bab i tumor wilm's
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
1/21
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma, adalah
kanker pada ginjal yang terutama menyerang anak-anak, merupakan jenis kanker
ginjal tersering pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 3
tahun, dan jarang terjadi diatas usia 8 tahun. Tumor Wilms biasanya menyerang
hanya 1 ginjal (unilateral), hanya 5% kasus yang menyerang kedua ginjal
(bilatera).1
Deskripsi yang pertama kali mengenai tumor Wilms di dalam literatur
Inggris dilakukan oleh Franz pada tahun 1814 yang melaporkan sebuah kasus
yang dinamainya fungus haematodes. Di dalam laporan kasusnya ini, Franz
mendeskripsikan seorang anak perempuan berusia 1 tahun dengan kelainan yang
ciri khasnya sama dengan tumor Wilms unilateral kiri. Spesimen tumor Wilms
yang pertama telah dipamerkan diHuntarian Museum of the Royal College of
Surgeons di london, Inggris, sejak tahun 1700-an. Kata Wilms tumordipakai
untuk nefroblastoma sejak dilakukannya monogram klasik oleh Max Wilms pada
tahun 1899. Pada saat itu Max Wilms mendeskripsikan tujuh kasus tumor jaringan
campuran yang bersifat maligna pada ginjal anak-anak. Nefrektomi terhadap
tumor Wilms yang pertama kali berhasil dilakukan pada tahun 1877, tetapi baru
pada awal tahun 1900-an terapi operatif dinyatakan sebagai terapi yang efektif
untuk tumor ini. Pada tahun 1936, Priestley dan Schulte melaporkan rata-rata
harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang telah dioperasi adalah 15%.
Pada tahun 1941, Ladd dan Gross melaporkan rata-rata harapan hidup padapenderita nefroblastoma yang dioperasi menggunakan pendekatan transabdominal
adalah 24%. Pada tahun 1950, Gross dan Neuhauser melaporkan rata-rata harapan
hidup pada penderita nefroblastoma yang telah menjalani nefrektomi yang diikuti
dengan kemoterapi adalah 47%. Pada tahun 1956, Farber memperkenalkan
kemoterapi sistemik sebagai terapi tambahan terhadap terapi operatif dan radiasi,
dan pada tahun 1964 melaporkan rata-rata harapan hidup 89 % pada 53 kasus.1,3
1
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
2/21
Penelitian klinis selanjutnya terhadap tumor Wilms kurang berkembang
karena kelangkaan kasusnya, hingga berdirinyaNational Wilms Tumor Study
Grup(NWTSG) pada tahun 1969, yang merupakan gabungan beberapa kelompok
untuk melakukan terapi terhadap tumor Wilms dengan tata cara yang jelas dan
definitif, sehingga dapat dilakukan perbandingan secara statistik terhadap berbagai
metode terapi. Tujuan utama NWTSG adalah untuk mempertahankan angka
kesembuhan rata-rata yang tinggi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms,
dengan menyesuaikan intensitas dan lamanya terapi berdasarkan derajat penyakit
dan pemeriksaan histologis.1
Di dalam referat ini, penulis akan membahas mengenai Tumor Wilms,
yang mencakup epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis,
penatalaksanaan, komplikasi dan prognosisnya.
2
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
3/21
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL
2.1.1 Ukuran Normal
Ginjal kanan yang normal biasanya berukuran sedikit lebih kecil dari
ginjal kiri. Pada laki-laki dan perempuan, ginjal mencapai ukuran maksimalnya
pada usia 25 tahun, yaitu kira-kira 13 cm pada laki-laki dan 13,5 cm pada
perempuan. Ukuran ini bertahan sampai kira-kira usia 50 pada laki-laki dan 35
40 tahun pada perempuan, dimana ginjal kemudian mulai menyusut, dengan
penyusutan maksimal 1 - 1,5 cm pada laki-laki usia 80 tahun dan 1 cm pada usia
70 tahun.2
2.1.2 Posisi Normal
Ginjal terletak retroperitoneal, di kedua sisi vertebrae. Ujung atas terletak
kira-kira 1 cm lebih dekat ke vertebrae bila dibandingkan dengan ujung bawah.
Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, tetapi pada 15%
populasi, ginjal kirilah yang terletak lebih rendah.2
Pada posisi anatomis, ginjal terletak di antara tulang rusuk terakhir dan
vertebrae lumbalis III. Terdapat perbedaan lokasi antara 5 sampai 1,5 cm antara
posisi tidur dan berdiri.2
Ginjal mengalami mobilitas yang cukup banyak pada saat seseorang
bernapas. Umumnya, dapat terjadi pergeseran ke bawah sebesar 3 cm pada saat
inspirasi, dan pergeseran lebih besar pada perempuan.2
2.1.3 Bentuk Normal
Formasi lobus ginjal yang paling sering dijumpai adalah bentuk fetus.
Biasanya terdapat 3 bentuk yang paling sering dijumpai, yaitu:
1. Mungkin terdapat tonjolan lokal pada batas lateral ginjal kiri atau permukaan
ujung superior yang lebih rata yang disebabkan oleh tekanan lien. Bentuk ini
disebut pseudotumor atau tumor palsu.2
3
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
4/21
2. Mungkin didapatkan ginjal kiri yang lebih besar dan berbentuk lebih
menyerupai segitiga.
3. Mungkin ditemukan bentuk multi-lobus yang difus yang dapat terjadi
unilateral maupun bilateral. Pada bentuk ini, batas antar lobus dapat terlihat
seperti jaringan parut, tetapi dapat dibedakan dengan jaringan parut dengan
adanya fakta bahwa jaringan parut yang terlihat terletak persis di antara
calix.
Permukaan ginjal diliputi oleh capsula fibrosa renis yang tipis, tetapi kuat.
Di luarcapsula fibrosa renis, ginjal ditutupi jaringan lemak yang cukup tebal
yang disebutcapsula adiposa renis. Terdapat pula jaringan lemak yang lebih tipis
di dalam hilus renalis yang terletak di antara calix renalis dan cortex yang
disebut corpus adiposum sinus renalis. Corpus adiposum sinus renalis terkadang
menjulur keluar hilus renalis dan meliputi a.renalis, v.renalis dan ureter.2
2.1.4 Struktur Ginjal
Gambar 1. Ginjal
A. Cortex Renis
Cortex renis mempunyai ketebalan kira-kira 12 mm dan
mengandung berbagai corpora renalis, tubuli yang meliuk-liuk, dan
berbagai pembuluh darah kecil.2
4
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
5/21
B. Medulla Renis
Mendulla renis mengandung kurang lebih 8 struktur yang
disebutpyramides renales. Dasar medulla renis berbatasan
dengan cortex renis dan puncaknya menjorok kedalam hilus renalis,
yang disebutpapillae renales. Setiap struktur pyramides
renales dibatasi satu dengan lainnya oleh columna renalis. Columna
renalis mengandung aa. interlobares yang besar. Arteri-arteri ini
berbelok tajam pada dasarpyramides renales menjadi a.arcuata, dan
membentuk garis batas antara cortex dan medulla. A.arcuata kemudian
bercabang-cabang secara tegak lurus menjadi aa. lobulares yang masuk
ke dalam cortex renis.2
C. Pelvis Renalis
Pelvis renalis adalah awal dari sistem pengumpulan urine yang
pada akhirnya berakhir di vesica urinaria. Pelvis renalis adalah ureter
yang melebar dan membentuk corong. Sebagian pelvis renalis teletak
di dalam hilus renalis, dan sisanya terletak diluar. Pelvis renalis
bercabang-cabang menjadi calix renalis major, yang kemudian
bercabang kembali menjadi calices renales minores, yang berakhir
diforamina papillaria. Calices renales minores adalah reseptor urine
yang diekskresikanpyramides renales, dan batas antara satu dengan
lainnya pada umumnya berjauhan.2
2.1.5 Fungsi Ginjal Normal2
Fungsi utama ginjal adalah filtrasi plasma darah dan pembuangan
beberapa zat yang terlarut didalamnya, yang diantaranya adalah natrium, klorida,
sulfat, kalium, urea, glukosa, asam amino, dan lain-lain. Fungsi lain ginjal adalah:
Reabsorbsi selektif oleh tubulus
Sintesa dan ekskresi oleh tubulus
Pengaturan asam-basa
Pengaturan cairan tubuh
Pengaturan osmosis yang berhubungan dengan molalitas
Pemeliharaan tekanan darah normal
Erythropoiesis
5
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
6/21
2.2. EPIDEMIOLOGI
Tumor Wilms merupakan keganasan ginjal tersering pada anak-anak
Insidens tumor Wilms per tahun adalah sekitar 7,8 kasus per 1.000.000 anak
berusia dibawah 15 tahun. Tumor Wilms paling sering terjadi pada usia antara 2
5 tahun (insidens tertinggi pada usia 3 tahun), jarang pada usia diatas 8 tahun.
Usia median pada saat diagnosis dibuat tergantung pada jenis kelamin pasien dan
sifat tumor, dimana tumor yang bilateral lebih sering ditemukan pada anak yang
berusia lebih muda dan kasus pada anak laki-laki rata-rata terdiagnosis lebih
dini.1,3,4
Tumor Wilms tampaknya lebih sering terjadi pada beberapa kelompok
rasial populasi kulit hitam dan lebih jarang diantara kelompok lainnya, khususnya
populasi Asia Timur. Menurut NWTSG, ratio laki-laki:perempuan pada penyakit
unilateral adalah 0,92:1,00, sedangkan untuk penyakit bilateral ratio laki-
laki:perempuan adalah 0,60:1,00.1,3,4
Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang sering terjadi
bersamaan dengan kelainan lain, seperti anomali saluran kemih-kelamin (pada
4,4% kasus),hemihipertrofi (pada 2,9% kasus), dan aniridia sporadis (pada 1,1%
kasus).
Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang dapat disembuhkan,
dengan 90% pasien bertahan hidup hingga 4 tahun setelah diagnosis. Prognosis
tidak hanya tergantung pada stadium penyakit pada saat diagnosis dibuat,
gambaran histologis tumor, usia pasien, dan ukuran tumor, tetapi juga pada
pendekatan yang dilakukan terhadap masing-masing pasien dengan kerjasama
antara ahli bedah anak, ahli onkologi anak, dan ahli radiologi onkologi.1,3,4
2.3. ETIOLOGI DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO
Penyebab pasti tumor Wilms tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit
ini merupakan akibat dari perubahan-perubahan pada satu atau beberapa gen. Pada
sel-sel dari sekitar 30% kasus tumor Wilms didapatkan delesi yang melibatkan
setidaknya dua loci pada kromosom 11. Delesi-delesi konstitusional hemizigous
pada satu dari loci ini, yaitu 11P13, juga berhubungan dengan dua sindroma yang
jarang terjadi yang mencakup tumor Wilms, yaitu sindroma WAGR (tumor
6
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
7/21
Wilms, aniridia, malformasi genitourinarius, dan retardasi mental) dan sindroma
Denys-Drash (tumor Wilms, nefropati, dan abnormalitas genital). Keberadaan
lokus kedua, 11p15 mungkin menjelaskan hubungan antara tumor Wilms dengan
sindroma Beckwith-Wiedemann, suatu sindroma kongenital yang ditandai dengan
beberapa tipe neoplasma-neoplasma embrional, hemihipertrofi, makroglosia, dan
visceromegali. Mungkin terdapat keterlibatan lokus ketiga pada tumor Wilms
familial. Lebih dari 85% tumor Wilms dengan anaplasia mempunyai mutasi pada
gen supresor p53, yang merupakan kejadian langka pada tumor Wilms tanpa
anaplasia (dengan gambaran histologi yang lebih baik).1
Tabel 1. Kelainan-Kelainan Herediter Yang Sering Terjadi Bersamaan Dengan
Tumor Wilms
Kelainan Uraian
Aniridia Iris gagal terbentuk, kondisi ini jarang terjadi.
HemihipertrofiSalah satu sisi tubuh berukuran lebih besar dari pada sisi
lainnya
CryptorchidismSalah satu atau kedua testis gagal turun ke skrotum
(undescensus testiculorum unilateral/bilateral)
HipospadiaSaluran keluar uretra tidak berada dalam posisi yang normal
(pada puncak penis), tetapi pada sisi bawah penis.
Sindroma
WAGR
Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms, aniridia,
malformasi genitourinarius, dan retardasi mental
Sindroma Denys-
Drash
Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms, nefropati, dan
abnormalitas genital (pseudohermafrodit atau undescensus
testiculorum)
Sindroma
Beckwith-
Wiedemann
Sindroma kongenital yang ditandai dengan beberapa tipe
neoplasma-neoplasma embrional (misalnya omphalocele),
hemihipertrofi, makroglosia, dan visceromegali (pembesaran
organ-organ internal).
2.4. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar kasus tumor Wilms bersifat sporadik, meskipun 1 2%
pasien mempunyai riwayat keluarga dengan tumor Wilms. Predisposisi familial
terhadap tumor Wilms diwarisi secara autosomal dominan. Kasus-kasus familial
berhubungan dengan usia yang makin muda saat diagnosis dan penyakit yang
bersifat bilateral, meskipun tidak semua tumor Wilms familial mempunyai
7
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
8/21
gambaran tersebut. Pada kasus-kasus yang bersifat familial, tidak ditemukan
kelainan-kelainan kongenital lainnya.5,6
Telah berhasil diisolasi satu gen tumor Wilms, yaitu WT1, yang berlokasi
di kromosom 11 lokus 11p13. WT1 meng-kodekan faktor transkripsi jari zinc
(zinc finger transcription factor) yang sangat penting dalam perkembangan ginjal
normal. Secara kasar 20% dari seluruh tumor Wilms membawa mutasi-
mutasi WT1, dan sebagian besar dari mutasi-mutasi ini bersifat spesifik tumor.
Pasien-pasien tumor Wilms dengan kelainan-kelainan kongenital yang
menyertainya seringkali membawa mutasi-mutasi WT1 dalam tingkat
perkembangan awal. Predisposisi familial terhadap tumor Wilms biasanya tidak
berhubungan dengan perubahan-perubahan pada gen WT1, tetapi berlokasi di
kromosom 19q13 dan 17q.5,6
Secara histologis, terdapat dua kelompok tumor Wilms, yaitu histologi
baik dan histologi tidak baik (anaplastik). Jenis tumor Wilms histologi baik
berhubungan dengan bentuk konvensional dan biasanya mempunyai prognosis
yang baik. Tumor Wilms histologi baik ditandai dengan adanya elemen-elemen
blastema, epitelial, dan stromal tanpa adanya ektopia atau anaplasia. Adanya
sejumlah kecil elemen-elemen sarkoma di dalam stroma pada tipe histologi baik
tidak mempengaruhi prognosis. Jenis tumor Wilms histologi tidak baik
(anaplastik) ditandai dengan pembesaran nukleus yang tampak nyata, nuklei yang
hiperkromatis dan membesar, dan gambaran-gambaran mitosis yang multipolar.
Daerah-daerah anaplasia dapat fokal maupun difus dan mempunyai kemungkinan
besar terjadinya kekambuhan atau kematian.5.6
Penelitian baru-baru ini telah menunjukkan adanya hubungan yang erat
antara DNA yang terkandung di dalam sel sel tumor Wilms, subtipe histologis,dan hasil-hasil terapinya. Hubungan antara tumor primer dan metastasis terdapat
di dalam kisaran diploid atau aneuploid rendah (hiperdiploid). Tumor-tumor
dengan DNA yang hiperdiploid juga merupakan ciri khas jenis anaplastik dan
mempunyai sangat banyak translokasi-translokasi yang kompleks. Tumor jenis ini
mempunyai respon yang buruk terhadap kemoterapi.5,6
2.5 KLASIFIKASI
8
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
9/21
2.5.1 Berdasarkan Gambaran Histologi
Meskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor Wilms
mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 10% pasien
mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang lebih
buruk, dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian yang
tinggi. Tumor Wilms dapat dibedakan menjadi dua kelompok prognostik dengan
dasar histopatologinya, yaitu1,2,6:
1. Histologi baik (favorable histology)
Secara histologis, tumor menyerupai perkembangan ginjal normal
dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal, epitelial (tubulus), dan stromal. Tidak
semua tumor mengandung ketiga jenis sel secara bersamaan, dapat pula
ditemukan tumor yang hanya mengandung satu jenis sel yang membuat
diagnosis menjadi sulit.
2. Histologi anaplastik (anaplastic histology)
Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel tumor yang
dapat fokal maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan
dengan prognosis yang buruk, tetapi anaplasia difus selalu mempunyai
prognosis yang buruk (kecuali pada stadium I). Anaplasia berhubungan
pula dengan resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi
setelah kemoterapi preoperatif.
2.5.2 Berdasarkan Stadium Penyakit
Stadium tumor Wilms ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pencitraan,
dan hasil-hasil operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. Stadium
penyakit adalah sama, baik untuk tumor dengan histologi baik dan histologi
anaplastik, sehingga diagnosis harus menyebutkan kedua kriteria klasifikasi(misalnya: stadium II, dengan histologi baik, atau stadium II dengan histologi
anaplastik).
9
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
10/21
Gambar 2. Stadium Penyakit
Sistem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini dibuat olehNational
Wilms Tumor Study Group yang ke-V (NWTSG-V), sebagai berikut1,6:
1. Stage I (43% pasien)
Untuk tumor Wilms Stage I, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di
bawah ini:
Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya
Permukaan capsula renalis intak
Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsijarum)
sebelum pengangkatan
Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah sinus renalis
Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas eksisi
2. Stage II (23% pasien)
Untuk tumor Wilms Stage II, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di
bawah ini:
Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya
10
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
11/21
Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula renalis
atau invasi ekstensif ke sinus renalis)
Pembuluh-pembuluh darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim
ginjal mengandung tumor
Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat
bagian tumor yang pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang,
tetapi tidak melibatkan peritoneum.
Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi.
3. Stage III (23% pasien)
Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. Satu
atau lebih kriteria di bawah ini dapat ditemukan:
Tumor primer tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke struktur-
struktur vital.
Metastasis ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus
renalis, paraaorta, atau dibelakangnya)
Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum
Dapat ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneum
Pasca operasi tetap ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun
mikroskopis.
Pecahnya tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum
atau saat operasi, atau trombus tumor yang transeksi
4. Stage IV (10% pasien)
Tumor Wilms Stage IV didefinisikan sebagai adanya metastasis
hematogen (paru-paru, hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar
getah bening di luar regio abdomenopelvis.5. Stage V (5% pasien)
Tumor Wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral
saat dibuatnya diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien dengan
tumor Wilms bilateral, harus ditentukan stadium untuk masing-masing
ginjal sesuai dengan kriteria diatas (Stage I III) berdasarkan luasnya
penyakit sebelum biopsi dilakukan.
11
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
12/21
2.6 DIAGNOSIS
2.6.1 Anamnesis
Gejala yang paling sering pada tumor Wilms adalah massa abdominal
yang sering asimtomatik, yang ditemukan oleh orang tua pasien atau
oleh dokter saat pemeriksaan fisik untuk penyakit lain. Massa biasanya
lunak dan tidak mobil, dan jarang melewati garis tengah. Ukuran massa
bervariasi, dengan diameter rata-rata 11 cm.
Sekitar 50% pasien mengeluh nyeri abdomen dan muntah.
Pada 5 30% pasien, bisa didapatkan adanya hipertensi, gross
hematuria, dan febris.
Sejumlah kecil pasien yang mengalami perdarahan dapat ditemukan
gejala-gejala hipotensi, anemia, dan febris.
Pasien-pasien dengan penyakit stadium lanjut dapat datang dengan
gejala-gejala saluran napas, yang berhubungan dengan adanya
metastasis ke paru-paru.1.6
2.6.2 PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di dalam abdomen yang
dapat dipalpasi. Pemeriksaan terhadap massa abdominal harus dilakukan
secara hati-hati, karena palpasi yang terlalu berlebihan dapat berakibat
rupturnya tumor yang besar ke cavum abdomen.
Pada saat pemeriksaan fisik, harus dicatat bila ada kelainan-
kelainan yang terdapat pada sindroma WAGR dan sindroma Denys-Drash
yang terjadi bersamaan dengan tumor Wilms, seperti aniridia, malformasi-
malformasi genitourinarius, dan tanda-tanda pertumbuhan yang
berlebihan.
1.6
Gambar 3. Tumor Wilms
12
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
13/21
2.6.3 Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium
Hitung darah lengkap
Profil kimia, mencakup pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolisis
rutin
Urinalisis
Pemeriksaan fungsi koagulasi
Pemeriksaan sitogenik, yang mencakup:
Adanya delesi pada kromosom 11p13 seperti pada sindroma
WAGR. Duplikasi alel 11p15 seperti pada sindroma Beckwith-
Wiedemann Analisis mutasional gen WT1 dalam kasus dicurigai
adanya sindroma Denys-Drash (6,11)
B. Pemeriksaan Pencitraan
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih dalam
mendiagnosis massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi
kemungkinan adanya trombus pada vena renalis atau vena cava
inferior, dan dapat memberikan informasi mengenai keadaan hepar
dan ginjal kontralateral.
Pada tumor Wilms USG ginjal menunjukkan adanya massa besar
yang tidak homogen dan area-area multipel dengan echogenisitas
yang menurun yang menunjukkan adanya nekrosis (6,11)
CT Scan CT Scan abdomen dapat membantu menentukan (6,11):
Asal mula tumor
Keterlibatan kelenjar getah bening
Keterlibatan ginjal bilateral
Keadan ginjal kontralateral
Adanya invasi ke pembuluh-pembuluh darah besar (misalnya vena
cava inferior)
13
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
14/21
Adanya metastasis ke organ-organ lain (misalnya hepar)
Diagnosis banding tumor ginjal lainnya (misalnya tumor adrenal).
CT Scan thorax dapat menentukan adanya metastasis ke paru-paru.
Gambar 4. Hasil pencitraan CT abdomen potongan melintang pada tumor
Wilms
MRI
Pada umumnya hasil pencitraan menggunakangadolinium-
enhanced MRItumor Wilms tampak tidak homogen.
MRI juga bermanfaat untukmagnetic resonance venography untuk
membantu diagnosis trombus pada vena renalis.
Gambar 5. Hasil pencitraan MRI pada tumor Wilms
Radiografi Thorax
Untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru
14
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
15/21
Pemeriksaan Histologis
Pemeriksaan histologis bermanfaat untuk menentukan klasifikasi
tumor apakah termasuk ke dalam histologi baik atau histologi
anaplastik.
Pemeriksaan histologi juga dapat dilakukan terhadap massa atau
nodul-nodul yang didapatkan pada paru-paru atau hepar untuk
menentukan adanya metastasis.6
Gambar 6. Hasil pemeriksaan histologist pada tumor wilms
2.7 DIAGNOSIS BANDING
Tumor-tumor ginjal lainnya yang merupakan diagnosis banding tumor
Wilms mencakup :
1. Sarkoma Clear CellGinjal
2. Tumor Rhabdoid Ginjal
3. Tumor Neuroepitelial Ginjal
4. Nefroma Mesoblastik Kongenital
5. Adenokarsinoma Ginjal
6. Nefroblastoma multikistik7. Nefroblastomatosis
2.8 PENATALAKSANAAN
2.8.1 TERAPI OPERATIF
Menurut protokol NWTSG, langkah pertama dalam terapi tumor Wilms
adalah menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan nefrektomi radikal, jika
memungkinkan.
15
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
16/21
2.8.2 Preoperasi
Dalam penatalaksanaan tumor Wilms, kunci kesuksesannya terletak pada
terapi secara multimodal, yang terdiri dari operasi, radiasi, dan kemoterapi.
NWTSG merekomendasikan kemoterapi preoperatif dalam situasi-situasi berikut
ini 6:
1. Perluasan tumor ke dalam vena cava
Hal ini didapatkan pada 5% kasus tumor Wilms, dan berhubungan
dengan komplikasi-komplikasi bedah (40% kasus), meskipun di tangan
ahli bedah yang berpengalaman. Dimulainya kemoterapi setelah
menentukan stadium penyakit dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor
dan trombus, dan menurunkan pula insidens komplikasi bedah hingga
25%.
2. Tumor-tumor yang inoperable
Tumor-tumor yang besar yang melibatkan struktur-struktur vital
membuat reseksi menjadi sulit, insidens komplikasinya tinggi dan insidens
pecahnya tumor juga tinggi. Dengan kemoterapi ukuran tumor dapat
diperkecil sehingga insidens pecahnya tumor dapat diturunkan hingga
50%.
3. Tumor Wilms bilateral
2.8.3 Intraoperasi
Dibuat insisi abdominal transversa dan dilakukan eksplorasi abdominal.
Eksplorasi harus mencakup ginjal kontralateral dengan memobilisasi colon
ipsilateral dan membuka fascia Gerota. Jika terdapat tumor bilateral, nefrektomi
tidak dilakukan tetapi diambil spesimen-spesimen biopsi. Jika terdapat tumor
unilateral, dilakukan nefrektomi dan diseksi atau pengambilan sampel nodul getahbening regional. Jika tumor tidak dapat direseksi, dilakukan biopsi-biopsi dan
nefrektomi ditunda hingga kemoterapi, yang pada sebagian besar kasus dapat
mengecilkan ukuran tumor.
Pada tumor Wilms bilateral (5% kasus), dilakukan eksplorasi bedah,
biopsi-biopsi dari kedua sisi, dan penentuan stadium penyakit yang akurat.
Tindakan ini diikuti dengan kemoterapi selama 6 minggu yang sesuai dengan
16
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
17/21
stadium penyakit dan histologi tumor. Kemudian, dilakukan pemeriksaan ulang
menggunakan pemeriksaan pencitraan, diikuti dengan operasi definitif berupa 6:
Nefrektomi radikal unilateral dan nefrektomi parsial pada sisi kontralateral
Nefrektomi parsial bilateral
Hanya nefrektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna
pada sisi kontralateral
2.8.4 Pasca operasi
Protokol-protokol kemoterapi dan radioterapi pasca operasi didasarkan
pada penentuan stadium saat operasi dan mengikuti pedoman yang dikeluarkan
oleh NWTSG, sebagai berikut6:
1. Stage I histologi baik dan histologi anaplasia atau stage II histologi baik
Nefrektomi
Vincristine dan actinomycin D (18 minggu) pasca operasi
2. Stage II anaplasia fokal atau stage III histologi baik dan anaplasia fokal
Nefrektomi
Iradiasi abdominal (1000 rad)
Vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin (24 minggu)
3. Stage IV histologi baik atau anaplasia fokal
Nefrektomi
Iradiasi abdominal berdasarkan stadium lokal
Iradiasi pulmoner bilateral (1200 rad) dengan antibiotika profilaksis
untukPneumocystis carinii
Kemoterapi dengan vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin
4. Stage II dan stage IV anaplasia difus
Nefrektomi
Iradiasi abdominal
Iradiasi seluruh paru-paru untuk stage IV
Kemoterapi 24 bulan dengan vincristine, actinomycin D, doxorubicin,
etoposide, dan cyclophosphamide
2.8.5 Follow-up
Perawatan follow-up setelah terapi harus lama (jika mungkin, seumur
hidup) karena tumor Wilms dapat kambuh setelah beberapa tahun. Follow-up
17
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
18/21
mencakup x-foto thorax dan USG abdomen setiap 3 bulan selama 2 tahun
pertama, setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya, dan selanjutnya 2 tahun
sekali.6
2.9 KOMPLIKASI
2.9.1 Komplikasi Operasi
Obstruksi usus (7%)
Perdarahan (6%)
Infeksi, hernia (4%)
Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%)
Cedera lien dan intestinal (1,5%) (6,11)
2.9.2 Komplikasi Jangka Panjang
Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien-pasien dengan
tumor Wilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat efek
samping terapi antara lain6 :
1. Fungsi ginjal
Kejadian gagal ginjal kronis adalah 1% dari seluruh kasus. Dari kasus-
kasus gagal ginjal kronis ini, 70%-nya terjadi pada anak-anak dengan
tumor Wilms bilateral. Pada tumor Wilms unilateral, kejadiannya 0,25%.
Nefrektomi bilateral merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis,
diikuti oleh penyebab-penyebab yang berhubungan dengan terapi, seperti
radiasi atau komplikasi-komplikasi operasi.
2. Fungsi jantung
Anthracyclines seperti doxorubicin dapat menyebabkan gangguan
jantung pada 5% pasien yang menerima dosis kumulatif 400 mg/m
2
. Rata-rata kerusakan jantung adalah is 25% pada mereka yang diterapi dengan
anthracycline. Insidens gagal jantung secara keseluruhan adalah 1,7%. Jika
ditambah dengan iradiasi paru-paru, insidens gagal jantung adalah 5,4%.
3. Fungsi paru-paru
Pneumonitis radiasi terjadi pada 20% kasus yang mendapatkan radiasi
paru-paru total.
18
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
19/21
4. Fungsi hepar
Actinomycin D dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens
keseluruhan sebesar 10%. Penyakit venooklusif hepar merupakan
sindroma klinis hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus,
hepatomegali dengan asites, dan peningkatan berat badan. Insidens rata-
rata kerusakan hepar adalah 8%.
5. Fungsi gonad
Kemoterapi dapat mengganggu fungsi gonad pada laki-laki tetapi
jarang mengganggu fungsi ovarium. Iradiasi abdomen dapat memicu gagal
ovarium jika ovarium berada dalam daerah target penyinaran.
6. Fungsi muskuloskeletal
Gangguan-gangguan skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis,
dapat merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus
vertebrae yang pernah diradiasi secara unilateral dengan dosis lebih dari
2000 rad.
7. Neoplasma maligna sekunder
Neoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi
dan kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi
untuk kasus-kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi
anaplastik saja.
2.10 PROGNOSIS
Sekitar 80 90% anak-anak yang didiagnosis tumor Wilms dapat
bertahan hidup dengan terapi yang ada saat ini.
Histologi tumor dan stadium penyakit merupakan faktor-faktor
prognostik yang paling penting dalam kasus-kasus tumor unilateral.
Tumor-tumor bilateral dengan stadium tinggi berhubungan dengan
prognosis yang buruk.
Pasien-pasien dengan tumor Wilms histologi baik mempunyai paling
sedikit 80% harapan hidup dalam 4 tahun setelah diagnosis, bahkan
pada pasien-pasien dengan penyakit stadium IV.
19
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
20/21
Prognosis untuk pasien-pasien yang mengalami kekambuhan adalah
buruk, dengankemungkinan hidup rata-rata hanya 30 40% setelah
terapi ulang.6
20
-
7/30/2019 BAB I tumor wilm's
21/21
DAFTAR PUSTAKA
1. http://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.html di akses padatanggal 11 September 2012
2. sectiocadaveris.wordpress.com/anatomi-ginjal-dan-saluran-
kemih/diakses pada tanggal 14 september 2012
3. Embryology of the kidney. http://www.yahoo.com/ e mbryologyofthekidney
diakses pada tanggal 12 September 2012
4. CendronM.WilmsTumor. Available
fromhttp://www.emedicine.com/med/topic3093.htm. diakses pada tanggal 11
September 2012.
5. http://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumor di akses pada
tanggal 16 September 20126. WILMS TUMOR - USU Institutional Repository
http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E0
0542.pdfdi akses pada tanggal 14 September 2012
21
http://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.htmlhttp://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.htmlhttp://www.yahoo.com/embryologyofthekidneyhttp://www.emedicine.com/med/topic3093.htmhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.htmlhttp://www.yahoo.com/embryologyofthekidneyhttp://www.emedicine.com/med/topic3093.htmhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumorhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdfhttp://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdf