bab 2tinjauan anestesi regional dan hernia fix
TRANSCRIPT
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 1/29
BAB II
ANESTESI REGIONAL
2.1. Definisi Anestesi Regional
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh
sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian
tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh
sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.
2.1.1. Pembagian Anestesi/Analgesia Regional
1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural,
dan kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.
. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal,
blok lapangan, dan analgesia regional intravena.
2.1.2. Kentngan Anestesia Regional
1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebihmurah.
2. !elatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergen"y,
lambung penuh) karena penderita sadar.
!. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
". Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
#. #era$atan post operasi lebih ringan.
2.1.!. Ke$gian Anestesia Regional
1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi se"ara regional.
2. %embutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.
!. &ulit diterapkan pada anak'anak.
". Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.
#. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 2/29
2.1.". Pe$sia%an Anestesi Regional
#ersiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena
untuk mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yg bisa berakibat fatal,
perlu persiapan resusitasi. %isalnya obat anestesi spinalepidural masuk ke
pembuluh darah * kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest . +uga untuk
mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg
anestesi umum.
A. Pemba&asan Blo' Sent$al
Blok neuroaksial akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan
blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal).
2.2. Anestesi S%inal
2.2.1. Definisi Anastesi S%inal
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subara"hnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan "ara menyuntikkan anestetik
lokal ke dalam ruang subara"hnoid. Anestesi spinalsubaraknoid disebut juga
sebagai analgesiblok spinal intradural atau blok intratekal.
ntuk men"apai "airan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus
kutis subkutis -ig. &upraspinosum -ig. nterspinosum -ig. Flavum
ruang epidural durameter ruang subara"hnoid.
/ambar 1. Anestesi &pinal
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 3/29
%edula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh "airan
serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus
venosus). #ada de$asa berakhir setinggi -1, pada anak - dan pada bayi -0.
leh karena itu, anestesianalgesi spinal dilakukan ruang sub ara"hnoid di daerah
antara vertebra -'-0 atau -0'-2 atau -2'-3
2.2.2. In(i'asi
a) Bedah ekstremitas ba$ah
b) Bedah panggul
") Tindakan sekitar rektum perineum
d) Bedah obstetrik'ginekologi
e) Bedah urologi
f) Bedah abdomen ba$ah
g) #ada bedah abdomen atas dan ba$ah pediatrik biasanya dikombinasikan
dengan anestesi umum ringan
2.2.!. Kont$a in(i'asi absolt
a) #asien menolak
b) nfeksi pada tempat suntikan
") 4ipovolemia berat, syok
d) 5oagulapatia atau mendapat terapi koagulan
e) Tekanan intrakranial meningkat
f) Fasilitas resusitasi minim
g) 5urang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.
2.2.". Kont$a in(i'asi $elatif
a) nfeksi sistemik
b) nfeksi sekitar tempat suntikan
") 5elainan neurologis
d) 5elainan psikis
e) Bedah lama
f) #enyakit jantung
g) 4ipovolemia ringan
h) 6yeri punggung kronik
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 4/29
2.2.#. Pe$sia%an analgesia s%inal
#ada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada
anastesia umum. 7aerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan
menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau
pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. &elain itu
perlu diperhatikan hal'hal di ba$ah ini
1. nformed "onsent
5ita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal
. #emeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
0. #emeriksaan laboratorium anjuran
4emoglobin, 4ematokrit, #T ( Prothrombine Time), #TT ( Partial
Thromboplastine Time)
2.2.). #eralatan analgesia spinal
a) #eralatan monitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.
b) #eralatan resusitasi
") +arum spinal
+arum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu run"ingquinckebacock ) atau
jarum spinal dengan ujung pinsil ( pencil point whitecare)
/ambar . +arum &pinal
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 5/29
2.2.*. Anasteti' lo'al nt' analgesia s%inal
Berat jenis "airan serebrospinalis (8&&) pada 09: 8 adalah 1.;;0'1.;;<.
Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan 8&& disebut isobarik. Anastetik
lokal dengan berat jenis lebih besar dari 8&& disebut hiperbarik. Anastetik lokal
dengan berat jenis lebih ke"il dari 8&& disebut hipobarik. Anastetik lokal yang
sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan men"ampur anastetik
lokal dengan de=trose. ntuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain
diperoleh dengan men"ampur dengan air injeksi.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan
1. -idokaine (=ylo"ain, lignokain) > berat jenis 1.;;?, sifat
isobarik, dosis ;'1;;mg ('3ml)
. -idokaine (=ylo"ain,lignokain) 3> dalam de=trose 9.3> berat
jenis 1.;00, sifat hyperbarik, dosis ;'3; mg (1'ml)
0. Bupivakaine (markaine) ;.3> dlm air berat jenis 1.;;3, sifat
isobarik, dosis 3';mg (1'2ml)
2. Bupivakaine (markaine) ;.3> dlm de=trose <.3> berat jenis
1.;9, sifat hiperbarik, dosis 3'13mg (1'0ml)
2.2.+. Te'ni' analgesia s%inal
#osisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis
tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas
meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi
pasien. #erubahan posisi berlebihan dalam 0; menit pertama akan menyebabkan
menyebarnya obat.
1. &etelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus.
Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang
stabil. Buat pasien membungkuk ma=imal agar pro"essus spinosus mudah
teraba. #osisi lain adalah duduk.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 6/29
/ambar 0. #osisi 7uduk dan -ateral 7e"ubitus
. #erpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis 5rista iliaka,
misal -'-0, -0'-2, -2'-3. Tusukan pada -1'- atau di atasnya berisiko
trauma terhadap medula spinalis.
0. &terilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.
2. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1'> '
0ml
3. 8ara tusukan median atau paramedian. ntuk jarum spinal besar /, 0/,
3/ dapat langsung digunakan. &edangkan untuk yang ke"il 9/ atau @/
dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit
1; "". Tusukkan introduser sedalam kira'kira "m agak sedikit ke arah sefal,
kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum
tersebut. +ika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock ) irisan jarum
(bevel ) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring
bevel mengarah ke atas atau ke ba$ah, untuk menghindari kebo"oran likuor
yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pas"a spinal. &etelah resistensi
menghilang, mandarin jarum spinal di"abut dan keluar likuor, pasang
semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan'pelan (;,3mldetik)
diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.
5alau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 7/29
keluar, putar arah jarum @;: biasanya likuor keluar. ntuk analgesia spinal
kontinyu dapat dimasukan kateter.
/ambar 2. Tusukan +arum pada Anestesi &pinal
?. #osisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah
hemoroid ($asir) dengan anestetik hiperbarik. +arak kulit'ligamentum
flavum de$asa ?"m.
2.2.,. #enyebaran anastetik lokal tergantung
1. Faktor utama
a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)
b. #osisi pasien
". 7osis dan volume anestetik lokal
. Faktor tambahan
a. 5etinggian suntikan
b. 5e"epatan suntikanbarbotase
". kuran jarum
d. 5eadaan fisik pasien
e. Tekanan intra abdominal
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 8/29
2.2.1-.-ama kerja anestetik lokal tergantung
1. +enis anestetia lokal
. Besarnya dosis
0. Ada tidaknya vasokonstriktor
2. Besarnya penyebaran anestetik lokal
2.2.11. Kom%li'asi tin(a'an anestesi s%inal
1. 4ipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. #ada de$asa di"egah dengan
memberikan infus "airan elektrolit 1;;; ml atau koloid 3;; ml sebelum
tindakan.
. Bradikardia
7apat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok
sampai T'
0. 4ipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
2. Trauma pembuluh saraf
3. Trauma saraf
?. %ual'muntah
9. /angguan pendengaran
<. Blok spinal tinggi atau spinal total
2.2.12.5omplikasi pas"a tindakan
1. 6yeri tempat suntikan
. 6yeri punggung
0. 6yeri kepala karena kebo"oran likuor
2. !etensio urine
3. %eningitis
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 9/29
2.!. Anestesia E%i($al
2.!.1. Definisi Anestesi E%i($al
Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan
obat di ruang epidural. !uang ini berada di antara ligamentum flavum dan
duramater. 5edalaman ruang ini rata'rata 3 mm dan di bagian posterior
kedalaman maksimal pada daerah lumbal.
bat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf
spinal yang terletak di lateral. A$al kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding
anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik'motorik juga lebih lemah.
/ambar 3. Anestesi pidural
2.!.2. 5euntungan epidural dibandingkan spinal
a. Bisa segmental
b. Tidak terjadi heada"he post op
". 4ipotensi lambat terjadi
2.!.!. 5erugian epidural dibandingkan spinal
a. Teknik lebih sulit
b. +umlah obat anestesi lokal lebih besar
". !eaksi sistemis ↑
2.!.". 5omplikasi anestesi analgesi epidural
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 10/29
a. Blok tidak merata
b. 7epresi kardiovaskular (hipotensi)
". 4ipoventilasi (hati'hati kera"unan obat)
d. %ual C muntah
2.!.#. ndikasi analgesia epidural
1. ntuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. &ebuah
anestesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada
persalinan) kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan
otot, tetapi biasanya tidak "ukup untuk operasi.
. &ebagai tambahan untuk anestesi umum. 4al ini dapat mengurangi
kebutuhan pasien akan analgesik opioid. ni "o"ok untuk berbagai
ma"am operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum
(misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan
aneurisma aorta terbuka).
0. &ebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang
paling sering operasi "aesar , dapat dilakukan dengan menggunakan
anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap
terjaga selama operasi. 7osis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh
lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.
2. ntuk analgesia pas"a'operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik
diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah
operasi, asalkan kateter telah dimasukkan.
3. ntuk pera$atan sakit punggung. njeksi dari analgesik dan steroid ke
dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit
punggung.
?. ntuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam
pera$atan terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 11/29
Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya
1. 5elainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelo"ele, atau
skoliosis
. perasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat
menghambat penyebaran obat)
3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis
2. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana
vasodilatasi yang diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai
darah ke jantung)
Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada
1. 5urangnya persetujuan
. /angguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat
antikoagulan (misalnya $arfarin)
0. !isiko hematoma
2. 5ompresi tulang belakang
3. nfeksi dekat titik penyisipan
?. 4ipovolemia
#enyebaran obat pada anestesi epidural bergantung
1. Dolume obat yg disuntikan
. sia pasien
0. 5e"epatan suntikan
2. Besarnya dosis3. 5etinggian tempat suntikan
?. #osisi pasien
9. #anjang kolumna vetebralis
2.!.). Te'ni' anestesia e%i($al
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 12/29
#engenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.
1. #osisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.
. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian -0'2.
0. +arum yang digunakan ada ma"am, yaitu
a) jarum ujung tajam (Crawford )
b) jarum ujung khusus (Tuohy)
/ambar ?. +arum Anestesi pidural
2. ntuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. 6amun yang
paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes
tergantung.
a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)
Teknik ini menggunakan semprit ka"a atau semprit plastik rendah
resistensi yang diisi oleh udara atau 6a8l sebanyak 0ml. &etelah
diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural
ditusuk sedalam 1' "m. 5emudian udara atau 6a8l disuntikkan
perlahan dan terputus'putus. &embari mendorong jarum epidural
sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang
disusul hilangnya resistensi. &etelah yakin ujung jarum berada
dalam ruang epidural, lakukan uji dosis (test dose)
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 13/29
b) Teknik tetes tergantung (hanin drop)
#ersiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada
teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi 6a8l sampai
terlihat ada tetes 6a"l yang menggantung. 7engan mendorong
jarum epidural perlahan se"ara lembut sampai terasa menembus
jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes 6a8l
ke ruang epidural. &etelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)
3. ji dosis (test dose)
ji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah
ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis
berulang (kontinyu) melalui kateter. %asukkan anestetik lokal 0 ml
yang sudah ber"ampur adrenalin 1;;.;;;.
Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak
jarum sudah benar
Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang
subarakhnoid karena terlalu dalam.
Terjadi peningkatan laju nadi sampai ;'0;>, kemungkinan obat
masuk vena epidural.
?. 8ara penyuntikan setelah yakin posisi jarum atau kateter benar,
suntikkan anestetik lokal se"ara bertahap setiap 0'3 menit sampai
ter"apai dosis total. &untikan terlalu "epat menyebabkan tekanan dalam
ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian
tekanan intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh
darah epidural.
9. 7osis maksimal de$asa muda sehat 1,? mlsegmen yang tentunya
bergantung pada konsentrasi obat. #ada manula dan neonatus dosis
dikurangi sampai 3;> dan pada $anita hamil dikurangi sampai 0;>
akibat pengaruh hormon dan menge"ilnya ruang epidural akibat
ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 14/29
<. ji keberhasilan epidural
5eberhasilan analgesia epidural
a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.
b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.
". Tentang blok motorik dari skala bromage
%elipat -utut %elipat +ari
Blok tak ada EE EE
Blok parsial E EE
Blok hampir lengkap ' E
Blok lengkap ' 'Tabel 1. &kala bromage untuk Blok %otorik
Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural
1. -idokain (ylokain, -idonest)
mumnya digunakan 1'>, dengan mula kerja 1; menit dan
relaksasi otot baik.
;.<> blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.
1.3> laGim digunakan untuk pembedahan.
> untuk relaksasi pasien berotot.
. Bupivakain (%arkain)
5onsentrasi ;.3> tanpa adrenalin, analgesianya sampai < jam.
Dolum yang digunakan H;ml.
5omplikasi
1. Blok tidak merata
. 7epresi kardiovaskuler (hipotensi)
0. 4ipoventilasi (hati'hati kera"unan obat)2. %ual'muntah
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 15/29
Tabel . bat Anestesi pidural
2.". Anestesia Ka(al
Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis
kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang
kaudal melalui hiatus sakralis. 4iatus sakralis ditutup oleh ligamentum
sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. !uang
kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.
ndikasi Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula
paraanal.
5ontra indikasi
&eperti analgesia spinal dan analgesia epidural.2.".1. Te'ni' anestesia 'a(al
1. #osisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih
rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama $anita hamil.
. 7apat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena
ukuran ;' pada pasien de$asa.
0. ntuk de$asa biasa digunakan volum 1'13 ml (1' ml segmen)
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 16/29
2. dentifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan
kiri dan spina iliaka superior posterior. 7engan menghubungkan ketiga
tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.
3. &etelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis,
tusukkan jarum mula'mula @;o terhadap kulit. &etelah diyakini masuk
kanalis sakralis, ubah jarum jadi 23;'?;; dan jarum didorong sedalam 1'
"m. 5emudian suntikan 6a8l sebanyak 3 ml se"ara agak "epat sambil
meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah "airan
masuk dengan benar di kanalis kaudalis.
/ambar 9. Anestesi 5audal
2.#. Anestesi S%inal Total
Anestesi spinal total ialah anestesi spinal intratekal atau epidural yang naik
sampai di atas daerah servikal. Anestesi ini biasanya tidak disengaja, pasien batuk'
batuk, dosis obat berlebihan, terutama pada analgesia epidural dengan posisi
pasien yang tidak menguntungkan.
Tanda'tanda klinis
1. tangan kesemutan
. lidah kesemutan
0. napas berat
2. mengantuk kemudian tidak sadar
3. bradikardi dan hipotensi berat
?. henti napas
9. pupil midriasi.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 17/29
Ialaupun saraf phrenikus mungkin terkena blokade namun henti napas lebih
disebabkan oleh hipoperfusi pusat kendali napas. 5ejadian ini timbul segera
setelah tindakan atau setelah 0;'23 menit kemudian. 5ejadian ini bersifat
sementara namun apabila tidak ditanggulangi dapat mengakibatkan henti jantung
yang dapat merenggut nya$a pasien. #engenalan dini anestesia spinal total ini
amat penting agar pertolongan dapat segera dilakukan.
Tindakan terhadap anestesi spinal total ini adalah dengan menaikkan "urah
jantung, infus "airan koloid '0 -, menaikkan kedua tungkai, kendalikan
pernapasan dengan 1;;> kalau perlu dengan intubasi dan intubasi ini dapat
dilakukan dengan mudah karena telah terjadi relaksasi otot maksimal, beri atropin
untuk mela$an bradikardi dan beri efedrin untuk mela$an hipotensi.
2.). Efe' isiologis Blo' Ne$oa'sial
1. fek 5ardiovaskuler
' Akibat dari blok simpatis, akan terjadi penurunan tekanan darah
(hipotensi). fek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. #ada spinal, '
? dermatom di atas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi
blok pada level yang sama.
4ipotensi dapat di"egah dengan pemberian "airan ( pre-loadin ) untuk
mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan
spinalepidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi
dengan pemberian "airan dan vasopressor seperti efedrin.
' Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator
fiber di T1'T2), dapat menyebabkan bradikardi sampai cardiac arrest .
. fek !espirasi
' Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T3)
mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan
menyebabkan terjadinya respiratory arrest .
' Bisa juga terjadi blok pada nervus phreni"us sehingga menyebabkan
gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi
dan ekspirasi.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 18/29
0. fek /astrointestinal
' %ual muntah akibat blok neuroaksial sebesar ;>, sehingga
menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis
dikarenakan oleh simpatis yg terblok. 4al ini menguntungkan pada
operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi
operasi maksimal.
B. Pemba&asan Blo' Pe$ife$
2.*. Anestesi Lo'al
Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan
se"ara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang "ukup. bat bius lokal bekerja
pada tiap bagian susunan saraf.
Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade
lorong natrium pada dinding saraf se"ara sementara terhadap rangsang transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.
Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf
se"ara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.
2.*.1. Pe$s0a$atan obat 0ang bole& (igna'an sebagai anestesi lo'al
1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf se"ara permanen
. Batas keamanan harus lebar
0. fektif dengan pemberian se"ara injeksi atau penggunaan setempat pada
membran mukosa
2. %ulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka $aktu
yang yang "ukup lama
3. 7apat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap
pemanasan.
Anestesi lokal sering kali digunakan se"ara parenteral (injeksi) pada
pembedahan ke"il di mana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan.
7i ndonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakain.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 19/29
2.*.2. e'anisme 'e$a
bat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium ( sodium-
channel ), men"egah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan
kalium sehingga tidak terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak
terjadi konduksi saraf.
#otensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten.
katan dengan protein ( protein bindin ) mempengaruhi lama kerja dan konstanta
dissosiasi (p5a) menentukan a$al kerja.
5onsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan %A8, minimum
alveolar concentration) dipengaruhi oleh
1. kuran, jenis dan mielinisasi saraf
. p4 (asidosis menghambat blokade saraf)
0. Frekuensi stimulasi saraf
%ula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu
1. p5a mendekati p4 fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi
meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga
menghasilkan mula kerja "epat
. Alkalinisasi anestetika lokal membuat a$al kerja "epat
0. 5onsentrasi obat anestetika lokal
-ama kerja dipengaruhi oleh
1. katan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah
protein
. 7ipengaruhi oleh ke"epatan absorpsi
0. 7ipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian
2.*.!. Efe' sam%ing te$&a(a% sistem tb&
&istem kardiovaskular
a. 7epresi automatisasi miokard
b. 7epresi kontraktilitas miokard
". 7ilatasi arteriolar
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 20/29
d. 7osis besar dapat menyebabkan disritmiakolaps sirkulasi
&istem pernafasan
a. !elaksasi otot polos bronkus
b. 4enti nafas akibat paralisis saraf frenikus
". #aralisis interkostal
d. 7epresi langsung pusat pengaturan nafas
&istem saraf pusat
a. #arestesia lidah
b. #using
". Tinitus
d. #andangan kabur
e. Agitasi
f. 7epresi pernafasan
g. Tidak sadar
h. 5onvulsi
i. 5oma
munologi reaksi alergi
&istem muskuloskeletal miotoksik (bupivakain J lidokain J prokain)
2.*.". Kom%li'asi obat anestesi lo'al
bat anestesi lokal, mele$ati dosis tertentu merupakan Gat toksik, sehingga
untuk tiap jenis obat anestesi lokal di"antumkan dosis maksimalnya. 5omplikasi
dapat bersifat lokal atau sistemik
2.*.#. Kom%li'asi lo'al
1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.
. 5omplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis
dan antisepsis.
0. skemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang
disuntikkan pada daerah dengan end-artery.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 21/29
2.*.). Kom%li'asi sistemi'
1. %anifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.
. #engaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa
perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa
depresi.
0. #engaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan
depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.
2.*.*. Infilt$asi Lo'al
#enyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi
2.*.+. Blo' La%angan 3iel( Blo4'5
nfiltrasi sekitar lapangan operasi ("ontoh, untuk ekstirpasi tumor ke"il)
2.*.,. Analgesia Pe$m'aan 3To%i'al5
bat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa
2.*.1-. Analgesia Regional Int$a6ena 3 Bier Block 5
Anestesi jenis ini dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 23 menit pada
lengan atau tungkai. Biasanya dikerjakan untuk orang de$asa dan pada lengan.
Teknik analgesia regional intravena
1. #asang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. #ada sisi
tangan atau lengan yang akan dibedah digunakan untuk memasukkan obat
anestetik lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat'obat yang
diperlukan seandainya terjadi kega$atan atau diperlukan "airan infus.
. ksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah dengan
menaikkan lengan dan peraslah lengan se"ara manual atau dengan bantuan
perban elastik (eshmark bandae) dari distal ke proksimal. Tindakan ini
untuk mengurangi sirkulasi darah dan tentunya dosis obat.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 22/29
0. #asang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur
tekanan darah biasa dengan torniket atau manset ganda dan bagian proksimal
dikembangkan dahulu sampai 1;; mm4g di atas tekanan sistolik supaya
darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan
masuk ke sistemik. #erban elastik dilepaskan.
2. &untikkan lidokain atau prilokain ;,3> ;,? mlkg (bupivakain tidak
dianjurkan karena toksisitasnya besar) melalui kateter di punggung tangan
dan kalau untuk tungkai le$at vena punggung kaki dosis 1'1, mlkg.
Analgesia ter"apai dalam $aktu 3'13 menit dan pembedahan dapat dimulai.
3. &etelah ;'0; menit atau kalau pasien merasa tak enak atau nyeri pada
torniket, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.
?. &etelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan se"ara bertahap, buka
tutup selang beberapa menit untuk menghindari kera"unan obat. #ada bedah
sangat singkat, untuk men"egah kera"unan sistemik, torniket harus tetap
dipertahankan selama 0; menit untuk memberi kesempatan obat keluar vena
menyebar dan melekat ke seluruh jaringan sekitar. ntuk tungkai jarang
dikerjakan karena banyak pilihan lain yang lebih mudah dan aman seperti
blok spinal, epidural, atau kaudal.
2.*.11. Bebe$a%a anasteti' lo'al 0ang se$ing (igna'an
1. 5okain dalam bentuk topikal semprot 2> untuk mukosa jalan nafas
atas. -ama kerja '0; menit.
. #rokain untuk infiltrasi larutan ;,3';,3>, blok saraf 1'>, dosis
13mgkgBB dan lama kerja 0;'?; menit.
0. -idokain konsentrasi efektif minimal ;,3>, infiltrasi, mula kerja 1;
menit, relaksasi otot "ukup baik. 5erja sekitar 1'1,3 jam tergantung
konsentrasi larutan.
2. Bupivakain konsentrasi efektif minimal ;,13>, mula kerja lebih
lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai < jam.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 23/29
2.+. 4ernia nguinalis -ateralis
2.+.1. 7efinisi
4ernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. #ada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo'aponeurotik dinding
perut. 4ernia terdiri atas "in"in, kantong, dan isi hernia.
2.+.2. pidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen
mun"ul disekitar lipatan paha. 4ernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di
sisi kiri. 4ernia indire"t lebih banyak daripada hernia dire"t yaitu 1,
perbandingan pria$anita pada hernia indire"t adalah 91. 4ernia femoralis
kejadiaanya kurang dari 1;> dari semua hernia tetapi 2;> dari itu mun"ul kasus
emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. 4ernia femoralis lebih sering
terjadi pada lansia dan laki'laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.
2.+.!. tiologi
Penyebab terjadinya hernia adalah1,2:
a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahit atau didapat
kemudian dalam hidup
b) Akibat dari pembedahan senelumnya
c) ongenital
d) A!uisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya de"ek
ba#aan tetapi disebabkan oleh "aktor lain yang dialami manusia
2.+.". 5lasifikasi 4ernia
4ernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu 4ernia ngunalis -ateralis (4-)
dan 4ernia ngunalis %edialis. 7isini akan dijelaskan lebih lanjut hernia
ingunalis lateralis. 4ernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia
indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen.
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 24/29
&elain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal
yang berjalan miring dari lateral atas ke medial ba$ah. 4ernia ingunalis lateralis
sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastri"a
inferior. 4ernia inguinalis lateralis (4-) dikarenakan kelainan kongenital
meskipun ada yang didapat.0
Tabel 1 perbedaan 4- dan 4%10
7e$nia Inginalis e(ialis 37I5
4ernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal
posteromedial dari vasa epigastrika inferior didaerah yang dibatasi segitiga
4asselba"h. Batas'batas trigonum hasselba"h yaitu kaudal merupakan ligamentum
inguinal, lateral merupakan arteri epigastrika inferior, dan medial adalah tepi
lateral muskulus rektus abdominis.9
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 25/29
%anifestasi klinis
#ada pasien terlihat adanya massa bundar pada annulus inguinalis eksterna
yang mudah menge"il bila pasien tidur. 5arena besarnya defek pada dinding
posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi irreponibilis. 4ernia ini disebut
direk karena langsung menuju annulus inguinalis eksterna sehingga meskipun
annulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan
timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya sampai kebagian
atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari
massa hernia. 11
Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan
ditemukan dinding belakang. Bila pasien disuruh mengejan tidak akan terasa
tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum "ooper pada
ramus superior tulang pubis. #ada pasien kadang'kadang ditemukan gejala mudah
ke"ing karena buli'buli ikut membentuk dinding medial hernia.11
7e$nia Inginalis Late$alis 37IL5
4ernia inguinalis lateralis (indirek) adalah hernia yang terjadi di regio
inguinal, dimana hernia ini keluar dari rongga peritoneum melalui anulus
inguinalis internus yang terletak di lateral pembuluh epigastrika inferior,
kemudian masuk ke kanalis inguinalis dan jika "ukup panjang maka akan
menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus.1
%anifestasi klinis
mumnya pasien mengatakan adanya benjolan diselangkangan atau
kemaluan. Benjolan tersebut dapat menge"il atau menghilang pada $aktu tidur,
dan bila menangis, mengejan, atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien
berdiri dapat timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat timbul nyeri.11
5eadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien
dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila
terdapat hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan,
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 26/29
harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. #asien
diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan
intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan'lahan. 7iagnosis pasti hernia pada
umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti. 5eadaan
"in"in hernia juga perlu diperiksa. %elalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke
atas lateral dari tuberkulum pubikum. kuti fasikulus spermatikus sampai ke
annulus inguinalis internus. #ada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk.
#asien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari
tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia
inguinalis lateralis, sedang bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah
hernia inguinalis medialis.11
2.+.#. Peme$i'saan isi'
#emeriksaan Finger Test, menggunakan jari ke atau jari ke 3. 7imasukkan
le$at skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. #enderita disuruh
batuk Bila impuls diujung jari berarti 4ernia nguinalis -ateralis. Bila impuls
disamping jari 4ernia nguinnalis %edialis. 10
/ambar 3. Finger Test10
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 27/29
#emeriksaan Kiemen Test, posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan
dulu (biasanya oleh penderita). 4ernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
#enderita disuruh batuk bila rangsangan pada jari ke merupakan hernia
inguinalis lateralis, jari ke 0 merupakan hernia ingunalis medialis, jari ke 2
merupakan hernia femoralis. 10
/ambar ?. Kiement Test10
#emeriksaan Thumb Test, anulus internus ditekan dengan ibu jari dan
penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti 4ernia nguinalis
medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti 4ernia nguinalis -ateralis. 10
/ambar 9. Thumb Test10
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 28/29
2.+.). Peme$i'saan Pennang
ntuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut
-euko"ytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi. lektrolit,
B6, kadar kreatinin yang tinggi akibat muntah'muntah dan menjadi dehidrasi.
Tes rinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius
yang menyebabkan nyeri lipat paha.0
2.+.*. Peme$i'saan Ra(iologis
#emeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia.ltrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada
lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan
testis.0 #emeriksaan ltrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi
supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas
dan spesifisitas diagnosis mendekati @;>. #emeriksaan ultrasonografi juga
berguna untuk membedakan hernia inkarserata dari suatu nodus limfatikus
patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. #ada pasien
yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografiyang menunjukkan hernia inguinalis. 8T s"an dapat digunakan untuk
mengevaluasi pelvis untuk men"ari adanya hernia obturator. 10
2.+.+. Diagnosis ban(ing
a. 5eganasan limfoma, retroperitoneal sar"oma, metastasis, tumor testis
b. #enyakit testis primer vari"o"ele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis
e"topi", undes"enden testis
". Aneurisma artery femoralis
d. 6odus limfatikus
e. 5ista limfatikus
f. 5ista sebasea
g. #soas abses
h. 4ematoma
2.+.,. Penatala'sanaan
7/21/2019 Bab 2tinjauan Anestesi Regional Dan Hernia Fix
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2tinjauan-anestesi-regional-dan-hernia-fix 29/29
perasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan men"egah komplikasi
seperti inkeserasi dan strangulasi. #ngobatan non operatif direkomendasikan
hanya pada hernia yang asimptomatik. #rinsip utama operasi hernia adalah
herniotomy membuka dan memotong kantong hernia. 4erniorraphy
memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis ingunalis.1,
4erniotomy
nsisi 1' "m diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliLus eksterna dibuka
sepanjang "analis inguinalis eksterna. 5antong hernia dipisahkan dari
m."reamester se"ara hati'hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong
hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia
dipotong. #ada anak'anak "ukup hanya melakukan herniotomy dan tidak
memerlukan herniorrhapy.1,
4erniorrhapy
7inding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non'absorbable
mesh dengan tekhnik yang berbeda'beda. %eskipun tekhnik operasi dapat
berma"am'ma"am tekhnik bassini dan shouldi"e paling banyak digunakan.
Teknik operasi lie"htenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai
angka rekurensi yang rendah.
2.+.1-.P$ognosis
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong
hernia. #rognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. #enyulit
pas"a bedah seperti nyeri pas"a herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia
umumnya dapat diatasi.