baŞ-boyun lenf nodu · 2016-05-01 · neden gÖrÜntÜlÜyoruz? • lenf nodu tutulumunu...

BAŞ-BOYUN LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİNDE

YÖNTEM ve KRİTERLER

Dr. Yusuf Öner GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ A.D. ANKARA

NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ?

• Lenf nodu tutulumunu göstermek Klinik olarak No boyunların % 20 si görüntülemede N+ • Lenfatik yayılım baş-boyun tümörlerinde önemli

prognostik faktör • Tedavi planının belirlenmesi -Boyun diseksiyonu -Radyoterapi -Kemoterapi


NX: Bölgesel lenfnodu yayılımı değerlendirilemez N0: Bölgesel lenfnodu yayılımı yok N1: İpsilateral, tek (<3cm) N2a: İpsilateral, tek (3-6 cm) N2b: İpsilateral, çok sayıda (<6 cm) N2c: Bilateral veya kontrlateral (<6 cm) N3: 6 cm den büyük metastatik LAP

İpsilateral LAP →%50 nüks Bilateral LAP → %75 nüks


• Lenf nodu tutulumunu göstermek Klinik olarak No boyunların % 20 si görüntülemede N+ • Lenfatik yayılım baş-boyun tümörlerinde önemli

prognostik faktör • Tedavi planının belirlenmesi -Boyun diseksiyonu -Radyoterapi -Kemoterapi


• Tedavi Planı – Boyun diseksiyonu – Radyoterapi – Kemoterapi

EVRE DİSEKSİYON NÜKS ORANI

N0 124 2%

N1 31 0%

N>2 (DİS) 27 26%

N>2 ( DİS + RT) 43 7% Byers RM: Modified neck dissection. A study of 967 cases from 1970 to 1980. Am J Surg 1985 Oct; 150(4): 414-21

LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİ

• Boyunda lenf nodu görünürlüğü yüksek • Yüzeye yakın, yağ dokusu ile çevrili, hareketsiz, küçük

fov • Asıl sorun karakterizasyon • Yardımcılar: US, Doppler, BT, MRG • Boyut, Şekil, Kontur, Homojenite, Kontrastlanma,

Kanlanma……. • RES spesifik MR Kontrast maddeler, DAG, Pet CT,

Elastografi

LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİ

• Boyut • Şekil • Hilus • Nod sınırları • Kortikal kalınlaşma • Ekojenite • Nekroz • Kalsifikasyon

Nonvasküler morfolojik parametreler:

BOYUT

• Maksimum transvers çap Servikal lenf nodlarında 7-10 mm Metastaz %33 -71’i < 1cm • Servikal lenf nodlarında max kısa aks aksiyel çap

5-8 mm tanımlanmıştır Hajek ve ark Radiology 1996 Solbiati ave ark RCNA 1992 Ying ve ark JUM 1996

• Sık kullanılan bir başka kriter max uzun aks – Level l ve ll de 15 mm, diğer alanlarda 10 mm

• Lenf nodlarının kontrollerde boyut artışı göstermesi daha önemli

ŞEKİL • Uzun aks / Kısa aks ( U/K) • Normal ve reaktif ln: Oval veya fuziform U/K ≥ 2 ( %84 duyarlılık

İnflamatuar l.n) Metastatik ln: Yuvarlak, düzensiz, asimetrik U/K < 2 • U/K oranı ve metastaz; %81-95 duyarlılık %67-96 özgüllük • U/K benign-1.9 malign-1.4

Submandibular- 1.4 Posterior üçgen- 2.5

Chang et al AJR 2006

U K

ŞEKİL

METASTATİK

GRANÜLOMATÖZ

ŞEKİL

• Yuvarlak olma eğilimindeki küçük lenf

nodlarında güvenirliliği düşüktür !!

HİLUS • Santral yerleşimli, kalın, ekojen yapı • Lenfatik sinüsler içerir • Malign infiltrasyon ile incelir, eksantrik yerleşir veya kaybolur • Metastatik veya tbc; korunabilir ! • > 1cm lenf nodu – PÖD ↑

NORMAL LENFOMA

GRANÜLOMATÖZ

NOD SINIRLARI • Malign (metastatik veya lenfomatöz); keskin sınırlı • Belirsiz sınır; ekstranodal invazyon tbc (çevre dokularda ödem ve inflamasyon); yapışık

KORTİKAL KALINLAŞMA • Ekzantrik kortikal genişleme – metastatik tutulum • Diffüz kortikal genişleme – reaktif • Hilus referans noktası Korteks > hilus çapı / 2 → kalınlaşmış • Korteksin en ince olduğu noktada 2 katından fazla kalınsa

asimetriktir

KORTİKAL KALINLAŞMA

GRANÜLOMATÖZ METASTATİK

REAKTİF

EKOJENİTE

• Normal lenf nodu hipoekoik korteks ve ekojen hilus • Lenfoma uniform, hipoekoik korteks kalınlaşması yalancı kistik görünüm ve retikülasyon düzgün sınır posterior güçlenme (%95,normal lenf nodlarında

görülmez)

• Metastatik heterojen ve ekojen korteks • Tiroidin papiller ve medüller karsinom metastazında

kistler (TBC’de de olabilir!)

EKOJENİTE

METASTATİK

EKOJENİTE

LENFOMA

NEKROZ • Bilinen kanseri olan hastada nekroz metastazı

düşündürür • Koagulasyon nekrozu hiperekojen hilusla karışır • Likefaktif nekroz anekoik tiroid papiller CA, baş-boyun squamöz CA • Kistik nekroz tbc’de de görülebilir !! • Lipid metaplazisi ve yağlı dejenerasyon nekroz gibi

izlenebilir.

NEKROZ

METASTAZ

KALSİFİKASYON

• Servikal; tiroid papiller ve medüller karsinomları • Kaba kalsifikasyonlar tbc sarkoidoz kemoradyasyon tedavisi

KALSİFİKASYON

METASTAZ

DOPPLER US

• Tümör anjiyogenezi ince duvarlı müsküler tabaka yok AV şantlar kaotik patern

DOPPLER US • Lenf nodu Doppler US renkli Doppler power Doppler • Power Doppler US ( düşük duvar filtresi, düşük hız skalası,

medium persistans) düşük kan akımına duyarlı küçük kan damarlarını daha iyi gösterir harekete duyarlı; koopere olmayan hastalar ve

büyük damar komşuluklarında zayıftır şişman hastalarda derin lenf nodlarının

değerlendirilmesinde zayıftır yalancı pozitiflik daha yüksek, tanısal değeri??

DOPPLER US

• Kan damarlarının dağılım paterni • İntranodal rezistans (RI ve PI) • Kan akımı hızları

Hiler

DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri

Kapsüler (ya da periferal) Mikst Avasküler

http://www.droid.cuhk.edu.hk/web/specials/lymph_nodes/images/pattern/pattern_5.htm


Noktalı patern Wu ve ark. Cancer 1998


Santral / hiler patern, uzun damar Santral / hiler patern, kısa damar

Bialek ve ark. J Ultrasound 2007


Periferal patern

Belirsiz damar paterni

Bialek ve ark. J Ultrasound 2007 Tschammler ve ark. Eur Radiol 2002

DOPPLER US Normal

• %60-80 normal lenf nodunda vaskülarizasyon mevcuttur

• Simetrik, hiler vaskülarizasyon (%98) Avasküler • > 5 mm – kanlanma daha fazla (boyut önemli) Ying M, Ahuja A. Sonography of neck lymph nodes. Part I: normal lymph nodes. Clin

Radiol 2003; 58:351-358

• Yaş ↑- vasküler yapıların sinyalleri ve direnç ↑

DOPPLER US Normal

DOPPLER US Reaktif

• İnflamasyona bağlı vazodilatasyon ↑ hiler vaskülarite • Yeni kan damarı oluşmaz

Periferal vaskülarite görülmez • Ancak noktalı paternde periferde akım sinyalleri

görülebilir. Kapsüldeki genişlemiş normal arterioller veya normal arteriollerin prolifere distal dalları nedeni ile olabilir

• Periferal vaskülarite komşu dokuda inflamasyon nedeniyle artmış vaskülarite veya geniş, deforme hilus taklit edebilir

DOPPLER US Reaktif

DOPPLER US

DOPPLER US Tuberküloz

• Değişken (benign veya malign lenf nodlarını taklit edebilir) • % 31 transkapsüler olmayan periferal vaskülarite avasküler • Kistik nekroz ve skar

Vasküler yapıların yer değiştirmesi • Gri skala US

santral ekojenitesi Ø ince ekojenik tabaka hipoekoik, yuvarlak intranodal kistik nekroz, intranodal kalsifikasyonlar, ekojenite artışı komşu yumuşak doku ödem ve birbirlerine yapışık görünüm genellikle boyunda posteriorda fistül formasyonu

DOPPLER US Nekrotik granülomatöz

DOPPLER US Granülomatöz

Tbc LAP

DOPPLER US Metastatik

• Periferal, mikst veya noktalı patern • Transkapsüler yayılım spesifiktir • Neoplastik dokunun kompresyonu ile tortiyoz seyirli,

düzensiz sınırlı, kesintili, itilmiş kan damarları • Nekroz ile avasküler görünüm

DOPPLER US Metastatik

DOPPLER US Lenfoma

• Mikst • Transkapsüler yayılım görülmez • Lenfadenit & Lenfoma ayrımında gri skala ve Doppler US

bulguları yetersiz klinik bulgular ve biyopsi

DOPPLER US Lenfoma

DOPPLER US Spektral analiz

• RI ve PI • Doğru sonuç elde etmek için ardışık üç

dalgadan ölçüm alıp ortalama alınmalıdır • Ölçüm sırasında açıya dikkat edilmelidir • RI ve PI değerleri lenf nodunun boyutuna bağlı

değildir


• REAKTİF Enflamasyon Vazodilatasyon Düşük vasküler rezistans ( RI ve PI ↓) Kan akım hızı ↑


• MALİGN Neoplastik doku ve dezmoplastik reaksiyon Vasküler yapılara bası Artmış vasküler rezistans ( RI ve PI ↑)


• LENFOMA RI ve PI değerleri metastatik ve reaktif değerler

arasındadır Fibröz yapı olmaksızın diffüz ve multifokal büyüme

nedeniyle vasküler direnç metastazlara göre daha azdır


• RI – 0.8 (% 80 duyarlılık,% 94 özgüllük) PI – 1.6 (% 94 duyarlılık, % 97 özgüllük)

Steinkamp HJ, Wissgott C, Rademaker J, Felix R. Current status of poer Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions. Eur Radiol 2002; 12:1785-1793

•


RI PI Na ve ark 0.8 1.5

Nyman ve ark. 0.65 1.45

Solbiati ve ark 0.72 1.3

Steinkamp ve ark 0.8 1.6

Ahuja ve ark 0.7 1.4

Brnic ve ark 0.8 1.8


• Farklı ölçüm metotları farklı RI ve PI değerlerine neden olabilir


• Eşik RI ve PI değerleri değişken Ayırıcı tanıda değeri ? Günlük rutin kullanımı??

• Metastatik lenf nodları arasında hatta aynı lenf nodunda farklı

indeks değerlerinin alınması tümörün histolojik tipi, nodal invazyon ve AV şant miktarına göre değişir

• Metastatik kanser tespitinde zaman harcayıcı yöntem! Adıbelli ZH, Unal G, Esen G, Uslu F, Kocak U, Abali Y. Differentiation of benign and malignant cervical lymph

nodes: value of B-mode and color Doppler sonography. Eur J Radiol 1998; 28:230-234

LENF NODU GÖRÜTÜLEME

• Ayırıcı tanıda kullanılacak bir kriter - Sık görülmeli - Güvenilir olmalı - Kişiler arası değişkenlik ↓

LENF NODU US • Hilus yokluğu

sadece %23.7 malign, ileri evre metastaz

• Asimetrik kortikal kalınlaşma %97.6 en yüksek PÖD < 1cm TEK ANLAMLI KRİTER • Diffüz kortikal kalınlaşma % 52.6 malign

• Periferal vaskülarite • Yuvarlak şekil

LENF NODU US

US ELASTOGRAFİ Elastografi dokunun sertliğini ölçen bir görüntüleme tekniğidir. Temel prensip: – Doku kompresyonu yer değiştirme (strain)

oluşturur Yer değiştirme (strain) sert dokuda daha az, yumuşak dokuda daha çoktur. Benign Tümörler-yumuşak Malign Tümörler-sert

US ELASTOGRAFİ

Transdüser ile manüel kompresyon - statik elastografi

Organ kompresyonu - kalp atımı, vasküler pulsasyonlar, solunum, kas

kontraksiyonu..

“Acoustic radiation force impulse imaging” “Supersonic shear waves” ……

SONOELASTOGRAFİ- “NASIL ÇALIŞIR?”

kompresyon öncesi kompresyon altında

Dr D.AMY Aix-en_Provence France

US ELASTOGRAFİ

Yer değiştirme=del (t)/(T)

Kompresyon öncesi RF çizgisi

Kompresyon sonrası RF çizgisi

(Ophir et al, 1991)

yer değiştirme farkının hesaplanması (RF) ↓ yer değiştirme (gerinim) görüntüsü (elastogram )

Çerçeve 1 Çerçeve 2

Yumuşak → yer değiştirme fazla

Sert→ yer değiştirme az

Malign lezyonlar genellikle daha serttir!

US ELASTOGRAFİ

US ELASTOGRAFİ

Dokunun elastisite sonuçları, renklerle kodlanarak B mod görüntü üzerine süperpoze edilir

DEĞERLENDİRME Elastisite skoru

– Hafif kompresyon uygulaması ile oluşan yer değiştirme (gerinim) derecesi ve dağılımına bağlı izlenen elastografik patern

Gerinim (yer değiştirme) oranı “Strain ratio”

– Doku elastisitesini yansıtan kantitatif ölçüm – Lezyon ile komşu dokular arasındaki kompresyon

farkı ölçümü

GERİNİM ORANI (STRAIN RATIO)

Yüksek oranlar → Sert (düşük elastisiteli) lezyon

B A

Gerinim Oranı = A Dokusundaki yer değiştirme

B Dokusundaki yer değiştirme

LENF NODLARI Patern 1. Sert alan yok-çok

küçük

Patern 2. Sert alan < % 45

Patern 3. Sert alan > % 45

Patern 4. Periferal sert-

santral yumuşak

Patern 5. Tümü sert

Alam F et al. AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug;191(2):604-10.

LENF NODLARI

Gerinim (yer değiştirme)oranı >1.5 → Malign – duyarlılık % 85 – özgüllük % 98

REAKTİF LAP

MEME KANSERİ METASTAZI

AKCİĞER KANSERİ METASTAZI

HODGKİN LENFOMA

KIKUCHI-FUJİMOTO HASTALIĞI (nekrotik LAP)

Tbc LENFADENİT

RES ÖZGÜL MR KONTRAST

• USPIO (UltraSmall Super Paramagnetic Iron-Oxide) • Dextran kaplı 4-6 nm Fe-oksit partikülleri • Vücudun normal demir havuzunda metabolize olur • Makrofajlarca fagosite edilir ve lenf nodlarında

birikir • 50-100 cc salin içine2.6 mg/kg 4 ml/dak IV infüzyon • Pre ve post kontrast(24 s kadar) T2*W Sensitivite: 86 %, Spesifisite: 100 %, PPV: 100 %, NPV: 99 % Mack MG et al. Superparamagnetic Iron Oxide–enhanced MR Imaging of Head and Neck Lymph Nodes Radiology 2002;222:239-244

Anzai Y. et al Radiology 2003:288;777-787

YAN ETKİLER

PET-BT Hücresel düzeyde metabolik aktiviteyi görüntüler 18 F işaretli fluorodeoxyglucose Lenf nodu evrelemesi sensitivite 50-100 % spesifisite 82-100% Tuzaklar Yalancı Pozitif: Enflamasyon (reaktif veya enflame LN) Musküler aktivite veya PNS Yalancı Negatif: <4mm, pur kistik veya nekrotik Erken post RT

Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Value of Diffusion weighted MR Imaging for Nodal Staging

Vandecaveye et al▪Radiology: Volume 251: Number 1—April 2009

Reaktif

B-cell Lenfoma

Metastatik

DCE-MR

LARENKS Ca

NAZOFARENKS Ca

LENF NODLARI

Biyopsi (kor veya İİAB) en güvenilir tanısal modalite!!

yuvarlak şekil Asimetrik kortikal kalınlaşma hilusun yokluğu düzensiz/ spiküle kontur koagulatif ya da kistik nekroz kaotik kapsüler kan akım paterni

MALİGNİTE ????

baŞ-boyun lenf nodu · 2016-05-01 · neden gÖrÜntÜlÜyoruz? • lenf nodu tutulumunu...

Documents