Baş ağrısı(BA) acil servisteki en yaygın şikayetlerden

biridir.Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl bir milyon

olgu başağrısı ile acil servislere başvurmaktadır, Başağrısı nedeniyle yapılan acil başvurular, bütün

acil servis başvurularının % 4’ünden fazlasını oluşturur.

Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından 2004

yılında yayınlanan baş ağrıları sınıflaması şu şekildedir:

Baş ağrılarının sınıflandırılması

1. Migren 2. Gerilim-tipi baş ağrısı 3. Küme baş ağrısı

A. Primer baş ağrıları

1. Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrıları 2. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara

bağlanan baş ağrısı 3. Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan

baş ağrısı 4. Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan baş

ağrısı 5. Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı (sinir sistemi veya

sistemik) 6. Homeostazis bozukluğuna bağlanan baş ağrısı 7. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler,

dişler, ağız ya da diğer yüz veya kraniyal yapılara bağlanan baş ağrısı ya da yüz ağrısı

8. Psikiyatrik bozukluklara bağlanan baş ağrısı

B. Sekonder baş ağrıları

1. Kraniyal nevraljiler ve santral yüz ağrısının

nedenleri 2. Diğer baş ağrısı, kraniyal nevralji, merkezi veya

primer yüz ağrısı

C. Kraniyal nevraljiler, santral ve primer yüz ağrısı ve diğer baş ağrıları

Merkezi Sinir Sisteminin veya diğer sistemlerin

hastalıkları ile ilişkili olmaksızın, ortaya çıkan baş ağrılarıdır.

Baş ağrılı hastaların yaklaşık % 90’ının üzerindeki kısmını primer baş ağrıları oluşturmaktadırlar.

Primer baş ağrıları

Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan

hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkan baş ağrılarıdır.

Sekonder baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, her türlü primer baş ağrısını taklit edebilirler.

Sekonder baş ağrıları

Yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan,

gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar vardır.Baş ağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi veya kendiliğinden düzelmesi sonrası 3 ay (bazı hastalıklarda daha kısa da olabilir) içinde büyük oranda azalır veya geçer.

Beyin tümörü gibi progressif olaylarda başarılı ya da başarısız tedaviye rağmen 3 ay içinde geçmeyebilir

Sekonder baş ağrılarında;

ACİL SERVİSE BAŞVURAN BAŞ AĞRILI

OLGULARIN ÇOĞUNLUĞU PRİMER BA SENDROMUDUR

Hastaların %3.8'inde sekonder BA bulunmaktadır.

kalp hastalıkları, hipertansiyon, gastrointestinal sistem hastalıkları, kulak-burun-boğaz problemleri, göz problemleri, psikiyatrik hastalıklar gibi sistemik hastalıklara da

eşlik eden bir semptomdur.

BA nörolojik hastalıkların yanı sıra;

-Gerilim tipi baş ağrısı %45 (EN SIK)

-Migren %30-Sinüs ve göz hastalıkları < %8

BAŞ AĞRISI ŞEKLİ– Önemli özellikleri içerir.• İlk şiddetli baş ağrısı• En kötü baş ağrısı• İstikrarlı birkaç gün içinde kötüleşme• Süresi bakımından daha önceki baş ağrılarından önemli farklılıklar• Şiddeti veya semptomlarla birlikteliği

ANAMNEZ

– Ani başlangıçlı, özellikle efor sırasında (öksürme,dışkılama, vb…), intrakraniyal patolojiyi ayırt etmekte belirleyicidir.

• %25’ten fazlası subaraknoid kanama kaynaklıdır.

BAŞLANGIÇ

– nonspesifik ve tanı için güvenilirdeğildir.

Migren ağrısı tek taraflı, gerilim tipi ağrı çift taraflı

ama tersi de doğru olabilir.

SAK ağrısı oksiputonukkal

BAŞ AĞRISI LOKALİZASYONU

– Önemli semptomlar:• Bilinç düzeyi bozulması, konfüzyon hali, senkop, boyun ağrısı veya tutulması, kalıcı görme bozuklukları, nöbet, ateş

– Diğer “nonnörolojik” semptomlar:• Görme bozukluğu ve göz ağrısı, glokom veya iritis, çene kladikasyosu, temporal arterit ve yüz ağrısı, sinüzit gibi nedenlerle de ağrı olabilir.

SEMPTOMLARLA BİRLİKTELİĞİ

İlaçlar• Nitrogliserin, kronik analjezik kullanımı, MAOinh., antikoagülanlar

Uzak travma geçmişi

Toksik maruziyet• Karbonmonoksit

DİĞER HİKAYELER

– Migren gibi durumlarda ailesel geçiş vardır.

– 1. ve 2. derece akrabalardaki anevrizma rüptürü riski normal topluma göre 4 kat fazladır.

AİLE HİKAYESİ

• Vital bulgu anormallikleri • Ateş • Sinüzit için baş boyun ve sinüs

muayenesi • Temporal arter palpe edilmeli

ağrı, pulsasyonda azalma • Göz muayenesinde, papil ödemi

bakılmalı

FİZİK MUAYENE

Nörolojik muayene mutlaka yapılmalı: – mental durum – kraniyal sinirler – motor ve duysal muayene – reflexler – yürüyüş ve serebellar testler

Fizik muayeneye göre yüksek riskli hastalar :

–Şuur bozukluğu –Meninjismus bulguları –Ateş, HT (DKB>120mm-Hg) –Travmatik bulgular –Oftalmik bulgular (papil ödemi) –Nörolojik anormallikler

Düşük riskli hastalar :

•Bu hastalarda rutin görüntüleme gereksizdir.

–Tipik baş ağrısında farklılık olmaması –Hikayede yeni bir değişiklik olmaması (travma, ateş, nöbet…) –Fokal nörolojik semptomların olmaması –Yüksek komorbid hastalık olmaması (KC hast., pıhtılaşma boz., malignite, HIV…)

Kaygılanılması gereken 10 ayrı baş ağrısı!!!

1. Yaşam boyunca hissedilmiş olan ilk ya da en kötü akut baş ağrısı,

2. Sistemik hastalıkla açıklanamayan ateşe eşlik eden akut baş ağrısı,

3. Sistemik hastalıkla açıklanamayan kusmaya eşlik eden akut baş ağrısı,

4. Önceden var olan kronik fokal nörolojik bulguların değiştiği ya da yeni fokal nörolojik bulguların eşlik ettiği baş ağrısı,

5. Önceden bilinen kronik kognitif değişikliklerin dışında, mentaldurum anormalliklerinin eşlik ettiği baş ağrısı,

6.Gözdibi bakısında spontan venöz pulsasyonun kaybolduğu belirlenen başağrılı olgular (artmış intrakranyal basınç) ya da papilödem varlığı(artmış intrakranyal basınç ),

7.Boyun fleksiyonunun ağrılı, rotasyonunun ağrısız olduğu akut baş ağrısı,

8.Sürekli veya giderek kötüleşen subakut baş ağrısı,

9.Yaşlılarda akut veya subakut baş ağrısı,

10.İmmün supresif, özellikle HIV-pozitif ya da HIV için yüksek riskli olgularda baş ağrısı

Beyin BT:Endikasyonları ; – Ciddi, ani başlangıçlı baş ağrıları – İntrakranyal enfeksiyon şüphesi – Nörolojik defisit varlığı

Kontrastsız BBT, SAK ve diğer pek çok ikincil nedeni tanır.

GÖRÜNTÜLEME

Özellikle iskemik olaylar, küçük parankimalkontüzyonlar, izodens subdural kanamalar, çoğu tümörler için BT den daha sensitif.

MRI

BT bulguları normal olan ancak, –menenjit şüphesi olanlar –SAK şüphesi olanlara yapılmalı.KİBAS şüphesi varsa kontrendike!!

LP

PRİMER BAŞ AĞRISI NEDENLERİ

Genç yaşlarda başlangıç sık 4-72 saat içinde sonlanan Genelde tek taraflı Sıklıkla kadınlarda Erkeklerde %5, Kadınlarda %15-17 Pulsatil ve fiziksel aktivite ile kötüleşen Bulantı,kusma,fotofobi ve fonofobisıklıkla mevcuttur.

Migren

Başlangıçta auradan sorumlu vazokonstriksiyon Baş ağrısının nedeni olan rebound bir

vazodilatasyon Auraların primer nöronal disfonksiyona bağlı ortaya

çıktığı düşünülmekte

%80 Aurasız Skotomlar, parlak ışıklar, hemiparestezi ve

hemipareziler, afazi veya diğer konuşma bozuklukları tipik auralardır .

Auralar, baş ağrısından saatlerce önce ortaya çıkan letarji, hiperaktivite, depresyon, poliüri, sıvı retansiyonu, iştah artışı gibi migren prodromlarından ayrılmalıdır.

Farmakolojik olmayan tedavi: Sakin, Sessiz , Karanlık

Oda ,Uyku Farmakolojk tedavi: Basit analjezikler Parasetamol, 10 - 15 mg / kg NSAD….. Naproksen, ibuprofene 6 mg / kg Analjezik\antiemetik……Metoklopramid 10 mg Triptanlar Ergo türevleri Opioidler Diğer alternatif tedaviler (davranışcı

ted,akapunktur,FTR-aerobik TENS,psikoterapi vs.)

Migrenin akut tedavisi

Migrende Proflaksi

Sık migren atakları geçiren hastalarda: B-blokörler (atenolol, metoprolol) Ca kanal blokörleri, Trisiklik antidepresanlar NSAİ ilaçlar

Şiddetli,tek taraflı orbital, supraorbital veya

temporal ağrı 15-180 dk sürenDiğer primer baş ağrıları aksine, erkeklerde daha sık

görülür ve başlangıç genellikle 20 yaşından sonradır.Konjuktival hiperemi,burun

akıntısı,pitozis,miyozis,fasiyal ödem gibi spesifik bulgular eşlik eder.

Küme Tipi Başağrısı

Oksijen 8L/dk 10 dakika(%70 iyileşme, erken kullanılırsa) SumatriptanDihidroergotaminNSAİİ

Tedavi

Ekstrakraniyal kas yapılarının gerilimi sorumlu

tutulmuş. Bilateral, pulsatil olmayan, dış uyaranlarla ve bulantı-

kusma ile ilişkisiz baş ağrısıHafif-orta ataklarda basit analjezikler yeterli

iken,şiddetli ataklar migren gibi tedavi edilmelidir.

Gerilim Tipi Başağrısı

SEKONDER BAŞAĞRISI

NEDENLERİ

Klasik olarak ani başlangıçlı,şiddetli ve ‘hayatımın

en kötü baş ağrısı’ olarak tanımlanır. Bazen egzersiz ile tetiklenebilir ama genelde

kendiliğinden gelişir. Nörolojik bulgu eşlik edebilir ama %50 hastada

nörolojik muayane normaldir.

SUBARAKNOİD KANAMA

Yeni jenerasyon BT ile 24 saatte %93 sensitif BT negatif ise LP uygulanır. Ksantokromik hücrelerin görülmesi %100 tanı

koydurur.

Tanı

Baş ağrısı ani başlangıçlıdır ve genelde

ateş,meninjismus belirtileri ve fotofobi eşlik eder. İmmunsupresif hastalarda oportunustik menenjit

daha sinsi başlangıçlıdır. LP ile tanı konur.• Eğer LP gecikecekse ve menenjit düşünülüyorsa antibiyotik gecikmeden başlanmalıdır.

MENENJİT

Çocuklarda ve yetişkinlerde önerilen ampirik

antibiyotik tedavisi üçüncü kuşak sefalosporinleriiçermektedir. Ancak, Listeria türü patojenlerden şüphelenilen 50 yaşın üstündeki hastalarda ya da yenidoğanlarda tedaviye ampisilin de eklenmelidir.

İntraparankimal hemoraji ---%55 inde iskemik inme---%17 sinde transient iskemik atak (TİA atak)---%6 sında baş

ağrısı görülür.

İNTRAPARANKİMAL HEMORAJİ VE SEREBRAL İSKEMİ

Geçmişinde travma hikayesi olan hastanın başağrısı varsa subdural hemoraji düşünülmelidir. Riskli hastalar• Antikoagülan kullanımı• Yaşlılık• Kronik alkolikler

SUBDURAL HEMATOM

Beyin tümörü olan hastaların %70’inde baş

ağrısı vardır. Ağrı uni/bilateral, ara ara veya devamlı olabilir.Sabahları şiddetlenme, bulantı ,kusma gibi

tm bulguları vardır.

BEYİN TÜMÖRÜ

– Klinik• 50 yaş civarı ve kadınlarda daha sık• %60‐90 hastada baş ağrısı vardır.• Temporofrontal bölgede lokalize ağrı

• Çenede kladikasyo görülebilir.

• Palpasyonla– Ağrı– Pulsasyon yokluğu

• Komplikasyon– Görme kaybı– Optik nörit

TEMPORAL ARTERİT

• Yaş >50 • Lokalize ağrı•Temporal arterde hassasiyet ve nabızda azalma• Sedimentasyon>50mm/h• Anormal arter biopsi bulguları

– Tedavi• Hızlı tedavi(60 mg/gün prednizalon)

Tanı

–Glokom–Optik nörit–İritis–Dikkatli bir göz muayenesi gereklidir

GÖZ HASTALIKLARI

Genellikle hipertansif baş ağrısı diyastolik

kan basıncının %25 oranında artışıyla ya da 130mmHg’nın üzerinde sürekli seyretmesiyle oluşur.

Diğer sekonder hastalıklarla birliktelik olabilir.

Diyastolik kan basıncının regüle edilmesi gerekir.

HİPERTANSİYON

Yer kaplayan lezyon olmadan intrakranial basınç artışı En sık idiopatik olarak gelişir. Baş ağrısı, bulanık görme, diplopi eşlik eder.

Kesinleşmiş nedenler: -Obezite -Yakın zamanda ciddi kilo alımı -Erişkin kadın hasta -Sistemik hipertansiyon

BENİNG İNTRAKRANİYAL HİPERTANSİYON “PSÖDOTÜMÖR

SEREBRİ”

Kesin tanı: LP’de BOS Basıncı>200 mmHg

İlk tedavi diyet , asetazolamid veya steroidler.

%10‐36 oranında 12‐24 saat sonrasında baş ağrısıbaşlar. Bu baş ağrıları basit analjezik, İV sıvı, kafeinlerahatlayabilir.

LP SONRASINDA BAŞ AĞRISI

“Şiddetli”, 1-2 sn’lik ağrı “Şimşek çakması” Trigeminal sinir trasesinde Sıklıkla 2 ve 3. dalAtaklar arası ağrısızTEDAVİKarbamazepin 100mg X 2

Trigeminal nevralji

•İyi hikaye al, fizik bakı yap….

Alarm semptomlar •Baş ağrısını sınıflandır …… •Sekonder ciddi nedenleri ekarte et…. •BT …. •Tedavi et… •YAPTIĞIN HER ŞEYİ YAZ !!!!

Aklımızda neler kaldı?

https://www.slideshare.net/omutfahad/bbbahy http://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/335KLER.p

df http://dergiler.ankara.edu.tr/dergiler/36/1628/17461.pdf http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-psodotumor-serebri-

klinik-bulgular-tedavi-ve-prognoz-7095.html TİNTİNALLİ ACİL TIP KİTABI 7.BASKI www.atuder.com http://www.tatd.org.tr/tatdData/Uploads/files/basagrili_hastay

a_yaklasim.pdf http://edergi.sdu.edu.tr/index.php/sdutfd/article/view/943/96

3 http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/iFizrKVknPwF.p

df

KAYNAKLAR