BAB IIITINJAUAN KASUSASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA BY. NY. V

Tgl/jam masuk : 13-03-2013 / 18.00 wib Bidan : Bidan Ny.VTempat : BPM NURAIDAH

I. PENGKAJIAN Tanggal : 13-03-2013, jam 18.00 WIB A. Data Subyektif1. BiodataNama : bayi Ny PTanggal/jam lahir : 13-03-2013 Jam : 18.35 WIBBiodata Orang tua Nama Ibu : Ny. V Nama Bapak : Tn. SUmur : 16 Tahun Umur : 16 tahun Agama : Islam Agama : IslamPekerjaan : siswiPekerjaan : siswaAlamat : Rt.10,Kelurahan LegokStatus pernikahan: menikahPenanggung Jawab

Nama klien/ibu:Ny.VUmur:16 tahunAgama:islamPekerjaan:siswiAlamat:Rt.10, kelurahan LegokHubungan dengan klien: ibu

2. Riwayat Kelahiran G1 P0 A0, umur kehamilan: 38 mingguANC: 1x yaitu pada saat pemeriksaan kehamilan pertama kali TT: tidak pernah suntik TTLama Kala I : 14 menitLama Kala II : 20 menit, mulai jam 18.15 WIBDJJ : 136 x / menitWarna air ketuban : JernihCaput : Tidak adaCefal Hematuma : Tidak adaAnak lahir seluruhnya jam: 18.35 WIBJenis kelamin:perempuan BB:2500 gramPB:45 cmJenis persalinan : spontanApgar Score : 8 9 10 Skore1 menit5 menit10 menit

A: Appearance colour (warna kulit)222

P: Pulse/ Head Rate (frekuensi jantung)222

G: Grimace (reaksi terhadap rangsangan)222

A: Activity (tonus otot)122

R: Respiration (usaha nafas)112

Jumlah8910

3. Riwayat Penyakit ibu dan Keluarga Ibu dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS, Hepatitis), menurun (DM, Epilepsi), maupun menahun (Ashma, Jantung).

4. Nutrisi o minum : ASIo waktu Pemberian : segera setelah pemotongan tali pusato Cara pemberian : Langsung dari payudara5. Eliminasio BAK pertama kali tanggal :13-03-2013 jam : 19.00 WIB Warna: kekuningano BAB pertama kali tanggal :13-03-2013 jam : 19.30 WIB Warna : kehitamanKonsistensi : encerBau : khas mekonium

6. Istirahat/tiduro Tidur : belum dilakukan7. Riwayat PsikososialAnak diharapkan dan dilakukan boundingB. Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)1. keadaan umum: baikTingkat kesadaran: compos mentis Pemeriksaan Tanda-tanda vital Respirasi: 35 x/menit Nadi: 136 x/menit Suhu : 36,7 oCBB sekarang:2500 gramTurgor:baikKulit:normal lanugo:sedikit Fernik kaseosa:sedikit Rambut kepala:kotor Fontanella anterior: lunak, datar, tidak ada caput dan chepalLingkar kepala: 35 cm Tanda lahir: tidak adaMata Kesimetrisan : simetris Tanda tanda infeksi : tidak ada Konjungtiva : tidak anemis Sclera : tidak ikterik Kelaianan pada mata : tidak ada Secret : tidak adaMuka : tidak tampak kelainanHidung : tidak tampak kelainanMulut Mukosa:lembab Refleks mencari: kuat Refleks menghisap:kuat Refleks menelan:kuatDada Bentuk : simetris Puting : menonjol Bunyi napas: normal Jantung : dalam batas normal Bahu, lengan, dan tangan Gerakan : normal Kelainan : tidak ada Bentuk : simetris Kesimetrisan : simetris kanan dan kiri Jumlah jari : lengkap, 10 jari.Sistem saraf Reflek Moro:baik, bayi bila diangkat memperlihatkan gerakan seperti memeluk. Reflek Rooting :baik, bayi mencari benda yang ditempelkan dipipinya. Reflek Grasping:baik, saat tangan bayi diberi telunjuk maka tangan bayi akan menggenggam. Reflek Walking:baik, saat telapak kaki bayi disentuh dengan jari maka akan bergerak-gerak. Reflek Sucking: baik, bayi menghisap dengan kuat. Reflek Tonic Neck: ada, bayi dapat menggerak-gerakkan kepalanya. Abdomen Bentuk : simetris Penonjolan lilitan tali pusat pada saat menagis : tidak ada Perdarahan tali pusat : tidak adaAnus Berlubang : ya

II. INTERPRETASI DATA Tanggal : 13-03-2013 / 18.35 WIB a. Diagnosa Kebidanan Bayi baru lahir normal b. Masalah: tidak adac. Kebutuhan : tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL dan ANTISIPASITidak ada

IV. TINDAKAN SEGERATidak ada

V. PERENCANAANTanggal : 13-03-2013 / Jam 18.50 WIB1. Informed consent2. Jaga kehangatan bayi3. Bersihkan jalan nafas (bila perlu)4. Lap tubuh bayi dan ganti kain yang basah dengan kain yang kering dan bersih5. Potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira setelah 2 menit setelah bayi lahir6. Lakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit bayi dengan kulit ibu7. Beri salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua mata8. Berikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular,di paha kiri anterolateral setelah inisiasi menyusui dini9. Beri imunisasi hepatitis B 0,5 ml intramuskular, di paha kanan anterolateral10. Timbang badan, ukur tinggi badan, LIKA, LIDA, lingkar lengan11. Beri pakaian lengkap dan anjurkan ibu untuk menyusui12. Observasi refleks bayi, Refleks menghisap, mencari dan menelan13. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin14. Observasi pola eliminasi (BAB/BAK)15. Observasi KU bayi16. Lakukan pendokumentasianVI. IMPLEMENTASITanggal 13-03-30113 Jam 18.55 wib1. Melakukan informed consent2. Menjaga kehangatan bayi3. Membersihkan jalan nafas (bila perlu)4. Mengelap tubuh bayi dan ganti kain yang basah dengan kain yang kering dan bersih5. Memotong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira setelah 2 menit setelah bayi lahir6. Melakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit bayi dengan kulit ibu7. Memberi salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua mata8. Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah inisiasi menyusui dini9. Memberi imunisasi hepatitis B 0,5 ml intramuskular, di paha kanan anterolateral10. Menimbang badan, ukur tinggi badan, LIKA, LIDA, lingkar lengan11. Memberi pakaian lengkap dan anjurkan ibu untuk menyusui12. Mengobservasi refleks bayi, refleks menghisap, mencari dan menelan13. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin14. Mengobservasi pola eliminasi (BAB/BAK)15. Mengobservasi KU bayi 16. Melakukan pendokumentasian

VII. EVALUASITanggal 13-03-2013 Jam: 19.00 WIB1. Ibu dan keluarga mengerti dengan tindakan yang dilakukan bidan2. Kehangatan bayi terjaga yaitu tubuh bayi sudah dilap dan diganti kain yang basah dengan kain kering dan bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas3. Ibu mau melakukan inisiasi menyusui dini dan bayi mau menghisap susu ibu. Reflek mencari, menghisap dan menelan baik dan kuat.4. Bayi telah diberi salep mata, suntik vit.K1 dan imunisasi Hepatitis B0 (uniject)5. Menimbang badan, ukur tinggi badan, LIKA, LIDA, lingkar lengan6. Ibu mau memberikan ASI sesering mungkin pada bayi dan mau memberikan ASI ekslusif7. KU bayi baik, N:136 x/i, RR:35 x/i, t:36,7 CTB:45 cm, BB:2500 gram, LIKA: 35 cmSOAP

Tanggal 13-03-2013 / Jam : 19.30 WIBS : -

O : - Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis- Vital sign : S : 36,6 OC R : 50 x/menit N : 120 x/menit- BB: 2500 gram,- PB: 45 CM- Gerakan aktif.- Warna kulit : kemerahan- Tangisan bayi : kuat

A : Dx :Bayi baru lahir normal Masalah: -Kebutuhan: -

P :PERENCANAANTanggal : 13-03-2013 / Jam 18.50 WIB1. Informed consent2. Jaga kehangatan bayi3. Bersihkan jalan nafas (bila perlu)4. Lap tubuh bayi dan ganti kain yang basah dengan kain yang kering dan bersih5. Potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira setelah 2 menit setelah bayi lahir6. Lakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit bayi dengan kulit ibu7. Beri salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua mata8. Berikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular,di paha kiri anterolateral setelah inisiasi menyusui dini9. Beri imunisasi hepatitis B 0,5 ml intramuskular, di paha kanan anterolateral10. Timbang badan, ukur tinggi badan, LIKA, LIDA, lingkar lengan11. Beri pakaian lengkap dan anjurkan ibu untuk menyusui12. Observasi refleks bayi, Refleks menghisap, mencari dan menelan13. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin14. Observasi pola eliminasi (BAB/BAK)15. Observasi KU bayi16. Lakukan pendokumentasian

PELAKSANAANTanggal 13-03-30113 Jam 18.55 WIB1. Melakukan informed consent2. Menjaga kehangatan bayi3. Membersihkan jalan nafas (bila perlu)4. Mengelap tubuh bayi dan ganti kain yang basah dengan kain yang kering dan bersih5. Memotong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, kira-kira setelah 2 menit setelah bayi lahir6. Melakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit bayi dengan kulit ibu7. Memberi salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua mata8. Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah inisiasi menyusui dini9. Memberi imunisasi hepatitis B 0,5 ml intramuskular, di paha kanan anterolateral10. Menimbang badan, ukur tinggi badan, LIKA, LIDA, lingkar lengan11. Memberi pakaian lengkap dan anjurkan ibu untuk menyusui12. Mengobservasi refleks bayi, refleks menghisap, mencari dan menelan13. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin14. Mengobservasi pola eliminasi (BAB/BAK)15. Mengobservasi KU bayi 16. Melakukan pendokumentasian

EVALUSITanggal 13-03-2013 Jam: 19.00 WIB1. Ibu dan keluarga mengerti dengan tindakan yang dilakukan bidan2. Kehangatan bayi terjaga yaitu tubuh bayi sudah dilap dan diganti kain yang basah dengan kain kering dan bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas3. Ibu mau melakukan inisiasi menyusui dini dan bayi mau menghisap susu ibu. Reflek mencari, menghisap dan menelan baik dan kuat.4. Bayi telah diberi salep mata, suntik vit.K1 dan imunisasi Hepatitis B0 (uniject)5. Menimbang badan, ukur tinggi badan, LIKA, LIDA, lingkar lengan6. Ibu mau memberikan ASI sesering mungkin pada bayi dan mau memberikan ASI ekslusif7. KU bayi baik, N:136 x/i, RR:35 x/i, t:36,7 CTB:45 cm, BB:2500 gram, LIKA: 35 cm