BAB IV

PEMBAHASAN

Leukemia Akut adalah suatu keganasan primer sumsum tulang yang

berakibat terdesaknya komponen darah abnormal (blastosit), disertai penyebaran

ke organ-organ lain. (6). Penyebab leukemia sampai sekarang belum jelas, tapi

beberapa faktor diduga menjadi penyebab, antara lain :

1. Genetik

a. Keturunan

a.1. Adanya Penyimpangan Kromosom

Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya

pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-

Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome,

sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis (Wiernik, 1985; Wilson,

1991). Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan

informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola

kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.

a.2. Saudara kandung

Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana

kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku

juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi (Wiernik,1985).

b. Faktor Lingkungan

Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom

dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan

26

insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ANLL (Wiernik,1985;

Wilson, 1991).

2. Virus

Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan

leukemia pada hewan termasuk primata. Penelitian pada manusia menemukan

adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak

ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang

merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan (Wiernik, 1985).

Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah

Human T-Cell Leukemia. Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell

Leukemia. Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dkk (Kumala, 1999).

3. Bahan Kimia dan Obat-obatan

a. Bahan Kimia

Paparan kromis dari bahan kimia (misal : benzen) dihubungkan dengan

peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering

terpapar benzen (Wiernik,1985; Wilson, 1991).

Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML,

antara lain : produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida,

dan ladang elektromagnetik (Fauci, et. al, 1998).

b. Obat-obatan

Obat-obatan anti neoplastik (misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II) dapat

mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML.

27

Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralendilaporkan menyebabkan

kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML (Fauci, et. al, 1998).

4. Radiasi

Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia ditemukan pada pasien-pasien

ancylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti

peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan

bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat

terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan

para radiologis.

5. Leukemia Sekunder

Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut

Secondary Acute Leukemia (SAL) atau treatment-related leukemia. Termasuk

diantaranya penyakit Hodgkin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara. Hal ini

disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif

selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA.

Patogenesis dari Leukemia akut adalah blastosit abnormal gagal berdiferensiasi

menjadi bentuk dewasa dan proses pembelahan berlangsung terus. Sel-sel ini

mendesak komponen hemopoitik normal sehingga terjadi kegagalan fungsi

sumsum tulang. Disamping itu, sel-sel abnormal melalui peredaran darah

melakukan infiltrasi ke organ-organ tubuh (6).

28

Manifestasi klinis penderita leukemia akut disebabkan adanya penggantian sel

pada sumsum tulang oleh sel leukemik, menyebabkan gangguan produksi sel

darah merah dan hal ini ditemukan pada pasien yang mengalami penurunan

jumlah hemoglobin. Depresi produksi platelet yang menyebabkan purpura dan

kecenderungan terjadinya perdarahan. Kegagalan mekanisme pertahanan selular

karena penggantian sel darah putih oleh sel leukemik, yang menyebabkan

tingginya kemungkinan untuk infeksi. Infiltrasi sel-sel leukemik ke organ-organ

vital seperti liver dan limpa oleh sel-sel leukemik yang dapat menyebabkan

pembesaran dari organ-organ tersebut (Cawson, 1982).

Klasifikasi Leukemia Akut

Berdasarkan klasifikasi French American British (FAB), leukemia akut terbagi

menjadi 2 (dua), Acute Limphocytic Leukemia (ALL) dan Acute Myelogenous

Leukemia (AML).

ALL sendiri terbagi menjadi 3, yakni :

- L1

Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak

menyerang anak-anak.

- L2

Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila dibandingkan dengan

L1. ALL jenis ini sering diderita oleh orang dewasa.

- L3

Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa sel Burkitt.

29

Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang

buruk.

AML terbagi menjadi 8 tipe :

- Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia )

Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai

AML dengan diferensiasi minimal.

- M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi )

Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari

kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan Auer

rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2

dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1.

- M2 ( Akut Myeloid Leukemia )

Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi

berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi

granulosit matang berjumlah lebih dari 10 %. Jumlah sel leukemik antara 30–90

%. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2 adalah mielosit

dan promielosit.

- M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia )

Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi berat,

stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk maupun

ukuran, kadang-kadang berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan

30

beberapa promielosit mengandung granula berbentuk seperti debu. Adanya

Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) dihubungkan dengan granula-

granula abnormal ini.

- M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia )

Terlihat 2 (dua) type sel, yakni granulositik dan monositik, serta sel-sel leukemik

lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1, dibedakan

dengan cara 20% dari sel yang bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik,

dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda. Jumlah monosit pada darah tepi

lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4 adalah peningkatan proporsi dari eosinofil

di sumsum tulang, lebih dari 5% dari sel yang bukan eritroit, disebut dengan M4

dengan eoshinophilia.Pasien-pasien dengan AML type M4 mempunyai respon

terhadap kemoterapi-induksi standar.

- M5 ( Acute Monocytic Leukemia )

Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah monoblas,

promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel monosit dominan

adalah monoblas, sedang pada M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang

terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.

- M6 ( Erythroleukemia )

Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari

gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi

abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan megaloblastik ini

terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara nukleus dan sitoplasma. M6

disebut Myelodisplastic Syndrome( MDS ) jika sel leukemik kurang dari 30%

31

dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan biasanya kambuhan terhadap

kemoterapi-induksi standar.

- M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia )

Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit (Yoshida, 1998;

Wetzler dan Bloomfield, 1998).

Manifestasi Klinis Leukemia Akut

Gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah:

- Anemia: pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.

- Leukopenia (karena penurunan fungsi): infeksi lokal atau umum (sepsis) dengan

gejala panas badan (demam) dan penurunan keadaan umum.

- Trombositopeni : Perdarahan kulit, mukosa dan tempat- tempat lain.

Akibat infiltrasi ke organ lain (6):

- Nyeri tulang.

- Pembesaran kelenjar getah bening.

- Hepatomegali dan splenomegali

Gejala lain seperti Purpura, epistaksis, hematoma, infeksi oropharingeal,

pembesaran nodus limfatikus, lemah (weakness), faringitis, gejala mirip flu (flu-

like syndrome) yang merupakan manifestasi klinis awal, limfadenopati, icterus,

kejang sampai koma (Cawson 1982; De Vita Jr,1985, Archida, 1987, Lister, 1990,

Rubin,1992).

Pada kasus, pasien datang dengan keluhan pusing seperti melayang dan

berputar-putar. Keluhan dirasakan sejak dua bulan yang lalu sebelum masuk RS.

32

Keluhan pusing memburuk beberapa hari terakhir SMRS sehingga pasien datang

ke RSUD Ulin Banjarmasin. Keluhan sering muncul setiap kali pasien

beraktivitas dan berkurang ketika pasien beristirahat. Keluhan disertai dengan

penglihatan pasien yang mendadak menjadi kabur. Pasien mengeluhkan benjolan

pada tulang belakang kiri tapi tidak nyeri dan merasakan nyeri pada daerah

pinggul sejak 2 minggu terakhir ini yang mengganggu tidur dan aktivitas. Pasien

tidak mengeluhkan gangguan pada BAK/BAB. Nafsu makan tidak menurun.

Pasien tidak bisa beraktivitas terlalu lama dan sering. Pasien mengalami kesulitan

untuk tidur. Pasien mengaku sering mengeluhkan pusing disertai demam tapi

tidak seberat saat pasien masuk RS. Pasien pernah mencoba meminum obat asam

mefenamat tapi keluhan tetap terus muncul. Sedangkan dari keluarga, keluhan

serupa disangkal.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit

sedang dengan kesadaran compos mentis, nadi: 122 x/menit, frekuensi

pernafasan: 28 x/menit, tekanan darah: 100/60 mmHg dan suhu tubuh didapatkan

setinggi 39.4o C. Ditemukan splenomegali dan pasien juga mengeluhkan benjolan

di daerah punggung sebelah kiri.

Pada pemeriksaan penunjang tanggal 12 Juni 2013, didapatkan Hb 8.8 gr/dl,

Leukosit 4.5 ribu/ul, eritrosit 3,14 juta/ul, Ht 24.9 %, trombosit 8 ribu/ul, MCV

79.4 Fl, MCH 28 Pg, MCHC 35.3%. Pada evaluasi hapusan darah tepi ditemukan:

1. Eritrosit: normokrom anisositosis

2. Leukosit: kesan jumlah normal, hipogranulasi neutrophil (blast 7%)

3. Trombosit: kesan jumlah menurun, morfologi dalam batas normal

33

Kesan: Suspect Acute Myeloid Leukemia. Hasil ini diperkuat oleh hasil Bone

Marrow Aspiration pasien yang menyatakan bahwa pasien menderita Acute

Myeloblastic Leukemia tipe M2.

Penjelasan manifestasi klinik dari pasien:

1. Perdarahan sklera

Perdarahan pada kasus leukemia bisa berupa petekie, ekimosis maupun

perdarahan spontan (Lister, 1990). Sering terjadi pada kasus-kasus leukemia akut

yang disertai penurunan jumlah trombosit (trombositopeni) serta keabnormalan

morfologi dan fungsi trombosit (Widmann, 1995). Trombosit merupakan

komponen penting dalam proses pembekuan darah, yaitu berfungsi untuk

membentuk sumbat trombosit. Sumbat trombosit berasal dari agregrasi trombosit

yang menutup robekan pembuluh darah. Trombosit juga berperan terhadap

aktivasi fibrinogen menjadi fibrin yang merupakan sumbat tetap dalam proses

pembekuan darah. Penurunan jumlah trombosit (trombositopeni) serta

keabnormalan morfologi dan fungsi trombosit akan mengakibatkan

kecenderungan perdarahanan (Guyton, 1994; Ganiswara, 1995).

Perdarahan diakibatkan juga karena kerusakan pembuluh darah. Kerusakan

pembuluh darah diakibatkan oleh rupturnya kapiler. Darah meningkatnya

viskositasnya akibat adanya sel leukemik dengan konsentrasi tinggi. Kondisi ini

menyebabkan tekanan intra kapiler darah meningkat. Aliran darah yang

seharusnya ke sisi bertekanan rendah terhalang karena infiltrasi sel leukemik yang

34

membentuk emboli. Penghentian aliran darah dengan viskositas dan tekanan

tinggi ini menyebabkan pembuluh darah kapiler ruptur (Wiernik, 1985).

2. Benjolan tidak nyeri di daerah punggung sebelah kiri dan di dada

sebelah kanan

Benjolan atau limfadenopati pada pasien ini berupa pembesaran kelenjar

limfe, terjadi akibat adanya infiltrasi sel leukemik ke dalam kelenjar limfe (Lister,

1990; Rusliyanto, 1986; Berkovitz, 1995) dan juga diduga adalah limfadenitis

reaktif sebagai proses pertahanan tubuh terhadap tubuh terhadap radang yang

merupakan proses fisiologis tubuh (Rubbins dan Khumar, 1992). Menurut Guyton

et. al. (1994) limfadenopati ini juga terjadi akibat adanya proses hematopoeisis

ekstra medular pada nodus limfatikus. Hematopoesis yang pada usia dewasa

seharusnya terjadi pada sumsum tulang, terganggu karena sel leukemik dari proses

multiplikasi sel prekursor leukemik mempunyai masa hidup yang lebih lama,

menginfiltasi sumsum tulang serta mendesak sel-sel normal. Pernyataan Guyton

ini didukung oleh W.F. Ganong (1995) yang menyatakan bahwa hematopoesis

ekstra medular dapat terjadi pada usia dewasa akibat adanya penyakit yang

menyebabkan fibrosis atau kerusakan sumsum tulang. Pembesaran ini mampu

mencapai ukuran sebesar telur ayam (Pitojo S, 1992).

3. Demam yang tinggi

Infeksi sangat sering terjadi pada penderita leukemia akut, baik infeksi jamur,

bakteri maupun infeksi virus . Kondisi ini diakibatkan oleh kegagalan mekanisme

pertahanan tubuh untuk menanggulangi infeksi. Pada penderita leukemia akut

35

terjadi neutropenia (Barret, 1986) dan neutrofil itu sendiri mengalami penurunan

fungsi berupa kegagalan fagositosis dan migrasi (Rusliyanto, 1986; Berkovitz,

1995). Infeksi jamur yang paling banyak dijumpai adalah infeksi jamur Candida

Albicans yang mencapai 60 % pada penderita ALL (Reskiasih, 2000). Infeksi

jamur candida secara klinis dapat dijumpai berupa lesi putih maupun lesi merah.

Lesi putih berupa warna yang lebih putih dari jaringan disekelilingnya, lebih

tinggi dari sekitarnya, lebih kasar atau memiliki tekstur yang berbeda dari jaringan

normal yang ada di sekelilingnya. Lesi putih ini bisa merupakan lesi yang

keratotik atau non keratotik berdasarkan kemudahan diangkat dengan gosokan

atau kerokan lembut. Lesi yang sulit / tidak bisa diangkat dengan gosokan atau

kerokan lembut dianggap sudah melibatkan penebalan epitel mukosa dan

mungkin sebagai akibat dari mengangkatnya ketebalan lapisan yang berkeratosis

(hiperkeratosis) dan disebut lesi keratotik. Lesi yang mudah diangkat dan

seringkali menimbulkan suatu daerah yang kasar atau sedikit kemerahan dari

mukosa bisa berupa debris atau peradangan pada pseudomembranous mukosa

mulut yang disebut lesi non keratotik. Lesi akibat infeksi jamur Kandida

seringkali dikaitkan dengan keradangan pada pseudomembranous mukosa atau

ikut berperan dalam etiologi lesi hiperkeratotik walaupun dapat berupa lesi putih

yang disertai lesi hipokeratotik. Infeksi jamur yang lain dapat berupa angular

cheilitis, dan median rhomboid glossitis (Brightment,1993). Namun pada pasien

ini tidak ditemukan tanda-tand infeksi oleh jamur.

Infeksi bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumonia sangat sering terjadi.

Dan satu-satunya tanda klinis yang biasa dijumpai adalah demam (Wiernik;

36

1985). Infeksi virus yang sering ditemui adalah infeksi Herpes Zoster yang

mempunyai prosentase cukup tinggi yaitu 40 % pada penderita leukemia akut

jenis AML dan 30 % leukemia akut jenis ALL (Barret,1986). Salah satu

komplikasi infeksi, yaitu sepsis merupakan penyebab kematian terbesar pada

penderita leukemia akut yang mencapai 52,63 % (Archida, 1987).

Pada pasien ini diberikan:

Inj. Antrain 3x1 ampul untuk mengatasi demam yang sering muncul dan relatif

tinggi.

Inj. Ranitidin 2x1 ampul untuk mencegah efek samping injeksi Kalnex yang

dapat menyebabkan rasa tidak nyaman di perut, seperti mual dan nyeri perut.

Inj. Kalnex 2x1 ampul untuk mencegah degradasi fibrin, pemecahan platelet,

menambah kerapuhan vascular dan pemecahan faktor koagulasi. Efek ini

dibuktikan secara klinis dengan berkurangnya jumlah pendarahan, mengurangi

waktu pendarahan dan periode pendarahan.

Inj. Ceftriaxone 3x1dipilih karena spektrum aktivitas anti bakterinya luas,

mencakup bakteri gram negatif dan gram positif dengan masa kerja yang

panjang dimana efek bakterisidal (membunuh bakteri) dapat bertahan

selama 24 jam. Ceftriaxone cepat berdifusi ke dalam jaringan dan cairan

tubuh. Ceftriaxone dapat menembus sawar darah otak sehingga dapat

dicapai kadar obat yang cukup tinggi dalam cairan serebrospinal. Karena

efek dari AML adalah sepsis maka injeksi antibiotic spektrum luas ini

yang dipilih.

Inj. Metilprednisolon 125 mg 2x1 dipilih karena efek dari imunosupresannya mengurangi konsentrasi limfosit timus (T-limfosit), monosit, dan eosinofil. Metilprednisolon juga menurunkan ikatan immunoglobulin ke reseptor permukaan sel dan menghambat sintesis dan atau pelepasan interleukin, sehingga T-limfosit blastogenesis menurun dan mengurangi perluasan respon immun primer.

Po. Adona tab 3x1 dipilih karena kecenderungan terjadinya perdarahan pada

pasien ini sebab memiliki trombositopenia dan juga untuk mengatasi perdarahan

37

pada skleranya.

Po. DMP syr 3x1C untuk mengatasi keluhan batuk berdahak pasien.

Po. Tramadol 50 mg 2x1 sebagai analgesik karena pasien juga mengeluhkan

nyeri kepala, nyeri pinggang sampai paha dan juga nyeri pada benjolan di dada

sebelah kanan

Po. Sohobion 1x1 sebagai vitamin B1, B6 dan B12

Po. Kalmeco 500 2x1 dipilih karena kandungan dari Kalmeco adalah

Mecobalamin yang diperlukan untuk kerja normal sel saraf. Bersama asam folat

dan vitamin B6, mecobalamin bekerja menurunkan kadar homosistein dalam

darah dan indikasinya adalah anemia.

Pro Kemo Induksi dengan Protokol untuk LMA :

Untuk jenis LMA, protokol yang dipakai bervariasi, terdiri dari bermacam-

macam kombinasi obat, seperti :

- Sitosin arabinosid + daunomisin + 6 tioguanin.

- Prednison + vinkristin + metotreksat + merkaptopurin.

Penyulit yang paling sering didapatkan adalah :

- Perdarahan.

- Sepsis.

Prognosis dari AML:

Prognosis tidak baik. Angka kematian tinggi. Kemoterapi dilakukan untuk

memperlambat perkembangan penyakit dan diharapkan dapat meningkatkan

kualitas hidup pasien dengan AML.

38