bab 2-3 status orang sakit dan follow up leptospirosis

7/21/2019 BAB 2-3 Status Orang Sakit Dan Follow Up Leptospirosis

http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-3-status-orang-sakit-dan-follow-up-leptospirosis 1/10

BAB 2

STATUS ORANG SAKIT

Nomor RM : 00.66.24.61

Tanggal Masuk:

23 Desember 2015

Dokter Ruangan:

dr. Henri

am:

1!.25 "#$

Dokter %&ie' o' "ard:

dr. %&airun (r Ras)id

Ruang:

R(2 ### 1 bed 5

Dokter *enanggung a+ab *asien

dr.,ran-is-us ./.*D

ANAMNESIS PRIBADI Nama : Tommi ulistio

mur : 40 Ta&un

enis elamin : elaki

tatus *erka+inan : uda& Menika&

*ekeraan : $uru& $angunan

uku : a+a

(gama : #slam

(lamat : Dusun ## *ondok Miri ei ema)ang unggal

ANAMNESIS PENYAKIT

elu&an utama : Demam

Telaa& :

Hal ini dialami /enderita seak 10 &ari MR. Demam timbul a+aln)a

se-ara tibatiba /ada sore &ari dan semakin meninggi /ada malam &arinn)a.

Demam turun dengan obat /enurun /anas )ang dibeli sendiri ole& di +arung7

namun setela& itu demam timbul kembali. Menggigil dan berkeringat setela&

demam tidak dium/ai. eang tidak dium/ai.

*enderita uga mengelu&kan kuning /ada tubu&n)a )ang suda& dialami 4

&ari MR. elu&an kuning disadari /ertama kali /ada mata )ang kemudian

men)ebar ke seluru& tubu&. N)eri /ada /erut kanan atas dium/ai7 bersi'at &ilangtimbul. Ri+a)at sakit kuning sebelumn)a disangkal. 8atalgatal di kulit dium/ai.

N)eri sendi 9 otot dirasakan seak 10 &ari MR7 terutama /ada daera&

tungkai7 se&ingga badan terasa muda& lela& dan sulit beraktiitas se/erti biasa.

akit ke/ala dium/ai7 terasa se/erti tertim/a beban berat /ada seluru&

bagian ke/ala dan &ilang dengan obat /eng&ilang n)eri.

Mual dan munta& dium/ai dengan 'rekuensi munta& ;10 < /er&ari selama 5

&ari seak /ertama kali demam. #si munta&an adala& a/a )ang dimakan dan

diminum. Ri+a)at munta& dara& disangkal. N)eri ulu &ati dium/ai.

Muka /u-at disadari /enderita 2 minggu terak&ir. $atuk dara& =>? 5 &ari

MR seban)ak 4 < @ sendok te& setia/ kali batuk. Ri+a)at /erdara&an lainn)a

23



se/erti mimisan7 gusi berdara&7 munta& dara& dan $($ &itam disangkal. ebam

/ada tubu& disangkal. Ri+a)at menerima trans'usi disangkal.

*enurunan na'su makan dium/ai seak 10 &ari MR. *enurunan berat badan 5 kg dalam 2 minggu terak&ir.

$( =>? ber+arna te& /ekat dium/ai seak 5 &ari MR dengan umla&

1 botol aAua besar /er &ari. Ri+a)at $( ber/asir disangkal7 ri+a)at $(

berdara& disangkal7 dan n)eri saat $( tidak dium/ai. $($ =>? normal.

Ri+a)at ber/ergian ke daera& endemis malaria disangkal. Ri+a)at keluarga

dengan kelu&an )ang sama dengan /enderita uga disangkal.

*enderita berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi menenga& ke ba+a&.

okasi tem/at tinggal /enderita meru/akan daera& /adat /enduduk )ang sering

mengalami banir setia/ &uan dan ban)ak tikus di daera& tersebut.

Ri+a)at &i/ertensi disangkal. Ri+a)at /en)akit gula disangkal.

R*T :

R*B : tidak elas

ANAMNESIS ORGAN

antung esak Na/as: Cdema:

(ngina *ektoris: *al/itasi:

ainlain:

aluran *erna'asan $atukbatuk: (sma7 bronkitis:

Da&ak : ainlain:

aluran *en-ernaan Na'su Makan: Menurun *enurunan $$: 5 kg

dalam 2 minggu

elu&an Menelan: elu&an De'ekasi:

elu&an*erut: mual7 munta& ainlain:

aluran rogenital akit $(: $( tersendat:

Mengandung batu: eadaan urin: "arna

te& /ekat

Haid: ainlain:

endi dan Tulang akit *inggang: eterbatasan 8erak:

elu&an *ersendian: > ainlain:

Cndokrin Haus*olidi/si: 8ugu/:

*oliuri: *eruba&an suara:

24



*oli'agi: ainlain:

ara' *usat akit e/ala: > Ho)ong:

ainlain:

Dara& dan *embulu&

Dara&

*u-at: > *erdara&an:

*ete-&iae: *ur/ura:

ainlain:

irkulasi *eri'er %laudi-atio #ntermitten: ainlain:

ANAMNESIS FAMILI:Tidak ada ri+a)at anggota keluarga dengan kelu&an )ang sama

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

T(T *RCCN: E( 01

eadaan mum eadaan *en)akit

ensorium : %om/os Mentis *an-aran"aa&:ema&

Tekanan dara& : 110F0 mmHg ika/ *aksa :

Nadi : G2 <i7 regirreg7 t: -uku/ Re'leks ,isiologis : >

*erna'asan : 16 <i Re'leks *atologis :

Tem/eratur : 3G.2%

(nemia=>?7 #kterus =>?7 Dis/nu =?

ianosis =?7 Cdema =?7 *ur/ura =?

eadaan 8iIi: 8iIi normal Turgor ulit: $aik edang elek

$" J $$ < 100 K

T$100R$" J !2 K #MT:

esan: normo+eig&t =21.4G?

KEPALA:

Mata :konungtia /al/ebra /u-at =>>?7 sklera ikterus =>>?7 /u/il:

isokorunisokor7ukuran: 3 mm7 re'leks -a&a)a direk =>>? indirek

=>>?7 kesan :ikterik =>?

Telinga : sekret =?

Hidung : e/itaksis =?

Mulut : lida& : /a/il atro'i =?

gigi geligi : gusi berdara& =?7edema gingial =?

25

T B = 1 6 0 c m

B B = 5 5 k g



tonsil'aring : edema =?

LEHER:truma membesar tidak membesar7 tingkat: =? 7 nondularmulti nodulardi''use

*embesaran kelenar lim'a =?7 lokasi: =?7 umla& =?7 konsistensi =?7 mobilitas: =?7

n)eri tekan =?

*osisi trakea: medial7 TE: R2 -m H2B

aku kuduk =?7 lainlain: =?

THORAX DEPAN

#ns/eksi

$entuk : imetris7 ,usi'ormis

*ergerakan : simetris7 tidak ada ketinggalan berna/as

*al/asi N)eri tekan : =?

,remitus suara: , kanan : , kiri J , kanan

#ktus : Tidak terli&at7 teraba #% E 1 -m medial

M%

*erkusi

*aru

$atas *aruHati R( : #% E M%D #% E# M%D

*eranakan : 1 -m

antung

$atas atas antung : #% ### inistra

$atas kiri antung : #% E 1 -m medial M%

$atas kanan antung : #% E *D

(uskultasi

*aru

uara /erna'asan : Eesikuler

uara tamba&an : =?

antung

M1 ; M27 *2 ; *17 T1 ; T27 (2 ; (17 desa& sistolis =?7 tingkat =?

Desa& diastolis =?7 lainlain: =?

HR: GG <menitregiregintensitas: -uku/

THORAX BELAKANG

#ns/eksi : simetris7 'usi'ormis

*al/asi : , kanan J ,

*erkusi : onor di semua la/angan /aru

(uskultasi :

uara /erna'asan : Eesikuler

uara tamba&an : =?

ABDOMEN

#ns/eksi

$entuk : imetris7 tidak membesar

26



8erakan ambungsus :

Eena olateral :

%a/ut Medusae : *al/asi

Dinding (bdomen : soe/el7 HR:tidak teraba

H(T#

*embesaran :

*ermukaan :

*inggir :

N)eri tekan :

#M,(

*embesaran : =?7 -&u''ner: =?7 Hae-ket: =?

8#N($allotement : =?7 iri anan7 lainlain : =?

TCRBE(R#M :

TMBR :

*erkusi

*ekak Hati : >

*ekak $erali& :

(uskultasi

*eristaltik usus : Normo/eristaltik

ainlain :

PINGGANG

N)eri etuk =?7 iri anan

#N8#N( : Tidak dilakukan /emeriksaan

8CN#T(#( (R : Tidak dilakukan /emeriksaan

*CMCR#((N %BB D$R =RT?

*erineum : Td/

/in-ter ani : Td/

(m/ula : Td/

Mukosa : Td/

arung tangan : Td/

KULIT

aundi-e /ada seluru& /ermukaan kulit

ANGGOTA GERAK ATASANGGOTA GERAK

BAWAH

iri anan

De'ormitas sendi : Cdema :

okasi : (rteri ,emoralis : > >

ari Tabu& : (rteri Tibialis *osterior : > >

Tremor ung ari : (rteri Dorsalis *edis : > >

Tela/ak tangan sembab : Re'leks *R : > >

27



ianosis : Re'leks (*R : > >

Critema /almaris : Re'leks ,isiologis : > >

ainlain : Re'leks *atologis : ainlain : n)eri tekan M.

gastro-neimus =>

>?

Pemeriksaa La!"ra#"ri$m R$#i

Dara& emi& Tina

Hb: 10740 gd

Critrosit: 372! <106mm3

eukosit: 217!5<103%mm3

Trombosit: 255<103%mm3

Ht: 2G750K

Neutro'il: F3710 K

im'osit: 12720K

Monosit: 117G0 K

Cosino'il: 2700K

$aso'il: 07!00 K

esan: (nemia

normokrom normositer

"arna: uning erni&

*rotein: >>

Reduksi: $ilirubin:

robilinogen: >

edimen

Critrosit: 01 l/b

eukosit: 0 3l/b

C/itel: 01 l/b

ilinder: l/b

"arna: uning %oklat

onsistensi: unak

Critrosit: eukosit:

(moebaista:

Telur %a-ing

(s-aris:

(nk)lostoma:

T. Tri-&iura:

remi:

RESUME

(N(MNC#

elu&an tama : ,ebris

Telaa& :

Hal ini dialami os seak 10 &ari MR. ,ebris tiba

tiba /ada sore &ari dan semakin meninggi /ada malam

&arinn)a. aundi-e =>?seak 4 &ari MR )ang dia+ali

i-terus. *ruritus =>?. (t&ralgia dan mialgia=>? seak 10

&ari MR terutama /ada tungkai. e'algia =>? se/ertitertim/a beban berat /ada seluru& bagian ke/ala. Nausea

dan omitus =>? dengan 'rekuensi ;10 < /er&ari 10 &ari

MR selama 5 &ari berisi a/a )ang di makan dan

minum.N)eri e/igastrium =>?.Muka /u-at disadari os 2

minggu terak&ir. Hemo/tisis 5 &ari MR seban)ak 4 <

@ sendok te& setia/ kali batuk.*enurunan na'su makan =>?

seak 10 &ari MR. *enurunan berat badan 5 kg dalam

2 minggu terak&ir. $( =>? ber+arna te& /ekat seak 5 &ari

MR dengan umla& 175 . okasi tem/at tinggal

ban)ak tikus dan sering dilanda banir =>?.

T(T *RCCN eadaan mum : $aik edang$uruk

28



eadaan *en)akit : Ringan edang $erat

eadaan 8iIi : urang Normal$erlebi&

*CMCR#((N ,##

e/ala: Mata : kesan ikterusT&oraks: %or: dalam batas normal

*ulmo: dalam batas normal

(bdomen: dalam batas normal

ulit: kesan: aundi-e

Ckstremitas: dalam batas normal

($BR(TBR#M

RT#N

Dara& rutin

Hb: 10740 gd

Critrosit: 372! <106mm3

Ht: 2G750K

esan: (nemia normokrom normositer

emi& :

*R$ : >>>

esan: *roteinuria

Tina : kesan normal

D#(8NB#

$(ND#N8

1. "eilLs disease > (nemia e- dd *en)akit kronis

2. Demam ti'oid De'. besi

3. Malaria *ernisiosa

4. He/atitis iral akut

D#(8NB#

CMCNT(R(

"eilLs Disease

*CN(T(((N((N

(ktiitas : Tira& baring

Diet : Diet M$

Tindakan su/orti' : #E,D Ringer aktat 20 gttmenit

=makro?

Medikamentosa:

#n.%e'tria<one 1 gr24 am#E

#n.Ranitidine 50 mg24am#E

#n.Meta-lo/romide 10 mgG am#E

*ara-etamol 3<500mg tab

%&olest)ramine 3<1tab

REN&ANA PEN'A'AKAN DIAGNOSTIK % TINDAKAN LAN'UTAN

1. ediaan (/us Dara& Te/i

2. #g M (nti almonella =Tube< test ?

3. *emeriksaan R,T dan ,T

4. #g 8 dan #gM anti e/tos/ira

5. ultur dara& e/tos/ira

6. ,aal &emostasis

F. Eiral marker = Hbs (g dan (ntiH%E?

G. 8 (bdomen

29



!. ,oto t&ora< *(

30



BAB (

FOLLOW UP HARIAN RUANGAN

31



32

N

O

R

M

) ) 2 * ) +

Nama Pe,eri#a : T"mmi S$-is#i" .*/ #01

T- S O AP

Tera3i Dia"s#ik

23

12

2015

Dema

m

uning

seluru

&

tubu&

ens : %M

TD : 110F0 mmHg

HR : G2< iRR : 1G< i

Tem/ : 3F75o%

klera: ikterik

esan : ikterik

B*: 175 liter

Kimia K-iik

Ha#i

(lbumin: 371 gd

(milase : 6G6

Me#a!"-ismekar!"0i,ra#

8D ad: 1127G0

mgd

Gi4a-

r: 240760 mgd

%r: 37F4 mgd

E-ek#r"-i#

Na: 13G mCA

: 570 mCA

%l: 10G mCA

"eilLs

disease

(# std.inur)

(nemia

e-.

*en)akit

kronis

dd

de'isiensi

besi

Hi/oalbu

minemia

Tira& baring

Diet M$

TT*#E,D R -or

500 --

20gtti

=makro?

#n.

%e'tria<one

1gr 24 am

#n. Ranitidine

50mg 12am

%etiriIin 1 < 1

tabistenol 3 < 1

tab

%ek %$%

%ek ,T

%ek R,T%ek 8D

ad random

%ek

elektrolit

2G12

20

15

uning di

seluru

&

tubu&

=>?

n)eri

/erut

kanan

atas

=>?7

gatal

=>?

ens : %MTD : 10060 mmHg

HR : !6< i

RR : 20< i

Tem/ : 367Fo%

klera: ikterik

esan : ikterik

B*: 175 liter

Dara0 -eka3

.&B&1

Hb: !750 gd

R$%: 27!6<106mm3

"$%: 21726<103mm3

Ht: 267F0K

Trombosit =*T?

: 52!<103mm3

Neutro'il :

F!750K

im'osit :10710

K

Monosit : F73K

Cosino'il : 276K$aso'il : 075K

esan: anemia

normokrom >

leukositosis >

trombositosis

"eildisease

(# std.

inur)

(nemia

e-.

*en)akit

kronis

dd

de'isiens

i besi

Hi/oalbu

minemia

Tira& baringDiet M$

TT*

#E,D R

20gtti

=makro?

#n.

%e'tria<one

1gr 24 am

#n. Ranitidine

50mg 12am

%etiriIin 1 < 1

tab

istenol 3 < 1

tab

%ek %$%%ek HT

=erum

besi7

T#$%7

,eritin?

%ek ,T

lengka/

%ek R,T

,eses rutin

#gM anti

le/tos/ira

onsul

ne'rologi

bab 2-3 status orang sakit dan follow up leptospirosis

Documents