bab ii tinjauan pustaka 2.1 nyeri - repository.umtas.ac.id
TRANSCRIPT
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asuhan Keperawatan Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman:
Nyeri
2.1.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien menurut
Lyer et al (1996, dalam Setiadi, 2012). Pengkajian adalah pendekatan
sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya (Manurung, 2011).
Menurut Effendy (1995, dalam Dermawan, 2012). Pengkajian adalah
pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
Tipe data menurut Setiadi (2012) adalah sebagai berikut:
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah deskripsi verbal pasien mengenai masalah
kesehatannya. Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatannya. Sumber data
lain dapat diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga kesehatan lainnya.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
9
2. Data Objektif
Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status
kesehatan pasien.Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk
mengumpulkan data dan menganalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan
klien serta masalahnya. Didalam pengkajian akan didapatkan keluhan
utama dimana keluhan utama merupakan keluhan yang dirasakan oleh
pasien. Klien dengan post operasi akan muncul keluhan nyeri, pasien dalam
mengutarakan masalah atau keluhan serta lengkap yang terdiri dari:
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama (Wahit &
Chayanti, 2014) yaitu:
a. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien
b. Observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien
Dalam mengidentifikasi nyeri perawat harus melakukan pengkajian
PQRST, saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi klien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri
dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan
membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia
berkoping terhadap situasi tersebut. Secara umum, pengkajian nyeri
meliputi beberapa aspek, antara lain:
1) Faktor Pencetus (P: provacative/palliative), yaitu faktor yang
mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
2) Kualitas (Q: Quality/Quantity), yaitu nyeri seperti apakah rasa tajam,
tumpul, atau tersayat.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
10
3) Lokasi (R: Region/Radiation), yaitu perjalanan nyeri
4) Keparahan (S: Scale/Severity), yaitu keparahan atau intensitas nyeri
5) Waktu (T: Timing), yaitu lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
2.1.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
respons manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual/
potensial) dari individu atau kelompok tempat perawat secara legal
mengidentifikasi dan perawat dapat memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau
mencegah perubahan. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post
operasi meliputi (Nikmatur Rohmah dan Saiful Walid, 2016):
Diagnosa keperawatan yang muncul menurut NANDA 2018, adalah
sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, kimia, fisik atau
psikologis.
Batasan karakteristik nyeri akut menurut NANDA 2018, adalah
sebagai berikut:
a. Perubahan selera makan
b. Perubahan pada parameter fisiologis
c. Diaphoresis
d. Perilaku distraksi
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
11
e. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkannya
f. Perilaku ekspresif
g. Ekspresi wajah
h. Sikap tubuh melingdungi
i. Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas
j. Keluhan tentang intensitas nyeri
k. Keluhan tentang karaktetistik nyeri dengan menggunakan standar intrumen
nyeri.
2.1.3 Perencanaan
Perencanaan (intervensi) adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah
diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan
menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara
menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien. (Nikmatur Rohmah dan
Saiful Walid, 2016). Tujuan dan perencanaan harus memenuhi ciri-ciri
sebagai berikut:
S :Spesific (berfokus pada pasien, singkat dan jelas)
M :Measurable (harus dapat diukur)
A :Achievable (harus dapat dicapai)
R :Reasonable (ditentukan oleh perawat dan klien)
T :Timing (kontrak waktu) (Rohman, N 2010)
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
12
Tabel 2.1.3
Perencanaan Nyeri
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaingan.
DS :
Laporan secara verbal
DO :
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, suit
atau gerakan kacau
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan presepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang lain dan
lingkungan)
- Respon autonom
(diaporesis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi, dan dilatasi
pupil)
- Tingkah laku ekspresif
(gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang atau
berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan
NOC :
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
- Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
- Mampu mengenali skala
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal
- Tidak mengalami
gangguan tidur
NIC :
Lakukan teknik non
farmakologis
(pemberian terapi dzikir )
Dengan langkah-langkah
Tahap pra interaksi :
1. Cek catatan
keperawatan medis
pasien
2. Menganalisis kekuatan
dan kelemahan diri
3. Mengumpulkan data
tentang pasien
4. Merencanakan
pertemuan pertama
dengan pasien
5. Mempersiapkan alat
Tahap orientasi :
1. Berikan salam
2. Pastikan identitas klien
3. Jelaskan tujuan dan
lamanya tindakan pada
klien/keluarga
Tahap kerja :
1. Cuci tangan
2. Periksa nadi/cek nadi
3. Pilih kalimat spiritual
yang akan digunakan :
“subhanallah”
Kalimat dzikir
tersebut diucapkan
secara lisan maupun
secara qolbu.
4. Posisikan pasien
senyaman mungkin
5. Tutup mata &
kendurkan otot-otot
6. Bernafaslah secara
alami dan mulai
mengucapkan
“Subhanallah” yang
dibaca secara berulang-
ulang dan lakukan
selama 5-7 menit
7. Bila ada pikiran yang
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
13
mengganggu,
kembalilah fokuskan
pikiran
8. Jika sudah selesai,
jangan langsung berdiri
duduklah dulu dan
beristirahat, buka
pikiran kembali
Tahap evaluasi :
1. Evaluasi hasil kegiatan
2. Simpulkan hasil
kegiatan
3. Berikan umpan balik
positif
4. Kontrak pertemuan
berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan
salam terapeutik
6. Bereskan alat
7. Cuci tangan
Dokumentasi :
1. Catat kegiatan yang
telah dilakukan dalam
catatan pelaksanaan
2. Catat respon klien
terhadap tindakan yang
telah dilakukan
NANDA, NOC & NIC, 2018: El Rahmayanti (2018; Rostinah dan Era Noviya
(2018)
2.1.4 Implementasi
Pelaksanaan (Implementasi) adalah realisasi rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga
meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama
dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru (Nikmatur
Rohmahdan Saiful Walid, 2016). Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
14
dari masalah status kesehatan yang dihadapi status kesehatan yangbaik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Perry & Potter, 2011).
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan
tanggung jawab perawat secara profesional sebagaimana terdapat dalam
standar praktek keperawatan.
1. Independen
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang
dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau
tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan didefinisikan berdasarkan
diagnosa keperawatan. Tindakan keperawatan merupakan suatu respon
dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan
keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalaman.
Lingkup tindakan independen keperawatan adalah :
a. Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan
hasil monitor, observasi dan evaluasi status kesehatan klien supaya
dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan
keperawatan.
b. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk
mengurangi atau mencegah resiko mempertahankan keselamatan klien.
c. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien, perawat
merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana intervensi
selanjutnya, respon-respon tersebut termasuk penilaian mengenai
pemberian pengobatan, intervensi keperawatan untuk memberikan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
15
istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan
tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim
kesehatan lainnya.
d. Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai
dengan waktu implementasinya, rencana intervensi dan modifikasi
kriteria hasil dan catatan pengajaran klien.
Menurut Asmadi (2008) Tipe tindakan independen keperawatan
dikategorikan menjadi 4:
1) Tindakan diagnostik, tindakan inai ditunjukan pada penagkajian dalam
merumuskan suatu diagnosa keperawatan. Tindakan tersebut meliputi:
a) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif,
keluhan klien, persepsi tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit.
Observasi dan pemeriksaan fisik: tindakan untuk mendapatkan data
objektif, meliputi: observasi kesadaran dan tanda-tanda vital (suhu,
nadi, respirasi, suhu).
2) Tindakan terapeutik: tindakan ditunjukan untuk mengurangi, mencegah,
dan mengatasi masalah klien.
3) Tindakan edukatif mengajarkan: tindakan ini ditunjukan untuk merubah
perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan
kepada klien.
4) Tindakan merujuk: tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan
perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien
dan kemampuan untuk melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lain.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
16
2. Interdependen
Tindakan kepearawaatan interdependen adalah tindakan yang lebih
memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya
pada ahli gizi, ahli fisioterapi, tenaga sosial dan dokter.
3. Dependen
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaaan rencana
tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan
medis dilakukan.
2.1.5 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur Rohmah dan Saiful Walid,2016).
Tujuan evaluasi adalah:
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan
yaitu:
a. Proses Formatif
Proses formatif berfokus pada aktivitas dari proses keperawatan dan
hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan, evaluasiproses harus
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
17
dilaksanakan segera setelah perencanaan dilaksanakan dan terus menerus
dilaksanakan sampai tujuan tercapai.
b. Hasil Sumatif
Hasil sumatif berfokus pada perubahan perilaku/status kesehatan
pasien pada akhir tindakan keperawatan pasien tipe ini dilaksanakanpada
akhir tindakan secara paripurna. Disusun menggunkan SOAPIER dimana:
S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara objektif oleh
pasien setelah diberikan implementasi keperawatan. Misalnya: nyeri
yang dirasakan berkurang atau tidak, mampu dan memahami
mengikuti instruksi perawat atau tidak.
O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif. Misalnya: pasien tampak tenang, pasien
tampak gelisah, wajah pasien tampak pucat dan gemetar.
A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjek dan objektif apakah
telah teratasi, teratasi sebagian atau belum teratasi. Misalnya: masalah
nyeri teratasi atau tidak.
P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis. Misalnya:
berikan terapi dzikir (subhanallah).
I: Implementasi bagaimana dilakukan. Misalnya: lakukan terapi dzikir
dibaca dan dilakukan secara berulang-ulang selama 5-7 menit
E: Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan. Misalnya: nyeri
berkurang.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
18
R: Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah. Misalnya: lakukan
terapi dzikir setiap hari.
Ada tiga hasil evaluasi yang terkait dengan keberhasilan tujuan
tindakan yaitu tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan perubahan sesuai
kriteria hasil yang telah ditentukan, tujuan tercapai sebagian apabila jika klien
menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria hasil yang telah ditetapkan,
tujuan tidak tercapai jika klien menunjukkan sedikit perubahan dan tidak ada
kemajuan sama sekali.(Suprajitno dalam Wardani,2013).
2.2 Gangguan Aman Nyaman : Nyeri Pasien Post Operasi Bedah Mayor
2.2.1. Operasi
1. Definisi
Pembedahan merupakan semua tindakan pengobatan yang
menggunakan cara invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh
yang akan dilakukan tindakan pembedahan dengan membuat sayatan (Potter
& Perry, 2010). Pembukaan tubuh ini umumnya dilakukan dengan membuat
sayatan. Setelah bagian yang akan ditangani ditampilkan dilakukan tindakan
perbaikan yang akan diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka
(Syamsuhidajat, 2010).
2. Indikasi
Menurut Tamsuri (2011) jenis pembedahan berdasarkan tujuannya,
pembedahan dibagi menjadi:
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
19
a. Kuratif adalah pembedahan yang bertujuan untuk menghilangkan jaringan
yang merupakan masalah dari suatu penyakit seperti eksisi tumor,
appendiktomi.
b. Diagnostic adalah tindakan operasi yang bertujuan untuk mengetahui
diagnosa yang sebenarnya dari sebuah penyakit, hal ini dilakukan karena
ketidakjelasan diagnosa maka dari itu harus dilakukan pembuktian dengan
operasi seperti biopsi, laparotomi eksplorasi.
c. Reparative adalah operasi yang dilakukan untuk memperbaiki suatu
keadaan tau luka tertentu seperti luka multipel atau debridemen.
d. Estetika adalah adalah pembedahan yang dilakukan untuk memperindah
bagian tubuh dengan tujuan estetik.
e. Paliatif adalah operasi yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri,
memperbaiki masalah (gastronomy dan ketidakmampuan menelan).
f. Transplantasi adalah operasi yang dilakukan dengan tujuan menanam
organ tubuh tertentu untuk menggantikan struktur atau fungsi dari suatu
organ yang mengalami kerusakan (cangkok ginjal, kornea, jantung, dll).
3. Klasifikasi operasi
Menurut Brunner & Sudarth (2010), pembedahan dapat
dikelompokkan sebagai berikut:
a. Bedah Mayor
Bedah mayor merupakan pembedahan yang relatif lebih sulit untuk
dilakukan dari pada pembedahan minor, membutuhkan waktu, dan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
20
melibatkan resiko terhadap nyawa pasien, dan memerlukan bantuan asisten
seperti contoh bedah sesar, miomektomi, bedah torak, bedah otak.
b. Bedah Minor
Bedah minor merupakan pembedahan yang secara relatif dilakukan
secara simple, tidak memiliki risiko terhadap nyawa pasien dan tidak
memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya seperti contoh membuka
abses superficial, pembersihan luka, inokulasi, superfisial neuroktomi dan
tenotomi.
c. Bedah Emergensi
Bedah emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan darurat,
tidak boleh ditunda dan membutuhkan perhatian segera (gangguan
mungkin mengancam jiwa) seperti contoh luka bakar sangat luas,
perdarahan hebat.
d. Bedah Elektif
Bedah elektif merupakan pembedahan yang dilakukan ketika
diperlukan dan kalau tidak dilakukan juga tidak terlalu membahayakan
nyawa. Contoh: hernia sederhana, perbaikan vaginal. Tindakan
pembedahan bertujuan untuk mencegah kecacatan dan komplikasi, dimana
tindakan ini menjadi terapi pilihan pada berbagai kondisi yang sulit dan
tidak mungkin disembuhkan melalui obat-obatan sederhana. Operasi
memiliki dampak yaitu mengalami nyeri skala tinggi selama 24 jam
pertama, hal ini terjadi karena tubuh belum dapat menyesuaikan terhadap
respon nyeri (Kuswandari, 2016). Operasi juga menyebabkan keterbatasan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
21
gerak tubuh ibu sehingga proses penyembuhan luka akan semakin lama dan
juga menimbulkan nyeri, perdarahan, infeksi dan luka operasi (Fauzi,
2013).
2.2.2 Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori nyeri dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial
yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada suatu bagian tubuh ataupun
sering disebut dengan istilah distruktif dimana jaringan rasanya seperti
ditusuk-tusuk, panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan takut dan mual
(Potter, 2012). Nyeri merupakan keyakinan individu dan bagaimana respon
individu tersebut terhadap sakit yang dialaminya (Taylor, 2011). Berdasarkan
pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah fenomena yang
subjektif dimana respon yang dialami setiap individu akan berbeda untuk
menunjukkan adanya masalah atau perasaan yang tidak nyaman.
Keluhan adanya rasa nyeri atau sakit sering kali merupakan alasan
individu untuk mendapatkan perawatan medis. Nyeri juga berfungsi sebagai
salah satu mekanisme pertahanan tubuh melalui peringatan ke otak mengenai
adanya jaringan yang mungkin sedang dalam keadaan bahaya. Nyeri
sebenarnya merupakan salah satu sinyal bagi individu mengenai adanya
kerusakan dalam tubuh (Hadjam, 2011). Intensitas nyeri seringkali
menunjukkan tingkat kerusakan atau cidera yang dialami individu.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
22
Selain cedera, nyeri juga dirasakan oleh individu yang melakukan
operasi. Operasi atau pembedahan dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia
adalah pengobatan penyakit dengan jalan memotong, mengiris atau membuka
bagian tubuh yang sakit. Pasca operasi ada rasa nyeri yang seringkali
ditimbulkan akibat jahitan atau tindakan medis berkaitan dengan
pemulihan/tindakan operasi tersebut. Tindakan medis yang sering
menimbulkan nyeri adalah pembedahan. Nyeri biasanya dirasakan oleh pasien
pasca operasi patah tulang, operasi kanker, operasi tumor, operasi cesar,
operasi usus buntu dan lain sebagainya. Pasien pasca operasi seringkali
dihadapkan pada permasalahan adanya proses peradangan akut dan nyeri yang
mengakibatkan keterbatasan gerak. Akibat dari nyeri pasca operasi pasien
menjadi immobil yang merupakan kontradiksi yang dapat mempengaruhi
kondisi seseorang. Setiap tindakan operasi atau pembedahan pasti akan
menimbulkan rasa nyeri yang berakibat memberikan rasa ketakutan pada
pasien untuk dapat bergerak atau mobilisasi yang dapat menurunkan kualitas
hidup, bahkan nyeri merupakan sumber frustasi (Potter dan Perry, 2006).
2.2.3 Patofisiologi Nyeri
Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu
nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotipe, sensitisasi sentral,
eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Antara
stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat
proses tersendiri : tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
23
1. Transduksi
Aktivasi dari reseptor nyeri terjadi selama proses transduksi.
Transduksi merupakan proses dari stimulus nyeri yang diubah ke bentuk
yang dapat diakses oleh otak (Taylor, 2011). Selama fase transduksi,
stimulus berbahaya (cedera jari tangan) memicu pelepasan mediator
biokimia (misal: prostaglandin, bradikinin, serotonin, histamin, zat P)
(Kozier, 2010).
a. Bradykinin adalah vasodilator kuat untuk meningkatkan permeabilitas
kapiler dan mengalami konstriksi otot polos, memiliki peran yang
penting dari mediator kimia nyeri pada bagian yang cidera sebelum
nyeri mengirimkan pesan ke otak. Bradikinin juga pemacu
pengeluaran histamin dan kombinasi dengan responinflamasi seperti
adanya kemerahan, pembengkakan, dan nyeri yang merupakan ciri
khas adanya reaksi inflamasi.
b. Prostaglandin adalah hormon seperti substansi tambahan untuk
mengirim stimulus nyeri ke Central Nervous System (CNS).
c. Substansi P/ zat P merupakan reseptor sensitif pada saraf untuk
merasakan nyeri dan meningkatkan tingkat penembakan saraf (Taylor,
2011).
2. Transmisi
Impuls nyeriberjalan dari serabut saraf tepi ke medulla spinalis. Zat
P bertindak sebagai neurotrasmiter, yang meningkatkan pergerakan impuls
menyebrangi setiap sinaps saraf dari neuron aferen primer ke neuron ordo
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
24
kedua di kornu dorsalis medulla spinalis. Transmisi dari medulla spinalis
dan asendens, melalui traktus spinotalamikus, ke batang otak dan talamus.
Lalu melibatkan transmisi sinyal antara talamus ke korteks sensorik
somatik tempat terjadinya persepsi nyeri (Kozier, 2010).
3. Modulasi
Proses dimana sensasi dari nyeri dihambat atau dimodifikasi disebut
modulasi. Sensasi nyeri diantaranya dapat diatur atau dimodifikasi oleh
substansi yang dinamakan neuromodulator. Neuromodulator merupakan
campuran dari opioid endogen, yang keluar secara alami, seperti morphin
pengatur kimia di ganglia spinal dan otak. Mereka memiliki aktivitas
analgesik dan mengubah persepsi nyeri.
4. Persepsi
Persepsi dari nyeri melibatkan proses sensori bahwa akan datang
persepsi nyeri (Taylor, 2011). Persepsi merupakan titik kesadaran
seseorang terhadap nyeri. Stimulus nyeri ditransmisikan naik ke medulla
spinalis ke talamus dan otak tengah. Dari talamus,
serabutmenstransmisikan pesan nyeri ke berbagai area otak, termasuk
korteks sensori dan korteks asosiasi (dikedua lobus parietalis), lobus
frontalis, dan sistem limbik. Ada sel-sel di dalam limbik yang diyakini
mengontrol emosi, khususnya ansietas (Potter & Perry, 2006). Selanjutnya
diterjemahkan dan ditindak lanjut berupa tanggapan terhadap nyeri
tersebut.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
25
Endhorpin dan enkephalin merupakan neuromodulator
opioid.Endhorpin diproduksi di sinap neural tepatnya titik sekitar CNS.
Endhorpin ini merupakan penghambat kimia nyeri terkuat yang memiliki
efek analgesik lama dan memproduksi euphoria. Enkephalin yang mana
tersebar luas seluruhnya di otak dan ujung dorsal di ganglia spinal,
dipertimbangkan sedikit potensi dari pada endhorpin.Enkephalin dapat
mengurangi sensasi nyeri oleh penghambat yang dilepaskan dari substansi
P dari neuron afferent terminal (Taylor, 2011).
2.2.4 Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan Waktu Serangan
Partisipan dari konferensi tersebut mengidentifikasi 3 (tiga) tipe dari
nyeri :
a. Nyeri akut
Timbul akibat dari cedera akut, penyakit atau pembedahan.
b. Nyeri Kronik Nonmalignan
Diasosiasikan dengan cedera jaringan yang tidak progresif atau yang
menyembuh.
c. Nyeri Kronik Malignan
Nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif.
2. Berdasarkan Menurut Tempat
a. Periferal Pain
1) Superfisial Pain (Nyeri Permukaan)
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
26
Nyeri yang disebabkan stimulus kulit. Karakteristik dari nyeri
berlangsung sebentar dan berlokalisasi. nyeri biasanya terasa sebagai
sensasi yang tajam (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).
Contohnya tertusuk jarum suntik dan luka potong kecil atau laserasi.
2) Deep Pain (Nyeri Dalam)
Nyeri yang terjadi akibat stimulasi organ-organ internal (Potter dan
Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013). Nyeri ini bersifat difusi dan dapat
menyebar kebeberapa arah. Contohnya sensasi pukul (crushing) seperti
angina pectoris dan sensasi terbakar seperti pada ulkus lambung.
3) Reffered Pain (Nyeri Alihan)
Nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan sumber
nyerinya.
b. Central Pain
Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang
otak, dll.
c. Psychogenic Pain
Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma
psikologis.
d. Phantom Pain
Phantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada
lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi
dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh
karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
27
e. Radiating Pain
Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar.
3. Berdasarkan Menurut Sifat
a. Insidentil
Timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang
b. Steady
Nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama
c. Paroxysmal
Nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap
10 – 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.
d. Intractable Pain
Nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis,
pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari
lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan.
4. Berdasarkan Menurut Berat Ringannya
a. Nyeri ringan
Nyeri dalam intensitas rendah
b. Nyeri sedang
Nyeri yang menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan psikologis
c. Nyeri berat
Nyeri dalam intensitas tinggi
5. Berdasarkan Menurut Sumbernya
a. Nyeri nosiseptif
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
28
Nyeri yang timbul sebagai akibat peransangan pada nosiseptor (serabut A-δ
dan serabut C) oleh ransangan mekanik, terminal atau termikal.
b. Nyeri somatik
Nyeri yang timbul pada organ non viseral, misal nyeri pasca bedah, nyeri
metatastik, nyeri tulang, dan nyeri artritik.
c. Nyeri viseral
Nyeri berasal dari organ viseral, biasanya akibat distensi organ yang
berongga, misalnya usus, kantung empedu, pankreas jantung. Nyeri juga
sering diikuti referred pain dan sensasi otonom, seperti mual dan muntah.
d. Nyeri neuropatik
Timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf. Seringkali persiten, walaupun
penyebabnya sudah tidak ada. Biasanya paien merasakan rasa seperti
terbakar, seperti tersengat listrik atau alodinia dan disestesia.
e. Nyeri psikogenik
Nyeri yang tidak memenuhi kriteria nyeri somatik dan nyeri neuropatik,
dan memenuhi kriteria untuk depresi atau kelainan psikosomatik.
6. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Lokasi
a. Supervicial atau kutaneus
Nyeri supervisial adalah nyeri yang disebabkan stimulus kulit.
Karakteristik dari nyeri berlangsung sebentar dan berlokalisasi. nyeri
biasanya terasa sebagai sensasi yang tajam (Potter dan Perry, 2006 dalam
Sulistyo, 2013). Contohnya tertusuk jarum suntik dan luka potong kecil
atau laserasi.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
29
b. Viseral dalam
Nyeri viseral adalah nyeri yang terjadi akibat stimulasi organ-organ
internal (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013). Nyeri ini bersifat
difusi dan dapat menyebar kebeberapa arah. Contohnya sensasi pukul
(crushing) seperti angina pectoris dan sensasi terbakar seperti pada ulkus
lambung.
c. Nyeri Alih
Nyeri alih merupakan fenomena umum dalam nyeri viseral karna
banyak organ tidak memiliki reseptor nyeri. Karakteristik nyeri dapat terasa
di bagian tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan dapat terasa dengan
berbagai karakteristik (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).
Contohnya nyeri yang terjadi pada infark miokard, yang menyebabkan
nyeri alih ke rahang, lengan kiri, batu empedu, yang mengalihkan nyeri ke
selangkangan.
d. Radiasi Nyeri
Radiasi merupakan sensi nyeri yang meluas dari tempat awal cedera
ke bagian tubuh yang lain (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).
Karakteristik nyeri terasa seakan menyebar ke bagian tubuh bawah atau
sepanjang kebagian tubuh. Contoh nyeri punggung bagian bawah akibat
diskusi intera vertebral yang ruptur disertai nyeri yang meradiasi sepanjang
tungkai dari iritasi saraf skiatik.
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
30
2.2.5 Mengkaji Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri bersifat sangat subjektif
dan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan berbeda oleh dua orang yang
berbeda (Andarmoyo, 2013). Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif
yang paling mugkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap
nyeri itu sendiri, namun pengukuran dengan pendekatan objektif juga tidak
dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007
dalam Andarmoyo, 2013).
1. Skala Intensitas Nyeri Deskriftif Sederhana
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri Nyeri
nyeri sedang sangat
hebat
Gambar 2.1 Skala Intensitas Nyeri Deskriftif Sederhana
Andarmoyo, S. (2013)
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor scale, VDS) merupakan
alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objekti. Pendeskripsian
VDS diranking dari ”tidak nyeri” sampai ”nyeri yang tidak tertahankan”
(Andarmoyo,2013). Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta
klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Alat ini
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
31
memungkinkan klien memilih sebuah ketegori untuk mendeskripsikan nyeri
(Andarmoyo, 2013).
2. Skala Intensitas Nyeri Numerik
Gambar 2.2 Skala Intensitas Nyeri Numerik
Andarmoyo, S. (2013)
Skala penilaian numerik (Numerical rating scale, NRS) lebih
digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, klien
menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan
saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi (Andarmoyo,
2013).
3. Skala Intensitas Nyeri (Visual Analog Scale)
Tidak Nyeri
nyeri sangat
hebat
Nyeri
berat
tidak
terkontrol
Nyeri
berat
terkontrol
Nyeri
sedang
Nyeri
ringan
Tidak
Nyeri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
32
Gambar 2.3 Skala Intensitas Nyeri Visual Analog Scale
Andarmoyo, S. (2013)
Skala analog visual (Visual Analog Scale) merupakan suatu garis lurus,
yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsian verbal pada setiap ujungnya (Andarmoyo, 2013).
4. Skala Intensitas Nyeri dari FLACC
Kategori Skor
0 1 2
Muka Tidak ada ekspresi atau
senyuman tertentu,
tidak mencari
perhatian.
Wajah cemberut, dahi
mengkerut, menyendiri
Sering dahi tidak
konstan, rahang
menegang, dagu
gemetar
Kaki Tidak ada posisi atau
rileks.
Gelisah, resah dan
menegang
Menendang
Akrivitas Berbaring, posisi
normal, mudah
bergerak.
Menggeliat, menaikkan
punggung dan maju,
menegang.
Menekuk, kaku atau
menghentak
Menangis Tidak menangis Merintih atau merengek,
kadang-kadang
mengeluh.
menangis keras, sedu
sedan, sering mengeluh
Hiburan Rileks. Kadang-kadang hati
tentram dengan sentuhan,
memeluk, berbicara
untuk mengalihkan
perhatian.
Kesulitan untuk
menghibur atau
kenyamanan
Total skor 0-10
Tabel 2.2 Skala Intensitas Nyeri dari FLACC
Andarmoyo, S. (2013)
Skala FLACC merupakan alat pengkajian nyeri yang dapat digunakan
pada pasien yang secra non verbal yang tidak dapat melaporkan nyerinya
(Judha, 2012). Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan
skala numerik yaitu:
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
33
a. 0 : Tidak Nyeri
b. 1-2 : Nyeri Ringan
c. 3-5 : Nyeri Sedang
d. 6-7 : Nyeri Berat
e. 8-10 : Nyeri Yang Tidak Tertahankan (Judha, 2012).
2.2.6 Manajemen Nyeri
1. Manajemen Farmakologi
Manajemen nyeri farmakologi merupakan metode yang mengunakan
obat-obatan dalam praktik penanganannya. Cara dan metode ini memerlukan
instruksi dari medis. Ada beberapa strategi menggunakan pendekatan
farmakologis dengan manajemen nyeri persalinan dengan penggunaan
analgesia maupun anastesi (Sulistyo, 2013).
2. Manajemen Non Farmakologi
Manajemen nyeri non farmakologi merupakan tidakan menurunkan
respon nyeri tanpa menggunakan agen farmakolgi. Dalam melakukan
intervensi keperawatan/kebidanan, manajemen non farmakologi merupakan
tindakan dalam mengatasi respon nyeri klien (Sulistyo, 2013). Langkah awal
pengobatan non farmakologis adalah dengan menjalani pola hidup sehat, salah
satunya dengan terapi komplementer yang menggunakan bahan-bahan alami
yang ada meditasi, aromaterapi, terapi herbal, terapi nutrisi dan juga termasuk
terapi dzikir. Terapi relaksasi memberikan individu mengontrol diri ketika
terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri (Susilo & Wulandari, 2011).
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
34
2.3 Terapi Dzikir
2.3.1 Definisi
Terapi spiritual merupakan terapi dengan pendekatan terhadap
kepercayaan yang di anut oleh klien dengan cara memberikan pencerahan.
Terdapat banyak intervensi non farmakologi yang dapat membantu meredakan
nyeri. Diuraikan sebagai intervensi fisik dan kognitif perilaku, banyak
pendekatan ini merupakan tindakan non-invasif, beresiko rendah, hemat,
mudah dilakukan dan diajarkan, seperti misalnya pijat, kompres panas dingin,
akupuntur, relaksasi nafas dalam, relaksasi progresif dan distraksi atau
mengalihkan perhatian terhadap nyeri. WHO menetapkan unsur spiritual
(agama) sebagai salah satu dari empat unsur kesehatan. Keempat unsur
kesehatan tersebut adalah sehat fisik, sehat psikis, sehat sosial, dan sehat
spiritual. Pendekatan ini diadopsi oleh psikiater Amerika Serikat The
American Psychiatric Association (1992) dalam Setyoadi and Kushariyadi
(2011) yang dikenal dengan pendekatan bio-psikososio-spiritual. Spiritualitas
dalam keperawatan, adalah konsep yang luas meliputi nilai, makna dan tujuan,
menuju inti manusia seperti kejujuran, cinta, peduli, bijaksana, penguasaan
diri dan rasa kasih: sadar akan adanya kualitas otoritas yang lebih tinggi,
membimbing spirit atau transenden yang penuh dengan kebatinan, mengalir
dinamis seimbang dan menimbulkan kesehatan tubuh pikiran-spirit.
Secara fisiologis, terapi spiritual dengan berdzikir atau mengingat
asma Allah akan menyebabkan otak bekerja. Ketika otak mendapat
rangsangan dari luar, maka otak akan memproduksi zat kimia yang akan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
35
memberi rasa nyaman yaitu neuropeptida. Setelah otak memproduksi zat
tersebut, maka zat ini akan menyangkut dan diserap didalam tubuh yang
kemudian akan memberi umpan balik berupa kenikmatan atau kenyamanan
(Budiyanto, Ma’rifah, & Susanti, 2015).
2.3.2 Tujuan
1. Menghilangkan kegundahan, kesedihan, depresi, dapat mendatangkan
ketenangan, kebahagiaan, menentramkan jiwa, obat penyakit hati dan
sebagainya
2. Dzikir dapat menghidupkan hati
2.3.3 Manfaat Dzikir
Menurut Anshori dzikir bermanfaat mengontrol perilaku. Pengaruh
yang ditimbulkan secara konstan, akan mampu mengontrol prilaku seseorang
dalam kehidupan sehari-hari. Seseorang yang melupakan dzikir atau lupa
kepada Tuhan, terkadang tanpa sadar dapat berbuat maksiat, namun mana kala
ingat kepada Tuhan kesadaran akan dirinya sebagai hamba Tuhan akan
muncul kembali.
Dzikir mempunyai manfaat yang besar terutama dalam dunia modern
seperti sekarang, manfaat dzikir dalam kehidupan menurut Syukur (2006)
antara lain :
1. Dzikir memantapkan iman
Jiwa manusia akan terawasi oleh apa dan siapa yang selalu
melihatnya. Ingat kepada Allah berarti lupa kepada yang lain, ingat yang lain
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
36
berarti lupa kepada-Nya. Melupakan-Nya akan mempunyai dampak yang
luas dalam kehidupan manusia.
2. Dzikir dapat menghindarkan dari bahaya
Dalam kehidupan ini, seseorang tak bisa lepas dari kemungkinan
datangnya bahaya. Hal ini dapat diambil pelajaran dari peristiwa Nabi Yunus
As yang tertelan ikan. Pada saat seperti itu Yunus As berdoa: la ilaha illa
anta subhanaka inni kuntu minadh dhalimin (tiada Tuhan selain engkau,
maha suci engkau, sesungguhnya aku adalah termasuk orang-orang yang
dhalim) (Al-Anbiya’:27). Dengan doa dan dzikir itu Yunus As dapat keluar
dari perut ikan.
3. Dzikir sebagai terapi jiwa
Islam sebagai agama rahmatan lil alamin menawarkan suatu konsep
dikembangkannya nilai-nilai ilahiah dalam batin mengingat seseorang.
Shalat misalnya yang didalamnya terdapat penuh doa dan dzikir, dapat
dipandang sebagai malja’ (tempat berlindung) ditengah badai kehidupan
modern’ disinilah misi Islam untuk menyejukkan hati manusia. Dzikir
fungsional, akan mendatangkan manfaat, antara lain mendatangkan
kebahagiaan, menentramkan jiwa, obat penyakit hati dan sebagainya.
4. Dzikir menumbuhkan energi akhlak
Kehidupan modern yang ditandai juga dengan dekadensi moral,
akibat dari berbagai rangsangan dari luar, khususnya melalui masa media.
Pada saat seperti ini dzikir yang dapat menumbuhkan iman dapat menjadi
sumber akhlak. Dzikir tidak hanya dzikir substansial, namun dzikir
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
37
fungsional. Dengan demikian, betapa penting mengetahui, mengerti
(ma’rifat) dan mengingat (dzikir) Allah, baik terhadap nama-nama maupun
sifat-sifat-Nya , kemudian maknanya ditumbuhkan dalam diri secara aktif,
karena sesungguhnya iman adalah keyakinan dalam hati, diucapkan dalam
lisan dan direalisasikan dalam amal perbuatan.
2.3.4 Langkah-langkah
Untuk memenuhi kebutuhan spiritual tersebut bisa dilakukan terapi
keperawatan holistik yaitu terapi dzikir. Dzikir merupakan pengembangan
dari respon relaksasi dengan irama yang teratur disertai sikap pasrah kepada
Tuhan. Relaksasi dalam agama Islam itu menggunakan bacaan-bacaan
dzikir (mengingat Allah) dengan mengulangulang bacaan tertentu, kemiripan
antara distraksi dengan dzikir terletak pada upaya pengkonsentrasian pikiran,
upaya melepaskan diri dari segala sesuatu yang mengganggu pikiran (nyeri),
keduanya juga sejalan dalam hal latihan, dan mengulang kata-kata atau
makna meditasi.
Tahap pra interaksi:
1. Cek catatan keperawatan medis pasien
2. Menganalisis kekuatan dan kelemahan diri
3. Mengumpulkan data tentang pasien
4. Merencanakan pertemuan pertama dengan pasien
5. Mempersiapkan alat
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
38
Tahap orientasi:
1. Berikan salam
2. Pastikan identitas klien
3. Jelaskan tujuan dan lamanya tindakan pada klien/keluarga
Tahap kerja:
1. Cuci tangan
2. Periksa nadi/cek nadi
3. Pilih kalimat spiritual yang akan digunakan:
“subhanallah”
Kalimat dzikir tersebut diucapkan secara lisan maupun secara qolbu.
4. Posisikan pasien senyaman mungkin
5. Tutup mata & kendurkan otot-otot
6. Bernafaslah secara alami dan mulai mengucapkan Subhanallah yang
dibaca dan dilakukan secara berulang-ulang selama 5-7 menit
7. Bila ada pikiran yang mengganggu, kembalilah fokuskan pikiran
8. Jika sudah selesai, jangan langsung berdiri duduklah dulu dan
beristirahat, buka pikiran kembali.
Tahap evaluasi:
1. Evaluasi respon klien
2. Berikan umpan balik positif
3. Kontrak pertemuan berikutnya
4. Bereskan alat
5. Cuci tangan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--
39
Dokumentasi :
1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan pelaksanaan
2. Catat respon klien terhadap tindakan yang telah dilakukan
--
www.lib.umtas.ac.id
Perpustakaan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya--