bab ii tinjauan pustaka - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/949/5/bab...
TRANSCRIPT
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.KONSEP TEORI PENYAKIT
1. Pengertian
Menurut Maramis (1998), halusinasi merupakan gangguan persepsi
dimana klien mempersepsikan suatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksternal persepsi palsu (Muhith
Abdul, 2015).
Menurut Stuart (2009), halusinasi adalah persepsi palsu yang terjadi pada
respon neurobiologis yang maladaptif, klien mengalami distorsi sensori yang
nyata dan respon nya, namun dalam halusinasi stimulusinternal dan eksternal
tidak dapat di identifikasi (Satrio, 2015).
2. Jenis-jenis halusinasi
a. Halusinasi pendengaran
Halusinasi dengar merupakan gejala mayoritas yang sering dijumpai
pada klien skizofrenia.(Papolos&papolos, 2002 dalam Fontaine, 2009)
menyatakan bahwa halusinasi dan delusi mencapai 90% pada individu
dengan skizofrenia dan halusinasi dengar merupakan masalah utama
yang paling sering dijumpai.
b. Halusinasipenciuman
Pada halusinasipenciuman klien mencium aroma atau bau tertentu
seperti urine atau feses tidak sedap (Concro&Lehman, 2000 dalam
Videbeck, 2008).
Pendapat yang sama juga dikemukakan oleh Stuart (2009) pada
halusinasi penciuman, klien dapat mencium bau busuk , jorok, dan
bau tengik seperti darah, urin, atau tinja, kadang-kadang bau bias
7
menyenangkan, halusinasi penciuman biasanya berhubungan dengan
stroke, tumor, kejang dan demensia.
c. Halusinasipenglihatan
Sedangkan pada klien halusinasi penglihatan, isi halusinasi berupa
melihat bayangan yang sebenarnya tidak ada sama sekali, misalnya
cahaya atau orang yang telah meninggal atau mungkin sesuatu yang
berbentuknya menakutkan. (Concro&Lehman, 2000 dalam Videbeck,
2008).
d. Halusinasipengecapan
Semantara pada halusinasi pengecapan, isi halusinasi berupa klien
mengecap rasa yang tetap ada dalam mulut, atau perasaan bahwa
makanan terasa seperti sesuatu yang lain. Rasa tersebut dapat berupa
rasa logam atau pahit atau mungkin seperti rasa tertentu. Atau berupa
rasa busuk, tak sedap dan anyir seperti darah, urin atau feses
(Stuart&Laraia, 2005 Stuart, 2009).
e. Halusinasiperabaan
Isi halusinasi pearabaan adalah klien sensasi seperti aliran listrik yang
menjalar keseluruh tubuh atau binatang kecil yang merayap dikulit.
(Concro&Lehman, 2000 dalam Videbeck, 2008).
f. Halusinasichenesthetik
Halusinasichenesthetik klien akan merasa fungsi tubuh seperti darah
berdenyut melalui vena dan arteri, mencerna makanan, atau berbentuk
urin. (Videbeck, 2008 Stuart, 2009).
g. Halusinasikinestetik
Terjadi ketika klien tidak bergerak tetapi melaporkan sensasi gerakan
tubuh, gerakan yang tidak lazim seperti melayang diatas
tanah.(Videbeck, 2008 Stuart, 2009).
8
3. Etiologi
a. Predisposisi
1) Faktor perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak
mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri,
dan lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima oleh lingkungan nya sejak
bayi (unwanted child) akan merasa disingkirkan, kesepian dan
tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap gangguan jiwa. Adanya stress
yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
seperti Buffofenon danDimetrytranferase (DMP). Akibat stress
berkepanjangan menyebabkan teraktifasinya neurotransmitter
otak. Misalnya terjadi tidak keseimbangan acetylcholin dan
dopamin.
4) Faktor psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penggunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat
demi masa depan nya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan
lari dari alam nyata menuju alam khayal.
5) Faktor genetik dan pola asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang
tua skizofernia cenderung mengalami skizofrenia.
Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini (Satrio,
2015).
9
b. Presipitasi
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,
ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku
merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil kepusan
serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata.
(Menurut Rawlins dan Heacock, 1993) halusinasi dapat dilihat dari 5
dimensi yaitu:
1) Dimensi fisik
Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang
luar biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.
2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa
dan menakutkan.
3) Dimensi intelektual
Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang
menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan
yang dapat mengambil seluruh perhatian klien.
4) Dimensi sosial
Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi
di alam nyata sangat membahyakan. Klien asik dengan
halusinasinya seolah merupakan temapat memenuhi kebutuhan
dan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak
didapatkan di dunia nyata.
5) Dimensi spiritual
Secara spiritual halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk mensucikan diri(Yosep, 2007).
10
4. Patofisiologi
a. Fase comforting(halusinasi menyenangkan, cemas ringan)
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan.
Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik:
klien mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah,
kesepian yang memuncak, dan tidak daapat diselesaikan. Kien
mulai melamun dan memikirkan hal hal yang menyenangkan, cara
ini hanya menolong sementara.
Perilaku klien tersenyum dan tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons
verbal yang lambat jika sedang asik dengan halusinasinya, dan suka
menyendiri.
b. Fase condemming(halusinasi menjijikan, cemas sedang)
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu
halusinasi menjadi menjijikan. Termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan,
kecemasan meningkat, melamun dan berfikir sendiri jadi dominan.
Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin
orang lain tahu, dan klien tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom
seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asik
dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c. Fase controlling(pengalaman sensori berkuasa, cemas berat)
Disebut juga dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu
pengalaman sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan
psikotik. Karakteristik bisikan, suara, isi halusinasi semakin
menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa
dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
11
d. Fase conquering(melebur dalam pengaruh halusinasi, panik)
Disebut juga fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Pengalaman sensori
bisa mengancam jika klien tidak mengikuti perintah dari halusinasi.
Prilaku klien yang dapat diobservasi prilaku klien tampak seperti
dihantui teror dan panik, potensi kuat untuk butuh diri dan
membunuh orang lain, aktifitas fisik yang digambarkan klien
menunjukan isi dari halusinasi misalnya klien melakukan
kekerasan, klien tidak dapat berespon pada arahan kompleks,
klien tidak dapat berespon pada lebih dari satu orang(Satrio,dkk,
2015).
5. Tanda dan gejala
a. Data subyektif
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3) Mendengar suara yang menyuruh sesuatu yang berbahaya
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,
melihat hantu atau monster
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-
kadang bau itu menyenangkan
6) Merasa takut atau senang dengan halusinasinya
b. Data obyektif
1) Bicara atau tertawa sendiri
2) Marah-marah tanpa sebab
3) Menutup telinga
4) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
5) Menutup hidung
6) Sering meludah
7) Menggaruk-garuk permukaan kulit (Kemenkes, 2012).
12
Tanda dan Gejala Mayor
a. Subjektif
1) Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan.
2) Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman,
atau pengecapan.
b. Objektif
1) Respon tidak sesuai.
2) Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba,
atau mencium seuatu.
Tanda dan Gejala Minor
a. Subjektif
1) Menyatakan kesal
b. Objektif
1) Menyendiri
2) Melamun
3) Konsentrasi buruk
4) Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi
5) Curiga
6) Melihat ke satu arah
7) Mondar-mandir
8) Bicara sendiri
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016)
6. Penatalaksanaan medis
Menurut Stuart dan Laraia (2005) penatalaksanaan klien
skizofrenia yang mengalami halusinasi yaitu dengan pemberian
obat-obatanpsikofarmakologis, yaitu obat yang lazim digunakan
pada gejalahalusinasipendengaran yang merupakan gejala psikosis.
Adapun kelompok obat-obatan yang umum digunakan yaitu:
13
Fenotiazin Asetofenazin (Tindal), Klorpromazin (Thorazine),
Flufenazine (Prolixine, Permitil), Mesoridazin (Serentil), Perfenazin
(Trilafon), Proklorperazin (Compazine), Promazin (Sparine),
Tioridazin (Mellaril), Trifluoperazin (Stelazine), Trifluopromazine
(Vesprin) 60-600 mg. Tioksanten Klorprotiksen (Taractan), Tiotiksen
(Navane) 75-600 mg. Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg,
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg, Dibenzokasazepin
Loksapin (Loxitane) 25-150 mg, Dihidroindolon Molindone (Moban)
15-225 mg (Abdul,2015).
B. KONSEP DASAR MANUSIA
Kebutuhan Dasar Manusia menurut Abraham Maslow dalam buku
Mubarak (2008).Seperti pada gambar dibawah ini:
Gambar 2.1
Hierarki Kebutuhan Dasar Manusia Maslow
14
1. Kebutuhan Fisiologis, yang merupakan kebutuhan paling dasar pada
manusia. Antara lain pemenuhan kebutuhan oksigen dan pertukaran
gas,cairan, nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan
suhu tubuh, serta seksual.
2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan, dibagi menjadi perlindungan
fisik dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik, meliputi
perlindungan dari ancaman terhadap tubuh dan kehidupan seperti
kecelakaan, penyakit, bahaya lingkungan, dll. Perlindungan psikologis,
perlindungan dari ancaman peristiwa atau pengalaman baru atau asing
yang dapat mempengaruhi kondisi kejiwaan seseorang.
Pada klien dengan gangguan sensori persepsihalusinasipendengaran
kebutuhan rasa amannya akan sangat terganggu karena mereka seringkali
mengikuti apa yang diperintahkan oleh halusinasinya. Kondisi ini sangat
dibutuhkan peran keluarga dalam memantau keselamatan dan menjaga
keamanan klien dirumah, agar terhindar dari hal-hal yang dapat
mengancam keselamatan klien sendiri ataupun orang lain.
Seorang yang menderita halusinasi pendengaran cenderung
mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan aman nyaman,
dimana penderita halusinasi akan mendengar suara-suara yang mengajak
bercakap-cakap mendengar suara yang memerintah melakukan sesuatu
yang berbahaya, tertawa sendiri dan marah-marah tanpa sebab. Hal ini
yang membuat gangguan dalam kebutuhan aman nyaman dapat
menyebabkan bahaya pada kenyamanan fisik, kenyamanan lingkungan
atau tempat, kenyamanan psikospiritual, dan kenyamanan sosiokultural
(Dalami, 2010)
3. Kebutuhan rasa cinta, yaitu kebutuhan untuk memiliki dan dimiliki,
memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan, persahabatan, dan
kekeluargaan.
4. Kebutuhan akan harga diri dan perasaan dihargai oleh orang lain serta
pengakuan dari orang lain.
15
5. Kebutuhan aktualisasi diri, ini merupakan kebutuhan tertinggi dalam
hierarki maslow, yang berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada orang
lain atau lingkungan serta mencapai potensi diri sepenuhnya.
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun
psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan
kesehatan.
C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Konsep dasar asuhan keperawatan jiwa gangguan alam perasaan yang
sesuai dengan konsep dasar gangguan alam perasaan meliputi: definisi, tanda
dan gejala, diagnostik, teori-teori psikologis, terapi, rentang respon, factor
yang mempengaruhi, tipe-tipe gangguan alam perasaan (Abdul, 2015).
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan, dan terdiri
atas pengumpulan data, analisa data, dan perumusan masalah klien.
Isi pengkajian menurut Stuart dan Laraia (2005) dalam buku
Abdul(2015):
a. Perilaku yang sering tampak pada klien dengan halusinasi yaitu bibir
komat-kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk-
angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba mentuup telinga,
gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba-
tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah,
menarik diri.
b. Status intelektual seperti gangguan persepsi, penglihatan,
pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realitis, tidak logis
dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan
denial serta sedikit bicara.
c. Status emosi seperti afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu,
sikap nagatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka
berkelahi.
16
d. Faktor psikologis seperti mudah kecewa, mudah putus asa,
kecemasan tinggi, harga diri rendah, menutup diri, ideal diri,
gambaran diri negatif.
e. Status sosial seperti putus asa, menurunnya kualitas kehidupan,
ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.
f. Faktor genetik seperti adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa
anggota keluarga terdahulu yang mengalami skizofrenia.
g. Fisik seperti kebiasaan minum-minuman keras, penggunaan obat-
obatan, zat halusinogen, tinglah laku merusak diri.
h. Faktor perkembangan terlambat seperti usia bayi, tidak terpenuhi
kebutuhan makanan, minum, dan rasa aman.
Gambar 2.2
Pohon Masalah Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah
(Satrio,dkk, 2015)
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan masalah
keperawatan pasien yang mencakup baik respons sehat adaptif
ataupun maladaptif sertastressor yang berperan, diagnosa keperawatan
pada klien halusinasi antara lain:
1) Gangguan sensori persepsihalusinasi
2) Isolasi sosial
3) Harga diri rendah
17
4) Resiko perilaku kekerasan (Stuar dan Laraia, 2005 dalam Abdul
2015).
3. Rencana tindakan keperawatan
Rencana intervensi disesuaikan dengan diagnose keperawatan
yang muncul setelah melakukan pengkajian dan rencana intervensi
keperawatan dilihat pada tujuan khusus. Yosep (2007) dalam muhith
(2015).
Menurut (Farida, Yudi 2012)rencana tindakan terdiri dari aspek
yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan.
tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan dari diagnosis
keperawatan dan dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus tercapai.
Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian penyebab dari diagnosis
keperawatan.Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang
perlu dicapa atau dimilki.Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan
masalah dan kebutuhan klien. kemampuan pada tujuan khusus terdiri
atas tiga aspek yaitu kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif yang
perlu dimiliki klien untuk menyelesaikan masalahnya .
Rencana tindakan disusun berdasarakan standar asuhan
keperawatan jiwa Indonesia, yaitu berupa tindakan konseling atau
psikoterapeutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri (self care)
atau aktivitas hidup sehari-hari, serta tindakan kolaborasi somatik dan
psikofarmaka.
Berikut intervensi keperawatan klien dengan halusinasi terdapat
pada tabel dibawah ini (Sutejo, 2016).
18
Tabel 2.1
Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa
pada Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
No dx Perencanaan Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5 1. Gangguan sensori
persepsi : halusinasi (dengar)
TUM: Klien dapat megontrol halusinasi.
TUK 1 : Klien dapat mengenal halusinasi dan latihan menghardik halusinasi
1. Klien menyatakan mengalami
halusinasi. 2. Klien menyebutkan
halusinasi yang dialami a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi
1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami. a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu
(halusinasi dengar) b. Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal yang sama c. Katakan bahwa ada klien yang mengalami
hal yang sama d. Katakan bahwa perawat akan membantu
klien 2. Klien tidak sedang berhalusinasi klasifikasi
tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien : a. Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang, malam atau sering dan kadang-kadang)
b. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
19
1 2 3 4 5 3. Klien menyatakan yang
dilakukan saat halusinasi muncul.
4. Klien menyampaikan apa
yang dilakukan untuk mengatasi tersebut.
5. Klien menyampaikan dampak
yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
6. Klien mampu mengenal cara baru untuk mengontrol halusinasi
3. Diskusikan dengan klien apa yangdirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. a. Marah b. Takut c. Sedih cemas senang jengkel
4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan
untuk mengatasi perasaan tersebut. a. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian b. Jika cara yang digunakan maladatif
diskusikan kerugian cara tersebut. 5. Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya bila klien menikmati halusinasinya. 6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik,
obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik : a. Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak
nyata!, saya tidak mau dengar” b. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, berpujian.
20
1 2 3 4 5 TUK 2:
Klien dapat mengontrol dengan obat.
1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik.
2. Klien mampu
menyampaikan/ praktekan cara minum obat.
3. Klien mampu merencanakan/jadwal minum obat.
1. Evaluasi kegiatanmenghardik ber pujian 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat,
jelaskan : a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara kontinuitas minum obat.
3. Masukan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan menghardik dan minum obat.
TUK 3: Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadual.
1. Klien mampu meyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat
2. Klien mampu
menyampaikan/praktekan cara bercakap-cakap.
3. Klien mampu merencanakan/jadwal bercakap-cakap.
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat, beri pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol halusinasi : a. Meminta orang lain untuk bercakapcakap b. Menyampaikan manfaat bercakap-cakap
3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.
21
1 2 3 4 5 TUK 4:
Klien dapat mengontrol denganbercakap-cakap dan melakukan kegiatan terjadual.
1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik minum obat bercakap-cakap.
2. Klien mampu menyampaikan dan praktekan aktifitas yang dapat dilakukan.
3. Klien mampu merencanakan
jadual aktifitas yang akan dilakukan.
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum oabat bercakap-cakap, beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan meakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan):
a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat dilakukan.
b. Anjurkan klien memilih dua cara untuk dilatih (menghardik dan bercakap-cakap)
c. Latih dua cara yang dipilih d. Latiha dua cara yang terpilih.
3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat , bercapak-cakap dan kegiatan sehari-hari. a. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat
bercakap-cakap dan kegiatan harian. b. Latih kegiatan harian c. Nilai kemampuan yang telah mandiri d. Nilai apakah halusiansi terkontrol.
TUK 5: Klien dapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga mengenal maslah halusinasidan melatih klien menghardik halusinasi
1. Keluarga menyampaikan maslaha dalam merawat pasien.
1. Diskusikan maslah yang dirasakan dalam merawat pasien, jelaskan pengertian tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi.
a. Jelaskan perngertian tanda dan gejal, penyebab dan proses terjadinya halusinasi.
b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama dirumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan kemajuan yang telah dialami oleh klien
22
1 2 3 4 5
2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam mengontrol halusinasi.
3. Keluarga mempraktekan cara menghardik.
c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga.
d. Untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol halusinasi.
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga dalam mengontrolhalusinasi: a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4
cara menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas.
b. Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas.
c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam mengontrol halusinasi.
d. Berikan pujian atas keberhasilan klien. 3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian.
TUK 6: Klien mendapatkan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih minum obat.
1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien menghardik
2. Keluarga mampu
menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar.
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik, beri pujian.
2. Jelaskan 6 benar obat memberikan obat.
a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontiniutias minum obat.
23
1 2 3 4 5 3. Keluarga menyiapkan obat
klien dan mempraktek saat mendampingi minum obat.
4. Keluarga merencanakan
jadwal minum obat klien.
3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan minum obat : a. Contohkan cara mendampingi klien minum
obat dan minta keuarga mengulangi. b. Ingatkan klien waktu minum obat. c. Bantu jika klien mengalami hambatan
minum obat. d. Beri pujian atas keberhasilan klien.
4. Anjurkan mambantu klien minum obat sesuai
jadwal dan memberikan pujian.
TUK 7: Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrolhalusinasi : keluarga melatih bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.
1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/melatih bercakap-cakap dan
2. Melakukan kegiatan menjelaskan cara-cara membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik dan memberikan obat, beri pujian.
2. Diskusikan jelaskan ara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi: a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan
ctuk mengontrol bercakap-cakap dan meakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi.
b. Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.
c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi.
d. Berikan pujian atas kerberhasilan klien.
24
1 2 3
4 5
3. Keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap terutama saat halusinasi, anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian.
TUK 8: Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih
1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan melakukan keiatan.
2. Keluarga mempraktek cara
mengevaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusiansi.
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan, beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik,
minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadual.
. 1. Keluarga dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi.
1. Evaluasi kegiatan dalam menghardik, minum obat, bercakp-cakap dan melakukan aktifitas terjadual. Beri pujian
2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien 3. Nilai kemampuan keluarga melaukan kontrol
PKM 4. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,
rujukan. 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian.
25
Tabel 2.2
Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa
Klien Dengan Isolasi Sosial
No Dx Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kreteria evaluasi Intervensi 1 2 3 4 5 2 Isolasi Sosial TUM : klien dapat
berinteraksi dengan orang lain. TUK 1. Klien dapat
mengidentifikasi isolasi sosial yang di alami latihan berkenalan.
1. Klien menunjukan tanda-tanda
percaya kepada/terhadap perawat : a. Wajah cerah tersenyum b. Mau berkenalan c. Ada kontak mata d. bersedia menceritakan perasaan e. Bersedia mengungkapkan
masalahnya. f. Bersedia mengungkapkan
masalahnya.
1. Bina hubungan saling percaya dengan :
a. Beri salam setiap berinteraksi b. Perkenakan nama, nama panggilan perawat, dan
tujuan perawat berkenalan. c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiapkali
berinteraksi e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di
hadapi klien f. Buat kontak interaksi yang jelas g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien.
26
1 2 3 4 5 2. Klien dapat menyebutkan minimal
satu penyebab menarik diri dari : a. Diri sendiri b. Orang lain c. Lingkung
3. Lingkungan klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial misalnya : a. Banyak teman b. Tidak kesepian c. Bisa diskusi d. Saling menolong
dan kerugian menarik diri misalnya : sendiri, kesepian, tidak bisa diskusi
2. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidakmau bergaul dengan orang lain. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan.Tanyakan pada klien tentang: a. Orang yang tinggal serumah/teman sekamar klien b. orang yang paling dekat dengan klien di rumah/
diruang perawatan c. Apa yang membuat klien dekat dengan orang
tersebut d. Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/di
ruang perawatan e. Apa yang membuat klien tidak dekat dengan
orang tersebut 3. Tanyakan pada klien tentang :
a. Manfaat hubungan social dan b. kerugian menarik diri.
27
1 2 3 4 5 4. Klien dapat melaksanakan hubungan
sosial secara bertahap dengan : Perawat dan klien lain.
4. Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial. a. Beri motivasi dan bantu klien untuk
berkenalan/berkomunikasi dengan:perawat lain, klien lain
b. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi.
c. Beri motivasi klien untuk melakkan kegiatan sesuai dengan julannyadwal yang telah dbuat.
d. Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulan nya melalui aktivitas yang dilaksanakan.
2. Klien dapat
berkenalan dengan beberapa orang.
Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang/kelompok.
1. Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial. 2. Beri motivasi dan bantu klien untuk
berkenalan/berkomunikasi dengan kelompok/beberapa orang.
3. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian(latih 2 kegiatan).
4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemempuan klien bersosialisai.
5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
6. Berikan pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang di laksanakan.
28
1 2 3 4 5 3. Klien dapat
berkenalan dengan lebih banyak orang lain.
Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang (>5 orang/kelompok)
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (beberapa orang) dan bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2 kegiatan baru)
3. Libat klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi 4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan lebih dari >5 orang, berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian.
4. Klien dapat berkenalan dan bersosialisasi saat melakukan kegiatan di luar ruangan/luar rumah.
Klien dapat melaksanakan hubungan sosial saat melakukan kegiatan di luar ruangan/ luar rumah.
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan Beripujiaan
2. Latih cara bicara sosial: belanja kewarung, meminta sesuatu, menjawab pertanyaan
3. Masuk pada jadwal kegiatan unyuk latihan berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi.
5. Klien mampu besosialisasi secaara mandiri
Klien dapat melakukan hubungan sosial secara mandiri
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat melakukan empat kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri 4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
29
1 2 3 4 5 6. Klien
mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan kemampuan sosialisasi dan melatih klien berkenalan.
1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien.
2. Menjelaskan cara-cara 3. Keluarga memperaktikan cara berhias
pada klien
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien, jelaskan pengertian, tanda, dan gejala, proses terjadinya isolasi sosial. a. Penyebab klien tidak bersosialisasi b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
rumah sakit dlam bersosialisasi dan kemajuan yang telah di alami oleh klien
c. Dukungan yang bisa di berikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuang klien dalam bersosialisasi.
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yangperlu dilakukan sosial. a. Belanja b. Meminta sesuatu, dll.
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan berikan pujian.
7. Keluarga memahami cara follow up
1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/melatih pasien berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT, berbelanja.
2. Menjelaskan cara-cara follow up ke PKM, tanda kambuh, dan rujukan
3. Keluarga mempraktekan cara
membantu klien sesuai jadwal.
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT, berbelanja, beri pujian.
2. Jelaskan perawatan berkelanjutan : a. Follow up PKM b. Tanda kambuh c. Rujukan d.
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian.
30
1 2 3 4 5 8. Keluarga
mampu merawat pasien secara mandiri.
Keluarga dapat menyebutkan cara merawat pasien dengan masalah isolasi sosial.
1. Evaluasi kegiatan dalam merawat/melatih pasien dalam bersosialisasi. Beri pujian
2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol PKM 4. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian.
31
Tabel 2.3
Rencana Tindakan Keperawatan
Kliendengan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
No dx Dx Keperwatan Perencanaan
Tujuan Kreteria evaluasi Intervensi 1 2 3 4 5 3. Gangguan konsep
diri : harga diri rendah
TUM : Klien memilii konsep diri yang positif TUK : 1. Klien dapat
mengenal aspek positif diri dan latihan kemampuan pertama.
1. Klien mampu membina
hubungan saling percaya.
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
nonverbal. b. Perkenalkan diri dengan sopan. c. Tanyakan nama lengkap dan nama pangilan yang
disukai klien. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa
adanya. g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
32
1 2 3 4 5 2. Klien mampu mengenal
aspek negatif dan kemampuan yang dimilik klien. a. Aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki klien
b. aspek positif keluarga c. aspek positif
lingkungan klien.
3. klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
4. Klien memilih satu
kemampuan untuk dilatih
5. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih
1. Diskusikan dengan klien tentang a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
lingkungan. b. Kemampuan yang dimiliki klien.
2. Bersamaan klien membuat daftar tentang : a. aspek positif klien, keluarga, lingkungan b. kemampuan yang dimiliki klien
3. beri pujian yang realitis, hindarkan memberi peniaian negatif.
1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.
2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
1. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih 2. Latih kemampuan yang dipilh klien, beri pujian
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih bersama klien.
2. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
33
1 2 3 4 5 2. Klien dapat latihan
kemampuan kedua 1. Klien menyampaikan
manfaat kemampuan pertama yang sudah dilatih.
2. Klien memilih satu kemampuan kedua untuk dilatih.
3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan kedua yang sudah dilatih.
1. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih. 2. Berikan pujian.
1. Diskusikan kemampuan kedua yang akan dipilih. 2. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beri pujian.
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang sudah dilatih bersama klien minta klien
2. Meminta klien menuliskan dalam jadual kegiatan harian.
3. Klien dapat latihan kemampuan ketiga
1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan kedua yang sudah dilatih.
2. Klien memilih satu kemampuan untuk dilatih.
3. Klien membuat rencana
kegiatan harian kemampuan ketiga yang sudah dilatih.
Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatihdan berkaitan pujiaan . 1. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih. 2. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri pujian.
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang sudah dilatih bersama klien.
2. Minta klien menuliskan dalam jadual kegiatan harian.
34
1 2 3 4 5 4. Klien dapat latihan
kemampuan keempat
5. Klien mendapatkan
dukungan untuk meningkatkan harga diri : keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih.
1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama,kedua dan ketiga yang sudah dilatih.
2. Klien memilih satu kemampuan keempat untuk dilatih.
3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih
1. Keluarga mampu
a. Menjelaskan tentang harga diri rendah.
b. Menjelaskan cara merawat klien dengan harga diri rendah.
Evaluasi kegiatan pertama,kedua,dan ketiga yang telah dilatih dan berikan pujian.
1. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dipilih. 2. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri
pujian. 1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah
dilatih bersama klien. 2. Minta klien menuliskan jadwal kegiatan harian. 1. Diskusikan masalah yang diraskan dalam merawat
pasien. 2. Jelaskan tentang:
a. Pengertian, tanda & gejala, proses terjadinya harga diri rendah.
b. Jelaskan cara merawat harga diri rendah terutama memberikan pujian semua hal yang positif pada pasien.
c. Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan yang dipilih pasien: Bimbing dan beri pujian.
d. Anjurkan membantu klien sesuai jadual dan memberi pujian.
35
1 2 3 4 5 6. Klien mendapatkan
dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan kedua dipilih
7. Klien mendapatkan
dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih.
8. Keluarga mampu melakukan follow up ke PKM, mengenali tanda kambuh, melakukan rujukan.
1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan pertama.
2. Keluarga mampu mendampigi klien melatih kemampuan kedua.
1. Keluarga menyampaikan
kemajuan pasien setelah latihan kemampuan pertama dan kedua.
2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan ketiga.
1. Keluarga menyampaikan kemajuan latihan kemampuan pertama, kedua dan ketiga.
2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan keempat.
3. Keluarga mampu
menjelaskantanda-tanda kambuh, follow up ke PKM sesuai jadual.
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan ppertama. Beri pujian.
2. Latih keluarga untuk a. Bersama keluarga melatih pasien dalam melakukan
kegiatan kedua yang dipilih pasien. b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
melaksanakan kegiatan pertama. Berikan pijian.
2. Latih keluarga untuk a. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga
yang dipilih pasien. b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbng klien
melaksanakan kegiatan pertama, kedua, ketiga. Beri pujian.
2. Latih keluarga untuk a. Melatih klien dalam melakukan kegiatan keempat
yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan
memberi pujian. 3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan.
36
1 2 3 4 5 4. Keluarga menyatakan akan
membantu klien melakukan kegiatan sesuai jadual.
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian.
1. Evaluasi keluarga dalam membimbing klien melaukan kegiatan yang dipilih. Latih kemampuan yang lain, beri pujian
2. Nilai kemampuan keluarga membimbing klien. 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM.
37
4. Pelaksanaan tindakan keperawatan
Menurut Kusumawati & Hartono (2011), pelaksanaan
tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Perawat perlu memvalidasi apakah rencana
tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan
konsisi klien saat ini.
Penatalaksanaan tindakan keperawatan dengan
memeperhatikan dan mengutamakan masalah yang aktual dan
mengancam integritas klien dan lingkungan, perawat perlu
memvalidasi apakah tindakan sesuai dengan yang di butuhkan
oleh klien serta pendokumentasian tindakan yang telah
dilaksanakan (Keliat, 2006).
Psikofarmaka atau tindakan medis:
Anti psikotik: chlorpromazine, haloperidol, stelazine,
clozapine, risperidone
Anti parkinson: trihexyphenidile, arthan.
Implementasi keperawatan jiwa menggunakan strategi
pelaksanaan (SP) meliputi:
a. Cara menghardik
b. Minum obat-obatan secara teratur
c. Bercakap-cakap dengan orang lain atau keluarga
d. Melakukan kegiatan terjadual (Muhith, 2015).
5. Evaluasi tindakan keperawatan
Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan dan
dilakukan terus menerus untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi
menjadi 2 yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi
proses (farmatif) dilakukan setiap selesai melakukan tindakan
dan evalusi hasil atau (sumatif) dilakukan dengan
membandingkan respon klien dengan tujuan yang telah
ditentukan. (Kusumawati & Hartono, 2011).
38
Menurut (Farida, Yudi 2012) evaluasi merupakan proses
yang berkelanjutan dan dilakukan terus-menerus untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
evaluasi dapat dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:
a. Evaluasi proses yang dilakukan setiap selesai melaksakan
tindakan keperawatan, disebut evaluasi formatif.
b. Evaluasi hasil dilakukan dengan cara membandingkan
respons klien dengan tujuan yang telah ditentukan, disebut
evaluasi sumatif.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP sebagai pola pikir.
1) S = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan.
2) O= respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan.
3) A=analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah msih ada atau telah teratasi
atau muncul masalah baru.
4) P = perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
respons klien.
Rencana tindak lanjut dapat berupa hal-hal sebagai berikut:
a. Rencana teruskan jika masalah tidak berubah.
b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap ada dan semua
rencana tindakan sudah dilakukan, tetapi hasil belum
memuaskan.
c. Rencana dan diagnosis keperawatan dibatalkan jika
ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan
masalah yang ada.
39
Rencana dan diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai
dan yang diperlukan adalah memelihara serta
mempertahankan kondisi baru.
6. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat (Kemenkes, 2017).