BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. K

Usia : 47 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Jalan Harjuna No. 6C Wirobrajan, Yogyakarta

Agama : Kristen

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : Tamatan SMP

Nomor Rekam Medis : 004140

Kunjungan Puskesmas : 12 Agustus 2014

Kunjungan Rumah I : 12 Agustus 2014

Kunjungan Rumah II : 15 Agustus 2014

Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan Kota

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama : Kontrol tensi dan gula darah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Puskesmas Wirobrajan untuk kontrol rutin tensi dan gula

darah. Pasien menderita penyakit hipertensi sejak tahun 2002 dan

menderita diabetes mellitus sejak tahun 2008. Tidak ada keluhan yang

dirasakan pasien saat memeriksakan diri ke puskesmas. Pasien rutin

konsumsi obat Captopril 25 mg 2x1, Hidrochlortyazid 25 mg 1x1,

Metformin 500 mg 2x1, Glimepiride 1 mg 1x1.

41

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal.

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi pada ayah pasien dan kakak pasien.

Riwayat penyakit jantung pada ibu pasien dan kakak pasien.

Riwayat diabetes mellitus pada bibi dan kakak pasien.

Riwayat penyakit paru-paru pada kakak pasien.

Riwayat asma dan alergi di keluarga disangkal.

5. Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan

Pendidikan

Pasien merupakan tamatan SMP, tidak melanjutkan ke jenjang

selanjutnya karena faktor ekonomi.

Pekerjaan & Penghasilan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan wiraswasta. Sehari-hari

pasien mengurus rumah dan anak kedua nya. Pasien memenuhi

kebutuhan sehari-hari dengan berjualan batik yang dipasarkan di luar

kota. Penghasilannya berkisar pada Rp 600.000 sampai Rp 2.000.000

tiap bulan. Pasien mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari,

sedangkan untuk kebutuhan tersiernya dibantu oleh anak pertamanya

yang sudah berkeluarga.

Perkawinan

Pasien menikah satu kali pada usia 17 tahun dan memiliki dua orang

anak laki-laki. Hubungan pasien dengan suaminya mulai tidak

harmonis sejak tahun 1985, sejak saat itu suaminya tidak rutin

menghidupi kebutuhan sehari-hari namun masih tinggal serumah

dengan pasien. Pasien tidak tinggal satu rumah dengan suami sejak

tahun 2008. Namun, suami pasien masih sering berkunjung ke rumah

42

pasien sampai saat ini. Hubungan pasien dengan kedua anaknya

harmonis. Komunikasi pasien dengan kedua anaknya terjalin sangat

baik. Meskipun anak pertama sudah tidak tinggal serumah dengan

pasien, namun anak pertama dan istrinya masih sering berkunjung ke

rumah pasien. Suami pasien yang lalai menjalankan tanggung

jawabnya sebagai seorang suami dan ayah, menjadi penyebab tidak

terjalinnya komunikasi antara suami pasien dan kedua anaknya dengan

baik.

Riwayat Kebidanan dan Kandungan

Riwayat kehamilan G2P2A0. Riwayat melahirkan bayi besar (>4000

gram) disangkal. Pasien melahirkan dibantu oleh bidan. Pada saat

hamil dan melakukan persalinan pasien mengaku tidak pernah

mengalami tekanan darah tinggi.

Lingkungan

Pasien tinggal serumah bersama anak keduanya saja di daerah

perkotaan, padat penduduk. Rumah pasien dengan tetangga hanya

dipisahkan dengan tembok. Lingkungan di sekitar rumah pasien cukup

bersih dan mendapat sinar matahari yang cukup.

Sosialisasi

Pasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar, bergaul

dan tidak menutup diri dari aktivitas masyarakat. Pasien rajin

mengikuti kegiatan di masyarakat seperti aktif memberikan kegiatan

kerohanian dan mengikuti senam aerobik yang diadakan RT/RW

setempat.

Gaya Hidup

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien juga menjaga

pola makan sesuai yang pernah diajarkan olek klinik gizi Puskesmas

Wirobrajan. Pasien juga mengatur pola makannya dengan

mengonsumsi gula rendah kalori, memperbanyak sayuran, kadang-

kadang mengonsumsi buah, mengurangi makanan yang asin-asin,

menghindari makanan bersantan, dan tiap kali makan besar nasi putih

43

sekitar 2-3 sendok makan. Sesekali pasien mengganti konsumsi nasi

dengan karbohidrat lain seperti kentang dan singkong. Pasien masih

sering mengonsumsi makanan berlemak seperti gorengan dan hampir

setiap lauk-pauk sehari-harinya masih diolah dengan digoreng. Pasien

juga terbiasa membeli makanan di luar rumah yang kebersihan dan

kesehatannya belum tentu baik. Pasien juga rutin berpuasa menurut

ajaran agamanya. Pasien mengaku sering mengikuti senam aerobik di

lingkungan rumah setiap 5 kali dalam seminggu. Tiap senam aerobik

dilakukan selama 30 menit. Pasien juga aktif melakukan pekerjaan

rumah tanpa bantuan anaknya.

Pengobatan

Pasien memulai pengobatan rutin sejak tahun 2011 di puskesmas.

Pasien rutin kontrol ke puskesmas sesuai jadwalnya atau ketika obat

rutin sudah akan habis. Pasien mengaku memeriksa kadar gula darah

dan tekanan darah hanya pada saat kontrol rutin di puskesmas. Pasien

rutin mengonsumsi obat diabetes dan hipertensi setiap hari sesuai

aturan dari puskesmas.

6. Review Anamnesis Sistem:

Kepala/leher: tak ada keluhan.

Sistem pernapasan: tak ada keluhan.

Sistem peredaran darah dan jantung: tak ada keluhan.

Sistem pencernaan: tak ada keluhan.

Sistem saluran kencing dan kelamin: tak ada keluhan

Sistem tulang dan otot : tidak ada keluhan

Sistem persarafan: kadang-kadang merasa kesemutan pada tangan kiri.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kesan dan Keadaan Umum : Compos Mentis, baik

2. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Nadi : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup.

44

Suhu badan : 36,5°C

Pernapasan : 22x/menit

3. Antropometri

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 55 kg

Indeks Massa Tubuh : 24,44 (normal) (WHO, 2004)

4. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : Simetris,mesosefal

Rambut : Lurus, warna hitam, distribusi merata

5. Pemeriksaan Mata

Palpebra : Edema (-/-)

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Kornea : Arcus senilis (-/-)

Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor

Lensa : Jernih/jernih

Tekanan intraokuli : tidak meningkat (palpasi)

Visus : Tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskopi: Tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)

7. Pemeriksaan Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)

8. Pemeriksaan Mulut & Gigi : faring hiperemis (-), caries gigi (-), gigi

berlubang (-), stomatitis (-)

9. Pemeriksaan Leher

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar limfonodi : Tidak membesar, nyeri (-)

JVP : Tidak meningkat

45

10. Pemeriksaan Dada

Paru

Tabel 6. Pemeriksaan Paru

Anterior Posterior

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Palpasi - Ketinggalan gerak (-)

- vocal fremitus kanan=kiri

- Ketinggalan gerak (-)

- vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi - Suara dasar : Vesikuler

- Suara tambahan (-/-)

- Suara dasar : Vesikuler

- Suara tambahan (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : ikut kordis teraba, kuat angkat cukup

Perkusi : batas jantung

Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra

Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra

Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra

Kiri bawah : SIC V midclavicula sinistra

Auskultasi : Suara 1 dan Suara 2 reguler, suara bising jantung

tambahan (-)

10 Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada

pembesaran, massa (-)

Perkusi : timpani, nyeri ketok costovertebra (-/-)

11. Pemeriksaan Ekstrimitas

46

Tabel 7. Pemeriksaan Ekstremitas

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan

Tonus

Trofi

Edema

Akral

Nyeri

Pembengkakan

sendi

Kekuatan

Tremor

Luka

Clavus

Pale

Pulsatil

Nadi

Bebas

Normal

Eutrofi

-

Hangat

-

-

+5

-

-

-

-

Normal

Reguler

Bebas

Normal

Eutrofi

-

Hangat

-

-

+5

-

-

-

-

Normal

Reguler

Bebas

Normal

Eutrofi

-

Hangat

-

-

+5

-

-

-

-

Normal

Reguler

Bebas

Normal

Eutrofi

-

Hangat

-

-

+5

-

-

-

-

Normal

Reguler

D. Pemeriksaan Penunjang

Gula darah sewaktu (tanggal 12 Agustus 2014): 116 mg/dl

Riwayat Pemeriksaan Gula Darah

19-06-2014 GDP : 200 mg/dl GD 2 jam PP : 450 mg/dl

Usulan pemeriksaan penunjang

- Oftalmoskop

- rontgen thorak

- HbA1c

- fungsi ginjal

- profil lipid

47

- EKG (rekam jantung)

- Pemeriksaan fungsi saraf tepi, khususnya kecepatan hantar saraf tepi

(KHST) dan monofilamen

- Angiogram dan Ankle Brachial Index (ABI)

E. Diagnosis Banding

Hipertensi Primer Grade II

Hipertensi Sekunder Grade II

Diabetes mellitus tipe I

Diabetes mellitus tipe II

Hiperglikemia

F. Diagnosis Kerja

Hipertensi primer grade II

Diabetes Melitus Tipe II

G. Penatalaksanaan

1. Farmakologis

R/ Captopril tab 25 mg No XX

S/ 2 dd tab 1

R/ Hidrochlorthiazid tab 25 mg No. X

S/ 1 dd 1 ( pagi hari)

R/ Metformin tab 500 mg No. XX

S/ 2 dd tab 1 a.c (sebelum makan)

R/ Glimepiride tab 1 mg No.X

S/ 1 dd 1

2. Non farmakologis

Edukasi meliputi :

a. Pemahaman yang benar mengenai penyakit dan komplikasi penyakit

yang diderita pasien.

b. Modifikasi gaya hidup sehat

Menjaga pola hidup sehat untuk mendapatkan kualitas hidup yang

baik

48

Mengurangi makanan berlemak seperti makanan yang mengandung

santan, goreng-gorengan

Membatasi konsumsi garam, maksimal satu sendok teh perhari (<

6g perhari)

Memperbanyak konsumsi buah dan sayur

Mengkonsumsi air putih 8-10 gelas perhari

Menurunkan berat badan hingga mencapai berat badan ideal

c. Mempertahankan frekuensi maupun jenis aktifitas fisik yang sudah

dilakukan seperti senam aerobik yang dilakukan 5 kali dalam

seminggu dengan durasi 30 menit tiap senamnya.

d. Mempertahankan ketaatan pengobatan dan minum obat.

e. Kontrol rutin tekanan darah dan gula darah.

f. Pencegahan terhadap komplikasi jangka panjang

g. Pentingnya peran keluarga dalam mencapai tujuan penyembuhan

pasien.

h. Berikhtiar dalam berobat dan tawakal kepada Tuhan.

3. Monitoring

Monitoring gejala-gejala yang merupakan komplikasi dari hipertensi

dan diabetes melitus.

Monitoring ketaatan pengobatan dan modifikasi gaya hidup.

Terapi Nutrisi Medis

Perhitungan kalori: metode perhitungan kebutuhan kalori harian istirahat

atau BMR (basal metabolic rate) menggunakan rumus Harris-Benedict.

Rumus BMR wanita = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

Kebutuhan kalori basal per hari :

655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 xU) =

655 + (9,6 x 55) + (1,8 x 150) – (4,7 x 47) = 1673,9 kkal 1674 kkal

Kebutuhan kalori per hari : AMB x aktivitas fisik

1674 x 1,55 = 2594,7 kkal 2595 kkal

Kebutuhan karbohidrat : 60 % x 2595 kkal = 1557 kkal

1557/4 = 389,25 g 389 gram

49

Kebutuhan protein : 20 % x 2595 kkal = 519 kkal

519/4 = 129,75 g 130 gram

Kebutuhan lemak : 20 % x 2595 kkal = 519 kkal

519/9 = 57,67 g 58 gram

Kebutuhan kalori dibagi 6x sehari:

sarapan 20%, snack pagi10%, makan siang 30%,

snack sore10% , makan malam 20%, snack malam 10%.

Tabel 8. Contoh Menu yang Dapat Diberikan

Waktu Menu Bahan Berat

(gr)

Kalori

(kkal)

Lemak

(gr)

Protein

(gr)

Karbohidrat

(gr)

Sarapan

(07.00)

Nasi putih

oseng telur

wortel

Sayur

bening

bayam dan

jagung

Perkedel

tempe

panggang

Jeruk

Nasi Putih

Telor

ayam

Wortel

Minyak

sawit

Bayam

Jagung

Gula pasir

Tempe

Jeruk

100

50

50

5

50

50

13

50

50

175

50

12,5

50

25

12,5

50

50

25

-

2

0,5

-

1,5

0,5

1

5

-

4

7

-

5

0,1

-

0,1

3

-

40

-

2,5

-

5

5

12

7

6

Selingan I

(10.00)

Belimbing

Sayur sop

Belimbing

Wortel

Kol

Makaroni

140

50

50

25

50

12,5

12,5

100

-

0,5

0,5

2

-

-

-

-

12

2,5

2,5

20

Makan

siang

(13.00)

Nasi putih

Pepes ikan

tongkol

Kangkung

dan tahu

Apel

Beras

Ikan

tongkol

Kemangi

Kangkung

Minyak

100

50

2

50

5

60

175

55,5

0,5

7,5

50

40

4

18

0,6

1,9

-

2,5

-

5

0,5

1

5

1,5

40

-

0,1

1

-

4

50

sawit

Tahu

Apel

85 50 - - 12

Selingan

II

(16.00)

Sawi rebus

Jambu air

Sawi

Jambu air

50

110

12,5

50

0,5

-

-

-

2,5

12

Makan

malam

(19.00)

Nasi merah

Sayur labu

Telur dadar

Oseng

tempe

pepaya

Beras

merah

Labu siam

Gula

jagung

Telur

ayam

Minyak

sawit

Tempe

Pepaya

100

50

5

50

5

50

190

110

12,5

-

50

50

75

50

5

0,5

-

7

-

5

-

0,89

-

-

2

5

3

-

22,78

2,5

-

-

-

7

12

Selingan

III

(21.00)

Pisang

rebus

pepaya

Pisang

Pepaya

80

100

80

25

-

-

-

-

19,2

12,5

Konsumsi air putih 8 – 10 gelas per hari

Pembatasan garam < 6 g per hari

51