BAB 1PENDAHULUANSejakawal 1990-an para pakar yang aktif dalam upayaSafe Motherhood mengatakan bahwa pendekatan risiko, yang mengelompokkan ibu hamil dalam kelompok tidak berisiko dan berisiko, sebaiknya tidak digunakan lagi. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa lebih dari 90% kematian ibu disebabkan komplikasi obstetric, yang sering tidak diramalkan saat kehamilan. Kebanyakan komplikasi itu terjadi pada saat atau sekitar persalinan. Banyak di antara ibu yang tidak dikategorikan berisiko, ternyata mengalami komplikasi; dan sebaliknya, di antara ibu yang dikategorikan berisiko, ternyata persalinannya berlangsung normal. Karena itu pendekatan yang dianjurkan adalah menganggap semua kehamilan itu berisiko dan setiap ibu hamilagar mempunyai akses ke pertolongan persalinan yang aman dan pelayanan obstetric. Diperkirakan 15% kehamilan akan mengalami keadaan risiko tinggi dan komplikasi obstetric, yang dapat membahayakan kehidupan ibu maupun janinnya bila tidak ditangani dengan memadai.1Setiap tahun kira-kira 3,5 juta kehamilan mencapai viabilitas (gestasi 22 sampai 24 minggu), tetapi dari angka ini sedikitnya 30.000 janin gagal bertahan hidup. Kira-kira dengan jumlah yang sama, bayi baru lahir meninggal selama bulan pertama kehidupan. Kehamilan Risiko Tinggi merupakan salah satu masalah paling kritis dalam asuhan keperawatan dan medis modern. Penekanan diberikan pada keamanan kelahiran janin normal yang dapat berkembang sampai potensial maksimum mereka. Kemajuan penelitian ke depan memungkinkan teknologi mencapai tingkat keperawatan kesehatan perinatal yang jauh lebih baik dari sebelumnya.1

Ide bahwa peristiwa intra-partum dan prenatal dapat menimbulkan efek merugikan pada bayi dalam kehidupan selanjutnya bukanlah hal yang baru. Kecacatan biologis serius, masalah kesehatan, gangguan obstetric, dan masalah sosial yang dapat mengganggu ibu dan bayi, baik tingkat ringan maupun secara nyata.Identifikasi pasien dengan risiko tinggi penting dalam meminimalkan mortalitas dan morbiditas maternal dan neonatus. Ada banyak bukti yang diketahui merupakan faktor risiko yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien risiko tinggi secara dini dalam masa prenatal serta intra-partum. Kira-kira 20% wanita hamil diidentifikasi berisiko tinggi pada masa prenatal; hal ini membuat sekitar 55% hasil akhir kehamilan buruk (ACOG, 1988). Umumnya perawat yang siaga dan mengenal penyimpangan dari kondisi normal melihat dan melaporkan faktor risiko tinggi yang potensial atau nyata. Banyak faktor pada wanita tersebut dan dari lingkungan sekitar mempengaruhi hasil akhir kehamilannya.1

BAB 2LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGAI. Identitas Pasien Nama : Ny. Triyana Jenis kelamin: Perempuan Usia: 31 tahun Status Pernikahan: Menikah Alamat:Jln. Kalangan Sidomulyo RT 03 RW 05, Desa Sidomulyo, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang Agama: Islam Suku Bangsa: Jawa Pendidikan: SLTP Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

II. Identitas Kepala Keluarga Nama: Tn.Trimaryadi Jenis Kelamin: Laki laki Umur: 29 tahun Status Pernikahan: Menikah Alamat: Jln. Kalangan Sidomulyo RT 03 RW 05, Desa Sidomulyo, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang Agama: Islam Suku Bangsa: Jawa Pendidikan: SLTP Pekerjaan: Karyawan swasta

B. PROFIL KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAHTabel 1. Profil Keluarga Yang Tinggal Satu RumahNoNamaKedudukan dalam KeluargaJKUmur (th)PendidikanPekerjaanKeterangan

1TrimaryadiKKL29SLTPKaryawan SwastaSehat

2TriyanaIstriP31SLTPIbu Rumah TanggaSehat

3Rizky AnandaAnak pertamaL2 tahun 7 bulan--Sehat

TriyanaTrimaryadiRizky

Keterangan :: laki-laki

: perempuan

Gambar 1. Pohon Keluarga

C. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN

I. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 Desember 2012 pukul 11.00-pukul 12.30 WIB di rumah pasien dan dilanjutkan pada tanggal 8 Desember 2012 pukul 15.00-16.30 WIB di rumah pasien di Dusun Kalangan, Desa Sidomulyo Kecamatan Salaman Kabupaten Magelanga. Keluhan Utama:Kenceng kenceng belum terasa, cairan ngepyok (-), darah lendir (-), gerak janin (+).Keluhan lain: (-).b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan salah satu ibu hamil resiko tinggi karena riwayat SC sebelumnya atas indikasi plasenta previa dan diindikasikan untuk SC pada kehamilan yang sekarang.c. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah dirawat di RS karena SC pada saat kehamilan pertama karena plasenta previa. Tidak ada riwayat darah tinggi dan DM sebelumnya.d. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat hipertensi dan DM pada keluargae. Riwayat PerkawinanPasien menikah satu kali. f. Riwayat HaidPasien menarche pada usia 14 tahun, haid datang teratur tiap bulan, menggunakan 3-4 pembalut reguler tiap harinya, siklusnya 28 hari, lamanya kurang lebih 7 hari, tidak ada keluhan nyeri perut hebat atau keluhan lain saat datang bulanHPHT : 21 May 2012UK: 28 minggu 4 hariTP : 28 Februari 2013g. Riwayat KBOs pengguna KB pil, suntik, dan terakhir adalah kondom.h. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G2P1A0I. 2010/RST Magelang/aterm/SC a/i Plasenta Previa/3,2 kg/laki-laki/sehatII. Hamil sekarang/2012.i. Riwayat ANC: kontrol dirumah bidan tiap bulan /TT (+) 2x.

II. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 7 Desember 2012 pukul 12.00 di rumah pasienKeadaan umum: tidak tampak sakitKesadaran: Compos mentisa. Tanda vital: Tekanan darah: 110/70mmHg Nadi: 88x/menit Suhu: 36,60C Pernapasan: 22x/menit,reguler TB : 147 cm BB : 52kg BMI : 24,06

b. Status Generalis: Kepala: Normocephali Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga: Normotia, benjolan (-), oedem (-), nyeri tekan (-), cairan (-), membran timpani intak Hidung: Normosepti, sekret (-), deviasi septum (-) Bibir: pucat (-), sianosis (-) Tenggorok: T1-T1, faring hiperemis (-), granulasi (-), nyeri telan (-) Leher: Trakhea di tengah, pembesaran KGB (-/-) Thoraks: Paru - paru Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris, gerak thoraks pada pernafasan simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, retraksi (-/-) Palpasi: Gerak nafas simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, vokal fremitus simetris, sama kuat Perkusi: Kedua hemitoraks berbunyi sonor, batas paru hepar tidak dapat dinilai, peranjakan paru tidak dapat dinilai Auskultasi: Suara napas vesikuler, rhonchi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris, iktus kordis tidak terlihat pada ICS V 2 cm lateral dari garis mid klavikularis kiri Palpasi: Iktus cordis teraba di ics V 1 cm medial dari garis mid klavikularis kiri Perkusi: Tidak ada nyeri ketuk, batas jantung kanan pada garis parasternalis kanan setinggi ics V, batas jantung atas pada sela iga II linea parasternal kiri, batas jantung kiri pada sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.Batas paru lambung sekitar ics VI, Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenLihat status obstetrik Ekstremitas Inspeksi: Bentuk normal simetris, sianosis (-/-), edema (-/-) Palpasi: Suhu hangat, edema (-/-)

c. Status Obstetrik:1. Abdomen :TFU: 26cmDJJ: 11-11-11His: -Leopold: letkep, kepala belum masuk PAP, punggung kiri.2. Pemeriksaan dalamVaginal toucher : tidak dilakukand. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang: Hb: 11,8 g/dL Protein urine: -

III. DIAGNOSIS KERJA G2P1A0 U31 H 28 minggu 4 hari Janin I hidup IU Presentasi letak kepala, kepala belum masuk PAP Bekas SC a/i Plasenta Previa 2 tahun 7 bulan yang lalu

IV. RENCANA PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Tablet Fe Asam Folat Vitamin B kompleks Nonmedikamentosa : Pemeriksaan kehamilan secara berkala Hindari aktivitas yang berlebih Pola makan dengan gizi seimbang: diet tinggi asam folat Rencana Sectio Caesarea ai bekas SC

V. HASIL PENATALAKSANAAN MEDISPasien mengurangi aktivitas sehari-hari. Pasien memiliki KMS. Faktor pendukung:Pasien memiliki KMS dan sudah mengurangi aktivitas sehari-hari. Faktor penghambat:- Indikator keberhasilanAdanya kartu KMS ibu.

D. TABEL PERMASALAHAN PADA PASIENTabel 2. Tabel Permasalahan Pada PasienNo.Risiko & masalah kesehatanRencana pembinaanSasaran

1.Riwayat SCEdukasi tentang persiapan persalinan pervaginam maupun sectio caesaerea di rumah sakit.Pasien dan keluarga

E. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA1. Fungsi BiologisyaDari wawancara dengan pasien, diperoleh keterangan bahwa pasien memiliki riwayat SC satu kali yaitu saat hamil anak pertama dengan indikasi plasenta previa.2. Fungsi PsikologisPasien tinggal bersama suami dan anaknya. Hubungan antara pasien dengan keluarga baik. Pasien tidak bekerja, hanya mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga dan mengurus anaknya. Suaminya bekerja sebagai karyawan swasta di pabrik kayu lapis. Pasien telah mempunyai 1 anak laki-laki. Pasien mempunyai kepribadian yang cukup terbuka, tidak cepat tersinggung, dan ramah terhadap orang lain. Di sebelah rumahnya tinggal kedua mertua pasien. Walau tinggal berdekatan, tidak pernah ada masalah antara pasien dengan mertua. Bila ada masalah dalam rumah tangga, dibicarakan dan dirundingkan berdua dengan suami tanpa campur tangan pihak lain.3. Fungsi EkonomiBiaya kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi oleh suaminya. Sebelum menikah, pasien pernah bekerja di pabrik jamu Merit di daerah Tempuran selama 11 tahun, tetapi sejak hamil anak pertama, pasien berhenti bekerja. Pendapatan perbulan kurang lebih Rp. 1.000.000. Uang tersebut dipakai untuk kebutuhan rumah tangga seperti listrik dan makan, sisanya ditabung untuk biaya anaknya dan biaya merenovasi rumah. Pasien mempunyai kartu Jampersal agar persalinannya yang sekarang tidak menggunakan biaya pribadi.4. Fungsi PendidikanPasien bersekolah sampai SLTP.5. Fungsi ReligiusPasien sejak kecil menganut agama Islam, suami, anak-anak dan keluarganya juga menganut agama yang sama dan taat beribadah6. Fungsi Sosial dan BudayaPasien dan keluarga tinggal di Dusun Kalangan, Desa Sidomulyo. Komunikasi pasien dengan tetangga baik. Keluarga pasien aktif dalam kegiatan di lingkungan dengan tetangga sekitar, seperti pengajian dan PKK yang diadakan oleh ibu-ibu di lingkungan tempat tinggalnya.

F. POLA KONSUMSI KELUARGAa. Frekuensi makan rata-rata 3x sehari. Penderita biasanya makan di rumah. Jenis makanan dalam keluarga ini cukup bervariasi. Variasi makanan sebagai berikut: nasi, lauk (tahu, tempe, ikan, telur), sayur hijau, dll, air minum biasanya air putih atau teh. Pasien mengkonsumsi daging atau ayam, kira-kira seminggu/dua minggu sekali. Pasien dan keluarga mengaku jarang mengkonsumsi susu.b. Faktor PerilakuPasien seorang ibu rumah tangga yang pekerjaan sehari-harinya mengurus pekerjaan rumah tangga seperti memasak, mencuci pakaian, membersihkan rumah dan mengurus anak.c. Faktor LingkunganTinggal dalam lingkungan yang tidak terlalu padat penduduk. Atap rumah tidak memiliki langit-langit, sebagian dinding terbuat dari papan kayu dan sebagian lagi dari bata tidak diplester (semi permanen), lantai rumah sudah diplester atau disemen. Kebersihan di dalam rumah cukup baik. Pencahayaan di dalam kurang, dan sirkulasi udara kurang. Sumber air minum berasal dari sumur gali yang kemudian dimasak. Buang air besar menggunakan jamban. Untuk pembuangan limbah dialirkan ke septic tank, sampah dibuang ke kebun, tidak tersedianya tempat pembuangan sampah di luar rumah.

G. IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHIKESEHATAN Faktor sarana pelayanan kesehatanTerdapat Puskesmas Salaman yang berjarak < 5 km. Faktor keturunan-

H. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAHGambaran Lingkungan Rumah Rumah pasien terletak di Dusun Kalangan, Desa Sidomulyo, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang, dengan ukuran rumah 6 x 7 m2, bentuk bangunan 1 lantai. Rumah tersebut ditempati oleh 3 orang. Secara umum gambaran rumah terdiri dari 1 kamar tidur, 1 ruang tamu yang merangkap sebagai ruang makan dan ruang keluarga, dan 1 dapur di bagian belakang rumah. Rumah tidak mempunyai langit-langit, belum memiliki tembok permanen secara menyeluruh, lantai sudah diplester atau disemen. Penerangan dalam rumah dan kamarkurang,siang hari pencahayaan hanya berasal dari cahaya matahari. Ventilasi dan jendela kurang memadai, yaitu satu pada ruang tamu yang merangkap ruang keluarga dan ruang makan, satu pada kamar tidur dan satu pada dapur. Secara umum kondisi dalam rumah terasa agak lembab. Cahaya matahari masuk lewat pintu dan jendela. Tata letak barang di rumah cukup rapi tetapi berdebu. Sumber air bersih berasal dari sumur gali yang dipakai untuk minum maupun cuci dan masak. Air minum dimasak sendiri. Buang air besar menggunakan jamban rumah mertua dan pembuangan limbah dialirkan ke septic tank. Kebersihan dapur kurang, ada lubang asap dapur yang menyatu dengan jendela. Pembuangan air limbah ke saluran limbah ke kali dekat rumah. Tidak ada tempat pembuangan sampah sehingga sampah hanya dibuang ke kebun di belakang rumah atau dibakar bila menumpuk. Jalan di depan rumah lebarnya 3 meter terbuat dari tanah dan semen.

Kamar tidurDapurRuang tamuKamar tidurDapurRuang tamuKamar tidurDapurRuang tamuGambar 3. Denah RumahI. DIAGNOSIS FUNGSI KELUARGA1. Fungsi BiologisDari hasil wawancara. 2. Fungsi Psikologis Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik Hubungan sosial dengan tetangga dan kerabat baik.3. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan KebutuhanPenghasilan per bulan kurang lebih Rp 1.000.000, menurut pasien dan keluarga penghasilan tersebut cukup dan dapat memenuhi kebutuhan makan sehari-hari.4. Fungsi Religius dan Sosial BudayaPasien dan keluarga menganut agama yang sama, taat beribadah, ikut aktif dalam kegiatan keagamaan di sekitar lingkungan rumah.5. Faktor PerilakuPasien tinggal di rumah yang pencahayaannya kurang baik dan ventilasi udara di rumah kurang baik sehingga udara di dalam rumah terasa lembab.6. Faktor non perilakuSarana pelayanan kesehatan di sekitar rumah sangat dekat. Jarak antara rumah pasien dengan puskesmas < 5 km.

J. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGASTATUSKESEHATANGENETIKYANKESLINGKUNGANPERILAKUDinding semi permanen, Ventilasi kurang, Jendela kurang, Kondisi rumah lembabDokter praktekBidan Gambar 3. Diagram Realita

K. PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATANTabel 3. Pembinaan dan Hasil KegiatanTanggalKegiatan yang dilakukanKeluarga yang terlibatHasil Kegiatan

7 Desember 2012Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kepada pasien di rumah pasienPasienMendapatkan diagnosis kerja pasien dan penyebab

8 Desember 2012 Mengamati keadaan kesehatan rumah dan lingkungan sekitar Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya ANC di rumah sakit, selambat-lambatnya pada usia kehamilan 36 minggu Rencana persalinan pervaginam maupun sectio caesarea yang dilakukan di rumah sakit. Edukasi untuk menggunakan KB (IUD) setelah melahirkan. Pasien dan keluarga

Pasien dan suami pasien dapat memahami penjelasan yang diberikan, dan setuju untuk dilakukan ANC (K4) dan persalinan di rumah sakit karena indikasi medis

Pasien dan suami setuju untuk menggunakan KB setelah melahirkan

L. KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA a. Tingkat pemahaman : Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukan cukup baik.b. Faktor pendukung : Penderita dan keluarga mau menerima informasi yang diberikan, merasa ingin tahu, dapat memahami dan menangkap penjelasan yang diberikan tentang antenatal care dan pola hidup sehat untuk ibu hamil. Keluarga yang kooperatif dan adanya keinginan untuk hidup sehat. c. Faktor penyulit : -d. Indikator keberhasilan : pasien mengetahui risiko bila tidak dilakukan ANC dan persalinan di rumah sakit pada kehamilan yang sekarang.BAB 3KEHAMILAN RISIKO TINGGI

A. DEFINISIKehamilan Resiko Tinggi adalah suatu kehamilan yang memiliki resiko lebihbesar dari biasanya (baik bagi ibu maupun bayinya), akan terjadinya penyakit atau kematian sebelum maupun sesudah persalinan.1B. MACAM-MACAM KEHAMILAN RESIKO TINGGI1,3Kriteria yang dikemukakan oleh peneliti-peneliti dari berbagai institut berbeda-beda, namun dengan tujuan yang sama mencoba mengelompokkan kasus-kasus risiko tinggi.

Menurut Poedji Rochyati dkk.Mengemukakan kriteria KRT sebagai berikut:Risiko adalah suatu ukuran statistik dari peluang atau kemungkinan untuk terjadinya suatu keadaan gawatdarurat yang tidak diinginkan pada masa mendatang, seperti kematian, kesakitan, kecacatan, ketidak nyamanan, atau ketidak puasan (5K) pada ibu dan bayi.Ukuran risiko dapat dituangkan dalam bentuk angka disebutSKOR.Digunakan angka bulat di bawah 10, sebagai angka dasar 2, 4 dan 8 pada tiap faktor untuk membedakan risiko yang rendah, risiko menengah, risiko tinggi.Berdasarkan jumlah skor kehamilan dibagi tiga kelompok:1. Kehamilan Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2Kehamilan tanpa masalah / faktor risiko, fisiologis dan kemungkinan besar diikuti oleh persalinan normal dengan ibu dan bayi hidup sehat.2. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor 6-10Kehamilan dengan satu atau lebih faktor risiko, baik dari pihak ibu maupun janinnya yang memberi dampak kurang menguntungkan baik bagi ibu maupun janinnya, memiliki risiko kegawatan tetapi tidak darurat.3. Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor 12Kehamilan dengan faktor risiko: Perdarahan sebelum bayi lahir, memberi dampak gawat dan darurat bagi jiwa ibu dan atau bayinya, membutuhkan di rujuk tepat waktu dan tindakan segera untuk penanganan adekuat dalam upaya menyelamatkan nyawa ibu dan bayinya. Ibu dengan faktor risiko dua atau lebih, tingkat risiko kegawatannya meningkat, yang membutuhkan pertolongan persalinan di rumah sakit oleh dokter Spesialis. (Poedji Rochjati, 2003).

C. BATASAN FAKTOR RISIKO/MASALAHa. Ada Potensi Gawat Obstetri / APGO (kehamilan yang perlu diwaspadai) Primi muda Primi tua Grande multi Tinggi badan 145 cm atau kurang Riwayat obstetric jelek (ROJ) Dllb. Ada Gawat Darurat Obstetri / AGDO (Ada ancaman nyawa ibu dan bayi)4 Perdarahan antepartum Plasenta Previa,plasenta melekat dibawah rahim dan menutupi sebagian / seluruh mulut rahim. Solusio Plasenta,plesenta sebagian atau seluruhnya lepas dari tempatnya. Biasanya disebabkan karena trauma / kecelakaan, tekanan darah tinggi atau pre-eklamsia, maka terjadi perdarahan pada tempat melekat plasenta. Akibat perdarahan, dapat menyebabkan adanya penumpukan darah beku dibelakang plasenta.Bahaya yang dapat terjadi: Bayi terpaksa dilahirkan sebelum cukup bulan Dapat membahayakan ibu: Kehilangan darah, timbul anemia berat dan syok Ibu dapat meninggal Dapat membahayakan janinnya yaitu mati dalam kandungan.(Poedji Rochjati, 2003).c. Ada Gawat Obstetri / AGO (tanda bahaya pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas) Anemia Preeklampsi Letak lintang

D. LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHANSemua ibu hamil diharapkan mendapatkan perawatan kehamilan oleh tenaga kesehatan. Untuk deteksi dini faktor risiko maka pada semua ibu hamil perlu dilakukan skrining antenatal. Untuk itu periksa ibu hamil paling sedikit dilakukan 4 kali selama kehamilan:5a. Satu kali pada Triwulan I (K1)b. Satu kali pada Triwulan IIc. Dua kali dalam Triwulan III (K4)Bidan melakukan pemeriksaan klinis terhadap kondisi kehamilannya. Bidan memberi KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) kepada ibu hamil, suami dan keluarganya tentang kondisi ibu hamil dan masalahnya.6,7Perawatan yang diberikan kepada ibu hamil secara berkala dan teratur selama masa kehamilan sangat penting, sebab merupakan upaya bersama antara petugas kesehatan dan ibu hamil, suami, keluarga dan masyarakat, mengenai:a. Aspek kesehatan dari ibu dan janin untuk menjaga kelangsungan kehamilan, pertumbuhan janin dalam kandungan, kelangsungan hidup ibu dan bayi setelah lahir.b. Aspek psikologik, agar menghadapi kehamilan dan persalinannya ibu hamil mendapatkan rasa aman, tenang, terjamin dan terlindungi keselamatan diri dan bayinya. Pendekatan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE), dengan sikap ramah, penuh pengertian, diberikan secara sederhana, dapat ditangkap dan dimengerti melalui dukungan moril dari petugas, suami, keluarga, dan masyarakat di sekitarnya.c. Aspek sosial ekonomi, ibu hamil dari keluarga miskin (gakin) pada umumnya tergolong dalam kelompok gizi kurang, anemis, penyakit menahun. Ibu risiko tinggi atau ibu dengan komplikasi persalinan dari keluarga miskin membutuhkan dukungan biaya dan transportasi untuk rujukan ke Rumah Sakit. (Poedji Rochjati, 2003).

E. TUJUAN PERAWATAN ANTENATAL :Perawatan antenatal mempunyai tujuan agar kehamilan dan persalinan berakhir dengan:a. Ibu dalam kondisi selamat selama kehamilan, persalinan dan nifas tanpa trauma fisik meupun mental yang merugikan.b. Bayi dilahirkan sehat, baik fisik maupun mentalc. Ibu sanggup merawat dan memberi ASI kepada bayinyad. Suami istri telah ada kesiapan dan kesanggupan untuk mengikuti keluarga berencana setelah kelahiran bayinya. (Poedji Rochjati, 2003).Skrining Antenatal Pada Ibu Hamil :Dalam strategi pendekatan risiko, kegiatan skrining merupakan komponen penting dalam pelayanan kehamilan, yang harus diikuti dengan komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE) kepada ibu hamil, suami, dan keluarga, untuk perencanaan persalinan aman dilakukan persiapan rujukan terencana bila diperlukan.Melalui kegiatan ini beberapa faktor risiko yang ada pada ibu hamil telahdapat dilakukan prediksi / perkiraan kemungkinan macam komplikasi yang akan terjadi. Oleh karena itu kegiatan skrining harus dilakukan berulang kali sehingga dapat ditemukan secara dini factor risiko yang berkembang pada umur kehamilan lebih lanjut.6

F. PENANGANANUntuk menghadapi kehamilan atau janin risiko tinggi harus di ambil sikap proaktif, dan berencana dengan upaya promotif dan preventif sampai pada waktunya harus di ambil sikap tepat dan cepat untuk menyelamatkan ibu dan bayinya atau hanya di pilih ibunya saja.11). Penegakan diagnosis kehamilan dan janin dengan risiko tinggi adalah:a). Melakukan anamnesis yang intensif (baik)b). Melakukan pemeriksaan penunjang, seperti: Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan rontgen. Pemeriksaan USG Pemeriksaan lab yang di anggap perlu2). Berdasarkan waktu, keadaan risiko tinggi ditetapkan pada :a). Menjelang kehamilanb). Saat hamil mudac). Saat hamil pertengahand). Saat trimester IIIe). Saat persalinan/pasca partus3). Pengawasan antenatal bertujuan untuk menegakkan secara dini risiko tinggi.a). Apakah kehamilan berjalan dengan baikb). Apakah terjadi kelainan bawaan pada janinc). Bagaimana fungsi plasenta untuk tumbuh kembang janind). Apakah terjadi penyulit pada kehamilane). Apakah terdapat penyakit ibu yang membahayakan janinf). Jika diperlukan terminasi kehamilan : Apakah terminasi untuk menyelamatkan ibu Apakah janin dapat hidup di luar kandungan Bagaimana tehnik terminasi kehamilan sehingga tidak menambah penyulit ibu atau janin.g). Kesanggupan memberikan pertolongan persalinan dengan memperhitungkan: Tempat pertolongan itu dilakukan Persiapan alat yang diperlukan untuk tindakan Kemampuan diri sendiri untuk melakukan tindakanh). Sikap yang akan di ambil menghadapi kehamilan adalah: Kehamilan dengan risiko rendah dapat di tolong di tempat Kehamilan dengan risiko tinggi meragukan perlu pengawasan intensif Kehamilan dengan risiko tinggi perlu di rujuk.4). Pengawasan antenatal untuk mengetahui secara dini keadaan risiko tinggi pada ibu danjanin dapat: Melakukan pengawasan yang lebih intensif Memberikan pengobatan sehingga ririko dapat dikendalikan Melakukan rujukan mendapatkan tindakan yang adekuat Segera merujuk untuk mendapatkan tindakan yang adekuat Segera melakukan terminasi kehamilan Wanita akan mengalami risiko kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan kehamilan paling kecil jika : Menunda saat mulai berkeluarga hingga mereka mencapai umur paling sedikit 20 tahun. Mempunyai anak tidak lebih dari empat. Jarak kelahiran paling tidak 2 tahun. Tidak mempunyai anak lagi setelah berumur 35 tahun.

G. KELUARGA BERENCANA7,8Program KB di IndonesiaPengertian KB Upaya peningkatkan kepedulianmasyarakat dalam mewujudkan keluarga kecilyang bahagia sejahtera (Undang-undang No. 10/1992). Keluarga Berencana (Family Planning, Planned Parenthood ) : suatu usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan memakaikontrasepsi. WHO (Expert Committe, 1970), tindakan yang membantu individu/pasutri untuk mendapatkan objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang diinginkan, mengatur interval diantarakehamilan dan menentukan jumlah anak dalam keluarga.Tujuan Program KB Tujuan umum adalah membentuk keluarga kecil sesuai dengan kekutan sosialekonomi suatu keluarga dengan cara pengaturan kelahiran anak, agar diperolehsuatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi kebutuhan hidupnya. Tujuan lain meliputi pengaturan kelahiran, pendewasaan usia perkawinan, peningkatan ketahanan dan kesejahteraan keluarga. Kesimpulan dari tujuan program KB adalah: Memperbaiki kesehatan dankesejahteraan ibu, anak, keluarga dan bangsa; Mengurangi angka kelahiran untuk menaikkan taraf hidup rakyat dan bangsa; Memenuhi permintaan masyarakatakan pelayanan KB dan KR yang berkualitas, termasuk upaya-upaya menurunkanangka kematian ibu, bayi, dan anak serta penanggulangan masalah kesehatanreproduksi.

BAB IV KEHAMILAN RESIKO TINGGI RIWAYAT SC

A. DEFINISI SEKSIO SECAREAIstilahseksiosesareaberasaldariperkataan Latin Caedereyang artinyamemotong.Seksiosesareaadalahsuatucaramelahirkanjanindenganmembuatsayatanpadadinding uterus melaluidindingdepanperutatau vagina. Seksiosesareaataukelahiransesareaadalahmelahirkanjaninmelaluiirisanpadadindingperut (laparatomi) dandinding uterus (histerektomi).Definisiinitidaktermasukmelahirkanjanindarironggaperutpadakasusruptura uteri ataukehamilan abdominal (Pritchard dkk, 1991).Tindakaninidilakukanuntukmencegahkematianjaninmaupunibusehubungandenganadanyabahayaataukomplikasi yang akanterjadibilapersalinandilakukanpervaginam.2

B. ISTILAH2I. Seksio sesarea primer (efektif)Dari semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (CV kecil dari 8 cm)II. Seksio sesarea sekunder Dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan seksio sesarea.III. Seksiosesarea ulang (repeat caesarean section)Ibu pada kehamilan yang lalu mengalami seksio sesarea (previous caesarean section) dan pada kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang.IV. Seksio sesarea histerektomi (caesarean section hysterectomy)Adalah suatu operasi dimana setelah janin dilahirkan dengan seksio sesarea, langsung dilakukan histerektomi oleh karena sesuatu indikasi.V. Operasi Porro (Porro operation)Adalah suatu operasi tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (janin sudah mati), dan langsung dilakukan histerektomi, misalnya pada keadaan infeksi rahim yang berat.

C. INDIKASI SEKSIO SECAREA2,5Dalampersalinanadabeberapafaktor yang menentukankeberhasilansuatupersalinanyaitujalanlahir, janin, kekuatanibu, psikologiibudanpenolong.Apabilaterdapatsalahsatugangguanpadasalahsatufactortersebutakanmengakibatkanpersalinantidakberjalandenganlancerbahkandapatmenimbulkankomplikasi yang dapatmembahayakanibudanjanin.Operasiseksiosesareadilakukanjikakelahiran per vaginammungkinakanmenyebabkanresikopadaibuataupunpada janin. Adapunindikasidilakukannyaseksiosesareaadalahpersalinanberkepanjangan, malpresentasiataumalposisi, disproporsisefalo-pelvis, distress janin, prolapstalipusat, plasentaprevia, abrupsioplasenta, penyakitpadacalonibu, bedahsesareaulangan.Seksiosesarea yang disertaihisterektomiyaitupengangkatan uterus setelahseksiosesareakarenaatoni uteri yang tidakdapatdiatasidengantindakanlain, padamioma atau usus yang besardanataubanyakataupadaruptur uteri yang tidakdapatdiatasidenganjahitan. Seksiosesarea vaginal yaitupembedahanmelaluidinding vagina anterior kedalamrongga uterus.Seksiosesareaekstraperitonealyaituseksio yang dilakukantanpainsisi peritoneum denganmendoronglipatan peritoneum keatasdankandungkemihkebawahataukegaristengahkemudian uterus dibukadenganinsisi di segmenbawah.

Indikasi seksio sesarea di bagi menjadi dua faktor : Faktor Janin1. Bayi terlalu besarBerat bayi sekitar 4000 gram atau lebih, menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir2. Kelainan letak bayiAda dua kelainan letak janin dalam rahim yaitu letak sungsang dan lintang. Malpresentasi atau malposisi dimana letak bayi dalam rahim tidak menguntungkan untuk dilahirkan lewat vagina. Contoh malpresentasi adalah posisi transversal, presentasi sungsang. Malposisi mencakup posisi oksiput posterior yang persisten atau asinklitisme.3. Ancaman gawat janin (Fetal Distres)Gangguan pada janin melalui tali pusat akibat ibu menderita hipertensi atau kejang rahim (eklamsi). Gangguan pada bayi juga diketahui adanya mekonium dalam air ketuban. Apabila proses persalinan sulit melalui vagina maka dilakukan operasi seksio sesarea.Fetal distress dimana perubahan tertentu pada kecepatan denyut jantung janin dapat menunjukkan adanya masalah pada bayi. Perubahan kecepatan jantung ini dapat terjadi jika tali pusat tertekan atau berkurangnya aliran darah teroksigenasi ke plasenta. Memantau respon kecepatan jantung janin terhadap rangsang kulit kepala atau menggunakan pemantauan kejenuhan oksigen janin dapat membantu pemberi perawatan mengetahui apakah bayi mengompensasi keadaan ini dengan baik atau mulai mengalami efek kekurangan oksigen. Jika bayi tidak mampu lagi mengompensasinya, perlu dilakukan bedah sesar4. Janin abnormalJanin abnormal misalnya kerusakan genetik dan hidrosephalus5. Faktor plasentaAda beberapa kelainan plasenta yang menyebabkan keadaan gawat darurat pada ibu dan janin sehingga harus dilakukan persalinan dengan operasi bila itu plasenta previa dan solutio plasenta. Plasenta previa dimana plasenta menutupi sebagian leher rahim. Saat leher rahim melebar, plasenta terlepas dari rahim menyebabkan perdarahan yang tidak sakit pada calon ibu. Hal ini dapat mengurangi pasokan oksigen ke janin. Melahirkan lewat vagina yang aman tidak dimungkinkan pada plasenta previa, karena plasenta akan keluar sebelum si bayi.Abrupsio plasenta dimana plasenta secara dini terlepas dari dinding rahim. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan vagina atau perdarahan tersembunyi dengan sakit perut yang spontan. Pemisahan ini merupakan pasokan oksigen ke janin dan bergantung pada seberapa banyak plasenta yang terlepas, perlu dilakukan bedah sesar.6. Kelainan tali pusatAda dua kelainan tali pusat yang bisa terjadi yaitu prolaps tali pusat dan terlilit tali pusat. Prolaps tali pusat dimana jika tali pusat turun melalui leher rahim sebelum si bayi, kepala atau tubuh bayi dapat menjepit tali pusat tersebut dan secara drastis mengurangi pasokan oksigen sehingga mengharuskan dilakukannya melahirkan secara bedah sesar segera.7. Multiple pregnancyTidak selamanya bayi kembar dilaksanakan secara operasi. Persalinan kembar memiliki resiko terjadinya komplikasi misalnya lahir premature sering terjadi preeklamsi pada ibu. Bayi kembar dapat juga terjadi sungsang atau letak lintang. Oleh karena itu pada persalinan kembar dianjurkan dirumah sakit, kemungkinan dilakukan tindakan operasi. Faktor Ibu1. UsiaIbu yang melahirkan pertama kali diatas usia 35 tahun atau wanita usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini seseorang memiliki penyakit yang beresiko misalnya hipertensi jantung, kencing manis dan eklamsia.2. Ibu dengan penyakit kronikPenyakit pada calon ibu misalnya ibu mempunyai sakit jantung atau kondisi medis lain yang serius, ibu mungkin tidak akan mampu menahan stress persalinan dan melahirkan lewat vagina.3. Tulang PanggulCephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin, dimanaukuran kepala bayi terlalu besar. Atau dapat juga karena panggul sempit absolut.4. Persalinan sebelumnya dengan operasi sehingga bisa berisiko untuk rupture uteri iminens.5. Partus lama (prolonged labour) partus tak maju (obstructed labour)Persalinan berkepanjangan dimana kontraksi dengan kualitas rendah, pembukaan yang tidak berkembang, bayi yang tidak turun meskipun sudah dilakukan usaha untuk mengistirahatkan rahim atau merangsang kontraksi lebih kuat.6. Faktor hambatan jalan lahirGangguan jalan lahir terjadi adanya tumor atau myoma. Keadaan ini menyebabkan persalinan terhambat atau tidak maju adalah distosia.Adanya luka herpes pada atau di dekat vagina pada saat persalinan juga merupakan indikasi untuk melahirkan sesar karena bayi akan tertular infeksi jika dilahirkan melewati jalan lahir. Seorang ibu yang positif HIV akan dapat mengurangi risiko penularan virus ke bayinya jika ia menjalani melahirkan sesar yang sudah direncanakan7. Ketuban pecah diniBerdasarkan penelitian yang dilakukan sekitar 60-70% bayi yang mengalami ketuban pecah dini akan lahir sendiri 224 jam. Apabila bayi tidak lahir lewat waktu, barulah dokter akan melakukan tindakan operasi seksio sesarea

D. KLASIFIKASI SEKSIO SESAREA Ada beberapajenisseksiosesareayaituseksiosesareaklasikatau corporal yaituinsisipadasegmenatas uterus ataukorpus uteri.Pembedahaninidilakukanbilasegmenbawahrahimtidakdapatdicapaidenganaman, bayibesardengankelainanletakterutamajikaselaputketubansudahpecah (Manuaba, 1999).Seksiosesareaismikaatauprofundal (low servicaldenganinsisipadasegmenbawahrahim) merupakansuatupembedahandenganmelakukaninsisipadasegmenbawah uterus (Prawiroharjo, 2008).Hampir 99 % dariseluruhkasusseksiosesareamemilihteknikinikarenamemilikibeberapakeunggulansepertikesembuhanlebihbaikdantidakbanyakmenimbulkanperlekatan.Seksiosesarea yang disertaihisterektomiyaitupengangkatan uterus setelahseksiosesareakarenaatoni uteri yang tidakdapatdiatasidengantindakanlain, padamiomatausus yang besardanataubanyakataupadaruptur uteri yang tidakdapatdiatasidenganjahitan (Manuaba, 1999). Seksiosesarea vaginal yaitupembedahanmelaluidinding vagina anterior kedalamrongga uterus (Manuaba, 1999).Seksiosesareaekstraperitonealyaituseksio yang dilakukantanpainsisi peritoneum denganmendoronglipatan peritoneum keatasdankandungkemihkebawahataukegaristengahkemudian uterus dibukadenganinsisi di segmenbawah (Manuaba, 1999).

E. MACAM-MACAM SEKSIO SECARIA:1. Klasik / Corporal: insisimemanjangpadadinding anterior rahim2. TransperitonealProfunda: insisipada SBR (yang paling sering)3. Extraperitoneal: cavumperitoneitidakdibuka4. Caesarian histerektomi: SC diikutidenganhisterektomisupravaginalIndikasi : - Perdarahanhebatkarenaatonia uteri Placenta increta, percreta Infeksi intrauterine yang berat

F. KOMPLIKASI SEKSIO SESAREAKelahiransesareabukantanpakomplikasi, baikbagiibumaupunjaninnya.Morbiditaspadaseksiosesarealebihbesarjikadibandingkandenganpersalinanpervaginam.Ancamanutamabagiwanita yang menjalaniseksiosesareaberasaldaritindakananastesi, keadaan sepsis yang berat, serangantromboembolidanperlukaanpadatraktusurinarius, infeksipadalukaDemampuerperalisdidefenisikansebagaipeningkatansuhumencapai 38,5oC.Demampascabedahhanyamerupakansebuahgejalabukansebuah diagnosis yang menandakanadanyasuatukomplikasiserius.Morbiditasfebrismerupakankomplikasi yang paling seringterjadipascapembedahanseksioseksarea.2,3Perdarahanmasanifas post seksiosesareadidefenisikansebagaikehilangandarahlebihdari 1000 ml. Dalamhaliniperdarahanterjadiakibatkegagalanmencapaihomeostatis di tempatinsisi uterus maupunpadaplacental bed akibatatoni uteri. Komplikasipadabayidapatmenyebabkanhipoksia, depresipernapasan, sindromgawatpernapasandan trauma persalinan.MenurutMochtar (1998), komplikasiseksiosesareasebagaiberikut5 :1. Infeksi peurperal (nifas). Kenaikan suhu beberapa hari merupakan infeksi ringan, kenaikan suhu yang disertai dehidrasi serta perut kembung termasuk infeksi sedang. Sedangkan peritonitis, sepsis serta ileus paralitik merupakan infeksi berat2. Perdarahan dapat disebabkan karena pembuluh darah banyak yang terputus atau dapat juga karena atonia uteri3. Luka kandung kemih, emboli paru dan terluka kandung kemih bila repertonial terlalu tinggi4. Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang

G .PROGNOSISDuluangkamorbiditasdanmortalitasuntukibudanjanintinggi.Padamasasekarang, olehkarenakemajuan yang pesatdalamteknikoperasi, anestesi, penyediaancairandandarah, indikasidanantibiotikaangkainisangatmenurun.Angkakematianibupadarumah sakit - rumahsakitdenganfasilitasoperasi yang baikdanolehtenaga-tenaga yang cekatanadalahkurangdaridua per 1000.Nasibjanin yang ditolongsecaraseksiosesareasangattergantungdarikeadaanjaninsebelumdilakukanoperasi.Menurut data darinegara-negaradenganpengawasan antenatal yang baikdanfasilitas neonatal yang sempurna, angkakematian perinatal sekitar 4-7%.DAFTAR PUSTAKA

1. Kehamilan resiko tinggi. Available at:http://medicastore.com/penyakit/569/Kehamilan_Risiko_Tinggi.html . Accessed on: December, 18, 2012.2. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Available at : http//www.acog.org-publications-patient_education-bp038.html. Accessed on: December, 18, 2012.3. Cunningham FG, Leveno, KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics.22nd ed. McGraw Hill; p 587606.4. Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo J. Perdarahan pada Hamil Muda. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: 2002; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.5. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. 2nd ed. Jakarta : 1997;Penerbit Buku Kedokteran EGC. 6. Arjoso, S.RencanaStrategisBKKBN .2005.BKKBN.7. Kependudukan KB dan KIA. Bandung; 1999. BalaiLitbang:NRC-POGI.8. BukuAcuanNasional PelayananKeluargaBerencana.MakalahPerkumpulanKeluargaBerencana Indonesia. Available at: www.bkkbn.go.id. Accessed on: December,19 ,2012.

LAMPIRAN

13