BAB III

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1Definisi dan Etiologi Demam Dengue1,2Demam Dengue (dengue fever) adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak dan remaja atau orang dewasa dengan tanda-tanda klinis berupa demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, dengan atau tanpa ruam, dan limfadenopati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada pergerakan bola mata, gangguan rasa mengecap, trombositopenia ringan dan petekie spontan.

Demam Dengue atau Dengue Fever (DF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae, dengan genusnya adalah flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Manifestasi klinis infeksi virus Dengue pada manusia sangat bervariasi. Spektrum variasinya begitu luas, mulai dari tanpa gejala, demam ringan yang tidak spesifik, Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, hingga yang paling berat yaitu Dengue Shock Syndrome (DSS).

3.2Manifestasi Klinis dan Diagnosis2,6Demam Dengue memiliki tanda dan gejala awal berupa panas yang berlangsung antara 4 7 hari setelah gigitan nyamuk pembawa virus tersebut dengan gejala-gejala yang meliputi panas tinggi hingga >38C yang berlangsung hingga 2-7 hari biasanya bifasik, nyeri kepala dan nyeri di retro-orbital (belakang mata), nyeri pada otot dan sendi, rasa mual dan muntah, tidak nafsu makan, adanya ganguan pencernaan (konstipasi atau diare), nyeri perut, adanya rash (tanda kemerahan) pada kulit, leukopenia dan pemeriksaan serologi dengue positif.

Demam Berdarah Dengue memiliki tanda dan gejala pada Demam Dengue ditambah gejala sebagai berikut :

Adanya manifestasi perdarahan spontan, seperti bintik-bintik merah di kulit yang tidak hilang jika ditekan (utamanya di daerah siku, pergelangan tangan dan kaki), uji tourniquet positif, mimisan, perdarahan gusi, perdarahan yang sulit dihentikan jika disuntik atau terluka

Adanya pembesaran organ hepar (hati) dan limpa

Adanya trombositopenia, yaitu jumlah trombosit < 100.000/mm (normalnya 150-450 ribu/mm)

Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan nilai Hematokrit (Hct) yang meningkat atau menurun 20% atau lebih dari nilai normalnya, adanya efusi pleura (cairan dalam paru) dan ascites (penumpukan cairan dalam rongga perut).

Bentuk paling berat dari infeksi virus ini adalah Dengue Shock Syndrome (DSS) dimana gejalanya DHF ditambah gejala yang menunjukkan adanya kegagalan sirkulasi meliputi :

Adanya penurunan kesadaran

Tekanan darah sangat rendah

Nadi cepat dan lemah

Tangan dan kaki pucat dan dingin

Untuk memudahkan dalam menentukan diagnosis dan mencegah terjadinya overdiagnosis, maka WHO membagi menjadi 4 derajat manifestasi klinis, yaitu1 :

DHF derajat I: Tanda-tanda infeksi virus, dengan menifestasi perdarahan yang tampak hanya dengan Uji Torniquet positif.

DHF derajat II: Tanda infeksi virus dengan manifestasi perdarahan spontan (mimisan, bintik-bintik merah)

DHF derajat III: Disebut juga fase pre syok, dengan tanda DHF grade II namun penderita mulai mengalami tanda syok; kesadaran menurun, tangan dan kaki dingin, nadi teraba cepat dan lemah, tekanan nadi masih terukur.

DHF derajat IV: Atau fase syok (disebut juga dengue syok syndrome/DSS), penderita syok dalam dengan kesadaran sangat menurun hingga koma, tangan dan kaki dingin dan pucat, nadi sangat lemah sampai tidak teraba, tekanan nadi tidak dapat terukur. 3.3 Patofisiologi Demam Dengue7,8,9Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue( DBD) disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam dengue hal ini tidak terjadi.Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC(Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen.

Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.

Sistim Respon Imun

Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, anti-hemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).Gambar 1. Respon Imun Infeksi Virus Dengue

Interpretasi Hasil uji IgM dan IgG

IgMIgGInterpretasi

+-Infeksi primer

++Infeksi sekunder

-+Tersangka infeksi sekunder

--Tidak ada infeksi atau infeksi belum terjadi (bila klinis menunjang, ulang 1 minggu)

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM yang cepat.

3.4Pemeriksaan Penunjang2,111. Darah

Pada demam dengue tedapat leukopenia pada hati ke-2 atau hari ke-3. Pada DBD ditemui trombositopenia dan hemokonsentrasi.

2. Air seni

Mungkin ditemukan albuminuria ringan

3. Sumsum tulang

Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke-5 dengan gangguan maturasi dan pada hari ke-10 sudah kembali normal untuk semua sistem.4. Uji serologi

a. Uji serologi memakai serum ganda, yaitu serum diambil pada masa akut atau konvalesen, yaitu pengikatan komplemen (PK), uji netralisasi (NT), dan uji dengue blot. Pada uji ini dicari kenaikan antibodi antidengue sebanyak minimal empat kali.

b. Uji serologi memakai serum tunggal, yaitu uji dengue blot yang mengukur antibodi antidengue tanpa memandang kelas antibodi nya, uji IgM antidengue yang mengukur hanya antibodi antidengue dari kelas IgM. Pada uji ini yang dicari adalah ada atau tidaknya antibodi atau titer tertentu antibodi antidengue.

5. NS1-Antigen

Pemeriksaan baru terhadap antigen nonstruktural-1 dengue (NS1) yang dapat mendeteksi virus dengue lebih awal dibandingkan pemeriksaan antibodi dengue. Deteksi lebih awal adanya infeksi dengue ini sangat penting karena kita dapat melakukan terapi suportif dan pemantauan pasien segera dan dapat mengurangi risiko komplikasi maupun kematian.3.5 Diagnosis Banding

1. Adanya demam pada awal penyakitdapat dibandingkan dengan infeksi bakteri maupun virus, seperti bronkopneumonia, kolesistitis, pielonefritis, demam tifoid, malaria,dan sebagainya.

2. Adanya ruam yang akut seperti pada morbili perlu dibedakan dengan DBD

3. Adanya pembesaran hati perlu dibedakan dengan hepatitis akut dan leptospirosis.

4. Pada meningitis meningokok dan sepsis terdapat perdarahan pada kulit.

3.6 Penatalaksanaan1,4,5Pada prinsipnya karena ini adalah penyakit karena infeksi virus maka belum ada obat spesifik untuk mengatasinya. Perawatan yang diberikan hanya berupa penanganan secara simtomatik saja berupa perbaikan keadaan umum penderitanya dan menjaga jangan sampai dehidrasi (kekurangan cairan). Perawatannya bisa dilakukan di rumah apabila penderita masih bisa makan dan minum sendiri dan tidak ada mual atau muntah yang berat (DHF Derajat I-II). Perawatan dapat dilakukan dengan memberikan kompres hangat, obat turun panas, pereda nyeri dan antimuntah bila perlu.

Apabila kondisi penderita tidak membaik atau apabila ada tanda-tanda shock (DHF Derajat III-IV) segera bawa ke fasilitas kesehatan terdekat.

DHF umumnya akan mengalami penyembuhan setelah 7-8 hari, jika tidak ada infeksi sekunder dan dasar pertahanan tubuh penderitanya memang baik. Tanda penyembuhan antara lain meliputi demam yang turun perlahan, nafsu makan dan minum yang membaik, lemas yang berkurang dan tubuh terasa segar kembali.

Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakutas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria :

Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi.

Praktis dalam penatalaksanaannya.

Mempertimbangan cost effectiveness.Protokol ini terbagi dalam 5 kategori :

Protokol 1

Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok

Protokol 2

Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Protokol 3

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20 %

Protokol 4

Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

Protokol 5

Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.1. Protokol 1: Penanganan tersangka DBD tanpa syok.10Petunjuk dalam memberi pertolongan pertama pada penderita atau tersangka DBD di Unit Gawat Darurat serta dalam memutuskan indikasi rawat. Tersangka DBD di UGD dilakukan pemeriksaaan darah lengkap, minimal Hb, Ht dan trombosit. Bila hasil trombosit normal atau turun sedikit (100.000 150.000) pasien dipulangkan, wajib kontrol 24 jam berikut atau bila memburuk segera harus kembali ke UGD. Bila hasil Hb dan Ht normal, trombosit 10-20% dan trombosit turun 20% dan nilai trombosit 20%.10Peningkatan nilai Ht >20% menunjukkan tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Terapi awal pemberian cairan, infuse kristaloid dengan dosis 6-7ml/kg/jam. Monitor dilakukan 3-4 jam setelah pemberian cairan. Parameter nilai perbaikan adalah kadar Ht, frekuensi nadi, tekanan darah dan produksi urin. Bila didapatkan tanda perbaikan maka dosis cairan dikurangi menjadi 5ml/kgBB/jam. Bila 2 jam kemudian keadaan tetap dan ada perbaikan, dosis dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila keadaan tetap membaik dalam 24-48 jam kemudian, pemberian cairan infuse dapat dihentikan. Bila keadaan tidak membaik setelah terapi awal maka dosis cairan infus naik menjadi 10ml/kgbb/jam. Bila 2 jam keadaan membaik, cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgbb jam. Bila memburuk, naik menjadi 15 ml/kgBB/jam.Bila tanda syok (+) masuk ke protokol syok.

Gambar 4. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Hematokrit >20%

4. Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa10Transfusi darah diberikan jika terjadi perdarahan masif. Perdarahan masif pada penderita DBD dewasa adalah perdarahhan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberi tampon hidung, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kencing, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 3-5 cc/kgBB/jam.

Terapi cairan sama seperti kasus DBD tanpa syok. Pemeriksaan tanda vital, Hb, Ht, trombosit dilakukan 4-6 jam serta pemeriksaan trombosis dan hemostasis. Heparin diberi bila tanda KID (+). Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi, PRC diberi bila Hb