BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. RPY

Jenis Kelamin : Perempuan

MR : 88.63.55

Usia : 32 tahun

Pemeriksaan Pre Operasi

Anamnesis

Keluhan Utama :

Seorang pasien perempuan usia 32 tahun datang ke KB IGD RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 23 Oktober 2014 pukul 16.30 WIB, kiriman dari RSUD Arosuka

dengan diagnosa G3P2A0H2 gravid preterm 33 – 34 minggu + Preeklamsia Berat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Awalnya pasien pergi kontrol kehamilan ke bidan, didapatkan tekanan darah 200/100

mmHg. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Arosuka dan dipasang infus serta diberi

obat tensi setelah mendapatkan instruksi melalui telepon dari konsulen obgynnya.

Lalu pasien dirujuk ke RSUP M.Djamil Padang dikarenakan spesialis tidak ada di

tempat dengan terpasang infus dan kateter

Nyeri kepala tidak ada

Pandangan kabur tidak ada

Nyeri ulu hati tidak ada

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada

Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada

Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada

Tidak haid sejak 8,5 bulan yang lalu

HPHT : lupa, TP : sulit ditentuka

Gerak anak dirasakan sejak 4,5 bulan yang lalu

Riwayat gejala hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

ANC : kontrol ke bidan desa

Menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus 3 bulan terakhir teratur 1 x sebulan, lama

3-4 hari, banyaknya 2-3 x ganti duh / hari.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM

Pasien telah diketahui memiliki penyakit hipertensi

Riwayat alergi obat tidak ada

Riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit Anastesi :

Asma (-)

Hipertensi (+)

Kejang (-)

DM (-)

Penyakit Hati (-)

Batuk (-)

Alergi (-)

Penyakit Ginjal (-)

Pilek demam (-)

Riwayat Obat-obat :

• - Antihipertensi (-)

• - Antidiabetik (-)

• - Antirematik (-)

• - Obat penyakit jantung (-)

Riwayat operasi sebelumnya ada, operasi pada kedua mammae atas indikasi FAM

Riwayat anestesi sebelumnya ada, anestesi umum

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : sedang

Mata : konjungtiva anemis

Breathing (B1)

Airway : bebas, tidak ada obstruksi, tidak ada potensial obstruksi

Breathing : Frekuensi 30 x / menit, irama teratur

Blood (B2)

Perfusi baik, akral hangat kering dan merah

Nadi : 100 x / menit, kuat angkat, teratur

Tekanan Darah : 230/150 mmHg

Brain (B3)

Kesadaran: Composmentis Cooperative

GCS 15 : E4M6V5

Tidak ada defisit neurologis, tidak ada lateralisasi

Bladder (B4)

Pasien terpasang kateter, diuresis <1 cc/kgBB/jam, warna kekuningan, endapan

urin tidak ada

Bowel (B5)

Mual tidak ada, muntah tidak ada, Tinggi Fundus Uteri 27 cm

Bone (B6)

Udem tidak ada, fraktur tidak ada

Penilaian ASA : 3 Emergency

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

23 – 10 – 2014

Hb : 11,9 g/dl

Leukosit : 9.900 /mm3

Hematokrit : 37 %

Trombosit : 43.000 /mm3

PT : 9,2

APTT : 36,3

Eritrosit : 4.810.000

Protein urin : +++

Kesimpulan konsul bagian penyakit dalam:

Risiko kardiovaskuler berat

Risiko perdarahan berat

Risiko metabolik ringan-sedang

Risiko pulmonal ringan

Diagnosa

G3P2A0H2 gravid preterm 33 – 34 minggu + superimposed Preeklamsia Berat dalam

regimen MgSO4 + HELLP syndrome dari luar + bekas SC 1 kali

Riwayat resusitasi pre operasi

Pasien dikirim ke RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan sudah terpasang 1 line

intravena. Pasien juga di tatalaksana awal dengan regimen MgSO4 dosis maintenance.

Persiapan Pre Operasi

Pasien mengganti baju operasi

Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu

Akses intravena (18G) sudah terpasang 1 line dan infuse mengalir dengan lancar

Persiapan alat dan obat anestesi umum :

• Mempersiapkan mesin monitoring tekanan darah, EKG dan saturasi

• Mempersiapkan stetoskop,

• Laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT ukuran 6,5; 7; dan 7,5 orofaringtube

ukuran 8 cm, suction, dan gudel dipersiapkan untuk keadaan tertentu

• Mempersiapkan Propofol 100 mg, roculax 50 mg, Fentanyl 100 mg, Oxitosin 2 ampul

• Mempersiapkan cairan infuse RL

Intra Operasi

Ahli Anestesiologi : dr. Boy Suzuky, Sp. An

Ahli Bedah : dr. Syamel Sp. OG

Diagnosis Pra Bedah : G3P2A0H2 gravid preterm 33 – 34 minggu + superimposed

Preeklamsia Berat dalam regimen MgSO4 + HELLP syndrome dari luar + bekas SC 1 kali

Jenis Pembedahan : Sectio Saecarea

Diagnosis Pasca Bedah: P3A0H3 post SCTPP ai Preeklampsia Berat + bekas SC 1 kali

Anestesia dengan: Sevoflurane, N2O

Relaksasi dengan : Roculax

Teknik Anestesi : Induksi iv. Intubasi apnu. ETT no. 7,5, cuff (+), guedel (+)

Respirasi : control respirasi

Posisi : supine

Infus : RL

Obat –Obatan

Premedikasi : Ranitidin 50 mg

Medikasi :

Propofol 100 mg

Roculax 50 mg

Fentanyl 100 mg

Oxitosin iv

Oxitosin drip

O2 2L

Pemantauan selama operasi

20.30 20.35 20.40 20.45 20.50 20.55 21.00020406080100120140160

SistolDiastolNadi

Pukul 21.00 operasi selesai, pasien dipindahkan ke ICU

Post Operasi

Pasien di pantau di ruang ICU

Keadaan umum : berat

Mata : konjungtiva anemis

Breathing (B1)

Airway : bebas, tidak ada obstruksi, tidak ada potensial obstruksi

Breathing : Frekuensi 18 x / menit, irama teratur

Saturasi : 99 %

Blood (B2)

Perfusi baik, akral hangat kering dan merah

Nadi : 83 x / menit, kuat angkat, teratur

Tekanan Darah : 131/57 mmHg

Brain (B3)

Kesadaran: soporos

Tidak ada defisit neurologis, tidak ada lateralisasi

Bladder (B4)

Pasien terpasang kateter, diuresis <1 cc/kgBB/jam, warna kekuningan, endapan

urin tidak ada

Bowel (B5)

Mual tidak ada, muntah tidak ada, Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah pusar

Bone (B6)

Udem tidak ada, fraktur tidak ada

Medikasi post operasi :

Meropenem 3x1 gram iv

Ranitidin 2x50 mg iv

Cedantron 3x4 mg

Vitamin K 3x1 ampul iv

Vitamin C 2x400 mg iv

Tramadol 3x100 mg drip

Pasien sementara dipuasakan

Infus: tutofusin ops: 3000cc/24 jam

Anjuran: cek laboratorium lengkap

Pemeriksaan laboratorium

24 – 10 – 2014

Hb: 11,9

Leukosit: 15.000

Trombosit: 70.000

Ht: 37%

Natrium: 138

K: 3,6

Cl: 0,74

PT: 9,3

APTT: 33,7

INR: 0,85

Total protein: 6,3

Albumin: 3,5

Ureum: 38

Kreatinin: 1,3

Globulin 2,8

Bilirubin total: 0,82

Bilirubin indirek: 0,35

Bilirubin direk: 0,47

SGOT: 45

SGPT: 58

Kalsium: 7,8