38

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS

Nama: Tn. M

Alamat: Tlogo, Blitar

Umur: 60 tahun

Kelamin: Laki-Laki

Pekerjaan: Petani

Agama: Islam

Tanggal periksa: 13 April 2015 (kontrol)

3.2 RIWAYAT KASUS

1. Keluhan Utama: luka pada bibir atas dan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli gigi rsud Mardi Waluyo blitar dengan keluhan luka pada sekeliling bibir atas dan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Jika pasien membuka mulut luka melebar dan sebagian mengeluarkan darah. Mengunyah sakit, dan awalnnya hanya muncul sariawan namun lama-lama makin banyak. Telah diobati dengan candistatin & betadine kumur.

3. Riwayat Perawatan

a. Gigi: Pasien belum pernah melakukan perawatan gigi sebelumnya

b. Jar.lunak R. mulut & sekitarnya: Tidak pernah

4. Riwayat Kesehatan

Kelainan darah: tidak ditemukan adanya kelainan

Kelainan endokrin: tidak ditemukan adanya kelainan

Gangguan nutrisi: tidak ditemukan adanya kelainan

Kelainan jantung: tidak ditemukan adanya kelainan

Kelainan kulit/ kelamin: tidak ditemukan adanya kelainan

Gangguan pencernaan: tidak ditemukan adanya kelainan

Gangguan respiratori: tidak ditemukan adanya kelainan

Kelainan imunologi: tidak ditemukan adanya kelainan

Gangguan TMJ: tidak ditemukan adanya kelainan

Tekanan darah: -

Diabetes mellitus: -

Lain-lain: -

5. Obat-obatan yang telah /sedang dijalani: pasien memakai obat candistatin, betadine kumur.

6. Keadaan Sosial/kebiasaan: kopi (+) sering, rokok (+), alkohol (-)

7. Riwayat Keluarga :

a) Kelainan darah : tidak ditemukan adanya kelainan

b) Kelainan endokrin : tidak ditemukan adanya kelainan

c) Diabetes melitus : tidak ditemukan adanya kelainan

d) Kelainan jantung : tidak ditemukan adanya kelainan

e) Kelainan syaraf : tidak ditemukan adanya kelainan

f) Alergi : tidak ditemukan adanya kelainan

g) lain-lain : -

3.3 PEMERIKSAAN KLINIS

1. EKSTRA ORAL

a. Muka : tidak ada kelainan

b. Pipi kiri : tidak ada kelainan

Pipi kanan : tidak ada kelainan

c. Bibir atas : terdapat luka ulkus disekeliling bibir yang mengering.

Bibir bawah : terdapat luka ulkus disekeliling bibir yang mengering.

d. Sudut mulut : tidak ada kelainan

e. Kel. submandibularis kiri : tidak teraba pembesaran

Kel. submandibularis kanan : tidak teraba pembesaran

f. Kelenjar submentalis : tidak teraba pembesaran

g. Kelenjar leher : tidak teraba pembesaran

h. Kelenjar sublingualis : tidak teraba pembesaran

i. Kelenjar parotis : tidak teraba pembesaran

j. Lain-lain : tidak ada kelainan

2. INTRA ORAL

a. Mukosa labial atas : tidak ada kelainan

Mukosa labial bawah : tidak ada kelainan

b. Mukosa pipi kiri : terdapat ulkus.

Mukosa pipi kanan : terdapat ulkus.

c. Bukal fold atas : tidak ada kelainan

Bukal fold bawah : tidak ada kelainan

d. Labial fold atas : tidak ada kelainan

Labial fold bawah : tidak ada kelainan

e. Ginggiva rahang atas : Hiperemi

Ginggiva rahang bawah : Hiperemi

Lidah : tidak ada kelainan

f. Dasar mulut : tidak ada kelainan

g. Palatum : tidak ada kelainan

h. Tonsil : tidak ada kelainan

i. Pharynx : tidak ada kelainan

j. Lain lain : tidak ada kelainan

( 1 2 3 4 5 6 7 8) ( 8 7 6 5 4 3 2 1 ) ( 1 2 3 4 5 6 7 8)

( 8 7 6 5 4 3 2 1 )eterangan :

Keterangan : = Gangren radiks.

= Hilang.

= Karies Profunda.

3.4. DIAGNOSIS SEMENTARA

Angular Cheilitia

Karies Profunda : 32,41

Gangren Radiks (GR) : 11,12,13,14,15,16,17,18,21,22,23,24,25,26,28,31,33,34,35,36,37

42,43,44,45,47,48

Edentulous Ridge (ER) : 27,38,46

Calculus : Rahang Bawah

3.5. RENCANA PERAWATAN

PSA : 32, 41

Scalling : Rahang Bawah

Farmakologi

a. Antibiotic : Amoxicillin 500 mg 3x1

b. Kortikosteroid : Dexamethasone : 0,5 mg 3x1

c. Aloclair zalf

d. Vitamin : Vitamin C 3 x 1

1. Pemeriksaan Penunjang

Pro Panoramic photo

Sitologi: -

Biopsi : -

Lab.Mikrobiologi : -

Bakteriologi: -

Jamur : -

Lab.Patologi Klinik : -

2. Rujukan

Poli Penyakit Dalam : -

Poli THT : -

Poli Kulit & Kelamin : -

Poli Syaraf : -

RSSA Malang: -

3.6. DIAGNOSIS AKHIR

Angular Cheilitis

GR : 11,12,13,14,15,16,17,18,21,22,23,24,25,26,28,31,33,34,35,36,37,42,43,44,45,47,48

GP : 32, 41

Calcullus : Rahang Bawah

2.7.LEMBAR PERAWATAN

Tgl

Keluhan

Diagnosa

Terapi

13/04/2015

Luka pada sekeliling Bibir atas dan Bawah

Stomatitis (Mouth Ulcer)

- Pro Panoramic Photo

- Amoxicillin 3 x 500 mg

- Dexamethasone 3 x 0,5 mg

- Aloclair zalf ue

- Asthin Force 3 x 1

34

38