bab ii
DESCRIPTION
PsoriasisTRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Psoriasis von Zumbusch (psoriasis pustulosa generalisata akut) merupakan
sebuah varian khusus akut dari psoriasis pustulosa. Psoriasis pustulosa adalah
salah satu bentuk klinis dari psoriasis yang ditandai adanya erupsi pustul yang
bersifat steril (non infectious pus) dengan dasar eritematosa. Penyakit ini biasanya
didahului oleh bentuk lain dari suatu penyakit. Jenis psoriasis pustular ini sangat
mungkin mematikan jika tindakan supportif yang tepat tidak dilakukan selama
fase akut.1,3
2.2 Epidemiologi
Prevalensi psoriasis pustulosa di Jepang yaitu 7,46 kasus per 1 juta
penduduk. Penyakit ini dapat mengenai semua ras. Perbandingan kejadian
penyakit ini pada laki-laki dan perempuan dewasa adalah 1:1 dan pada anak-anak
perbandingan kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 3:2. Usia rata-rata
kejadian penyakit ini pada dewasa yaitu usia 50 tahun. Pada anak-anak, penyakit
ini terjadi rata-rata pada usia 6-10 tahun.3
2.3 Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab dari psoriasis von Zumbusch masih belum diketahui secara
pasti, diduga terdapat hubungan dengan faktor genetik dan autiomun. Terdapat
banyak faktor resiko yang dapat memicu terjadi penyakit tersebut, antara lain:1,3,4
Penghentian kortikosteroid secara mendadak, merupakan penyebab tersering.
Obat-obatan yang lain, seperti penicillin dan derivatnya, antibiotik
betalaktam, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamida,
kodein, fenilbutason, dan salisilat.
Hipokalsemia
Sinar matahari
Alkohol
Stress emosional
Serta infeksi virus dan bakteri
2.4 Patofisiologi
Psoriasis pustulosa generalisata akut (Von Zumbusch) terjadi akibat
proses autoimun dan faktor genetik. Psoriasis berkaitan dengan HLA.
Untuk psoriasis pustulosa berhubungan dengan psoriasis tipe 2 dengan HLA-
B27.1
Kerusakan sel target pada psoriasis terdiri dari beberapa sel,
termasuk keratinosit, namun secara histopatologik menunjukkan tiga faktor
patogenik utama, yaitu diferensiasi abnormalitas keratinosit, hiperproliferasi
keratinosit, dan infiltrasi komponen sel radang.6 Secara singkat terlihat
adanya siklus sel yang memendek sekitar 1,5 hari pada proliferasi keratinosit
psoriasis, fase maturasi, dan pelepasan keratinosit memerlukan waktu
sekitar 4 hari sehingga keratinosit sel basal memperbanyak diri 10 kali
lebih cepat dibandingkan orang normal.7
Analisis HLA didapatkan kerentanan terhadap psoriasis terletak pada
ujung distal kromosom 17, dan disebut sebagai psoriasis susceptibility
(Psor gene). Penemuan ini menunjukkan suatu lokus mayor Psor1 berdekatan
dengan HLA-C pada kromosom 6p21, dan gen Psors lain seperti Psors2 pada
kromosom 17q24-q25, dan Psors3 pada kromosom 4q.6,7
Selain itu terdapat faktor pencetus yang berperan dalam menginduksi
atau mengeksaserbasi psoriasis pada individu yang secara genetik memiliki
predisposisi untuk psoriasis. Telah diketahui bahwa pertahanan sistem imun
secara normal di kulit diperankan oleh limfosit T. Sel T yang teraktivasi dan
berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 akan menghasilkan berbagai jenis sitokin
yang mampu merangsang berbagai sel di dekatnya, kemudian mensekresi sitokin
tambahan yang mengakibatkan positive feed back dalam mempertahankan
keadaan peradangan menahun.8
Hal ini melengkapi bukti bahwa sel T yang teraktivasi berperan
dalam psoriasis. Proinflamatori atau profil sitokin T helper-1 (IL-1, IL-2,
IFNγ, TNFα) mendominasi respons psoriatik sel T. Terdapat peningkatan
produksi IFNγ pada plak psoriasis. Pelepasan IFNγ akan menginduksi TNFα
dan sitokin lainnya untuk memproduksi protein inflamasi oleh keratinosit.
Selain itu keratinosit yang teraktivasi tersebut juga akan melepaskan kemokin
dan berbagai macam growth factor yang akan menstimulasi influks netrofil,
perubahan vaskular, dan hiperplasia keratinosit.5,8
Peningkatan kemotaksis polymorphonuclear (PMN) leukocyte
lebih banyak terdapat pada psoriasis pustulosa dibandingkan psoriasis
vulgaris. Hal ini berkaitan dengan defek intrinsik PMN atau
terdapatnya chemoattractants pada lapisan epidermis pasien psoriasis.
Adanya faktor pencetus menyebabkan migrasi PMN dari pembuluh darah
ke epidermis dan pengaruh dari keratinosit yang melepaskan sitokin.
Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan
adanya basal keratinocyte herniation. Hal ini karena adanya
penonjolan sitoplasma ke dalam dermis melalui celah-celah di lamina
basal pada lesi psoriasis pustulosa. Herniasi ini timbul karena
terkumpulnya neutrofil di dalam dermis. Oleh karena itu, adanya
peningkatan produksi neutrophilicproteolytic enzyme di dalam dermis
pasien psoriasis pustulosa. Homozygous missense mutation pada gen
yang mengkode anti inflammatory cytokine, IL-36 receptor
antagonist, berkaitan dengan psoriasis pustulosa generalisata yang
diturunkan secara autosomal resesif.4
Gambar 2.2 Interaksi sitokin pada lesi psoriasis8
IL-23 mempertahankan CD4 T cell, dan Th 17 memproduksi IL-17 dan
IL-22. Sitokin dihasilkan juga dari sel dendritik, CD4 T cell, CD8 T cell, &
keratinosit. IFN gama & TNF alfa menginduksi keratinosist untuk memproduksi
IL-7, IL-8, IL-12, IL-15, IL-18. IL-12 dengan IL-18 bekerja pada sel
dendritik untuk meningkatkan produksi IFN gama, IL-7 & IL-15 yang
penting untuk proliferasi & homeostatic maintenance sel CD8 T cell.8
2.5 Manifestasi Klinis
Penyakit psoriasis von Zumbusch dapat timbul pada penderita yang sedang
atau telah menderita psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum
pernah menderita psoriasis.1
Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch) merupakan penyakit
kulit dengan gejala awalnya ialah kulit yang nyeri, kemerahan dan hiperalgesia
dengan disertai gejala umum berupa demam, atralgia, malaise, nausea, dan
anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam
timbul banyak plak eritematosa dan eritematosa pada kulit yang normal.
Kemudian dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak tersebut,
pustul superfisial berdiameter 2-3 mm. Dalam sehari pustul-pustul tersebut akan
berkonfluensi membentuk “lake of pus” berukuran beberapa cm.1,5
Kelainan-kelainan semacam itu akan terjadi terus-menerus dan dapat
terjadi eritoderma.
Tempat yang paling banyak terjadi psoriasis von Zumbusch adalah bagian
fleksural dan anogenital sedangkan pada area wajah jarang terjadi. Pustula dapat
terjadi pada lidah sehingga menyebabkan disfagia. Pustula juga terjadi pada kuku
dan menghasilkan onikodistrofi, onikolisis dan defluvium unguim. Arthritis juga
sering menyertai penyakit ini, baik secara akut maupun kronis, dan terjadi pada
sepertiga kasus. Daerah interphalangeal distal, begitu juga pola polyarthritic
lainnya dan bahkan sacroilitis, dapat terjadi pada episode penyakit ini. Episode
pustula akan terjadi dalam harian atau minggu sehingga menyebabkan
ketidaknyamanan dan kelelahan.3,6
Gambar 2.1 Gambaran Klinis Psoriasis von Zumbusch
2.6 Penegakan Diagnosis
2.6.1 Anamnesis
Pasien biasanya mengeluhkan terdapat bintil-bintil kemerahan dan terdapat
nanah, sedikit gatal dan panas, nyeri kulit. Dapat juga disertai dengan demam,
malaise, mual, dan kehilangan nafsu makan.1,5
2.6.2 Pemeriksaan Fisik
Terdapat plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah
beberapa jam timbul banyak plak eritematosa dan eritematosa pada kulit yang
normal. Kemudian dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak
tersebut, pustul superfisial berdiameter 2-3 mm. Dalam sehari pustul-pustul
tersebut akan berkonfluensi membentuk “lake of pus” berukuran beberapa cm.1,5
Psoriasis Area and Severity Index (PASI) Score
Derajat keparahan psoriasis dinilai dari luas permukaan tubuh yang
terkena lesi psoriasis. Psoriasis Area and Severity Index (PASI) adalah metode
yang digunakan untuk mengukur intensitas kuantitatif penderita berdasarkan
gambaran klinis dan luas area yang terkena, cara ini digunakan ntuk mengevaluasi
perbaikan klinis setelah pengobatan. Beberapa elemen yang diukur oleh PASI
adalah eritema, skuama dan ketebalan lesi dari setiap lokasi di permukaan tubuh
seperti kepala, badan, lengan dan tungkai. Bagian permukaan tubuh dibagi
menjadi 4 bagian antara lain: kepala (10%), abdomen, dada dan punggung (20%),
lengan (30%) dan tungkai termasuk bokong (40%).5,7
Karakteritis klinis yang dinilai adalah; eritema (E), skuama (S), dan
ketebalan lesi/indurasi (T). Karakteristik klinis tersebut diberi skor sebagai
berikut: tidak ada lesi =0, ringan=1, sedang=2, berat=3 dan sangat berat=4.7
Gambar 2.2 Skor Keparahan Lesi Psoriasis
Nilai derajat keparahan diatas dikalikan dengan weighting factor sesuai
dengan area permukaan tubuh : kepala = 0,1, tangan/lengan = 0,2, badan = 0,3,
tungkai/kaki = 0,4. Total nilai PASI diperoleh dengan cara menjumlahkan
keempat nilai yang diperoleh dari keempat bagian tubuh. Total nilai PASI kurang
dari 10 dikatakan sebagai psoriasis ringan, nilai PASI antara 10-30 dikatakan
sebagai psoriasis sedang, dan nilai PASI lebih dari 30 dikatakan sebagai psoriasis
berat.5,7
Tabel 2.1 Psoriasis Area an Severity Index (PASI)
2.6.3 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada pasien psoriasis
pustulosa generalisata akut dapat ditemukan adanya leukositosis (leukosit dapat
mencapai 20.000/ul) dan peningkatan laju endap darah. Pada pemeriksaan kimia
darah dapat ditemukan peningkatan plasma globulin dan penurunan albumin. Pada
pemeriksaan elektrolit dapat ditemukan adanya penurunan kalsium dan zink. Jika
pasien menderita oligemik, akan terjadi peningkatan BUN (blood urea nitrogen)
dan kreatinin. Pada pemeriksaan kultur dapat dilakukan untuk menyingkirkan
adanya infeksi bakteri atau viral.3,8
Histopatologi
Gambar 2.3 Histopatologi pada Psoriasis4
Perubahan histopatologi pada psoriasis yang dapat terjadi pada epidermis
maupun dermis adalah sebagai berikut:5
Hiperkeratosis adalah penebalan lapisan korneum.
Parakeratosis adalah terdapatnya inti pada stratum korneum
Akanthosis adalah penebalan lapisan stratum spinosum dengan elongasi rete
ridge epidermis.
Granulosit neutrofilik bermigrasi melewati epidermis membentuk Munro
microabses di bawah stratum korneum.
Peningkatan mitosis pada stratum basalis.
Edema pada dermis disertai infiltrasi sel-sel polimorfonuklear, limfosit,
monosit dan neutrofil.
Pemanjangan dan pembesaran papila dermis.
Gambar 2.4 Histologi Spongioform Pustula5
Pada pemeriksaan histopatologi salah satu kriteria diagnosis dari psoriasis
pustulosa generalisata adalah ditemukannya kogoj’s spongioform pustules, yaitu
dengan ditunjukkannya akumulasi neutrofil dibawah stratum korneum dan
pembengkakan atau perusakan keratinosit yang dapat ditemui pada lesi kulit
psoriasis termasuk parakeratotik hiperkeratosis, Munro’s microabses, dilatasi
kapiler pada dermis dan infiltrasi sel mononuklear di dermis.3
2.7 Diagnosis Banding
Penyakit ini mempunyai diagnosis banding yaitu eritema yang
luas dengan pustul. Hal ini dapat dibedakan dengan psoriasis pustulosa
generalisata dengan melihat onset yang cepat dan evolusi dari penyakit
psoriasis pustulosa generalisata ini. Kultur juga dilakukan untuk
mengeksklusi dari infeksi bakteri.8
Tabel 2.3 Diagnosis banding penyakit psoriasis pustulosa8
Tabel 2.4 Diagnosis Banding Psoriasis Pustulosa1,8
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz
dan Köbner (isomorfik). Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang
berubah warnanya menjadi putih pada goresan seperti lilin yang
digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores
dapat dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak
serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh
papilomatosis. Skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, misalnya
dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka
pengerokan harus dilakukan perlahan, jika terlalu dalam tidak
akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan
yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya
garukan dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan
psoriasis dan disebut fenomena Köebner yang timbul setelah 3
minggu.1
Gambar 2.9 Fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Köbner 8
2.8 Penatalaksanaan
Gambar 2.10 Algoritma tatalaksana psoriasis pustulosa3
Meskipun isotretinoin kurang efektif dibandingkan etretinate
dalam pengobatan plak psoriasis, namun 10 dari 11 pasien psoriasis
pustulosa berespon baik pada pengobatan dengan isotretinoin. Dosis
siklosporin 4-5 mg/kg per hari efektif dalam pengobatan psoriasis
pustulosa. Dosis etanercept 25-50 mg/kg dua kali seminggu selama 48
minggu efektif karena kerja obat cepat dan dibutuhkan dalam
pengobatan psoriasis pustulosa generalisata yang dapat mengancam
nyawa. Adalimumab injeksi 40 mg subkutan sekali seminggu dapat
mempercepat waktu penyembuhan psoriasis pustulosa. Methotrexate
sangat efektif untuk pengobatan psoriasis pustulosa dengan dosis awal 15
mg per minggu.3
Gambar 2.11 Alur Diagnosis Psoriasis
Tabel 2.5 Macam-macam pengobatan pada psoriasis8
P e n g o b a t an ca r a G o e c k e r m a n
Pada tahun 1925, Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter
berasal dari batu bara dan sinar ultraviolet. Yang pertama digunakan ialah
crude coal tar bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4-6 minggu,
penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. UVB lebuh efektif dibandingkan
UVA.1
P s o r i a s i s P u s t u l o s a G e n e r a l i s a t a A k u t ( V o n Z u m bu s c h )
Kortikosteroid topikal dapat dipakai sebagai pengobatan penyakit ini,
dosis prednison sehari 40 mg. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-
lahan. Obat lain yang dapat digunakan ialah asitretin dengan dosis 2x25 mg
sehari. Kedua obat tersebut bila digabung lebih efektif.Jika menyembuh
dosis keduanya diturunkan, kortikosteroid lebih dahulu.1
F o to t e r api
Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, karena
itu digunakan sinar ulraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai
UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi
dengan psoralen (8-metoksipsoralen,metoksalen) dan disebut PUVA, atau
bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara
Goeckerman. Range penyinaran dengan UVA yaitu 100-245 J/cm2.
Kombinasi PUVA dengan acitretin (25-50 mg/hari) untuk pasien laki-laki,
sedangkan kombinasi PUVA dengan isotretinoin (1 mg/kgBB) biasanya untuk
pasien perempuan.1,8
Psoralen bersifat fotoaktif sehingga akan terjadi efek sinergik dengan
UVA. Dosis 10-20 mg psoralen diberikan per oral, 2 jam kemudian
dilakukan penyinaran. Dilakukan 4x seminggu. Penyembuhan mencapai 93%
setelah 3-4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali
atau dijarangkan untuk mencegah rekuren.1
Tabel 2.7 Tatalaksana psoriasis pustulosa8
Gambar 2.12 a) pengobatan psoriasis pustulosa dengan 13-cis retinoid
acid 1 mg/kgBB, perbaikan tampak setelah 10 hari. B) pengobatan
psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch) dengan kombinasi
acitretin 1 mg/kgBB dengan PUVA.11
2.9 Prognosis3
Pada pasien tua dengan psoriasis von Zumbusch memiliki prognosis yang lebih
buruk.
Pada anak-anak memiliki prognosis yang lebih baik kecuali jika terdapat
infeksi sekunder.
Prognosis lebih baik jika didahului dengan psoriasis kronis.
Kematian dapat terjadi akibat kegagalan kardiorespirasi pada kondisi
eritroderma akut.
2.10 Komplikasi
Komplikasi pada psoriasis pustulosa generalisata yaitu hipokalsemia yang
kemungkinan berhubungan dengan hipoparatiroidisme, dan dapat menyebabkan
tetani, delirium, serta kejang. Komplikasi lain yang dapat terjadi pada psoriasis
pustulosa generalisata :3
Infeksi kulit sekunder, kehilangan rambut dan kuku
Hipoalbuminemia sekunder karena kehilangan protein plasama ke jaringan
Hipokalsemia, malabsorbsi and malnutrisi
Renal tubular necrosis karena penurunan aliran darah
Gangguan hepar karena penurunan aliran darah dan general toxicity