bab ii

BAB IILAPORAN KASUS

2.1Identitas PasienNama:Fajrina RahmatiNo. CM: 1-05-09-62Tanggal Lahir: 02 Desember 2011Umur:3 tahun 5 bulan 12 hari Suku : AcehAgama: IslamAlamat:Desa Mancang, PidieTanggal Masuk RS:07 Mei 2015Tanggal Pemeriksaan :14 Mei 2015Tanggal Pulang:15 Mei 2015

2.2 Identitas Keluargaa. Nama ayah: SudirmanUmur: 35 tahunSuku: AcehAgama: IslamAlamat: Desa Mancang, Pidieb. Nama ibu: Rahmatul HayatiUmur: 32 tahunSuku: AcehAgama: IslamAlamat: Desa Lampaseh, Banda Aceh

2.3 AnamnesisKeluhan utama: Belum dapat berbicaraKeluhan tambahan: Lemas dan pucat

Riwayat penyakit sekarangPasien dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan belum bisa bicara, Pasien hanya dapat mengatakan kata nek, ayah dan mak pasien sulit diajak komunikasi. Pasien telah dapat berjalan dan berlari kecil, namun setelah berjalan pasien mengeluhkan sesak dan lelah kemudian pasien duduk atau tidur untuk mengurangi gejala tersebut. Keluhan pada telinga disangkal oleh pasien maupun ayah pasien.Sebelumnya pasien sempat dibawa dokter anak di Sigli dan dirujuk ke RSUDZA dengan keluhan sering lemah dan pucat sejak 1 bulan ini. Pasien megalami keluhan ini sejak 3 bulan yang yang lalu dan memberat sekitar 1 bulan ini. Menurut orang tuanya pasien tidak suka bermain seperti anak seusianya karena jika beraktivitas terlalu lama pasien mengeluhakan mudah lelah dan pucat. Riwayat penyakitPrenatalSelama hamil ibu melakukan ANC teratur di bidan Desa. Menurut ayah pasien, selama hamil ibu tidak pernah mengeluhkan pusing dan lemas serta tidak mengkonsumsi obat atau pun jamu-jamuan. Riwayat demam dan riwayat trauma saat hamil juga tidak ada.NatalPasien merupakan anak pertama, lahir cukup bulan secara pervaginam di bidan dengan berat badan lahir 3000 gram. Pasien tidak segera menangis saat lahir namun riwayat biru saat lahir disangkal.PostnatalMenurut ayah pasien, pada usia 5 hari pasien hanya diberikan susu formula karena ASI ibu pasien tidak keluar. Ketika berusia 15 hari pasien mengalami muntah mencret dan dibawa ke rumah sakit umum Sigli dan dokter mengatakan bahwa pasien alergi dengan susu formula. Kemudian pasien beralih ke susu formula lain hingga berumur 1 tahun. Riwayat pemakaian obatPasien sering mengkonsumsi multivitamin yang didapat dari puskesmasRiwayat penyakit keluargaNenek ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat imunisasiMenurut keterangan dari ayah pasien, pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi.

Riwayat pemberian makanan0 - 5 hari: ASI5 hari 6 bulan: Susu Formula 6 bulan 1 tahun: Susu Formula + nasi blender 1 tahun sekarang: Makanan keluarga2.1 PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisHeart rate: 130 x/iRespiratory rate: 25 x/iTemperature : 36,70CData AntropometriBerat badan: 11 kgTinggi badan: 90 cmLK: 48 cmBBI: 12,5 kgH/A: 2 tahun 5 bulanStatus gizi: BB/U : < -2 s/d -3 SD (Kurus) TB/U : BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (+/+)

Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung Bawaan + Gizi kurang

Th/ IVFD 4:1 gtt 10x/i (mikro) Transfusi PRC 50cc/12 jam

P/ Cek darah tepi Foto thorax Cek feritin dan retikulosit

TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi

8/05/2015H1Kes: GCS 15HR : 120x/i RR: 21x/iT: 36,50C

KU: lemah, Pucat (+)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki basah kasar (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)


Th/ IVFD 2:1 10 gtt / menit mikro Transfusi PRC 70cc/12 jam

Planing Konsul Kardiologi anak Konsul Tumbuh Kembang Anak


9/05/2015H2Kes: GCS 15HR: 124x/i RR: 36x/iT: 36,70C

KU: lemas (+) Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki basah kasar (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)

Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung Bawaan + Gizi kurangTh/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit mikro Tranfusi PRC 80cc dengan premediksi lasix 5 mg

Planing Cek darah rutin



KU: Perut KembungPf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)


Th/ IVFD 10 gtt/ menit mikro

P/ Cek darah rutin



KU: Lemas (+)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)


Th/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit( mikro) Transfusi PRC 80 ccPlaning Susul hasil foto Thorax Cek darah rutin post transfusi


12/05/2015H5Kes: 15HR : 118x/i RR: 22x/iT: 36,00C KU: lemas, riwayat demam (+)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)


Th/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit( mikro) Transfusi PRC 80 cc dengan premedikasi lasix 5 mg Paracetamol 3xCth I


13/05/2015H6Kes: 15HR : 120x/i RR: 24x/iT: 360CKU: lamas (-)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)


Th/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit( mikro)

3

17

bab ii

Documents