên họp của Hội đồng;d) Tham mưu cho Chủ tịch Hội đồng xây dựng, hoàn chỉnh và lưu

giữ các văn bản của Hội đồng;đ) Thực hiện nhiệm vụ khác theo phân công của Chủ tịch hội đồng.4. Trạm trưởng trạm y tế cấp xã có trách nhiệm:

1

Ngày25/7/12

a) Khám và nhận định sơ bộ tình trạng bệnh, tật, dạng tật của người khuyết tật

b) Cung cấp thông tin về chuyên môn y tế cho Hội đồng;c) Giúp Hội đồng, Chủ tịch Hội đồng về chuyên môn.5. Thành viên của Hội đồng có nhiệm vụ tham gia đánh giá mức độ

khuyết tật, tham dự đầy đủ các phiên họp kết luận của Hội đồng, tham gia đóng góp ý kiến và thực hiện các nhiệm vụ do Chủ tịch Hội đồng phân công.

Điều 3. Hoạt động của Hội đồng1. Hội đồng hoạt động theo nguyên tắc tập thể.2. Khi người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người

khuyết tật gưi đơn đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú đề nghị xác định mức độ khuyết tật thì Chủ tịch Hội đồng triệu tập các thành viên Hội đồng tổ chức thực hiện đánh giá mức độ khuyết tật. Các phiên họp kết luận của Hội đồng do Chủ tịch Hội đồng chủ trì và chỉ có giá trị khi có ít nhất hai phần ba số thành viên của Hội đồng tham dự.

3. Kết luận của Hội đồng được thông qua bằng cách biểu quyết theo đa số, trường hợp số phiếu ngang nhau thì quyết định theo ý kiến của Chủ tịch Hội đồng, ý kiến thiểu số được bảo lưu trong Biên bản họp kết luận mức độ khuyết tật của Hội đồng. Kết luận của Hội đồng được thể hiện bằng biên bản do Chủ tịch Hội đồng ký.

4. Các thành viên của Hội đồng nếu vì lý do chính đáng không thể tham dự phiên họp được, cần báo cáo bằng văn bản cho Chủ tịch Hội đồng.

5. Khi thay đổi về thành viên, Chủ tịch Hội đồng có trách nhiệm ra Quyết định thay thế hoặc bổ sung thành viên của Hội đồng.

6. Hội đồng được sư dụng con dấu của Ủy ban nhân dân cấp xã;7. Nhiệm kỳ hoạt động của Hội đồng cùng nhiệm kỳ hoạt động của

Ủy ban nhân dân cấp xã.Điều 4. Phương pháp xác định mức độ khuyết tậtViệc xác định mức độ khuyết tật được thực hiện bằng các phương

pháp sau:1) Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu, người đánh giá cần

kết hợp cả hai phương pháp: a) Quan sát trực tiếp khả năng thực hiện các hoạt động của đối tượng

được đánh giá. Đây là phương pháp chính được sư dụng để xác định mức độ khuyết tật. Việc quan sát trực tiếp cần chú ý quan sát người khuyết tật trong cuộc sống hàng ngày tại môi trường quen thuộc nơi người khuyết tật đang sinh sống.

b)Phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc đối tượng về khả năng thực hiện các hoạt động được liệt kê trong phiếu. Phần I: phiếu phỏng vấn người khuyết tật (hoặc người đại diện hợp pháp người khuyết tật)

2. Hội đồng sư dụng bộ câu hỏi theo các tiêu chí về y tế, xã hội như sau:

a) Việc xác định mức độ khuyết tật cho người từ 6 tuổi trở lên sư dụng Phần 1 phụ lục I “Phiếu phỏng vấn người khuyết tật”, phần 2 phụ lục

2

I “Phiếu xác định mức độ khuyết tật dành cho người từ 6 tuổi trở lên” phụ lục 2 “hướng dẫn sư đánh giá mức độ khuyết tật “

b) Việc định mức độ khuyết tật cho người dưới 6 tuổi sư dụng phần 1 phụ lục I “Phiếu phỏng vấn người khuyết tật” phần 3 phụ luc I “Phiếu xác định mức độ khuyết tật dành cho người dưới 6 tuổi”; Phụ lục II “ Hướng dẫn sư dụng phiếu xác định mức độ khuyết tật” ban hành theo Thông tư này.

Chương IIIHỒ SƠ, THỦ TỤC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

VÀ CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬTĐiều 5. Hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết tật 1. Đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật theo Mẫu số 01 ban hành

kèm theo Thông tư này.2. Bản sao chứng minh nhân dân hoặc bản sao sổ hộ khẩu.3. Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật còn hiệu lực đối với

trường hợp đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật.4. Các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật; giấy ra viện, giấy phẫu thuật

và các giấy tờ khác liên quan (nếu có).Điều 6. Hồ sơ đề nghị cấp giấy xác nhận khuyết tật 1. Hồ sơ cấp Giấy xác nhận khuyết tật gồm: a) Các văn bản quy định tại Điều 7 Thông tư liên tịch này;b) Quyết định về việc xác nhận khuyết tật theo Mẫu số 03 ban hành

kèm theo Thông tư này.2. Đối với trường hợp xác định lại mức độ khuyết tật do Hội đồng

xác định mức độ khuyết tật thực hiện gồm:a) Các văn bản quy định tại Điều 7 Thông tư liên tịch này;b) Quyết định về việc điều chỉnh mức độ khuyết tật theo Mẫu số 04

ban hành kèm theo Thông tư này.3. Đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng

Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật có hiệu lực gồm:

a) Các văn bản quy định tại Điều 7 Thông tư liên tịch này;b) Văn bản kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự

phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động. 4. Đối với trường hợp xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng

Giám định y khoa quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật gồm:

a) Các văn bản quy định tại Điều 7 Thông tư liên tịch này;b) Văn bản kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng tật và

mức độ khuyết tật.Điều 7. Thủ tục thực hiện xác định mức độ khuyết tật1. Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, xác định lại mức độ

khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật gưi đơn đến Uỷ ban nhân dân xã nơi người khuyết tật cư trú” vì việc đổi,

3

cấp lại giấy xác nhận mức độ khuyết tật chuẩn bị hết hiệu lực theo quy định tại Điều 11 và Điều 12 không cần phải làm thủ tục xác định mức độ khuyết tật.

2. Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

a) Triệu tập Hội đồng, gưi thông báo về thời gian xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ;

b) Tổ chức việc xác định mức độ khuyết tật bằng các phương pháp quy định tại Điều 6 Thông tư lien tịch này.

c) Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày tổ chức phiên họp xác định mức độ khuyết tật, Hội đồng ra biên bản kết luận mức độ khuyết tật, Tổ chức phiên họp kết luận và kết luận về mức độ khuyết tật.

3. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân hoặc trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nhà ở của người khuyết tật.

Điều 8. Thủ tục cấp Giấy xác nhận khuyết tật1. Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận

của Hội đồng, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Uỷ ban nhân dân cấp xã và thông báo trên các phương tiện đại chúng;

2. Trong thời gian niêm yết, nếu có khiếu nại, tố cáo hoặc ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì Hội đồng phải tiến hành trả lời bằng văn bản hoặc xác định lại, kết luận mức độ khuyết tật đối với trường hợp đó và thông báo cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

3. Sau thời gian niêm yết, nếu không còn khiếu nại, tố cáo hoặc ý kiến thắc mắc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 9. Đôi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật1. Những trường hợp sau đây phải làm thủ tục đổi Giấy xác nhận

khuyết tật:a) Giấy xác nhận khuyết tật hết giá trị sư dụng;b) Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sư dụng được;e) Thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật.2. Trường hợp bị mất Giấy xác nhận khuyết tật thì phải làm đơn xin

cấp lại cấp lại.Điều 10 Thủ tục đôi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật 1. Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì

người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật gưi hồ sơ theo qui định tại điều 7 của Thông tư này đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

2. Sau 7 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

Điều 11 Giấy xác nhận khuyết tật 1. Giấy xác nhận khuyết tật có các nội dung cơ bản sau đây a) Tên Ủy ban nhân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật;

4

b) Họ và tên, ngày, tháng, năm sinh, giới tính của người khuyết tật;c) Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú của người khuyết tật;d) Dạng khuyết tật;đ) Mức độ khuyết tật;e) Giá trị sư dụng;g) Số hiệu;h) Ảnh màu cỡ 3 x 4cm (chụp trong vòng 6 tháng)2. Giấy xác nhận khuyết tật được làm bằng giấy cứng, hình chữ

nhật, khổ 9 cm x 12 cm nền màu xanh nhạt, sư dụng kiểu chữ Times New Roman (theo bộ mã tiêu chuẩn tiếng Việt TCVN-6909/2001) theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

Điều 12. Giá trị sử dụng Giấy xác nhận khuyết tật1. Đối với người khuyết tật trên 6 tuổi: có giá trị 5 năm kể từ Giấy

xác nhận khuyết tật có hiệu lực.2. Đối với người khuyết tật từ 6 tuổi trở xuống: có giá trị 1 năm kể

từ ngày Giấy xác nhận khuyết tật có có hiệu lực.Chương IV

KINH PHÍ THỰC HIỆNĐiều 13. Kinh phí thực hiện1. Kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác

nhận khuyết tật được bố trí trong dự toán ngân sách xã hàng năm theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước và các văn bản hướng dẫn thi hành.

2. Kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật được lập, phân bổ, sư dụng, quản lý và quyết toán theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước, Luật Kế toán, các văn bản hướng dẫn Luật và quy định cụ thể tại Thông tư liên tịch này.

Điều 14. Nội dung chi và mức chi1) Chi cho công tác xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận

khuyết tật:- Chi văn phòng phẩm; in ấn Quyết định xác nhận khuyết tật, biểu

mẫu; mua sổ, sách, tài liệu phục vụ cho công tác quản lý. Mức chi thanh toán theo thực tế trên cơ sở dự toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Chi họp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật:+ Chủ tịch Hội đồng 70.000 đồng/người/buổi;+ Thành viên tham dự 50.000 đồng/người/buổi;+ Chi nước uống cho người tham dự. Mức chi theo quy định tại Thông

tư số 97/2010/TT-BTC”.2) Chi tuyên truyền, phổ biến về hồ sơ và các văn bản liên quan

phục vụ công tác xác định mức độ khuyết tật; chi tập huấn, bồi dưỡng nghiệp vụ cho các thành viên của Hội đồng áp dụng theo quy định hiện hành về kinh phí thực hiện chính sách đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Chương V TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 15. Trách nhiệm thi hành1. Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội có trách nhiệm chỉ đạo, phổ

biến, hướng dẫn các đơn vị liên quan của Bộ và Sở Lao động- Thương

5

binh và Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện các quy định tại Thông tư này.

2. Bộ Tài chính có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn các đơn vị liên quan của Bộ và Sở Tài chính các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện các quy định tại Thông tư này.

3. Bộ Y tế có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn các đơn vị liên quan của Bộ và Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện các quy định tại Thông tư này.

4. Bộ Giáo dục và Đào tạo có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn các đơn vị liên quan của Bộ và Sở Giáo dục và Đào tạo các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện các quy định tại Thông tư này.

5. Hàng năm liên Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh giá tình hình thực hiện Thông tư liên tịch này. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, các địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế; Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết.

6. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm chỉ đạo, kiểm tra, giám sát:

a) Các Sở Lao động- Thương binh và Xã hội,Tài chính, Y tế, Giáo dục và Đào tạo phối hợp tổ chức thực hiện các quy định tại Thông tư này;

b) Ủy ban nhân dân cấp xã thống kê, quản lý người khuyết tật tại địa phương; thực hiện xác định dạng tật, mức độ khuyết tât và cấp giấy xác nhận khuyết tật đúng đối tượng, công khai, dân chủ và kịp thời.

Chương VIĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 16. Hiệu lực thi hành1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày tháng năm

2012.2- Những quy định liên quan đến người khuyết tật tại Thông tư liên

tịch số: 24 /2010/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 18 tháng 8 năm 2010 hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13 tháng 4 năm 2007 của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội và Nghị định số 13/2010/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ về sưa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội hết hiệu lực thi hành từ ngày Thông tư liên tịch này có hiệu lực.

2. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp thời về Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Bộ Y tế, và Bộ Giáo dục và Đào tạo để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.

BỘ TRƯƠNGBỘ Y TẾ

BỘ TRƯƠNGBỘ LAO ĐỘNG- THƯƠNG BINH

6

BỘ TRƯƠNGBỘ TÀI CHÍNH

BỘ TRƯƠNGBỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Nơi nhân:- Ban Bí thư Trung ương Đảng;- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;- VP Quốc hội, - VP Chủ tịch nước; - VP Chính phủ; - Văn phòng BCĐTW về phòng chống tham nhũng;- Uỷ ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Toà án nhân dân tối cao;- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;- Kiểm toán Nhà nước;- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;- Sở LĐTBXH, Sở Tài chính, Sở Y tế, Sở GDDT các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;- Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp);- Công báo;- Website Chính phủ, Website Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bộ Y tế, Bộ GD&ĐT;- Các đơn vị thuộc Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bộ Y tế; Bộ GD&ĐT,

- Lưu VT: Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bộ Y tế, Bộ GD&ĐT,

7

Phụ lục I(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-

BGDĐT ngày....)

Phần I: PHIẾU PHỎNG VẤN NGƯỜI KHUYẾT TẬT

( HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP NGƯỜI KHUYẾT TẬT )Ngày phỏng vấn:……………………………………………………Địa điểm phỏng vấn:……………………………………………..Người phỏng vấn:…………………Cơ quan công tác :………. ………Người trả lời phỏng vấn (người khuyết tật; bố, mẹ; ông, bà; anh, chị,…): Họ và tên người khuyết tật:.....................................................................Ngày sinh: ...../..../..... Giới tính:……………Nghề nghiệp: :……………………………………Dân tộc: :…………………………………………………………………..Chỗ ở hiện tại: :……………………………………………………………TIỀN SỬ VỀ Y TẾ1. Anh/chị có biểu hiện khuyết tật như thế nào ? Ví dụ: Khuyết tật vận động; Khuyết tật nghe, nói; Khuyết tật nhìn; Khuyết tật thần kinh, tâm thần; Khuyết tật trí tuệ;…)2. Anh/chị có biểu hiện như vậy từ năm nào: :…….....3. Nguyên nhân khuyết tật của anh/chị(Ví dụ: bẩm sinh, ốm đau, chiến tranh, tai nạn,...):…………………4. Anh/ chị có những giấy chứng nhận y tế nào (giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật; giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ khác liên quan,…)THÔNG TIN VỀ ĐỜI SỐNG 1. Những khuyết tật đó ảnh hưởng đến sinh hoạt cá nhân hàng ngày của anh/ chị như thế nào? (Ví dụ: ảnh hưởng tới việc đi lại, ăn uống, vệ sinh cá nhân, giao tiếp, học tập, lao động,….)2. Để khắc phục những khó khăn đó anh/chị đã hỗ trợ như thế nào? ( Ví dụ: hỗ trợ trong việc đi lại, ăn uống, vệ sinh cá nhân, giao tiếp, học tập, lao động,..)3. Ai là người hỗ trợ anh chị? (Ví dụ: thành viên trong gia đình, dụng cụ hỗ trợ như nạng, xe lăn, máy trợ thính)

8

Phần II : Phiếu đánh giá mức độ khuyết tật cho người từ 6 tuôi trở lên

PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬTDÀNH CHO NGƯỜI TỪ 6 TUỔI TRƠ LÊN

Họ và tên người đánh giá:Ngày, tháng, năm thực hiện đánh giá:Họ và tên người được đánh giá:Ngày, tháng, năm sinh:Giới tính: Nam NữĐịa chỉ nơi cư trú: Thôn: Xã Huyện TỉnhHọ tên cha:Họ tên mẹ:Họ tên Vợ/Chồng:Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ):Số Chứng minh thư của người đại diện: Ngày cấp: Nơi cấp:Dưới đây là các câu hỏi về khả năng thực hiện các hoạt động của người khuyết tật. Hãy cho điểm vào các câu trả lời tương ứng. Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Tự thực hiện được(2đ)

Có thể thực hiện nhưng cần sự hỗ trợ

(1đ)

Không thực hiện

được(0đ)

Ghi chú

1. Đi lại2. Cầm/Nắm các đồ vật nhỏ

3. Ăn/Uống4. Tiểu tiện, Đại tiện

5. Vệ sinh cá nhân (Đánh răng; Rưa mặt; Chải đầu; Tắm rưa; Mặc/Cởi quần áo, giầy dép)

6. Làm các việc nhẹ trong nhà: dọn giường, gấp quần áo, rưa bát đĩa(*)

(*)-Không hỏi trẻ từ 6-11 tuổi

7. Làm các việc nhà phức tạp: Quét nhà, lau nhà, đổ rác, giặt giũ, kê dọn đồ đạc, dọn phòng (*)

(*)-Không hỏi trẻ từ 6-11 tuổi

8. Hiểu người khác nói gì 9. Diễn đạt được ý muốn của bản thân 10. Thể hiện tình cảm (vui, buồn, yêu, ghét…), kiểm soát hành vi của bản thân.

Kết luận mức độ khuyết tật:Đối với người trên 11 tuổi: Đối với người từ 6 - 11 tuổi:

- Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 6 đ - Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 5 đ- Mức độ nặng: 7 – 14 đ - Mức độ nặng: 6 – 11 đ

9

- Mức độ nhẹ: 15 – 19 đ - Mức độ nhẹ: 12 – 15 đPhần III : Phiếu đánh giá mức độ khuyết tật cho người dưới 6 tuôi

PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬTDÀNH CHO NGƯỜI DƯỚI 6 TUỔI

Họ và tên người đánh giá:Ngày, tháng, năm thực hiện đánh giá:Họ và tên trẻ được đánh giá:Ngày, tháng, năm sinh:Giới tính: Nam NữĐịa chỉ nơi cư trú: Thôn: Xã Huyện TỉnhHọ tên cha:Họ tên mẹ:Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ):Số Chứng minh thư của người đại diện: Ngày cấp: Nơi cấp:Dưới đây là các câu hỏi về khả năng thực hiện các hoạt động của trẻ khuyết tật. Hãy cho điểm vào các câu trả lời tương ứng. Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Tự thực hiện được

(2đ)

Có thể thực hiện nhưng cần sự hỗ trợ

(1đ)

Không thực hiện

được(0đ)

Dưới 6 tháng tuôi1. Tự do cư động các bộ phận của cơ thể: xoay cổ, cư động tay, chân, cư động các ngón tay, ngón chân.2. Nắm chặt lấy vật khi được đặt vào tay3. Mút bú; nuốt bình thường4. Có thể uống bằng muỗng5. Đại tiện và tiểu tiện dễ dàng6. Khóc khi đói/bị ướt do đái, ỉa7. Duy trì giao tiếp đối mặt (nhìn mắt, miệng người nói)8. Phát ra những âm thanh bập bẹ9. Nín khóc khi được bế lên10. Phản ứng (nhìn, khóc, cười…) khi nhìn thấy người lạ

Từ 6 tháng đến dưới 1 tuôi1. Bò trườn trên giường (sàn nhà) bằng hai tay và hai gối.2. Với, cầm đồ vật nhỏ bằng tay

3. Uống bằng cốc khi được người lớn

10

cầm cốc 4. Tự ăn thức ăn cầm được (bánh quy…)5. Biết đi tiểu tiện và đại tiện khi được xi6. Phản ứng khi được gọi tên7. Phát ra những âm thanh như “da,” “ga,” “ca,” , “ba” …8. Tìm đồ vật khi ta cất giấu trước mặt trẻ 9. Phân biệt người quen/người lạ, theo mẹ và người thân trong gia đình10. Biết chơi với một số đồ chơi và trò chơi đơn giản như: trò chơi ú òa, chi chi chành chành…

Từ 1 tuôi đến dưới 2 tuôi1. Đi bám tay ( đi men, đi vịn, đi lần) 2. Nhặt vật nhỏ bằng đầu các ngón tay

3. Cầm cốc uống nước (có thể đổ vãi)

4. Cầm thìa xúc thức ăn (có thể đổ vãi)

5. Biết đưa chân, tay ra khi mặc quần áo6. Biết phản ứng khi muốn tiểu tiện và đại tiện (bằng cư chỉ điệu bộ hoặc lời nói)7. Thực hiện được các yêu cầu đơn giản (VD: chào, đưa cho mẹ, lại đây…)8. Bắt chước những hành động đơn giản (VD: hoan hô, bỏ đồ vật vào hộp, chơi với đồ chơi…)9. Bắt chước phát âm, nói được các từ đơn giản (VD: bà, bố, mẹ…)10. Gây ấn tượng để lôi kéo sự chú ý của người lớn

Từ 2 tuôi đến dưới 3 tuôi1. Đi lại vững vàng2. Cầm bút vẽ nguệch ngoạc3. Uống nước bằng cốc (ít đổ vãi)4. Cầm thìa xúc thức ăn (ít đổ vãi)5. Tự đi tất, giầy, mặc/cởi quần

11

6. Biết thể hiện nhu cầu đi vệc sinh và ngồi bô khi đi vệ sinh7. Nói được các từ, câu đơn (VD: Mẹ đi làm, Con uống nước…)8. Trả lời các câu hỏi đơn giản (VD: Cái gì đây? Con có uống nước không?...)9. Biết chơi giả vờ với đồ chơi (VD: Ru bé ngủ, cho bé ăn…)10. Cảm thấy đắc ý khi khoe quần áo, đồ chơi với người khác

Từ 3 đến dưới 6 tuôi1. Chạy, nhảy vững vàng2. Cầm bút vẽ/tô màu3. Tự uống nước không đổ vãi4. Tự ăn bằng thìa không đổ vãi5. Tự đi tiểu tiện, đại tiện khi có nhu cầu6. Mặc/cởi quần áo, giầy, tất7. Tự đánh răng, rưa mặt, rưa tay/chân8. Thực hiện 2 -3 hành động liên tiếp theo yêu cầu. (VD: Con xuống bếp, lấy cốc, mang lên đây cho mẹ!)9. Nói được các câu dài (VD. Con thích ô tô màu đỏ)10. Biết chơi tưởng tượng, Chơi cùng và nói chuyện với các trẻ khác

Kết luận mức độ khuyết tật:- Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 6 đ- Mức độ nặng: 7 – 14 đ- Mức độ nhẹ: 15 – 19 đ

12

Phụ lục II(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-

BGDĐT ngày....)

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬTDÀNH CHO NGƯỜI TỪ 6 TUỔI TRƠ LÊN VÀ DƯỚI 6 TUỔI

1. Giới thiệu chungPhiếu xác định mức độ khuyết tật dành cho người trên 6 tuổi và dưới 6

tuổi được thiết kế nhằm xác định mức độ khuyết tật cho người trên 6 tuổi và người dưới 6 tuổi.

Phiếu đánh giá được thiết kế trên cơ sở: Việc phân chia các dạng tật và mức độ khuyết tật của Luật người

khuyết tật Việt Nam. Định nghĩa và đặc điểm của từng dạng tật Những hoạt động đơn giản phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng

ngày của một cá nhân bình thường trong điều kiện xã hội của Việt Nam.

Những giai đoạn, đặc điểm phát triển tâm sinh lý của người bình thường.

Những công cụ sàng lọc, chẩn đoán, đánh giá khuyết tật của các nước tiên tiến (Mỹ, Nhật, Anh…)

Mỗi Phiếu đánh giá bao gồm 10 hoạt động đơn giản phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày. Trong mỗi hoạt động, người đánh giá cần xác định mức độ (khả năng) thực hiện hoạt động đó của người khuyết tật là như thế nào. Khả năng thực hiện hoạt động được chia thành 3 mức độ chính:

- Mức độ ‘tự thực hiện được’: Người khuyết tật có khả năng tự thực hiện hoạt động một cách độc lập mà không cần sự trợ giúp nào.

- Mức độ ‘có thể thực hiện nhưng cần sự hỗ trợ’: Người khuyết tật có thể thực hiện một số bước nhỏ trong từng hoạt động; hoặc chỉ thỉnh thoảng người khuyết tật có thể thực hiện hoạt động; hoặc người khuyết tật có thể thực hiện được hoạt động nếu được hỗ trợ một phần trong hoạt động đó. Sự hỗ trợ này bao gồm hai loại:

o Dụng cụ hỗ trợ: Người khuyết tật có thể thực hiện hoạt động khi có các dụng cụ hỗ trợ như: xe lăn, gậy, máy tính, máy trợ thính, kính trợ thị…

o Người hỗ trợ: Người khuyết tật chỉ có thể thực hiện hoạt động khi có người trực tiếp hỗ trợ.

- Mức độ ‘không thực hiện được’: Người khuyết tật hoàn toàn không thể thực hiện tất cả các bước của hoạt động, hoàn toàn phụ thuộc vào người khác.

Căn cứ vào khả năng thực hiện các hoạt động trong phiếu để xác định mức độ khuyết tật. 2. Phương pháp xác định mức độ khuyết tật Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp:

o Quan sát trực tiếp khả năng thực hiện các hoạt động của đối tượng được đánh giá. Đây là phương pháp chính được sư dụng để xác định mức độ khuyết

13

tật. Việc quan sát trực tiếp cần chú ý quan sát người khuyết tật trong cuộc sống hàng ngày tại môi trường quen thuộc nơi người khuyết tật đang sinh sống.

o Phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc đối tượng về khả năng thực hiện các hoạt động được liệt kê trong phiếu.

Trên cơ sở những thông tin thu được từ việc quan sát và phỏng vấn mới xác định mức độ thực hiện trong từng hoạt động của đối tượng được đánh giá.3. Hướng dẫn sử dụng phiếu3.1. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định mức độ khuyết tật dành cho người từ 6 tuôi trở lên.

- Phiếu xác định mức độ khuyết tật dành cho người từ 6 tuổi trở lên bao gồm 10 hoạt động chính. Trong đó có 2 hoạt động: hoạt động 6 và hoạt động 7 đã được đánh dấu (*) là hai hoạt động không đánh giá đối với trẻ từ 6-11 tuổi, chỉ đánh giá đối với người từ 12 tuổi trở lên.

- Với mỗi hoạt động, người đánh giá cần quan sát trực tiếp NKT trong cuộc sống hàng ngày kết hợp với phỏng vấn người chăm sóc NKT và cộng đồng xung quanh để có kết luận chính xác về mức độ thực hiện trong từng hoạt động của NKT. Sau đó cho điểm vào các ô tương ứng:

Nếu hoạt động được đánh giá ở cột ‘tự thực hiện được’: ghi 2đ vào ô tương ứng.

Nếu hoạt động được đánh giá ở cột ‘có thể thực hiện nhưng cần hỗ trợ’: ghi 1đ vào ô tương ứng.

Nếu hoạt động được đánh giá ở cột ‘không thực hiện được’: ghi 0đ vào ô tương ứng.

- Một số hoạt động nên chú ý cách đánh giá như sau:(8) Hoạt động ‘Hiểu người khác nói gì’: Hãy thư đưa ra một số yêu cầu

để NKT thực hiện như: Chỉ cho tôi cái ghế, đưa cho tôi quyển sách, Lấy cho tôi cốc nước, Đứng lên, Ngồi xuống, Đi xuống bếp lấy cho tôi cái bát… Đồng thời hỏi người chăm sóc về khả năng hiểu của NKT.

(9) Hoạt động ‘Diễn đạt được ý muốn của bản thân’: Hãy hỏi trẻ một số câu hỏi và yêu cầu trẻ trả lời, như: Bạn tên gì? Bạn có muốn uống nước không? Bạn có đói và muốn ăn gì không?... Kết hợp hỏi người chăm sóc xem NKT đó có biết diễn đạt để mọi người hiểu nhu cầu của mình hay không? (VD: Tôi đói, tôi muốn ăn cơm; Tôi lạnh; Tôi muốn uống nước; Tôi muốn đi vệ sinh…)

(10) Hoạt động ‘Thể hiện tình cảm, kiểm soát hành vi của bản thân’: Hãy kiểm tra xem NKT đó có biết thể hiện tình cảm, kiểm soát hành vi của mình hay không bằng cách đưa ra một số tình huống và xem phản ứng của NKT đó như thế nào. VD: Tặng NKT một món quà nhỏ - Người đó có biết bày tỏ niềm vui và sự cảm ơn hay không? Làm một số việc trái ý NKT và xem xét phản ứng của họ. Đồng thời phải kết hợp hỏi người chăm sóc và hàng xóm xung quanh về việc ‘Thể hiện tình cảm, kiểm soát hành vi của bản thân’ trong các tình huống hàng ngày.

- Sau khi đã đánh giá xong, tiến hành cộng tổng điểm của tất cả các hoạt động. Và kết luận mức độ khuyết tật như sau:

Đối với người trên 11 tuổi:- Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 6 đ- Mức độ nặng: 7 – 14 đ

14

- Mức độ nhẹ: 15 – 19 đo Đối với người từ 6-11 tuổi:

- Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 5 đ- Mức độ nặng: 6 – 11 đ- Mức độ nhẹ: 12 – 15 đ

3.2. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định mức độ khuyết tật dành cho người dưới 6 tuôi.

- Phiếu xác định mức độ khuyết tật dành cho người dưới 6 tuổi được phân chia theo các giai đoạn: dưới 6 tháng tuổi, từ 6 tháng đến dưới 1 tuổi, từ 1 tuổi đến dưới 2 tuổi, từ 2 tuổi đến dưới 3 tuổi, từ 3 đến dưới 6 tuổi. Với mỗi độ tuổi, phiếu đánh giá bao gồm 10 hoạt động chính.

- Trước khi tiến hành đánh giá, người đánh giá cần xác định chính xác số tuổi của trẻ để đánh giá ở giai đoạn phù hợp.

- Với mỗi hoạt động, người đánh giá cần quan sát trực tiếp NKT trong cuộc sống hàng ngày tại nơi trẻ sinh sống kết hợp với phỏng vấn người chăm sóc trẻ để có kết luận chính xác về mức độ thực hiện trong từng hoạt động của trẻ khuyết tật. Sau đó cho điểm vào các ô tương ứng:

Nếu hoạt động được đánh giá ở cột ‘tự thực hiện được’: ghi 2đ vào ô tương ứng.

Nếu hoạt động được đánh giá ở cột ‘có thể thực hiện nhưng cần hỗ trợ’: ghi 1đ vào ô tương ứng.

Nếu hoạt động được đánh giá ở cột ‘không thực hiện được’: ghi 0đ vào ô tương ứng.- Sau khi đã đánh giá xong, tiến hành cộng tổng điểm của 10 hoạt động

được liệt kê trong phiếu và kết luận mức độ khuyết tật như sau:- Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 6 đ- Mức độ nặng: 7 – 14 đ- Mức độ nhẹ: 15 – 19 đ4. Nguyên tắc đánh giá- Đối với các trường hợp trong quá trình đánh giá còn nhiều thông tin nghi

ngờ, hội đồng xác định mức độ khuyết tật cần hẹn đánh giá lại để có kết luận chính xác.

- Đối với những trường hợp mà hội đồng xác định mức độ khuyết tật không xác định được dạng tật và mức độ khuyết tật cần cấp giấy chuyển tiếp lên Hội đồng giám định y khoa để có kết luận chính xác.

- Đối với tất cả trẻ dưới 6 tuổi đều phải đánh giá lại- Trẻ dưới 6 tuổi cần được các bác sĩ nhi khám và chuyên gia tâm lý đánh

giá phát triển để có kết luận về nhu cầu đặc biệt và các chương trình trị liệu phù hợp.

15

Phục lục III

Mẫu số 01(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-

BGDĐT ngày....)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

....................... , ngày tháng năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

Kính gưi: Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)..................

Tên tôi là: ............................................. Nam, nữ.........................................Sinh ngày....................tháng.......................năm ...........................................Quê quán:.................................................................................................Hiện có hộ khẩu thường trú tại ......................................................................Xã (phường, thị trấn) ............................. huyện (quận, thị xã, TP).....................Tỉnh.................................................................................................................Nêu hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Vậy tôi làm đơn này đề nghị .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)Xác nhận của Trưởng thônxác nhận trường hợp ông (bà)..................nêu trên là đúng đề nghị UBND xã, huyện xem xét cho ........................................ (Ký, ghi rõ họ tên)

16

Mẫu số 02(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-

BGDĐT ngày....)

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ….HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------------Số: /BB- … ….

BIÊN BẢN HỌP KẾT LUẬN MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

I. Thời gian, địa điểmHôm nay, vào hồi .........giờ..........ngày ............tháng...........năm 20..

tại .............................................................................................................II. Thành phần1. Ông (bà).............................................Chủ tịch UBND cấp xã,Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật2. Ông (bà) .......................... Công chức cấp xã phụ trách công tác

LĐTBXH;3. Ông (bà).............................Trưởng trạm y tế cấp xã;4. Ông (bà).............................Chủ tịch Uỷ ban Mặt trận Tổ quốc

Việt Nam, Thành viên;5. Ông (bà) ........................... Chủ tịch Hội LH Phụ nữ VN;6. Ông (bà) .......................... Bí thư Đoàn TNCSHCM;7. Ông (bà) .......................... Chủ tịch Hội cựu chiến binh;8. Ông (bà).....................................................................................III. Chủ trì, thư ký1. Chủ trì........................................................................................2. Thư ký...........................................................................................IV. Nội dung1. Mục đíchXác định mức độ khuyết tật cho Ông (bà)........................................Sinh ngày:.........................................................................................Quê quán:...........................................................................................Hiện có hộ khẩu thường trú tại ...........................................................2. Tóm tắt phát biểu ý kiến của từng thành viên dự họp theo trình tự diễn biến cuộc họp

........................................................................................................................ Kết quả biểu quyết

Trường hợp Ông (bà)................................................................... Dạng tật và mức độ khuyết

tật: .........................................................................................................

Số phiếu- Số thành viên Hội đồng tán thành:

17

- Số thành viên Hội đồng không tán thành:- Số thành viên Hội đồng không có ý kiến:4. Kết luậnHội nghị đã thống nhất một số kết luận sau:............................................................................................................................................................................................................................

Cuộc họp kết thúc hồi .........giờ......ngày........tháng......năm 20.....Biên bản này được làm thành 04 bản, gưi UBND xã 02 bản và người

đề nghị xác định mức khuyết tật giữ 01 bản, lưu 01 bản.

THƯ KÝ (Chữ ký)

Họ và tên

CHỦ TỊCH HỒI ĐỒNG(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

Nơi nhân:- ……….;- Lưu: VT, hồ sơ.

18

Mẫu số 03(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-

BGDĐT ngày....)

ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN, HUYỆNỦY BAN NHÂN DÂN XÃ.........

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------------Số: /QĐ-….... ….…. , ngày ….. tháng ….. năm 20…

QUYẾT ĐỊNHVề việc xác nhận khuyết tật

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ..............................Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân ngày

26/11/2003;Căn cứ Thông tư liên tịch ...............................;Xét đề nghị của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật;

QUYẾT ĐỊNH:Điều 1. Xác nhận khuyết tật cho ông (bà)....................................Sinh ngày... tháng...năm...Cư trú tại xã/phường/thị/trấn......................................huyện/quận/thị

xã........................... tỉnh/thành phố..............................................: - Dạng khuyết tật:............................................................- Mức độ khuyết tật.........................................................Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.Điều 3. Các ông (bà) có tên nêu tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành

Quyết định này.

Nơi nhân:- Như Điều …;- ……..;- Lưu: VT, …

CHỦ TỊCH

(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

19

Mẫu số 04(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-

BGDĐT ngày....)

ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN, HUYỆNỦY BAN NHÂN DÂN XÃ.........

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------------Số: /QĐ-….... ….…. , ngày ….. tháng ….. năm 20…

QUYẾT ĐỊNH

V/v điều chỉnh mức độ khuyết tật

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ...

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Thông tư liên tịch...;Xét đề nghị của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Điều chỉnh mức độ khuyết tật của ông (bà) .......................Sinh ngày... tháng...năm...Cư trú tạixã/phường/thị/trấn......................................huyện/quận/thị

xã........................... tỉnh/thành phố..............................................: - Dạng khuyết tật:............................................................- Mức độ khuyết tật.........................................................Nay điều chỉnh là:- Dạng khuyết tật:............................................................- Mức độ khuyết tật.........................................................Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.Điều 3. Các ông (bà) có tên nêu tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành

Quyết định này.

Nơi nhân:- Như Điều …;- ……..;- Lưu: VT, …

CHỦ TỊCH

(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

20

Mẫu số 05(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BGDĐT ngày....)

GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬTỦY BAN NHÂN DÂN1.....................................

14CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦA NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

2GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT1 1 Số hiệu: . . . . . . . .

10Có giá trị đến…………………………

3Họ và tên:...............................................4Ngày sinh:...............................................5Giới tính: ………………………………6Nơi ĐKHK thường trú:………………..7Dạng khuyết tật: ……………………….8Mức độ khuyết tật: …………………….

12Ngày tháng năm13TM.UBND

Chủ tịch(ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên)

Chú giải:1 Tên cơ quan quản lý nhà nước người khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times

New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen.2 Giấy xác nhận khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng,

đậm, màu đỏ.3 Họ và tên của người khuyết tât: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ

đứng, đậm, màu đen.4 Ngày sinh: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.5 Giới tính: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.Cách ghi: chỉ ghi “Nam” hoặc “Nữ”6 Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú: chữ in thường kiểu Times New Roman,

chữ đứng, màu đenCách ghi: ghi địa chỉ theo sổ hộ khẩu của người khuyết tật7Dạng khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu

đenCách ghi: Theo Quyết định về việc xác nhận khuyết tật8 Mức độ khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng,

màu đen Cách ghi : Theo Quyết định về việc xác nhận khuyết tật9 Ảnh 3x4 của người khuyết tật có đóng dấu giáp lai10 Có giá trị đến: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu

đen ; Cách ghi: ghi theo quy định tại Điều 16 Thông tư liên tịch này, thời gian tính từ ngày ký Quyết định về việc xác nhận khuyết tật

11Số hiệu: 12 Ngày tháng năm: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

Cách ghi: theo Quyết định về việc xác nhận khuyết tật

21

9 Ảnh 3x4

13 Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên14 Quốc hiệu: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

22