~

li ..~

'vuJ-eAJ\J.") , Nomar Pokok Sekolah Nasional

I. Yang mengajukan

PUSATDATA & STATlSTIK PENDIDIKANKEM[-tJlERlAN PCNOIDIKAN DAN K££:lUOAr,AM HCPUOUJ( JNOON(SIA

PENGAJUAN NPSN BARU(diisi dengan huruf kapital)

FormullrAl-1

a. Nama Kepala Sekolah

II. Identitas Sekolah

a. Nama Sekolah

b. Alamal

S M J( ~ ~ N I A R A \1 lt1 A Tk p P A S f R R l' 0 3 / 0 r

M.pd.

c. Jenjang Sekolah

d. Status Sekolah

: D TK/RA

: D Negeri

D SD/MI

~swasta

D SMP/MTs ~SMA/M@D SLB

e. Propinsi

f. Kabupilten/Kotil

g. Kecamatiln

h. Kelurahiln

i. Email

III. Legalitas Sekolah

.j A W A B A tt A Te 0,0 p..T t H j () L A Iy A6 II t1 U H G 1M U L 1'1 A

a. No. SK/lzin Pendirian Sekolah

b. Tanggill

c. No. SK/lzin Operasional Sekolah

d. Tanggal

"

Operator Dinas Pendidikan,

Keterangan :

1. Harap mclengkapi dan mcnand(ltangal1i forrnulir inl,2. Forlllulir diserahkan kepJda Operator Oinas PendidikJIl Kabupaten/Kota setempat.

3. Melarnpirkan Fato Copy SurJt Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.

4. Pastikan Anda mencrima CETAK TANDA BUKTI Pcngojuan NPSN Baru.

5, Jikf) mengalami kcnd(li(l, Harap Incnghubungi Pusat Pclayanan Email. pdsp@kemdikbud.go.id

6. Dz:darn pengisian formulir, Anda telah rneny{?tujui ketentuan layanan yang berlaku.

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

MenetapkanPertamaKedua

YAYASAN PENDIDIKAN ZENIA RAHMATKp.Pasir Rt.03/05 Desa On. Mulya Kecamatan Tenjolaya Kabupaten BogorNOTARIS: MOCH. SYAIFUDDIN, SH., M.Kn, AKTE NO.03/Not/XII/5/2012(JI. Raya Mayjen HR. Edi Sukma Km.I4 NO.27 Caringin Kab. Bogor TIp. (0251) 8245267

SURAT KEPUTUSANKETUA YAYASAN PENDIDIKAN ZENIA RAHMAT

Nomor; 003/SK/YPZR/I/2014

Tentang

PENDIRIAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUANSMK ZENIA RAHMAT

1. Dalam rangka menampung lulusan SMP/MTs di Kecamatan Tenjolayadan sekitarnya, khususnya lulusan MTs.ZR dan MTs.Nurul Anwar yangsetiap tahun mengalami peningkatan

2. Bahwa berhubungan dengan hal tersebut, perlu menetapkan SuratKeputusan Yayasan tentang pendirian SMK Zenia Rahmat

1. Undang-Undang Dasar Tahun 19452. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem PendidikanNasional

3. Peraturan pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar NasionalPendidikan

4. Anggaran Dasar Yayasan Pendidikan Zenia Rahmat

1. Program Kerja Yayasan Pendidikan Zenia Rahmat2. Hasil Musyawarah Pengurus Yayasan Pendidikan Zenia Rahmat

MEMUTUSKAN

: Mendirikan Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Zenia Rahmat: Agar segera di urns hal-hal yang berhubungan dengan masalah tekhnisadministrasi, edukatif dan perizinan.

: Tenjolaya: 10 Januari 2014

;!4.

.:.,

"':-.

PEMERINTAH KABUPATEN BOGaRDINAS PENDIDIKAN

JI. Nyaman NO.1 Kel. Tengah Kec. Cibinong Telp. 021 8753191

KEPUTUSANKEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR

Nomor : 421.4/--$160 - Dikmen

TENTANG:

IJIN PENDIRIANSEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) ZENIA R4AHMATJALAN KAMPUNG PASIR RT 03/05 DESA GUNUNG MULYA

KECAMATAN TENJOLAYA KABUPATEN BOGOR

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR:

•Menimbang

Mengingat

a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan dan pemerataan pendidikankepada masyarakat, serta meningkatkan partisipasi masyarakat dibidangpendidikan, perlu memberikan Ijin Pendirian Sekolah Menengah Kejuruan(SMK) ZENIA RAHMAT, yang berlokasi di Jalan Kampung Pasir Rt.03/05 DesaGunung Mulya, Kecamatan Tenjolaya Kabupaten Bogor;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor,tentang Ijin Pendirian (Sekolah Menengah Kejuruan) SMK ZENIA RAHMAT,Bidang Studi Keahlian Bisnis dan Manajemeni1. Program Keahlian : Administrasii2. Paket Keahlian : Administrasi Perkantoraniyang berlokasi di Jalan Kampung Pasir Rt 03/05 Desa Gunung MulyaKecamatan Tenjolaya Kabupaten Bogor;

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950, tentang Pemerintah DaerahKabupaten Dalam Lingkungan Jawa Barat (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 1950 Nomor : 8);

2. Undang-Undang Nomor : 20 Tahun 2003 tentang, Sistem PendidikanNasional ( Lembaran Negara Tahun 2003, Nomor 78 Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4301);

3. Undang-Undang Nomor : 32 Tahun 2004 tentang, Pemerintahan Daerah( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagaimana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor : 8 tahun 2005 tentang penetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang Undang;

4. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005tentang, Perubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang,Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4548);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang, Pendidikan Menengah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 37, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3413); sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 1998 (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 91, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3764);

6. Peraturan' Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang, Standar NasionalPendidikan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41);sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun2013, tentang Standar Pendidikan Nasional;

•Memperhatikan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007, tentang Pembagian UrusanPemerintahan Antara. Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, danPemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4737);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007, tentang Organisasi PerangkatDaerah (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4741);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008, tentang PendanaanPendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 194,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769 );

10. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010, tentang Penngelolaan danPenyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5105 ) sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5157);

11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor :060/U/2002 Tanggal, 26 April 2002 tentang Pedoman Pendirian Sekolah;

12. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 19 Tahun2007, tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh satuan Pendidikan Dasardan Menengah;

13. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 50 Tahun2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Pemerintah Daerah;

14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 36Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan, dan Penutupan SatuanPendidikan Dasar dan Menengah;

15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 5 tahun 2006, tentangPenyelenggaraan Pendidikan;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 9 Tahun 2008, tentang Susunandan Kedudukan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah KabupatenBogor Tahun 2008 Nomor 9);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11 Tahun 2008 tentangPembentukan Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11Tahun 2008);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2011, tentangPenyelenggaran Pendidikan (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6Tahun 2011, Tambahan Lembaran Daerah kabupaten Bogor Nomor 56).

19. Keputusan Bupati Bogor Nomor 11 Tahun 2004 tentang Pedoman IjinPendirian Sekolah;

20. Keputusan Bupati Bogor Nomor 061/188/Kpts/HUK/2005, tanggal 30 Mei2005 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan AdministrasiPelayanan Umum Kepada Kepala Dinas Pendidikan;

21. Peraturan Bupati Bogor Nomor 41 Tahun 2013, tentang Tata Cara Pendirian,Penggabungan, Perubahan Nama, dan Pencabutan ijin Sekolah.

1. Surat Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia,Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor : C-468 HT.03.01. TH2007, tanggal 05 Desember 2007, tentang Pengesahan Akta PendirianYayasan Pendidikan Zenia Rahmat;

2. Surat Keputusan Yayasan Pendidikan Zenia Rahmat, Nomor :003/SK/YPZR/I/2014, tanggal 10 Januari 2014, tentang Pendirian SekolahMenengah Kejuruan (SMK) Zenia Rahmat;

3. Surat dari Yayasan Pendidikan Zenia Rahmat, Nomor : 005/yPZR/IX/2014,tanggal 08 September 2014, perihal Permohonan izin pendirian SMK;

4. Surat Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Bogor Nomor: 563/1161-Penlatkertrans/2015, tanggal, 16 Februari 2015, perihalpermohonan Rekomendasi Ijin Operasional SMK;

•

•

MenetapkanPERTAMA

KEDUA

5. Surat Dinas Koperasi UKM Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Bogor,Nomor : 422.5/137-Umpeg, tanggal 13 Februari 2015, perihal Rekomendasi;

6. Surat Kamar Dagang dan Industri (KADIN) Kabupaten Bogor Nomor :01l/DP/II/2015, tanggal, 12 Februari 2015, Rekomendasi Pendirian SMK;

7. Surat UPT Pendidikan Kecamatan Tenjolaya, Nomor : 421.2/017-Pendas,tanggal 09 September 2014, perihal Rekomendasi;

8. Surat Dukungan Dunia Usaha dan Dunia Industri dari :- CV. CAHAYA MANDIRI, Nomor : 134/Cv.CM/Rek/IX/2014, tanggal 15September 2014. Tentang PIAGAM KERJASAMA;

- PT. HERO SUPERMARKETTbk. Nomor : 03/PT.HS-Tbk/XII/2014, tanggal06 Desember 2014 perihal Dukungan Pendirian SMK Zenia Rahmat ;

9. Surat Camat Tenjolaya, Nomor 421/01/2014-Kec, tanggal, 09 September2014, Perihal Rekomendasi Pendirian Sekolah SMK Zenia Rahmat;

10. Surat Kepala Desa Gunung Mulya, Nomor : 262/DS-GM/IX/2014 tanggal 10September 2014, perihal Rekomendasi;

11. Berita Acara Musyawarah Tim Penilai Ijin Pendirian Sekolah MenengahKejuruan (SMK) Zenia Rahmat, hari Rabu, 18 Maret 2015;

MEMUTUSKAN:

Memberi Ijin kepada,Nama Yayasan YAYASAN PENDIDlKAN ZENIA RAHMAT

Alamat: Jalan Kampung Pasir Rt 03/05 DesaGunung Mulya, Kecamatan Tenjolaya, KabupatenBogor;

Untuk mendirikan dan menyelenggarakan Sekolah Menengah Kejuruan :N a m a SMK ZENIA RAHMATAlamat Sekolah Jalan Kampung Pasir Rt 03/05, Desa Gunung Mulya

Kecamatan Tenjolaya Kabupaten Bogor;Bidang Studi Keahlian Bisnis dan ManajemeniProgram Keahlian AdministrasiiPaket Keahlian Administrasi PerkantoraniMulai Tahun Ajaran 2014/2015

Pemberian ijin sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA, berlakusepanjang mematuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku dan wajib melakukan daftar ulang (Her Registrasi) setiap awal TahunPelajaran kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor, penyelenggara Pendidikanatau Satuan Pendidikan diharuskan :a. menjamin peserta didik memperoleh akses pelayanan pendidikan bagi pesertadidik yang orang tua / walinya tidak mampu membiayai pendidikan, baikpeserta didik pendidikan berkebutuhan khusus, maupun peserta didik didaerah khusus;

b. melakukan dan/atau memfasilitasi penjaminan mutu pendidikan di satuanatau program pendidikan dengan berpedoman kepada Standar NasionalPendidikan;

c. memfasilitasi pembinaan berkelanjutan kepada peserta didik yang memilikipotensi kecerdasan dan/atau bakat istimewa untuk mencapai prestasi puncakdi bidang ilmu pengetahuan, teknologi, seni, dan/atau olahraga pada tingkatSatuan Pendidikan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional danInternasional.

d. mengembangkan dan melaksanakan sistem informasi pendidikan pada satuanpendidikan yang berbasis teknologi informasi dan komunikasi;

e. menjamin jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan sesuaidengan Standar Nasional Pendidikan;

f. menjamin sarana dan prasarana pendidikan yang didirikan di atas tanah miliksendiri atas nama yayasan dan atau cara lain yang sesuai denganperaturan/perundang-undangan yang berlaku, tidak sengketa, dan tidakdigunakan untuk kegiatan lain selain kegiatan proses pembelajaran;

1 , ,

KETIGA

KEEMPAT

.KELIMA

KEENAM

KETUJUH

Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan, satuan pendidikan dimaksud pindahalamat, berganti yayasan dan atau dipindahtangankan kepada yayasan lain,maka keputusan ini batal dengan sendirinya dan harus mengulang mengajukanijin pendirian sekolah baru;

Dalam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan ternyata timbul kerugian terhadappihak lain atau peserta didik yang mengakibatkan terhentinya kegiatanpendidikan, maka segala resiko yang timbul sepenuhnya menjadi tanggungjawab pihak pemegang ijin dan keputusan ini dapat dibatalkan dan/atau bataldemi hukum.

Segala penyimpangan dan/atau kelalaian atas diktum KEDUA, KETIGA danKEEMPAT keputusan ini, baik disengaja maupun tidak disengaja sehinggamerugikan kewibawaan Pemerintah Kabupaten Bogor, maka Surat Keputusan ini.batal demi hukum;

Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini, menjadi beban-dan tanggung jawab pihak penyelenggara Satuan Pendidikan;

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruandalam penetepan Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : CibinongPada,,1: _p~: 70 - fflCIl't£ -- 2015

Tembusan:1. Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan Republik Indonesia;2. Yth. Gubernur Jawa Barat;3. Yth. Bupati Bogor Melalui Sekretaris Daerah (sebagai laporan);4. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;5. Yth. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bogor;6. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor;7. Yth. Camat Tenjolaya;8. Yth. Kepala UPT Pendidikan Kecamatan Tenjolaya;9. Yth. Kepala Desa Gunung Mulya, Kecamatan Tenjolaya.

I. i

i

DAN

03.

30 September 2010••••••••••• I ••• ~ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

.............................•....................•.....•.

":- ".' : ,~ ..::.. ..-." ..•••••••..•.•.....•...•..•. ,..~.•.•.•••....•.... ~ .

NOTARIS

NOMOR

TANGGAL

- J

.,"•

'.,

•

• • 6 w.'. .. .' .., . .. . .

--'-'-'~-~-~-'~--"-~'-'-----'-'-~'{(I('H SYAjf,'UU' I"'N1 CTl !\li VJ",,'1- ,'~ l"\r .'i4,0!l. •.•!."1.E\.~"--'~ ..•.,,-._-~..-., ...•...•.•_-_ ..~- ~.".,-~:U i'AIUS KABUPATEN r;OC(~,'.

l?ENDIRIAN YAYASAN

Nomor: 03.

-Parla hari ini, Kamis, ~>'ln[::Jgal30-C9.-2QliJ (tigapuluh

September duo. ribu sepuluh)

-Pukul L3.00 (tigabelas) WakLu Indonesia Bara~.

-Berhadapan dengan saya,MOCH.SYAIFUDIN, S3rjana Hukum,

Magister Kenotariatan, Notaris Kabupaten Bogar, dengan

dihadiri oleh para saksi yan9 saya, Nutaris: kenal dan

akan disebutkan dalam akhir akta ini: ----------------

1. -Nyonya SIT1 ,JAENAB, lahir di Bogor p3.da ti3.ngq3.1

23-u 9-197 3 (duapuluh ciqa SepternbeJ. ser i0u ,'3embi lan

ratus tujuhpuluh tigb), Warga 1';e9ar a Indones ia,

Swasta, bertempat tingqal di BOi}or, 1<:3mplJngPasir,

Rukun Tetangqa 002, R!Jkun

Malang, Kecamatan Tenj01aya.

'0Jarqa CliO, Desa Gununq

-Tl.1an Ha-; i ABDUl" YAMAN, lahir di Bogar parla tanggal

limapuluh tiga), Warga Negara Ind~ne2ia, Petani,•(jj-L::-19SJ (tiga DesembeJ. seribu seml::Ji lanra tu:=:

bertempat tinqqal di Boqor, KamplJng Pasir Ipis,

Rukun Tetan';]ga 002, Rukun War';]a I) 10, Desa Gunung

tvlalang, Kecamatan Tenjolaya.

3. -Tuan MAHt"!1JD IKHWANI, Sarjana Pendidikan, lahir di

Bogar pada tanggal 20-02-1984 (duapuluh Februari

seribu sernbilanratus delapanpulull ernpat), lATarga

I"regara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal eli

Ba';]or, Kampun9 Pasir Ipis, Rukun Tetan';]ga 16, RUKun

~ • ~ '-'•• _. _ • ~_""_.' • ~ __ • ~__ ","h __ • _ , •.•_~_ ~ •• ••• ;. .' ~ '_'_'_~', __ ,_,.~'~'_ • ._._. .. .. ., .. '.. .. . .

l.l..

'.:",: ," ',. I .~'

..,. '::

.T.,,"

; ::

! ,j."

i..'--

i I::' ',.1 , __

::li.l: _.

~.' . '.'.1 '. : 1.. ,

... t

i j'.

(l I'_';.i!_,

.i

(.t.:: .

,', .:( .!

1:,"

" , :1 ~_

-,

-' i

,",;

;'. :~~ : ,I ,_:;,

.~:;; "

. .'::: -

'I' ..; )L,

-,

•.i

",.,::

.~, ,I

.-,),

"~'t

,'.: .• ,.'1..' ,.

-I

iJ. -I r

-:.-' ,. ~ 1"', :::'. ' ~.~

I ,~

.', :

',J ' •. ('£".: '.::',

•

',;r~~~~t'*';:~~r ~r:?,l. ~f~i1'. ~;~I.1':l}'~~~

.i~~::~~~~1~:~~~~;;;rcu~~_~~

.. !:.

.-.'.: .

'.' !_ ....•

:"_.1

-, _. _, .~ .::1

. .....

---_ .._--_. __ .__ ._-.-- .._._. __ .__ ._ .._--_. __ .- .. _ ..... _ ....".-

":!.: -'

"'" __ ~ •• '.r' ~_ ..••" ,•••• _ •• _. ,,~_. Kli~:K~~,~'('"Ai_J.>."l:1"- - ~" , -.. "'V ••••••••• "-,, .~ •••.• - ,"P, .'- ~ ••• - .- •• .,~ ••••..• " •

untuk

tersebut. --------------------

-Tuan ENDANG SUFEIAT~T.n.. -------

Pendidikan tersenut.

-Tuan F1Rlv1ANSYI\H, Sarj",lh --.... -

tersebutr --------------------

-Tuan RAHI"1AT SUPRlp.DI, 2aJ~~ana

Agama, Magister Pendidikan ---

Pendidi;'~an tF'c::::et,'ut.

tersebut. --------.-----------

-Tuan Haj i J\BDUL Y,D]vlJ\N-------

Pengawasdan

Bendahara

Sekretaris

. \ Ketua

c. FENGAWAS

b. FENGURUS

!,~\ -Nyonya 81'1'1 JAEHAB

a. PElvIBINA

Yayasan dengan susunan sebagai be,r~_,:\..."..::--------,-- ....

diang ka t susunan Pembina, Pengur'ls, dall Pengawa 3

Pengurus,

Dasar in1 rnengenai ta ta cara p"ngcing kd ,~d:, [2rt,~,) i'-k"....'

Pasal 13 ayat (1), dan Pdsal 24 &'(at (~; /\n'Jci,:ll'

Pembina. - - ------- ---- ------------- -.-.---- - ----- - - ,.-...

dalam Anggaran Dasar ini dKan diputuskan oleh Rnp3'

2. Menyimpang dari ketentua':1 ,:i<:"Lil" PA8a 1

~~-------------------- cASAL 4::, --------- ----- - - -. ----

11, Hal-hal yang tidak 'ciiatllr atau herlJr(, c\:k',Jp '.oj?,:'.

Peng an,;!.i(ata.n

1pendidikan t8l:;:;2:b.•..:t.

anggota l?.embina Yayas=.t'!'"anggota•

PengurU::l Yayasan dan anggota Pengawa.'3 Yayasan

tersebut telah diterima oleh masing-masing yang

bersangkutan dan harus disahkan dalam Rapat Pembina

pertarna kal i diadakan, setelah Akta Pendir ian ini

mendapat pengesahan atau didaftarkan pada instansi../

yang berwenang. --.---------------------------------

2engur115 Yayasan dan

baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak

pendaftaran atas Anggaran Dasar ini kepada instansi

untuk memindahkan

o.ikua.sakan untuk

kekuasaan

rnemohon

ini kepada

pengesahari

orang lain

dan atau

,.f.'

pengesahan

untuk memilih

kenal rnelalui

aksanakan tindakan

memperolehuntukdiperlukan

DEMIKIN~LAH AKTA INI. --------------

lain yang mungkin

tempat kedudukan

semua permohonan dan

yang

tersebuc dan untuk menga1ukan serta menandatangani

yang berwenang dan untuk membuat pengubahan dan

atau tarnbahan dalarn bentuk yang bagaimana pun juga

hari dan tanggal seperti disebut dalam kepal~ akta

-Dibuat sebagai minuta dan di1angsungkan di Bogor pada

.-Para penghadap

"\ "'.

\ .

,;

ini, dengan dihadiri oleh tuan RIDWAN, l¥hir di Bogar

. . (~)' .... .. .'. ('. .' ..

'" '.' .....'t.:.. . .

. . '. . ., .... '." . .

maka

seribu

Negara

Kecamatan

saksi,

Warga

para

Pondok,

(enam

empat) ,

dan

MOCH. SYAIFUDDIN, S.H., M.Kn.

06-02-1964

penghadap

enamptl.'J,.uh

---------------------------------------i'

para

tanggal

saya, Notaris.

kepada

Rukun Warga 01, Desa Ciherang

-Akta ini dengan segera setelah saya, Notaris bacakan

Caringin, sebagai para sakai. ------------------------

November seribu sernbilCinratus delapanpuluh seml::..ilan),./

ditandatangani oleh para penghadap, para saksi, dan

Bogor, Kampung Ciherang Pondok, Rukun Tetangga 03,

-Akta aslinya ditandatanganisecukupnya. -------------

~keluarkan sebagai salinan. ----------

NOTARIS KABUPATEN BOGOR

-Dibuat dengan tanpa nlemakai perubahan. -------..:.------

di Bogor pada tanggal 29-11-1989 (duapuluh sembilan

,Kau~, Rukun Tetangga 04, Rukun Warga 01, Desa Karacak,

Kecama tan Leuwi 1iang dan tuan CECEP SlJPRIHATIN, lah ir

l"1arga Negara Indonesi3, Swasta, bert.empat tingga 1 di

Indonesia, Karyawan, bertempat tinggal di Bogor, Lebak\

sembilanratus

pada

•

I ..

BENTUK W. 2.aSALINAN AKTA IKRAR WAKAF

NomoI' :..~~"~iJ'ahun .~J4....

Pada hari ini ...~ .•P.t.. 4[1>- •• 4,>..~.~ ..~ .. tanggal JT: ...::~~ ..~Q~tau tanggal ...1•...~Q'b:<w ..J.Q:'4.datang menghadap kepadakami,'nama:;.~*:.~~:, ..~~~~.:.t.~.:-'. :-'..:":.Kepala Kantor Urusan Agama

l!I!nn1nll'\1I'n ••• ••• ••• •••••" •• - •• •• - _. e; K b '.....,\>{.,. /1/_) TlA~. •. 4iii•Kecamatan -:'.~~ '7":v.:-:-: , : a upa 'en "- ~ ••••••........~ ~ ..~ .. !'!"! .. ~ .. ~ .

yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya NomoI' 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat

Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan 'dalam'pasal9 ayat(1 )Pera'turan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan

T h M'I'k t k'i h K t g.G:1"~lnwt\- - ••••• • - ."''''.- - - d d'h d' . d d' k'kana I I , un u WI aya ecama an tr.'I' .. :':Y;~ : :.......................... engan I a Irl an Isa Sl an

oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nazhir yang kamikenal/diperkenalkan kepada kami 1)

dan akan disebutkan di dalam akta ini :; ": .. '.,

I. Nama lengkap

Tempal dan Tanggal Lahir/Umur

Agama

Pekerjaan

Jabalan

(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)

Kewarganegaraan

Tempal tinggal

..,~:.~ JS:1~.............................. . .....~~ ..;~.;~..J~.~..~~ , .......~q :.: , , , .

~

..••.........

:'.'.<!II'.',: c ..•• ,.• , •.. c..•.•...•.•••••••.. , •.•..

. :'.:.:.~ttr ..;: : , .: ..~:.P.CtJtr.: ..:.».1J•. :ool/COS .: J,o,. ~ ..~ , .

Selanjulnya disebut WAKIF.

II. Nama lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

Agama

Pekerjaan

Jabalan dalam Nazhir

(bagi Nazhir Organisasi/Badan Hukum)

Kewarganegaraan

Tempal tinggal

..~~: ~~.~ •...~~~~ ..~ .

.~::':14 ..~.cn.~.J9.~...... ' , .

...~ , , , , "., .. "., .

..:J.lB , , " ,., , ,..," .

..••......................................................................................................

: ..•...., :: , ......m~~~.•.•.•q ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Selanjulnya disebut NAZHIR

Sertifikat/Persil 1) nomoI'

Kelas Desa

luas

lebaI'

panjangUkuran

Gmenerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepadaNa,zhir atas sebidang tanah hak miliknya.

Berupa 2) .. ~ .. ~ .

: ~ ..4 , ....~ .:.:.1.~ P.$,;..3.~..etta: ...3.~~tJt ./ '.'.9P .

Terletak di :

Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota 1)

Propinsi

:.: ",:;~.->~:;;;:t;;.'f~l''>~~';'!-?~..;jCi ..',':';"'- '::"'.~:.~:_ .;.:".;..~10 , .

::.:::~~:.::::.:.::.:: : ::.:.::: ,::"::::':":.:::::"':':::::::.:::

dengan batas-batas :

Sebelah timur

baral

utara

selatan

Untuk keperluan 3)dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

.. ,' , \

....~~~::~~.~ •..0d0 .

....:~~:;~g.: , .

.... ,~~.,~ .

.... ,~ ..~ , , .

.. ,..'It\'fJOOoO ..Jt),r.titl;Ibm' 't::xo!n' '~. , ' .

----------------0-..'Il"'.---,,-.- ...•..ft~ll..~••••, ..-..-.. ----::o:---....,b,....-::"~ -----------:--~~-:-.-,-,. 0 '\Ii = h .•.••:.: