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日医発第 1071 号（保 237)
令 和 2 年 2 月 6 日
都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
横 倉 義 武
（公印省略）
医療機器の保険適用について
令和2年1月31日付け保医発0131第1号厚生労働省保険局医療課長通知により、
令和 2 年 2 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器（「区分A2（特定包括）」及
び「区分B1（個別評価・既存機能区分）」が示されましたので、ご連絡申し上げま
す。
なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記のとおりであり
ます。
記
医療機器の区分の定義について
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年
厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ
ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので
あって、Ａ２（特定包括）・Ａ３（既存技術・変更あり）以外のもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい
る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に
定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ａ３（包括・既存技術・変更あり）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告
示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが、算定にあた
り定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ
２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ１（個別評価・既存機能区分）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその
材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分
のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）
に相当しないもの）
Ｂ２（個別評価・既存機能区分・変更あり）：当該医療機器が、材料価格基準に
掲げられている機能区分において評価されるが、機能区分の定義又は算
定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機
能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ３（個別評価・期限付改良加算）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示
に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、材料価格
基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについ
て中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）における審議が
必要なもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しない
もの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準
における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器（改良がなされた医療機器を含む。）を
用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべき
ものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なも
の。
Ｆ：保険適用に馴染まないもの。
（添付資料）
医療機器の保険適用について
（令 2.1.31 保医発 0131 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長）
保医発０１３１第１号
令和２年１月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
殿国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり令和元２年２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
１．医科 （別紙）新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
13B1X00101000088 むきんイージー むきんイージー 4987892112638 テルモ株式会社 腹膜灌流用熱殺菌器
224AABZX00035000 ACROBAT-i スタビライザー ACROBAT-i スタビライザー 0802526482717 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 心臓固定用圧子
0607567700581
228AFBZX00001000 パルスオキシメータ JPD-500 シリーズ JPD-500F 4589919720460 株式会社ちゃいなび パルスオキシメータ
30100BZI00014000 FDG 合成装置 All in One FDG 合成装置 All in One 4580096579506 EPJメディカルサービス株式会社 ＦＤＧ合成装置
30100BZX00139000 キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００ キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００ 04582270690342 株式会社メテク 注入ポンプ（Ⅲ）
キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００ 04582270690342 精密持続点滴装置
キュアセンス輸液ポンプ ＩＰ－１００ 04582270690342 麻酔用精密持続注入器
30100BZX00198000 ライトウォーカー LightWalker - 株式会社ジェイメック レーザー手術装置（Ⅶ）
301AABZX00062000 電子内視鏡 EC-L600XP7/L 電子内視鏡 EC-L600XP7/L 4547410418880 富士フイルム株式会社 内視鏡
301ABBZX00053000 超音波診断装置 SONIMAGE HS2 超音波診断装置 SONIMAGE HS2 4560141948846 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
4560141948853
4560141948860
301ADBZX00081000 間接熱量計 Q-NRG 4573160044475 東洋メディック株式会社 電子スパイロメータ
Q-NRG＋ 4573160044482
301AFBZX00067000 テルモパルスオキシメータ A ファインパルスSP2
パルスオキシメータ 4582105370838 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ
301AKBZX00077000 オーソフォス Ｓ オーソフォス S 2D 4987741910293 デンツプライシロナ株式会社 ＣＴ撮影装置
オーソフォス S 2D Ceph レフト 4987741910309
オーソフォス S 2D Ceph ライト 4987741910316
オーソフォス S 3D 4987741910323
オーソフォス S 3D プラス 4987741910330
オーソフォス S 3D Ceph レフト 4987741910347
オーソフォス S 3D Ceph ライト 4987741910354
オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト 4987741910361
オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト 4987741910378
1
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20400BZY00819000 リンバテック スコープ システム 別表１のとおり コンメッド・ジャパン株式会社 内視鏡
20900BZZ00772000 Ｐ－Ｕ セルサイトポート Ｐ－Ｕ セルサイトポート ＭＳ 4960685218724 東レ株式会社 植込型医薬品注入器
4960685218731
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109034451 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109034451 注入ポンプ（Ⅲ）
4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109034451 携帯型注入ポンプ
4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109034451 精密持続点滴装置
4560109034468
4560109034475
4560109034482
220AKBZX00030000 ミニチュアネフロスコープ ミニチュアネフロスコープ 4580473870264 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
4580473858910
4580473859993
225ABBZX00001000 富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ８００ 富士フイルム ＤＲ－ＩＤ ８００ 4547410328707 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置
225ADBZX00148000 超音波画像診断装置 EPIQ／Affiniti EPIQ Cvxi 4580473946396 株式会社フィリップス・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）
22700BZX00161000 ファビアン ファビアン 4977343718793 エア・ウォーター株式会社 人工呼吸器
228AABZX00131000 ＯＦＦ－ＰＵＭＰアシスタント ＯＦＦ－ＰＵＭＰアシスタント 4987892120596 テルモ株式会社 心臓固定用圧子
4987892120602
228AABZX00133000 サージカルアシスタント サージカルアシスタント 4987892120619 テルモ株式会社 心臓固定用圧子
4987892120626
2
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
231AABZX00010000 TruClear オペレーティブヒステロスコープ TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ8 ｽｺｰﾌﾟ ｲﾝｻｰﾄｾｯﾄ 0884521746629 コヴィディエンジャパン株式会社 内視鏡
TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ6 ｽｺｰﾌﾟ ｲﾝｻｰﾄｾｯﾄ 0884521746636
TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ8 ｲﾝｻｰﾄ 0884521746643
TRUCLEAR ｴﾘｰﾄ6 ｲﾝｻｰﾄ 0884521746650
3
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)13B1X00213SETS09 Generix Halo Vest システム ベスト 4546937132484 株式会社日本エム・ディ・エム 056 副木 (3)ﾊﾛｰﾍﾞｽﾄ(ﾍﾞｽﾄ部分) ¥255,000
4546937132491
4546937132507
4546937132514
4546937132521
20600BZZ00666000 ネオフィックス ネオフィックス 4967162778535 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(15㎠以上25㎠未満)
¥67,400
4967162778573
4967162778511
4967162778559
4967162778375
4967162778412
4967162778399
4967162778436
ネオフィックス 4967162778610 080 合成吸収性骨片接合材料 (10)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型(25㎠以上)
¥108,000
4967162778696
4967162778597
4967162778672
4967162778634
4967162778719
4967162778658
4967162778733
22800BZX00117A01 Proclaim XR MRI Dual 8 ニューロスティミュレータ Proclaim XR 5 5415067031419 アボットメディカルジャパン合同会社 087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用 ③16極以上用
¥1,740,000
Proclaim XR 7 5415067031426
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
4
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
22900BZX00041A01 血管内視鏡カテーテル ティービーアイ FL-YM49 4571104097716 大正医科器械株式会社 008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ ¥166,000
FL-Y049 4571104097723
FL-YM53 4571104097730
FL-Y053 4571104097747
FL-YM49S 4571104097754
FL-Y049S 4571104097761
FL-YM53S 4571104097778
FL-Y053S 4571104097785
FL-TM54 4571104097792
FL-TM6 4571104097808
FL-T054 4571104097815
FL-T06 4571104097822
FL-TM54S 4571104097839
FL-TM60S 4571104097846
FL-T054S 4571104097853
FL-T060S 4571104097860
22900BZX00179A01 ビデオ血管内視鏡カテーテル エスエーエム ZP-5518C 4571104097877 大正医科器械株式会社 008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ ¥166,000
30100BZX00152000 CAPITOL スタビライゼーション システム ｲﾝﾗｲﾝ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ 0849044035223 グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
0849044035230
ｵﾌｾｯﾄ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ 0849044035285
0849044035292
0849044035247
0849044035254
0849044035261
0849044035278
U-ｸﾗﾝﾌﾟ 0849044035346
0849044035353
0849044035308
0849044035315
0849044035322
0849044035339
5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
30100BZX00232000 ゼオステント コロン ZSBC6018Y 4545367069650 ゼオンメディカル株式会社 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし ¥216,000
ZSBC8018Y 4545367069667
ZSBC1018Y 4545367069674
ZSBC1218Y 4545367069681
ZSBC6022Y 4545367069698
ZSBC8022Y 4545367069704
ZSBC1022Y 4545367069711
ZSBC1222Y 4545367069728
ZSBC6018 4545367069735
ZSBC8018 4545367069742
ZSBC1018 4545367069759
ZSBC1218 4545367069766
ZSBC6022 4545367069773
ZSBC8022 4545367069780
ZSBC1022 4545367069797
ZSBC1222 4545367069803
30100BZX00244000 Endo-Sof AQ ダブルピッグテイルステントセット 別表２のとおり Cook Japan株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型 ¥15,300
30100BZX00249000 Y-Knot Pro システム Y-Knot Pro システム 0845854850674 コンメッド・ジャパン株式会社 ¥33,500
0845854850698
0845854850728
0845854850711
30100BZX00250000 TMP ガイドワイヤーⅡ TMP ガイドワイヤーⅡ 4562382437370 株式会社東海メディカルプロダクツ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥13,900
4562382437387
4562382437394
4562382437400
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
30100BZX00258000 ナチュラルコンタクトプレート フィブラ コーティカルスクリュー3.5 4573399675730 株式会社ACTYPower 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥5,970
4573399675747
4573399675754
4573399675761
4573399675778
4573399675785
4573399675792
4573399675808
4573399675815
4573399675822
4573399675839
キャンセラススクリュー3.5 4573399675846
4573399675853
4573399675860
4573399675877
4573399675884
4573399675891
4573399675907
4573399675914
NC フィビュラプレート 4573399675631 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
4573399675648
4573399675655
4573399675662
4573399675679
4573399675686
4573399675693
4573399675709
4573399675716
4573399675723
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
30100BZX00264000 ディピラーフックプレート ディピラーフックスクリュー(1) 4589727633013 株式会社オーミック ¥2,970
ディピラーフックスクリュー(2) 4589727633020
ディピラーフックスクリュー(4) 4589727633037
ディピラーフックスクリューEMG(1) 4589727633044
ディピラーフックプレート 4589727633006 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥11,800
30100BZX00265000 ディアロック ヒップシステム 別表３のとおり 伊藤メデックス株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥310,000
ic 大腿骨ヘッド 4048844016616 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）
¥83,500
4048844016623
4048844016630
4048844017040
4048844017057
4048844017064
4048844017071
別表４のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥105,000
別表５のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ
¥96,400
30100BZX00269000 OP ペディプレート システム ペディ 4.5mm ソリッドスクリュー Ti 0841132144787 株式会社ロバート・リード商会 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥5,970
0841132144794
0841132144800
0841132144817
0841132144824
0841132144831
ペディ 4.5mm キャニュレイテッドスクリュー Ti 0841132144725 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥17,500
0841132144732
0841132144749
0841132144756
0841132144763
0841132144770
ペディ 2穴 Oプレート Ti 0841132144992 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ②内外反変形矯正用（小児）
¥87,600
0841132145005
0841132145012
0841132145029
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
30100BZX00269000 OP ペディプレート システム ペディ 4穴 Iプレート Ti 0841132144961 株式会社ロバート・リード商会 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ②内外反変形矯正用（小児）
¥87,600
0841132144978
0841132144985
30100BZX00270000 ロータスエッジバルブシステム LOTUS EDGE,TAVR,23MM 8714729940814 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人工生体弁ｼｽﾃﾑ
¥3,740,000
LOTUS EDGE,TAVR,23MM US 8714729960904
LOTUS EDGE,TAVR,25MM 8714729940821
LOTUS EDGE,TAVR,25MM US 8714729960911
LOTUS EDGE,TAVR,27MM 8714729940838
LOTUS EDGE,TAVR,27MM US 8714729960928
30100BZX00275000 TM Fixation-L システム TM Fixation-L 4580102118002 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
TM Fixation-L 4580102118002 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥64,500
301AFBZX00065000 Roca JJ ステント 別表６のとおり エダップテクノメド株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型 ¥15,300
301AFBZX00068000 Kobot バスケット ROSZ1930ST 4582323372034 エダップテクノメド株式会社 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥33,000
ROSZ1940ST 4582323372041
ROKT1800ST 4582323372058
ROKS1700ST 4582323372065
301ALBZX00001000 ネオフィードフィーディングチューブ ネオフィードフィーディングチューブ5Fr80cm(PVC)-0
4996404262310 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
ネオフィードフィーディングチューブ5Fr120cm(PVC)-0
4996404262327
ネオフィードフィーディングチューブ6Fr80cm(PVC)-0
4996404262334
ネオフィードフィーディングチューブ6Fr120cm(PVC)-0
4996404262341
ネオフィードフィーディングチューブ8Fr80cm(PVC)-0
4996404262358
ネオフィードフィーディングチューブ8Fr120cm(PVC)-0
4996404262365
ネオフィードフィーディングチューブ10Fr80cm(PVC)-0
4996404262372
ネオフィードフィーディングチューブ10Fr120cm(PVC)-0
4996404262389
ネオフィードフィーディングチューブ12Fr80cm(PVC)-0
4996404262396
ネオフィードフィーディングチューブ12Fr120cm(PVC)-0
4996404262402
ネオフィードフィーディングチューブ14Fr80cm(PVC)-0
4996404262419
ネオフィードフィーディングチューブ14Fr120cm(PVC)-0
4996404262426
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
301ALBZX00001000 ネオフィードフィーディングチューブ ネオフィードフィーディングチューブ5Fr80cm(PVC)-0
4996404262310 株式会社トップ 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630
ネオフィードフィーディングチューブ5Fr120cm(PVC)-0
4996404262327
ネオフィードフィーディングチューブ6Fr80cm(PVC)-0
4996404262334
ネオフィードフィーディングチューブ6Fr120cm(PVC)-0
4996404262341
ネオフィードフィーディングチューブ8Fr80cm(PVC)-0
4996404262358
ネオフィードフィーディングチューブ8Fr120cm(PVC)-0
4996404262365
ネオフィードフィーディングチューブ10Fr80cm(PVC)-0
4996404262372
ネオフィードフィーディングチューブ10Fr120cm(PVC)-0
4996404262389
ネオフィードフィーディングチューブ12Fr80cm(PVC)-0
4996404262396
ネオフィードフィーディングチューブ12Fr120cm(PVC)-0
4996404262402
ネオフィードフィーディングチューブ14Fr80cm(PVC)-0
4996404262419
ネオフィードフィーディングチューブ14Fr120cm(PVC)-0
4996404262426
ネオフィードフィーディングチューブ5Fr80cm(PVC)-0
4996404262310 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
ネオフィードフィーディングチューブ5Fr120cm(PVC)-0
4996404262327
ネオフィードフィーディングチューブ6Fr80cm(PVC)-0
4996404262334
ネオフィードフィーディングチューブ6Fr120cm(PVC)-0
4996404262341
ネオフィードフィーディングチューブ8Fr80cm(PVC)-0
4996404262358
ネオフィードフィーディングチューブ8Fr120cm(PVC)-0
4996404262365
ネオフィードフィーディングチューブ10Fr80cm(PVC)-0
4996404262372
ネオフィードフィーディングチューブ10Fr120cm(PVC)-0
4996404262389
ネオフィードフィーディングチューブ12Fr80cm(PVC)-0
4996404262396
ネオフィードフィーディングチューブ12Fr120cm(PVC)-0
4996404262402
ネオフィードフィーディングチューブ14Fr80cm(PVC)-0
4996404262419
ネオフィードフィーディングチューブ14Fr120cm(PVC)-0
4996404262426
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 4560245663249 オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用 ¥31,900
4560245663256
4560245663263
4560245663270
20400BZY00855000 カニューレCB フェモラルカニューレ（動脈用） 0763000341398 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生適性
¥42,100
0763000341404
0763000341411
0763000341428
20400BZY00971000 ソフトティッシュ アンカリング インプラント 別表７のとおり コンメッド・ジャパン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥5,970
ソフトティッシュ アンカリング インプラント 0845854015875 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ座金型
¥21,500
0845854015691
0845854016216
0845854015509
0845854015950
0845854015868
0845854013949
0845854014434
20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585331589 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般
1㎠当たり \75
4946585331596
4946585331602
20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585331398 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
1㎠当たり \1,070
4946585331404
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
20600BZY00781000 レボ スクリュー システム ﾚﾎﾞ ｱﾝｶｰ 0845854015073 コンメッド・ジャパン株式会社 ¥33,500
ﾐﾆﾚﾎﾞ ｱﾝｶｰ 0845854014908
ｽｰﾊﾟｰ ﾚﾎﾞ ｱﾝｶｰ 0845854012317
20600BZZ0066600 ネオフィックス ネオフィックス 4967162778740 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭蓋･顎･顔面･小骨用
¥33,000
4967162778757
4967162778764
4967162778771
4548366579649
4548366579663
4548366579687
4548366579700
4967162780491
4967162780507
4967162780514
4967162780521
4967162780538
4967162780545
4967162780583
4967162780590
ネオフィックス 4967162778467 080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥54,200
4967162778498
4967162778450
4967162778481
21000BZZ00570A01 ＣＡＰＤカテーテル メディテック ＣＡＰＤカテーテル 4580214739447 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ¥96,100
21400BZZ00426000 眼科キット 眼科ｷｯﾄ 4533473778245 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109034451 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109034451 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109034468
4560109034475
4560109034482
クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109034451 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109034468
4560109034475
4560109034482
21500BZG00010A01 EP カテーテルシリーズ EP カテーテルシリーズ 5414734201667 アボットメディカルジャパン合同会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ①標準型
¥52,100
5414734201827
5414734201872
5414734200523
EP カテーテルシリーズ 5414734201629 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥75,500
5414734201551
5415067030245
5415067030153
5415067030221
5415067030160
5415067030238
5414734201193
5415067030177
EP カテーテルシリーズ 5414734201889 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
¥168,000
5415067030146
5415067030191
5415067030184
5415067030207
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
21500BZZ00502000 脳外科キット 脳外科ｷｯﾄ 4533473778207 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
4533473778436
4533473778832
21500BZZ00503000 心臓外科キット 心臓外科ｷｯﾄ 4533473779174 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
21500BZZ00504000 外科キット 外科ｷｯﾄ 4533473778719 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥91
21600BZY00253000 インクァイアリーカテーテル インクァイアリーカテーテル 5414734305938 アボットメディカルジャパン合同会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥75,500
5414734305624
5414734306218
21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Carnelian HF 4562382437813 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ②造影能強化型
¥30,800
21700BZZ00003000 イディアルボタン イディアルボタン 4545499070272 秋田住友ベーク株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
¥21,700
4545499070289
4545499070296
4545499070302
4545499070319
4545499070326
4545499070333
4545499070340
4545499070753
4545499070760
4545499070777
4545499070784
4545499070791
4545499070807
21800BZY10214000 スーパーレボ Hi-Fiスーチャー スーパーレボ Hi-Fiスーチャー 0845854015844 コンメッド・ジャパン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥33,500
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
21800BZZ10062000 スーパーフィクソーブ MX30 スーパーフィクソーブMX30 4550052850512 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭蓋･顎･顔面･小骨用
¥33,000
4550052850529
21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブMX40 4550052851496 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥54,200
4907077851497
4550052851519
4907077851510
4550052851533
4907077851534
4550052851557
4907077851558
4550052851502
4907077851503
4550052851526
4907077851527
4550052851540
4907077851541
4550052851564
4907077851565
21800BZZ10007000 エフエムディ ガイドワイヤーIR Chevalier 14 Support 235 4582233922121 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥13,900
Chevelier 14 Support 300 4582233922138
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494316342 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
プラネクタ輸液セット 4987494316342 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578891697 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
22200BZX00810000 アパセラム－Ｌ３ ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-447-5.5 4582428451481 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用 ¥31,900
ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-448-7.5 4582428451498
ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-449-9.5 4582428451504
ｱﾊﾟｾﾗﾑ－L3 L3-157-VN-450-11.5 4582428451511
22300BZX00440000 ニプロＰＩＣＣキット ﾆﾌﾟﾛPICCｷｯﾄ PCV4. 5-S-ST 4987458220098 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
¥13,400
ﾆﾌﾟﾛPICCｷｯﾄ PCV4. 5-S-IP 4987458220135
ﾆﾌﾟﾛPICCｷｯﾄ PCV4. 5-S-SC 4987458220142
15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
22300BZX00232000 XO ボタン XO ﾎﾞﾀﾝ 0845854012652 コンメッド・ジャパン株式会社 077 人工靱帯 (2)固定器具つき ¥63,800
0845854012669
0845854015943
0845854016056
0845854015622
0845854015639
0845854016131
0845854015615
0845854015813
0845854016308
22400BZX00190000 LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム LSK-009 0884450469514 メリットメディカル・ジャパン株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ ¥37,200
0884450469897
22400BZX00382000 PEEK スウィヴロックスクリュー PEEK SwiveLock スクリュー C 3.9mm 0888867289154 Arthrex Japan株式会社 ¥33,500
0888867341982
PEEK SwiveLock Meniscal Root Repair キット 0888867307544
224ABBZX00145000 クーデックダブルルーメン気管支チューブ クーデックダブルルーメン気管支チューブ 4582106559164 大研医器株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし
¥569
4582106559157
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット K15-00309 0884450292167 メリットメディカル・ジャパン株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,970
K15-00329 0884450326190
K15-00328 0884450326183
K15-00339 0884450356890
K15-00340 0884450356906
22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＰＶ－３５Ｍ 4571393194103 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型
1mL当たり \14,300
６０ＰＶ－３５Ｌ 4571393194110
６０ＰＶ－４５Ｍ 4571393194127
６０ＰＶ－４５Ｌ 4571393194134
22500BZX00021A01 メディボーン６０ ６０ＰＶ－３５Ｍ 4571393194066 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型
1mL当たり \14,300
６０ＰＶ－３５Ｌ 4571393194073
６０ＰＶ－４５Ｍ 4571393194080
６０ＰＶ－４５Ｌ 4571393194097
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
16
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
22500BZX00021A02 βボーン６０ ６０ＰＶ－３５Ｍ 4571393194141 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型
1mL当たり \14,300
６０ＰＶ－３５Ｌ 4571393194158
６０ＰＶ－４５Ｍ 4571393194165
６０ＰＶ－４５Ｌ 4571393194172
22500BZX00021A04 Kasugai～鎹～Solid ６０ＰＶ－３５Ｍ 4571393194226 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型
1mL当たり \14,300
６０ＰＶ－３５Ｌ 4571393194233
６０ＰＶ－４５Ｍ 4571393194240
６０ＰＶ－４５Ｌ 4571393194257
22500BZX00155000 クロスFTアンカー ｸﾛｽFTｱﾝｶｰ 0845854014236 コンメッド・ジャパン株式会社 ¥33,500
0845854013840
0845854013970
0845854014243
0845854013536
0845854013987
22500BZX00496000 タイトロープSyndesmosisキット 丸ボタン 6.5mm 0888867281608 Arthrex Japan株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥33,500
Knotlessタイトロープ Syndesmosis XP インサーター付
0888867281608 077 人工靱帯 (2)固定器具つき ¥63,800
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892122743 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987892122736
4987892122729
4987892122712
4987892122705
4987892122699
4987350978950
4987350978912
4987350978899
4987350978875
4987350978776
4987892122910
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
17
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892122743 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987892122736
4987892122729
4987892122712
4987892122705
4987892122699
4987350978950
4987350978912
4987350978899
4987350978875
4987350978776
4987892122910
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892122682 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987350978936
シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892122682 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987350978936
22600BZX00525000 サイファー スパイナル システム 別表８のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
22700BZX00188000 セイフアクセス 輸液セット P Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ P 4987578891703 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
22700BZX00292000 クラニオフィット頭蓋プレート固定システム 9011-004SDW 4582428451269 HOYA Technosurgical 株式会社 ¥2,970
9011-004SDW(4P) 4582428451276
9011-005SDW 4582428451733
9011-005SDW(4P) 4582428451740
9423-015S2 4582428451290 ¥11,800
9433-018S4 4582428451306
9463-015E4 4582428451313
9473-015X6 4582428451528
9263-018L-GM 4582428451535
9263-018R-GM 4582428451542
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
18
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
22700BZX00292000 クラニオフィット頭蓋プレート固定システム 9183-040MA 4582428451320 HOYA Technosurgical 株式会社 ¥62,800
9183-060MB 4582428451610
9183-090MB 4582428451627
9183-061MA 4582428451634
9183-088MA 4582428451641
9505-035L-GPM 4582428451658
9505-035R-GPM 4582428451665
9505-045L-GPM 4582428451672
9505-045R-GPM 4582428451689
9503-035L-GPM 4582428451696
9503-035R-GPM 4582428451702
9503-045L-GPM 4582428451719
9503-045R-GPM 4582428451726
9553-014BH 4582428451559 ¥13,900
9553-018BH 4582428451566
9553-020BH 4582428451573
9553-022BH 4582428451283
9563-018BH 4582428451580
9563-020BH 4582428451597
9563-022BH 4582428451603
22800BZX00050000 ECIF 後方固定システム ECIF PシステムコンプレッションフックSS 4946329369199 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥67,100
22900BZX00227000 M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム 別表１０のとおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
M.U.S.T. MINI ラテラルコネクター 7630971258969 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
7630971258976
7630971258983
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型
19
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
23000BZI00022000 メドエルオーディオプロセッサ RONDO2 マグネット 4582290247748 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,870
4582290247755
23000BZX00053000 ＥＧＩＳビリアリーステント ＥＧＩＳビリアリーステント 4545499070975 秋田住友ベーク株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥218,000
23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレス ステム 別表１１のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥310,000
別表１２のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ
¥96,400
23000BZX00296000 ＰＴＡバルーンカテーテル ＧＤＭ02 HYPER WALKER PTA バルーンカテーテル 4543660022549 株式会社グッドマン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｲ 特殊型
¥56,100
4543660022556
230ADBZX00112000 内視鏡ガイドワイヤー2 Fielder 18 4547327134248 朝日インテック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ
¥18,800
23100BZX00065000 SUSTAIN-RT PEEK ランバー ケージ システム SUSTAIN-RT PEEK ｹｰｼﾞ 0889095724202 グローバスメディカル株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥152,000
0889095724219
0889095724226
0889095724233
0889095724240
0889095724257
0889095724455
0889095724462
0889095724479
0889095724486
0889095724493
0889095724684
0889095724691
0889095724707
0889095724882
0889095724899
20
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
231ADBZX00016000 メリット プレリュード シースイントロデューサ 別表１３のとおり メリットメディカル・ジャパン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用
¥2,900
30100BZX00152000 CAPITOL スタビライゼーション システム ｲﾝﾗｲﾝ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ 0849044035223 グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
0849044035230
ｵﾌｾｯﾄ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ 0849044035285
0849044035292
0849044035247
0849044035254
0849044035261
0849044035278
U-ｸﾗﾝﾌﾟ 0849044035346
0849044035353
0849044035308
0849044035315
0849044035322
0849044035339
21
２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
229AGBZX00039000 レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 8mm 4582233755996 白水貿易株式会社 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 10mm 4582233756009
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 12mm 4582233756016
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 13.5mm 4582233756023
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 15mm 4582233756030
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 18mm 4582233756047
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 20mm 4582233756054
レマニウムスターMDⅡ ミリングブランク 25mm 4582233756061
30100BZX00198000 ライトウォーカー LightWalker - 株式会社ジェイメック う蝕除去・窩洞形成用レーザー
LightWalker - レーザー手術装置（Ⅰ）
LightWalker - レーザー手術装置（Ⅱ）
LightWalker - 歯石除去用レーザー
301AKBZX00077000 オーソフォス Ｓ オーソフォス S 2D 4987741910293 デンツプライシロナ株式会社 歯科ＣＴ撮影装置
オーソフォス S 2D Ceph レフト 4987741910309
オーソフォス S 2D Ceph ライト 4987741910316
オーソフォス S 3D 4987741910323
オーソフォス S 3D プラス 4987741910330
オーソフォス S 3D Ceph レフト 4987741910347
オーソフォス S 3D Ceph ライト 4987741910354
オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト 4987741910361
オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト 4987741910378
オーソフォス S 2D 4987741910293 パノラマ断層撮影装置
オーソフォス S 2D Ceph レフト 4987741910309
オーソフォス S 2D Ceph ライト 4987741910316
オーソフォス S 3D 4987741910323
オーソフォス S 3D プラス 4987741910330
オーソフォス S 3D Ceph レフト 4987741910347
オーソフォス S 3D Ceph ライト 4987741910354
オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト 4987741910361
オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト 4987741910378
22
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
301AKBZX00077000 オーソフォス Ｓ オーソフォス S 2D 4987741910293 デンツプライシロナ株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
オーソフォス S 2D Ceph レフト 4987741910309
オーソフォス S 2D Ceph ライト 4987741910316
オーソフォス S 3D 4987741910323
オーソフォス S 3D プラス 4987741910330
オーソフォス S 3D Ceph レフト 4987741910347
オーソフォス S 3D Ceph ライト 4987741910354
オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト 4987741910361
オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト 4987741910378
オーソフォス S 2D 4987741910293 デンタルＸ線撮影装置
オーソフォス S 2D Ceph レフト 4987741910309
オーソフォス S 2D Ceph ライト 4987741910316
オーソフォス S 3D 4987741910323
オーソフォス S 3D プラス 4987741910330
オーソフォス S 3D Ceph レフト 4987741910347
オーソフォス S 3D Ceph ライト 4987741910354
オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト 4987741910361
オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト 4987741910378
オーソフォス S 2D 4987741910293 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
オーソフォス S 2D Ceph レフト 4987741910309
オーソフォス S 2D Ceph ライト 4987741910316
オーソフォス S 3D 4987741910323
オーソフォス S 3D プラス 4987741910330
オーソフォス S 3D Ceph レフト 4987741910347
オーソフォス S 3D Ceph ライト 4987741910354
オーソフォス S 3D プラス Ceph レフト 4987741910361
オーソフォス S 3D プラス Ceph ライト 4987741910378
301AKBZX00078000 オーソフォス Ｅ オーソフォス E 2D 4987741910200 デンツプライシロナ株式会社 パノラマ断層撮影装置
オーソフォス E 2D Ceph レフト 4987741910217
オーソフォス E 2D 4987741910200 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
オーソフォス E 2D Ceph レフト 4987741910217
23
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)221AGBZX00279000 シャインMジルコニアブラケット 別表１４のとおり 株式会社モリムラ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥299
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年２月１日
24
別表１ 別表３ 別表５
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
HD4000 0845854035972 DiaLoc® ステム 4048844254148 DiaLoc® ステム 4048844254148
HD4001 0845854035989 4048844238308 4048844238308
HD4300 0845854027106 4048844090722 4048844090722
HD4301 0845854035996 4048844073251 4048844073251
HD4700 0845854036016 4048844073268 4048844073268
HD4701 0845854027113 4048844073275 4048844073275
T1900 0845854031776 4048844073282 4048844073282
T1901 0845854031783 4048844073299 4048844073299
T1930 0845854012997 4048844073305 4048844073305
T1931 0845854031790 4048844073312 4048844073312
T2500 0845854031813 4048844073329 4048844073329
T2501 0845854031820 4048844073336 4048844073336
T2530 0845854031837 4048844073343 4048844073343
T2531 0845854031844 4048844073350 4048844073350
T2900 0845854031875 4048844073367 4048844073367
T2901 0845854028820 4048844073374 4048844073374
T2930 0845854012850 4048844073381 4048844073381
T2931 0845854031882 4048844073398 4048844073398
T2944 0845854031899 4048844073404 4048844073404
T2945 0845854031905 4048844073411 4048844073411
T2970 0845854031912 4048844073428 4048844073428
T2971 0845854031929 DiaLoc® RS ロングステム 4048844073435 DiaLoc® RS ロングステム 4048844073435
T4301 0845854032032 4048844073442 4048844073442
T4700 0845854032063 4048844073459 4048844073459
4048844073466 4048844073466
4048844073473 4048844073473
別表２ 4048844073480 4048844073480
製品名 製品コード 4048844073497 4048844073497
Endo-Sof AQダブルピッグテイルステント 0827002182004 4048844073503 4048844073503
0827002179219 4048844143237 4048844143237
0827002179226 4048844143244 4048844143244
0827002179233 4048844143251 4048844143251
0827002181878 4048844143268 4048844143268
0827002188150 4048844143275 4048844143275
0827002181038 4048844143282 4048844143282
0827002178991 4048844143299 4048844143299
0827002178885
0827002178892
0827002178908 別表４ 別表６
0827002186507 製品名 製品コード 製品名 製品コード
0827002186224 ic バイポーラカップ 4048844015855 ROJS0524ST 4582323372010
0827002186361 4048844112127 ROJS0526ST 4582323372027
0827002186392 4048844015879 ROJS0528ST 4582323372034
0827002186385 4048844112134 ROJS0530ST 4582323372041
0827002186378 4048844015657 ROJS9524ST 4582323372171
0827002303522 4048844015664 ROJS9526ST 4582323372188
0827002303539 4048844015671 ROJS9528ST 4582323372195
0827002303546 4048844015688 ROJS9530ST 4582323372201
0827002188570 4048844015695 ROJG9524ST 4582323372331
0827002188563 4048844015701 ROJG9526ST 4582323372348
0827002548930 4048844105211 ROJG9528ST 4582323372355
0827002542976 4048844015725 ROJG9530ST 4582323372362
0827002542990 4048844015732 ROJF9624ST 4582323372522
0827002543096 4048844015749 ROJF9626ST 4582323372539
0827002543065 4048844015756 ROJF9628ST 4582323372546
0827002543010 4048844015763 ROJF9724ST 4582323372553
0827002543003 4048844015770 ROJF9726ST 4582323372560
0827002548725 4048844015787 ROJF9728ST 4582323372577
0827002548732 4048844015794 ROJF0624ST 4582323372584
0827002548756 4048844105204 ROJF0626ST 4582323372591
0827002543140 4048844015817 ROJF0628ST 4582323372607
0827002543157 4048844015824 ROJF0724ST 4582323372614
0827002548817 4048844015831 ROJF0726ST 4582323372621
0827002543171 4048844015848 ROJF0728ST 4582323372638
0827002543195 ROJF2624ST 4582323372836
ROJF2626ST 4582323372843
ROJF2628ST 4582323372850
ROJF2724ST 4582323372867
ROJF2726ST 4582323372874
ROJF2728ST 4582323372881
ROJF5624ST 4582323372898
ROJF5626ST 4582323372904
ROJF5628ST 4582323372911
ROJF5724ST 4582323372928
ROJF5726ST 4582323372935
ROJF5728ST 4582323372942
25
別表７ 別表９
製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
ソフトティッシュ アンカリング インプラント 0845854019385 0845854019507 Cypher スクリュー 0880304949591 0880304948709
0845854019392 0845854019514 0880304949584 0880304948693
0845854019408 0845854019521 0880304949577 0880304948686
0845854019415 0845854019538 0880304949560 0880304948679
0845854019422 0845854019545 0880304949553 0880304948662
0845854019439 0845854019552 0880304949546 0880304948655
0845854019446 0845854019569 0880304949539 0880304948648
0845854019477 0845854019576 0880304949522 0880304948631
0845854019484 0845854019583 0880304949515 0880304948624
0845854019491 0845854019590 0880304949508 0880304948617
0880304949492 0880304948501
0880304949485 0880304948495
別表８ 0880304949478 0880304948488
製品名 製品コード 製品コード 0880304949461 0880304948471
Cypherロッドストレート 00880304950269 00880304949973 0880304949454 0880304948464
00880304950252 00880304949966 0880304949447 0880304948457
00880304950245 00880304949959 0880304949430 0880304948440
00880304950238 00880304949942 0880304949324 0880304948433
00880304950221 00880304949935 0880304949317 0880304948426
00880304950214 00880304949928 0880304949300 0880304948419
00880304950207 00880304949911 0880304949294 0880304948402
00880304950191 00880304949904 0880304949287 0880304948396
00880304950184 00880304949898 0880304949270 0880304948389
00880304950177 00880304949881 0880304949263 0880304948372
00880304950160 00880304949874 0880304949256 0880304948365
00880304950153 00880304949867 0880304949249 0880304948358
00880304950146 00880304949850 0880304949232 0880304948341
00880304950139 00880304949843 0880304949225 0880304948075
00880304950122 00880304949836 0880304949218 0880304948068
00880304950115 00880304949829 0880304949201 0880304947900
00880304950108 00880304949812 0880304949195 0880304947894
00880304950092 00880304949805 0880304949188 0880304947887
00880304950085 00880304949799 0880304949171 0880304947870
00880304950078 00880304949782 0880304949164 0880304947863
00880304950061 00880304949775 0880304949058 0880304947856
00880304950054 00880304949768 0880304949041 0880304947849
00880304950047 00880304949751 0880304949034 0880304947832
00880304950030 00880304949744 0880304949027 0880304947825
00880304950023 00880304949737 0880304949010 0880304947818
00880304950016 00880304949720 0880304949003 0880304947801
00880304950009 00880304949713 0880304948990 0880304947795
00880304949997 00880304949706 0880304948983 0880304947788
00880304949980 0880304948976 0880304947771
Cypher ロッドカーブ 00880304947429 00880304947313 0880304948969 0880304947764
00880304947412 00880304947306 0880304948952 0880304947610
00880304947405 00880304947290 0880304948945 0880304947603
00880304947399 00880304947283 0880304948938 0880304947597
00880304947382 00880304947481 0880304948921 0880304947580
00880304947375 00880304947474 0880304948914 0880304947573
00880304947368 00880304947467 0880304948907 0880304947566
00880304947351 00880304947450 0880304948891 0880304947559
00880304947344 00880304947443 0880304948785 0880304947542
00880304947337 00880304947436 0880304948778 0880304947535
00880304947320 0880304948754 0880304947528
0880304948747 0880304947511
0880304948730 0880304947504
0880304948723 0880304947498
0880304948716
26
別表１０ 別表１３ 別表１４
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
7630971258600 PID4F11018SC 0884450381472 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ （上下顎５－５）１症例キット 018 4560301444454
7630971258617 0884450317099 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ （上下顎５－５）１症例キット 022 4560301444461
7630971258624 PID4F11021SC 0884450381502 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 018 4560301444478
7630971258631 0884450317044 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 018 4560301444485
7630971258648 PID4F11021SSC 0884450463093 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 018 4560301444492
7630971258655 0884450441640 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 018 4560301444508
7630971258662 PID4F16021SC 0884450381540 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 018 4560301444515
7630971258679 0884450317068 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 018 4560301444522
7630971258686 PID4F16021SSC 0884450463109 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 018 4560301444539
7630971258693 0884450441688 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 018 4560301444546
7630971258709 PID4F23021SC 0884450381588 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018 4560301444553
7630971258716 0884450317129 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 018 4560301444560
7630971258723 PID4F23021SSC 0884450463116 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 018 4560301444577
7630971258730 0884450441725 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 018 4560301444584
7630971258747 PID5F11018SC 0884450381618 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 018 4560301444591
7630971258754 0884450317181 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 018 4560301444607
7630971258761 PID5F11021SC 0884450381649 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 018 4560301444614
7630971258778 0884450317211 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 022 4560301444621
7630971258785 PID5F11021SSC 0884450381656 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 022 4560301444638
7630971258792 0884450334980 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 022 4560301444645
7630971258808 PID5F11021SSC20G 0884450463123 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 022 4560301444652
7630971258815 0884450440452 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 022 4560301444669
7630971258822 PID5F16021SC 0884450381731 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 022 4560301444676
7630971258839 0884450317273 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 022 4560301444683
7630971258884 PID5F16021SSC 0884450381748 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 022 4560301444690
7630971258891 0884450334997 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 022 4560301444706
7630971258907 PID5F23021SC 0884450381786 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 022 4560301444713
7630971258914 0884450317334 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 022 4560301444720
7630971258846 PID5F23021SSC 0884450381793 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 022 4560301444737
7630971258853 0884450335000 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 022 4560301444744
7630971258860 PID6F11018SC 0884450381823 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 022 4560301444751
7630971258877 0884450317396 シャインＭジルコニアブラケット ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 022 4560301444768
7630971258921 PID6F11021SC 0884450381854 シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ （上下顎５－５）１症例キット 018 4979256001542
7630971258938 0884450317488 シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎中切歯 018 4979256001559
7630971258945 PID6F11021SSC 0884450381861 シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎側切歯 018 4979256001566
7630971258952 0884450335017 シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018 4979256001573
PID6F11021SSC20G 0884450463130 シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上・下顎犬歯 018 4979256001580
0884450440469 シャインＭジルコニアブラケット ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上・下顎小臼歯 018 4979256001597
別表１１ PID6F16021SC 0884450381908
製品名 製品コード 0884450317532
AMIStem-P セメントレス ステム ショートネック 7630971243637 PID6F16021SSC 0884450381915
7630971243644 0884450335024
7630971243651 PID6F23021SC 0884450381953
7630971243668 0884450317594
7630971243675 PID6F23021SSC 0884450381960
7630971243682 0884450335031
7630971243699 PID7F11018SC 0884450381991
7630971243705 0884450317617
7630971243712 PID7F11021SC 0884450382028
7630971243729 0884450317624
7630971243736 PID7F11021SSC 0884450463147
7630971243743 0884450441657
7630971243750 PID7F16021SC 0884450382066
7630971243767 0884450317679
7630971243774 PID7F16021SSC 0884450463154
7630971243781 0884450441718
7630971243798 PID7F23021SC 0884450382103
7630971243804 0884450317709
7630971243811 PID7F23021SSC 0884450463161
7630971243828 0884450441732
別表１２
製品名 製品コード
AMIStem-P セメントレス ステム ショートネック 7630971243637
7630971243644
7630971243651
7630971243668
7630971243675
7630971243682
7630971243699
7630971243705
7630971243712
7630971243729
7630971243736
7630971243743
7630971243750
7630971243767
7630971243774
7630971243781
7630971243798
7630971243804
7630971243811
7630971243828
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (フルスレッド)
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (キャニュレイト、フルスレッド)
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (パーシャルスレッド)
M.U.S.T. MINI ポリアキシャルスクリュー (キャニュレイト、パーシャルスレッド)
27