bab i sampai v
DESCRIPTION
kasepTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi
adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah
menurun secara dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan
perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas
transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap
merupakan faktor utama dalam kematian maternal.
Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi
ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan,
atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu,
tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan
darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri
yang layak.
Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap
tahunnya; paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai
meninggal. Pendarahan pasca persalinan merupakan pendarahan yang paling
banyak menyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh
kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar
karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Walaupun seorang perempuan
dapat bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun
ia akan menderita akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan
mengalami mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan. Oleh sebab
itu, diperlukan tindakan yang tepat dan cepat dalam mengatasi pendarahan
pasca persalinan.
Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan
pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. (Varney, 2007)
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%)
kematian ibu melahirkan di Indonesia. Pendarahan pasca persalinan dapat
disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri,
laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah. (Williams, 2006)
Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Lee,dkk. terhadap 3822
wanita yang melahirkan dalam periode satu tahun di Henry Ford Hospital, 27
wanita (0,7%) mengalami perdarahan uterus yang signifikan setelah 24 jam
postpartum khususnya disebabkan oleh rest plasenta. (Williams, 2006)
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan kebidanan dengan pendekatan
manajemen SOAP pada kasus Ny “M” dengan Perdarahan Post Partum
karena Rest Plasenta dan Anemia.
b. Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu mengkaji data/ anamnesa untuk mendapatkan data
Subjektif pada Ny. “M”
2. Mahasiswa mampu mengkaji lebih jauh dengan melakukan
pemeriksaan/ data Obyektif pada Ny. “M”
3. Mahasiswa mampu menegakkan Analisa kebidanan dengan
pendekatan manajemen kebidanan pada Ny. “M”
4. Mahasiswa mampu merencanakan dan melaksanakan
(penatalaksanaan) asuhan kebidanan sesuai dengan diagnosa pada Ny.
“M”
C. Manfaat
a. Bagi Mahasiswa
Meningkatkan keterampilan dalam melakukan asuhan kebidanan pada
kasus Perdarahan Post Partum hari ke-7 karena Rest Plasenta dan
Anemia
b. Bagi Lahan Praktek
Sebagai evaluasi sejauh mana keberhasilan penanganan pada kasus
Mioma uteri.
c. Bagi Pendidikan
Sebagai metode untuk mengevaluasi seberapa jauh mahasiswa
menerapkan teori yang diperoleh di bangku kuliah dalam
penerapannya di lahan dan sebagai informasi serta data bagi penulis
lain yang akan mengangkat suatu masalah lain yang berhubungan
dengan Mioma uteri.
BAB II
TINJAUAN TEORI
PERDARAHAN POSTPARTUM
A. Pengertian
Perdarahan pascapersalinan (hemorrahagic postpartum) adalah
perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir.
(Wiknjosastro H, 2009)
Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan yang berasal dari tempat
implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan
merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena
hamil ektopik dan abortus. Perdarahan pascapersalinan bila tidak
mendapatkan penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas
dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali.
Perdarahan pascapersalinan praktisnya tidak perlu mengukur jumlah
perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini
akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat
perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan
tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin,
sesak nafas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100 x/ menit maka penenganan
harus segera dilakukan (Wiknjosastro H, 2009).
Perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml,setelah bersalin di
definisikan sebagai perdarahan pasca persalinan. Terdapat beberapa masalah
mengenai definisi ini :
a. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya
kadang hanya setegah dari sebenarnya. Darah tersebut tercampur dengan
cairan amnion atau dengan urine. Darah tersebar pada spons,handuk, dan
kain, di dalam ember dan dilantai.
b. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar HB
ibu. Seorang ibu dengan kadar HB normal akan menyesuaikan diri terhadap
kehilangan darah. Namun berakibat fatal pada ibu dengan anemia.
c. Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu beberapa jam dan
kondisi ini dapat tidak dikenali sampai terjadinya syok.
(buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, halaman
M-25)
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian:
1) Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorage)
Ialah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi dalam 24 jam pertama
setelah anak lahir.
2) Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorage)
Ialah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah 24 jam pertama
setelah anak lahir, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 hari postpartum.
Perdarahan postaprtum merupakan penyebab perdarahan bidang
obstetrik yang paling sering. Sebagai penyebab langsung kematian
maternal, perdarahan psotpartum merupakan ¼ penyebab kematian akibat
perdarahan.
B. Etiologi
a. Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah :
1) Umur : umur yang terlalu muda atau tua
2) Paritas : sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara
3) Partus lama dan partus terlantar
4) Obstetric operatif dan narkosa
5) Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli,hidramnion,
atau janin besar.
6) Kelainan pada uterus,seperti mioma uteri,solusio plasenta,
7) Faktos social ekonomi yaitu malnutrisi
b. Sisa plasenta dan selaput ketuban
c. Jalan lahir : robekan perineum, vagina, serviks, forniks, dan rahim.
d. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya: hipofebrinogenimia yang sering
dijmpai pada :
1) Perdarahan yang banyak
2) Solusio plasenta
3) Kematian janin yang lama dalam kandungan
4) Preeklampsi dan eklampsi
5) Infeksi, hepatitis, dan septik syok.
C. Diagnosis
Diagnosis perdarahan pascapersalinan
Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda
yang kadang –
kadang selalu ada
Diagnosis
kemungkinan
Uterus tidak berkontraksi dan
lembek
Perdarahan segera setelah anak
lahir (Perdarahan
Pascapersalinan Primer)
Syok Atonia uteri
Perdarahansegera (P3)
Darah segar yang mengalir
segera setelah bayi lahir
Uterus berkontraksi baik
Plasenta lengkap
Pucat
Lemah
Menggigil
Robekan jalan
lahir
Plasenta belum lahir setelah 30
menit
Perdarahan segera (P3)
Uterus kontraksi baik
Tali pusat putus
akibat traksi
berlebihan
Inversio uteri
Retensio uteri
akibat tarikan
Perdarahn lanjutan
Plasenta atau sebagian selaput
(mengandung pembuluh darah)
tidak lengkap
Perdarahan segera
Uterus
berkontraksi tetapi
tinggi fundus tidak
berkurang
Tertinggalnya
sebagian plasenta
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat (jika plasenta
belum lahir)
Perdarahan segera
Nyeri sedikit atau berat
Syok neurogenik
Pucat dan limbung
Inversio uteri
Sub – involusi uterus
Nyeri tekan perut bawah
Peradarahan > 24 jam setelah
persalinan.Perdarahan sekunder
atau P2S. Perdarahan bervariasi
(ringan atau berat, terus –
menerus atau tidak teratur) dan
berbau (jika disertai infeksi)
Anemia
Demam
Perdarahan
terlambat
Endometritis atau
sisa plasenta
(terinfeksi atau
tidak)
(Winkjosastro, 2010)
D. Penanganan Umum
a. Mintalah bantuan. Segera mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan
fasilitas tindakan kegawatdaruratan.
b. Lakukan pemeriksaan secar cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital
(nadi;tekanan darah, pernafasan dan suhu tubuh.
c. Jika dicurigai adanya syok, segera lakukan tindaka. Jika tanda-tanda syok
tidak terlihat, ingatlah anda melakukan evaluasi lanjut karena status wanita
tersebut dapt memperburuk dengn cepat. Jika terjadi syok, segera mulai
penanganan syok.
d. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:
Lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darh. Bekauan
darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi yang
efektif.
Berikan 10 unit oksitosin I.M
e. Pasang infus cairan IV
f. Lakukan kateterisasi dan pantau cairan yang keluar-masuk
g. Periksa kelengkapn plasenta
h. Periksa kemungkinan robekan serviks, vagin dan perineum
i. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah
j. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa
kadar Hb.
REST PLASENTA
A. Pengertian
Rest plasenta adalah suatu bagian dari plasenta, satu atau lebih tertinggal,
sehingga uterus tidak dapat berkontraksi ( winkjosastro, 2009 )
Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan
plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan
pada akhir masa nifas. (Williams, 2006)
B. Penyebab
Perdarahan postpartum sekunder paling sering disebabkan involusi abnormal
tempat melekatnya plasenta, namun dapat pula disebabkan oleh retensi sebagian
plasenta. Biasanya bagian plasenta yang tertinggal mengalami nekrosis tanpa
deposit fibrin, dan pada akhirnya akan membentuk polip plasenta. Apabila
serpihan polip terlepas dari miometrium perdarahan hebat dapat terjadi.
( Williams, 2006)
C. Tanda dan Gejala
( Harnawatia, 2008)
a. Perdarahan merembes dari jalan lahir
b. Biasanya diketahui setelah 24 jam postpartum (HPP sekunder)
c. Tinggi fundus uteri tinggi, biasanya satu jari diatas pusat atau sepusat
d. Kontraksi uterus baik, tetapi kadang-kadang kontraksi lembek
D. Penatalaksanaan
a. Meraba bagian uterus untuk mencari sisa plasenta. Melakukan Eksporasi
manual uterus untuk mengeluarkan sisa plasenta.
b. Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum, atau kuret besar.
c. Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah dengan menggunkan
uji pembekuan sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah
7 menit atau terbentuknya bekuan darah yang lunak yang mudah hancur
menunjukan kemungkinan koagulopati.
( Winkjasastro, 2009 )
Namun jika pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan
pascapersalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ke
tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah
dan subinvolusio uterus.
d. Berikan antibiotik karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.
Antibiotika yang dipilih adalh ampicillin dosis awal 1 gram IV dilanjutkan
dengan 3 x 1 gr oral dikombinasikan dengan metronidazol 1 gram supositoria
dilanjutkan 3 x 500 mg oral.
e. Dengan dipayungi antibiotik tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks
terbuka) dan mengeluarkan jaringan atu bekuan darah. Bila serviks hanya
dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM
atau Dilatasi dan Kuretase
Bila kadar Hb< 8gr% berikan tranfusi. Bila kadar Hb>8 gram berikan SF 600
mg/hari selama 10 hari. (Harnawatia, 2008)
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny “M” P2A0H1 POST PARTUM HARI KE-7
DENGAN RIWAYAT HPP SEKUNDER KARENA REST PLASENTA +
ANEMIA DI RUANG NIFAS RSUP NTB
TANGGAL 04 MEI 2014
Hari/Tanggal/ Jam Masuk Rumah Sakit : Senin, 28-04-2014/ Pukul 12.58 wita
Hari / tanggal/ Jam Masuk Ruang Nifas : Selasa, 29-04-2014/ Pukul 12.45 wita
Hari / tanggal/ Jam Pengkajian : Minggu, 04-05-2014/ Pukul 09.00 wita
Tempat praktek : Ruang Melati, RSUP NTB
No. Rekam Medik : 53-75-80
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny “M” Tn “A“
Umur : 30 tahun 35 tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Sasak Sasak
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : Tani Tani
Alamat : Karang Sidemen, Narmada
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh pernah keluar darah banyak dari kemaluannya, kepala masih
terasa pusing dan badan ibu terasa lemas
3. Riwayat perjalanan penyakit
Os rujukan dari Puskesmas Narmada masuk melalui VK IRD pada tanggal
28-04-2014 dengan postpartum hari pertama HPP oleh karena suspect robekan
portio. Ibu mengatakan hamil 6 bulan dan melahirkan di pinggir jalan setelah
jatuh dari ojek. Kemudian dibawa ke puskesmas Narmada. Bayi lahir spontan
bersamaan dengan plasenta, bayi meninggal dengan berat lahir 750 gram.
Dilakukan pemeriksaan sebelum dirujuk ke Rumah Sakit dan didapatkan hasil
keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, Tekanan Darah : 110/70
mmHg, Nadi : 120 x/menit, Suhu : 36,7oC, Respirasi : 22 x/menit, TFUT : 2 jari
di bawah pusat dengan kontraksi uterus yang tidak adekuat. Dilakukan inspeksi
dengan hasil adanya pembukaan pada OUE, terdapat stolsel, dan tidak terjadi
perdarahan aktif. Terpasang double infuse, RL flash ke-3 pada tangan kanan dan
RL + drip oksitosin 2 ampul flash ke-4 pada tangan kiri, insersi misoprostol 3
tab/rektal Kemudian Dilakukan pemeriksaan di VK IRD dan didapatkan hasil
keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, Tekanan Darah : 110/80
mmHg, Nadi : 128 x/menit, Suhu : 36,6oC, Respirasi : 20 x/menit, TFUT : 2 jari
di bawah pusat dengan kontraksi uterus yang tidak adekuat. Dilakukan inspeksi
dengan hasil adanya pembukaan pada OUE, terdapat stolsel, robekan portio tidak
ada dan tidak terjadi perdarahan aktif. Dilakukan eksplorasi, kesan sisa plasenta
masih lengket. Terpasang double infuse, RL flash ke-4 pada tangan kanan dan
RL + drip oksitosin 2 ampul flash ke-5 pada tangan kiri, insersi misoprostol 3
tab/rektal. Dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb : 4,9 g/dL,
WBC : 14,25 103/uL, RBC : 1,20 106/uL, HCT : 14,3%, PLT : 49 103/uL, PCT :
0,05%. Didapatkan diagnosa P2A0H1 PP hari pertama dengan rest placenta dan
anemia berat.
Dipindahkan ke VK Teratai pada pukul 13.45 wita dengan Tekanan Darah :
110/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu, 36,5oC, Respirasi : 24x/menit, TFUT: 2
jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik perdarahan aktif tidak ada. Terpasang
infus drip oksitosin ampul 28 tpm dengan RL 500 cc, terpasang Dower Cateter
dengan urine tampung 600 cc, Hb: 4,9 gr%. Test ceptri negative, injeksi
ceptriaxon 2 gr/IV, metronidazole infus flash pertama, pro transfuse PRC 5 Kolf.
Advice dr. obgyn : injeksi dexamethasone, diphenhydramine, premed transfuse,
transfuse 2 kolf/hari pro 5 kolf, injeksi transamine 500 mg/8 jam. Co dr.
anastesi : koreksi Hb, transfuse sampai kadar Hb 8 gr%.
Tanggal 29-04-2014 pada pukul 12.45 wita pasien dipindah ke melati dengan
postpartum hari ke-2 + rest placenta + anemia berat + trombositopenia. Keadaan
umum baik, Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, infus double line
(tangan kanan transfusi dan tangan kiri RL) dan DC terpasang, Hb: 5,4 gr%, PLT
: 66 103/uL, Urine Tampung : 200 cc, TFUT: 3 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus baik, perdarahan ±50 cc. pro kuret, PRC 2 kolf/hari. Telah masuk darah
sebanyak 2 kolf, premed dexametason dan diphenhydramine. Advice dokter
interna : pro transfusi PRC 4 kolf lagi, 2 kolf/hari, premed dexametason 1 ampul
+ diphenhydramine 1 cc dan transamine 1 ampul/8 jam. Advice dokter anstesi
untuk cek GDS dan elektrolit cito, ACC kuret bila Hb ≥ 8 gr% dengan siap darah
1 kolf harus masuk saat kuret dan koreksi Hb. Pro transfuse 3 kolf lagi.
Tanggal 30-04-2014, Keadaan umum baik, Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
Nadi : 82 x/menit, infus terpasang, TFUT: 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
baik, perdarahan ±20 cc. terpasang infus RL 20 tpm dan DC dengan UT : 300 cc,
sudah masuh darah 2 kolf. Advice dokter interna : pro transfuse 3 kolf lagi dan
stop injeksi transamine. Advice dokter anastesi : ACC kuret bila Hb ≥ 8 gr%
dengan siap darah 1 kolf harus masuk saat kuret dan koreksi Hb.
Tanggal 01-05-2014, Keadaan umum baik, Tekanan Darah : 140/90 mmHg,
Nadi : 83 x/menit, infus RL terpasang 20 tpm dan DC terpasang dengan UT : 350
cc, TFUT: 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan ±25 cc. advice
dokter interna pro transfuse 3 kolf lagi dan berikan diphhenhidramin 1 cc pre
med. Advice dokter anastesi : ACC kuret bila Hb ≥ 8 gr%.
Tanggal 02-05-2014, Keadaan umum baik, Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 82 x/menit, infus RL terpasang 20 tpm dan DC terpasang dengan UT: 400
cc , TFUT: 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan ±15 cc. Darah
sudah masuk 1 kolf lagi, cek Hb 6 jam post transfusi. Hasil Hb : 8,2 gram%.
Tanggal 03-05-2014, Keadaan umum baik, Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, Hb: 8,2 gr%, PLT : 229, pasien sedang puasa, infus RL
terpasang 20 tpm dan DC terpasang dengan UT: 480 cc, TFUT: 3 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan ± 20cc. Siap darah WB 1 kolf, ACC bila
Hb ≥8 gr%, kuret di OK hari selasa tanggal 06-05-2014.
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Lama haid : 6 hari
Siklus haid : 28 hari
Jumlah darah : 2-3 x ganti pembalut/hari
Fluor albus : Kadang-kadang, berwarna putih, tidak berbau, tidak gatal
Kelainan : tidak ada
5. Riwayat Kehamilan Lalu
Hamil ke : 2 (kedua)
HPHT : Lupa
Umur Kehamilan : 6 bulan
Gerakan janin dirasakan : Sejak umur kehamilan 5 bulan, gerakan dirasakan
sering + 10 x/hari
Penyulit/ tanda bahaya : Tidak ada
Penyakit dalam kehamilan : Tidak ada
ANC : Tidak pernah
TT : Tidak pernah
Riwayat KB yang lalu : Suntikan 3 bulan
Rencana KB : belum dipikirkan
Obat yang pernah dikonsumsi: Tidak ada.
6. Riwayat Kesehatan yang Lalu/ Penyakit yang Pernah Diderita
Penyakit Kardiovaskuler : tidak ada
Penyakit Hipertensi : tidak ada
Penyakit diabetes : tidak ada
Penyakit hepatitis : HBSAG (-)
Penyakit kelamin/ HIV/ AIDS : tidak dilakukan pemeriksaan lanjut
Penyakit malaria : tidak ada
Penyakit campak : tidak ada
Penyakit TBC : tidak ada
Anemia berat : tidak ada
Penyakit ginjal : tidak ada
Gangguan mental : tidak ada
Penyakit asma : tidak ada
Riwayat Penyakit Keturunan : tidak ada
Riwayat kembar : tidak ada
7. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
No Tempat
persalinan
UK Jenis
persalinan
Penolong
persalinan
Riwayat penyakit JK BB lahir
(gram)
umur
Hamil Bersalin Nifas
1. PKM 9
bulan
Normal Bidan - - - L - 11 th
2. - 6
bulan
- - - - HPP - - Mati
8. Riwayat Sosial Budaya
Status perkawinan : Nikah 1 kali, selama 8 tahun
Beban kerja : Pekerjaan Rumah Tangga dan bekerja di sawah
Kebiasaan Hidup Sehat : Ibu tidak merokok ataupun minum minuman
keras, suami merokok.
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
9. Riwayat Kebutuhan Biologis
a. Nutrisi
Sebelum MRS Setelah melahirkanKomposisi Nasi,lauk,sayur Nasi,lauk,sayur, dan buahFrekuensi makan 2 kali/ hari 1 kaliPorsi makan Sepiring penuh ½ piringKesulitan Tidak ada Nafsu makan kurang
b. Pola eliminasi
c. Istirahat
- Istirahat terakhir : tanggal 04-05-2014 pukul 13.00 wita
Lama : ± 4 jam
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
TB/ BB : 155 cm/ 55 kg
LILA : 24 cm
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,2 oC
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala
Inspeksi : Kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi merata,
ketombe (-), rambut rontok (-),luka/ lesi (-)
Sebelum MRS Setelah MRS
BAK 2-3 kali / hari 1-2 kali/hari
BAB Kadang-kadang Belum
Palpasi : Benjolan (-),massa(-),
- Wajah dan Mata
Inspeksi : Kloasmagravida (-), oedema (-) Konjungtiva pucat,
Sklera ikterus
- Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir pucat (-), mulut bersih, bau normal, gusi berdarah (-),
caries (-), gigi berlubang (-), stomatitis (-)
- Leher
Inspeksi : Hiperpigmentasi (-),
Palpasi : Pembesaran kelenjar tyroid (-) dan pembesaran kelenjar
limfe (-),bendungan vena jugularis (-).
- Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola
hiperpigmentasi, pembengkakan (-), retraksi / dimpling (-)
Palpasi : Masa dan pembesaran kelenjar limfe (-), pengeluaran ASI
(+)
- Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka operasi, linea nigra ( - ) dan striae
gravidarum (-)
Palpasi : TFU 3 jari dibawah pusat, distensi ( - ), kontraksi uterus
baik, konsistensi uterus : keras posisi uterus ditengah serta
kandung kemih kosong
- Genitalia
Inspeksi : Pengeluaran lokhea rubra ( + ) jumlah ± 50 cc, konsistensi
encer, bau darah khas, terpasang dower kateter,
Pemeriksaan Dalam : VT Ø (+) 1 jari, teraba jaringan (+),
inspekulo : stolsel (+),dan perdarahan aktif (-).
- Ekstremitas
Tidak ada luka atau lesi, ditangan terpasang infuse RL 500 cc 28 tpm, tidak
ada oedema, tidak ada varises.
3. LAB, Tanggal 02 April 2014 Pukul 13.00 Wita
Hb : 8,2 gram%
WBC : 8,12 10^3/ul
RBC : 3,11 10^6/ul
HCT : 24,9 %
PLT : 229 10^3/ul
PCT : 0,22 %
C. ANALISA
Diagnosa : Postpartum hari ke-7 dengan HPP sekunder karena rest plasenta +
anemia berat
Masalah : ketidaknyamanan
Kebutuhan : menjelaskan pada ibu tentang penyakit yang diderita
1. Diagnosa dan masalah potensial
- Syok + infeksi
2. Kebutuhan tindakan segera
- Mandiri : tidak ada
- Kolaborasi : Dokter menganjurkan untuk dilakukan kuret di OK bila HB ≥8gr
%
- Rujukan : tidak ada
D. PENATALAKSANAAN, Tanggal 04 Mei 2014 Pukul : 08.00 Wita
1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu
baik dan tanda-tanda vital; TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR: 18
x/menit, S : 36,2 °C. Hb : 8,2 gr/dL, PLT : 229, CUT baik, TFU 2 jari
dibawah pusat, Hb ibu 5,4 gram % yang berarti ibu mengalami anemia. Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi untuk menunjang
proses menyusui seperti sayur-sayuran, ikan, tahu, tempe dan buah-buahan
dan untuk menambah tenaga ibu. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan.
4. Menyiapkan darah WB 1 kolf untuk persiapan OK.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygine. Ibu bersedia melakukan
personal hygine.
6. Merencanakan untuk cek lab besok pada tanggal 05-05-2014.
7. Pukul 15.00 wita, keadaan umum ibu baik, TD : 100/ 70 mmHg, Nadi : 80 x/
menit, RR : 18 x/ menit, Suhu : 36,3 0C, lochea (+), infuse RL 20 tpm masih
terpasang. DC masih terpasang dengan UT: 420 cc
8. Pukul 20.30 wita Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, emosi
stabil TD : 120/ 70 mmHg, Nadi : 80 x/ menit, RR : 22 x/ menit, Suhu : 36,5 0C. Anemia (+/+), infuse terpasang, perdarahan (-), lochea (+), makan dan
minum (+).
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Senin, 05 Mei 2014
Pukul 08.00 WITA
Pukul 14.00 WITA
Subjektif : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi
stabil, TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22 x/menit,
Suhu: 36,3oC
Infus RL terpasang dengan 20 tpm, UT: 500 cc, perdarahan
(-),anemia (+), dengan Hb : 8,2 gram%
Analisa :
Post Partum hari ke-8 dengan rest plasenta, riwayat
trombositopeni dan anemia ringan
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa keadaan
umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi stabil,
TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22 x/menit,
Suhu: 36,3oC. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengobservasi perdarahan. Perdarahan tidak aktif.
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene. Ibu
mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
dengan mandi saat sore hari.
4. Mengikuti visite dokter obgyn untuk meminta resep ke
dokter anastesi.
5. Melakukan advice dokter obgyn untuk melakukan cek
darah lengkap , GDS dan elektrolit.
6. Membatasi jumlah pengunjung.
Subjektif : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi
stabil, TD : 110/70 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu: 36,6oC, Perdarahan aktif (-)
Infus RL terpasang dengan 20 tpm, UT: 510 cc, perdarahan
(-),anemia (+), dengan Hb : 8,2 gram%
Analisa :
Post Partum hari ke-8 dengan rest plasenta, riwayat
trombositopeni dan anemia ringan
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa keadaan
umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi stabil,
TD : 110/70 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu: 36,6oC. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengobservasi perdarahan pervaginam pada ibu.
Perdarahan tidak aktif
3. Maklum hasil lab besok tanggal 06-05-2014 ke anastesi.
4. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kuretase pada
besok pagi yaitu tanggal 06-05-2014 pada pukul 10.00
wita. Ibu bersedia dilakukan kuretase.
5. Menganjurkan ibu untuk berpuasa nanti malam. Ibu
mengerti dan akan berpuasa.
6. Pada pukul 17.00 wita dilakukan pemeriksaan
laboratorium ke-4
Hb : 9,3 gram%
WBC : 11,82 10^3/uL
RBC : 3,66 10^6/uL
HCT : 29,3 %
PLT : 495 10^3/uL
7. Menaikkan grafik.
Pukul 20.00 WITA
Subjektif : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi
stabil, TD : 120/70 mmHg, N: 82 x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu: 36,6oC, Perdarahan aktif (-), puasa (+)
Infus RL terpasang dengan 20 tpm, UT: 530 cc, perdarahan
(-),anemia (+), dengan Hb : 8,2 gram%
Analisa :
Post Partum hari ke-8 dengan rest plasenta, riwayat
trombositopeni dan anemia ringan
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa keadaan
umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi stabil,
TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu: 36,6oC. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengobservasi perdarahan pervaginam pada ibu.
Perdarahan tidak aktif
3. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kuretase pada
besok pagi di ruang OK yaitu tanggal 06-05-2014 pada
pukul 10.00 wita. Ibu bersedia dilakukan kuretase.
4. Menaikkan grafik.
Senin, 06 Mei 2014
Pukul 08.00 WITA
Subjektif : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi
stabil, TD : 110/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu: 37,5oC, Hb : 9,6 gram%. Terpasang infus RL 20 tpm
dan DC dengan UT : 580 cc.
Analisa :
Pukul 14.00 WITA
Post Partum hari ke-9 dengan rest plasenta, riwayat
trombositopeni dan anemia ringan
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa
keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis,
emosi stabil, TD : 110/70 mmHg, N: 82x/menit, RR:
20 x/menit, Suhu: 37,5oC. Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Mengobservasi perdarahan. Perdarahan tidak aktif.
3. Mengobservasi CUT dan perdarahan. CUT baik dan
perdarahan aktif (-).
4. Mengobservasi tetes infus dan prduksi urine. Tetes
infus 20 tpm dan urine tamping 580 cc.
5. Melakukan kolaborasi untuk tindakan kuret.
6. Mengantar pasien ke OK pada jam 10.00 WITA untuk
dilakukan kuret.
7. Menjemput pasien post kuret dari OK.
8. Mengobservasi keadaan umum dan vital sign
selanjutnya.
Subjektif : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi
stabil, TD : 100/60 mmHg, N: 80x/menit, RR: 24 x/menit,
Suhu: 37,6oC, Hb : 9,6 gram%. Terpasang infus RL 20 tpm
dan DC dengan UT : 600 cc.
Analisa :
P2A0H1 dengan Post Kuretase hari ke-1
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa
Pukul 20.00 WITA
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis,
emosi stabil, TD : 100/60 mmHg, N: 80x/menit, RR:
24 x/menit, Suhu: 37,6oC. Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Mengobservasi CUT dan perdarahan. CUT baik dan
perdarahan aktif (-).
3. Mengobservasi tetes infus dan prduksi urine. Tetes
infus 20 tpm dan urine tampung 600 cc.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang
bergizi. Ibu mengerti dan mau makan dan minum yang
bergizi sesuai anjuran.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu
akan beristirahat.
6. Menyeka pasien dan melakukan vulva hygiene. Pasien
sudah diseka dan dilakukan vulva hygiene.
7. Up infuse dan dower cateter. Infus dan dower cateter
sudah di-up.
8. Menaikkan grafik
Subjektif : Ibu mengatakan merasa agak pusing.
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi
stabil, TD : 100/70 mmHg, N: 100x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu: 37,1oC, CUT baik, perdarahan (+)
Analisa :
P2A0H1 dengan Post Kuretase hari ke-1
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis,
emosi stabil, TD : 100/70 mmHg, N: 100x/menit, RR:
20 x/menit, Suhu: 37,1oC. Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Mengobservasi CUT dan perdarahan. CUT baik dan
perdarahan aktif (-).
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang
bergizi. Ibu mengerti dan mau makan dan minum yang
bergizi sesuai anjuran.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu
telah beristirahat selama 2 jam.
5. Menjaga suasana tetap tenang dan nyaman.
6. Menaikkan grafik
Senin, 06 Mei 2014
Pukul 08.00 WITA
Subjektif : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi
stabil, TD : 110/70 mmHg, N: 88x/menit, RR: 21 x/menit,
Suhu: 36,0oC, Hb : 9,6 gram%. Terpasang infus RL 20 tpm
dan DC dengan UT : 580 cc.
Analisa :
P2A0H1 dengan Post Kuretase hari ke-2
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa
keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis,
emosi stabil, TD : 110/70 mmHg, N: 88x/menit, RR:
21 x/menit, Suhu: 36,0oC. Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Mengobservasi perdarahan. Perdarahan aktif (-).
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang
bergizi. Ibu mengerti dan mau makan dan minum yang
bergizi sesuai anjuran.
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene.
Ibu mengerti dan bersedia untuk menjaga kebersihan
dirinya dengan mandi dan mengganti pembalutnya.
5. Mengajarkan ibu perawatan payudara agar tidak
terjadi bendungan. Ibu menngerti dengan apa yang
diajarkan dan bersedia melakukannya.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. ibu
mengerti dan bersedia untuk beristirahat yang cukup.
7. Menaikkan grafik.
8. Pasien diperkenankan untuk pulang pukul 11.20 wita
dengan keadaan umum baik, composmentis, emosi
stabil, TD : 110/80 mmHg, N: 82 x/menit, R: 20
x/menit,Suhu : 36,2oC.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pembahasan merupakan langkah terakhir dari suatu pengamatan yang bertujuan
untuk mengetahui apakah ada kesenjangan antara teori yang ada pada BAB II dengan
gambaran kasus nyata yang tertuang pada BAB III serta alasan-alasan mengapa
kesenjangan tersebut terjadi. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan dituangkan
dalam bentuk SOAP, yang berpedoman pada pola pikir Manajemen Kebidanan
Varney.
Sehingga dalam membuat laporan kasus ini kami menulis tentang asuhan yang
diberikan pada Ny.M dengan Post partum hari ke-7 dengan rest plasenta + anemia
sudah sesuai dengan teori dan manajemen langkah SOAP. Ny ”M” masuk ke ruang
nifas pada tanggal 29-04-2014 dengan diagnosa P2A0H1 Post Partum hari ke-7 dengan
riwayat HPP sekunder karena rest plassenta dan anemia, asuhan yang diberikan sudah
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan teori yang ada. Pada kasus ini Ny ”M”
mengalami rest plasenta, kemudian dilakukan tindakan antara lain perbaikan keadaan
umum, pemberian antobiotik dan dilakukan tindakan kuretase hal tersebut sesuai
dengan teori yang menyatakan bahwa pasien dengan rest plasenta diberikan
antibiotik. Antibiotika yang dipilih adalah ampicillin dosis awal 1 gram IV
dilanjutkan dengan 3 x 1 gr oral dikombinasikan dengan metronidazol 1 gram
supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral. Bila kadar Hb< 8gr% berikan tranfusi. Bila
kadar Hb>8 gram berikan SF 600 mg/hari selama 10 hari. Kemudian lakukan
eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan jaringan atu bekuan darah.
Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan AVM atau Dilatasi dan Kuretase (Harnawatia, 2008)
Sehingga tidak ditemukan kesenjangan dalam teori dan praktek memberikan
asuhan pada Ny. ”M” dengan HPP sekunder hari ke-7 karena rest plasenta + anemia
selama dirawat di Ruang Melati RSUP NTB ini.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Mahasiswa telah mampu melakukan pengkajian data Subjektif pada kasus
Ny ”M” dengan HPP sekunder hari ke-7 karena rest plasenta + anemia.
2. Mahasiswa telah mampu melakukan pengkajian data Obyektif pada kasus
Ny “M” dengan HPP sekunder hari ke-7 karena rest plasenta + anemia.
3. Mahasiswa telah mampu menganalisa dan menegakkan diagnosa pada kasus
Ny “M” dengan HPP sekunder hari ke-7 karena rest plasenta + anemia.
4. Mahasiswa telah mampu melakukan penatalaksanaan dan evaluasi pada
kasus Ny “M” dengan HPP sekunder hari ke-7 karena rest plasenta +
anemia.
B. Saran
1. Untuk RSUP NTB :
Diharapkan RSUP NTB tetap mempertahankan kualitas pelayanan,
khususnya pelayanan kebidanan sehingga tercapai asuhan sesuai standar dan
tetap tercermin citra tenaga kesehatan yang profesional.
2. Untuk Institusi Pendidikan
Kami mengharapkan kepada pembimbing untuk terus mempertahankan dan
meningkatkan bimbingan kepada para mahasiswa yang melaksanakan
praktek untuk dapat menerapkan teori yang telah diperoleh dari institusi
masing-masing dalam memberikan asuhan kebidanan.
3. Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa yang melaksanakan praktek dapat menerapkan teori
yang telah didapatkan sebaik-baiknya di lahan praktek.