BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PERDARAHAN POST PARTUM

Definisi

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih

darah setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita

yang melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.

Epidemiologi

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan

plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan

pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang

obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya

untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu

lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275

persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6

menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk

mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga

yang mendekati 30 menit atau lebih.

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum

hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang

dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas

normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.

11

12

Klasifikasi perdarahan postpartum :

Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu

perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia

uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi

pada 2 jam pertama Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum

hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

Etiologi

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas,

adalah :

a. Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah Umur yang terlalu muda /

tua Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara Partus lama dan

partus terlantar Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion /

janin besar Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada

solusio plasenta Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir

robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan

perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.

3. Hematoma

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami

laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

13

4. Lain-lain

Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus,

sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio

uteri

b. Etiologi perdarahan post partum lambat :

Tertinggalnya sebagian plasenta Subinvolusi di daerah insersi plasenta

Dari luka bekas seksio sesaria

Diagnosis

Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada

perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan

berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum

tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap

persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.

Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras

biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan

perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat

perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan

mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah

perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.

Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi

menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena

adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari

14

perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis,

pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.

Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi

abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan

lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang

keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan

pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari

serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.

Pencegahan dan Penanganan

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum

adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila

persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang

menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak

lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.

Penanganan umum pada perdarahan post partum :

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk

upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan) Lakukan observasi melekat pada

2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan

terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung). Selalu siapkan

keperluan tindakan gawat darurat Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya

pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi Atasi syok

Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan

uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL

dengan 40 tetesan permenit. Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi

kemungkinan robekan jalan lahir. Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji

15

beku darah. Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan Cari

penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

II. RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA (PLACENTAL REST)

Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa

plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara

manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika

intravena. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest

placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya

dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan

tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan

post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.

Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka

uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan

perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus

berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena plasenta belum lepas

dari dinding uterus Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika

lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk

mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena:

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta

adhesiva) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis

menembus desidua sampai miometrium.

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,

disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga,

16

sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi

keluarnya plasenta.

Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan

perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke

tempat bersalin dengan keluhan perdarahan Berikan antibiotika, ampisilin dosis

awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol

1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral. Lakukan eksplorasi (bila servik

terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat

dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi

dan kuretase Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%,

berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 5

III. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI

Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah

A. PERASAT CREDE’

Perasat crede’ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan

ekspresi :

1. Syarat : Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong

2. Teknik pelaksanaan

Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu

jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan

permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik,

maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk.

perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena

17

dapat menimbulkan inversion uteri Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum

meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.

B. MANUAL PLASENTA

Indikasi

Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan

perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat

dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit

anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi

ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat

putus.7

Teknik Plasenta Manual

Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan

umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer

Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan

suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi

rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu

tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan)

dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.

Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu

melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring),

ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang

membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri

dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah.

Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya

ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian

pinggir plasenta yang terlepas.

18

Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di

dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu.

Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya

(kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri

supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus

(perforasi) dapat dihindarkan.

Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk

mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang

tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah

plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan

uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus.

Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada

vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit.

C. EKSPLORASI KAVUM UTERI

Indikasi

Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap),

setelah operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan

lain-lain, untuk menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada

pasien yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan

pervaginam.

Teknik Pelaksanaan

Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara

manual dan mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah

ada kerusakan dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim

19

eksplorasi dapat dilakukan sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta

secara manual.

IV. SYOK HEMORAGIK

Etiologi

Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena

perdarahan akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera pada

pembedahan, perdarahan antepartum, perdarahan postpartum atau koagulopati.

Klasifikasi

Syok ringan, terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah.

timbul, penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan

kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin

(tidak selalu terjadi asidosis metabolik) Syok sedang, sudah terjadi penurunan

perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan

ginjal). Sudah timbul oliguri (urin <0,5 ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik,

tetapi kesadaran masih baik Syok berat, perfusi dalam jaringan otak dan jantung

sudah tidak adekuat. mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya

sudah tidak dapat mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung.

sudah terjadi anuria, penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada

gejala hipoksia jantung.

Patofisiologi

Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang

dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri

normal. Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang

hanya tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi

20

asidosis metabolik. Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung

dan otak, asidosis metabolic berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik.

Gejala Klinik

Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah

tepi ringan, kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan

merasa dingin Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik

90-100 mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus

Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi dengan sistolik <60

mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun.

Definisi Retensio Sisa Plasenta

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga

atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.retensio sisa plasenta adalah sisa

plasenta dan selaput ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim yang

dapat menyebabkan perdarahan postpartum dini dan perdarahan postpartum

lambat

Tertinggalnya sebagian plasenta sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu

atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif

dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada

beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.

Klasifikasi Perdarahan Postpartum

Perdarahan postpartum primer ialah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi

dalam 24 jam pertama  setelah anak lahir.

21

Perdarahan postpartum sekunder ialah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi

setelah 24 jam pertama setelah anak lahir, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 hari

postpartum.

Perdarahan postaprtum merupakan penyebab perdarahan bidang obstetrik

yang paling sering. Sebagai penyebab langsung kematian maternal, perdarahan

psotpartum merupakan ¼ penyebab kematian akibat perdarahan.

Jenis-jenis retensio plasenta

Plasenta Adhesiva

adalah Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim

karena kontraksi rahim yang kurang kuat untuk melepaskan palasenta. Hal ini

terjadi karena implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga

menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

Plasenta Akreta

Istilah plasenta akkreta digunakan untuk menyatakan setiap implantasi

plasenta dengan perlekatan plasenta yang kuat dan abnormal pada dinding uterus.

Sebagai akibat dari infusiensi parsial atau total desidua basalis dan pertumbuhan

fibrinosid yang tidak sempurna (lapisan Nitabuch) vili korialis akan melekat pada

miometrium.

Plasenta Inkreta

Implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium.

Plasenta Perkreta

Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai

lapisan serosa dinding uterus.

Plasenta Inkarserata

22

Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstruksi

ostiumuteri.

Etiologi

1.         Etiologi perdarahan postpartum lambat karena sisa plasenta :

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat

menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat

(biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum

dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah

plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat

gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau

berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta

jarang menimbulkan syok.

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali

apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta

lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan

akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan

dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu

ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir

dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal

dalam rongga rahim

Faktor Predisposisi

Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat

mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawatahun

fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna,

sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah

mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga

23

kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan

akan lebih besar. Perdarahan pasca persalinan yang mengakibatkan kematian

maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali

lebih tinggi daripada perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada usia 20-29

tahun. Perdarahan pasca persalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.

Perdarahan pascapersalinan dan gravida

Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk

multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pasca

persalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida

(hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi 4

mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pasca

persalinan menjadi lebih besar.

Perdarahan pasca persalinan dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan

pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan

paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pasca

persalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu

dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab

ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama

kehamilan, persalinan dan nifas.

Tanda dan Gejala Retensio Sisa Plasenta

Tanda dan gejala yang selalu ada:

- Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak

lengkap

- Perdarahan segera

Tanda dan gejala kadang-kadang ada:

24

- Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

- Perdarahan pasca persalinan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta

lahir.

Pemerikasaan Penunjang 

- Hitung darah lengkap

Untuk menetukan tingkat hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Hct),

melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang

disertai dengan infeksi.

Menentukan adanya gangguan kongulasi

Dengan hitung Protombrin Time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin

Time ( aPTT ) atau yang sederhana dengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding

Time ( BT ). Ini penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

Penatalaksanaan Medis

Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan

secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena

dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah

selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat

uterotonika melalui suntikan atau per oral. Antibiotika dalam dosis pencegahan

sebaiknya diberikan.