bab iii ruang bedah rsud raden mattaher
DESCRIPTION
hghghgTRANSCRIPT
BAB III
PENGKAJIAN
Unit : Perawatan Bedah Tanggul masuk : 05 Februari 2016
Ruang : B 2 / wanita Tangal Pengkajian : 29 Februari 2016
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Klien
Nama Klien : Ny. S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Dusun Satu RT 06 Kel. Marga Mulya
Rantau Rasau
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Alamat Rumah : Dusun Satu RT 06 Kel. Marga Mulya
Rantau Rasau
Hubungan dengan keluarga : Adik
Data Medis
Diagnosa Medis
- Saat masuk : Kista Tiroid
- Saat Pengkajian : Ca. Tiroid
B. Alasan masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh terasa nyeri pada benjolan di lehernya, nyeri
dirasakan klien sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang
timbul.
Keluhan utama saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri dibagian benjolan
yang ada dileher, nyeri dirasakan sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu,
nyeri yang dirasakan hilang timbul, benjolan mulai timbul sejak kurang lebih
5 tahun yang lalu, sering berkeringat dimalam hari, klien mengatakan susah
untuk makan dan nafsu makan menurun.
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian leher dan bertambah
berat saat menelan. Klien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan, nyeri yang
dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan di daerah lehernya yang
membengkak dan menjalar hingga ke bagian belakang telinga. Klien
mengatakan skala nyeri 6 dan nyeri berlangsung selama ± 5 menit. Klien
mengatakan sebelumnya ia memijat pada bagian yang bengkak akan tetapi
pembengkakkan pada leher klien malah bertambah besar dan klien juga
merasakan nyeri oleh karna itu keluarganya membawa untuk berobat ke
Rumah Sakit. Klien mengatakan sulit menggerakkan lehernya.
D. Riwayat Kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di Rumah
Sakit dengan penyakit yang sama, klien mengatakan mulai merasakan gejala
leher yang bengkak sejak ±5 tahun yang lalu. Klien memiliki riwayat
hipertensi.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keterangan : : Perempuan : Klien
: Laki- laki
: Meninggal
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien.
F. Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi – Cairan
a. Keadaan sebelum sakit
Nafsu makan baik, frekuensi makan 3 x 1 habis 1 porsi klien
tidak berpantangan makan dan tidak diet makanan apapun, klien tidak
pernah mengalami gangguan pencernaan seperti mual muntah dan
nyeri ulu hati. Klien minum 3-4 gelas per hari (± 1000cc/hari), klien
tidak mempunyai keluhan makan dan minum. Klien mengatakan
sebelumnya ia sangat suka memakan makanan yang di asinkan,
seperti ikan asin.
b. Keadaan sejak sakit
Sejak sakit klien mengatakan makan 3 x sehari (pagi, siang, dan
malam), makanan yang disediakan dari Rumah Sakit tidak pernah
habis, klien makan 2-3 sendok dari 1 porsi yang disediakan, mual (+),
Klien mengeluh sulit menelan, dan nafsu makan menurun, minum 2-3
gelas/ hari (± 1000cc/hari).
2. Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit
Sebelum sakit Ny. S biasanya BAB 1x sehari pada pagi hari,
warna khas normal, konstipasi padat, tidak ada keluhan BAB. BAK
lancar 4-5 kali / hari. Warna kuning, bau khas, tidak ada masalah pada
BAK.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB, warna khas
normal, konsistensi lembek (baik), tidak ada keluhan BAB. Klien
tidak terpasang kateter. BAK lancar 3-4 kali/ hari. Tidak ada keluhan
BAK.
3. Tidur-Istirahat
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada pola tidur, klien tidur
malam ± 6-7 jam perhari. Klien jarang tidur siang.
b. Keadaan sejak sakit
Sejak sakit klien mengatakan pola tidurnya terganggu, sering
terbangun di malam hari dikarenakan terasa nyeri pada lehernya
menjalar hingga ke belakang telinga. Klien tidur malam ± 5-6 jam
perhari namun sering terbangun. Kebiasaan sebelum tidur tidak ada.
Klien tidur siang ± 30 menit.
4. Aktivitas Latihan
a. Keadaan sebelum sakit
Klien bisa melakukan aktivitas seperti biasa secara mandiri,
seperti bekerja sebagai ibu rumah tangga.
b. Keadaan sejak sakit
Selama sakit aktivitas klien seperti makan, minum, mandi,
mobilisasi, ambulasi, berpakaian, dan kerapian diri dilakukan dengan
bantuan orang lain. Aktifitas perawatan diri klien dengan nilai 2 yaitu
dengan bantuan orang.
G. Data Psikologis
Klien mengatakan ia mencoba menerima keadaan sakitnya saat ini,
klien mengatakan tetap dan sabar menghadapi keadaannya saat ini, namun
klien malu dengan kondisinya saat ini karena lehernya yang membengkak,
klien tampak sering menutupi area lehernya.
H. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis, tampak adik dan
anaknya selalu menemani serta sesekali suami klien datang bergantian
menjaga itu dikarenakan suami klien sibuk bekerja. Hubungan klien dengan
klien lain dan perawat tampak baik, klien kooperatif saat dilakukan
pengkajian.
Keterangan :0 = Mandiri1 = Bantuan dengan alat2 = Bantuan orang3 = Bantuan orang dan alat4 = Bantuan penuh
I. Data Spiritual
Klien beragama Islam, semenjak dirawat Klien tidak penah beribadah
selama di rumah sakit.
J. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
Kesadaran → compos mestis (alert)
→ Glaasgow Coma Scale
- Respon motorik (M) = 6
- Respon bicara (V) = 5
- Respon membuka mata (E) = 4 15
→ TD = 130/90 mmHg
N = 78 x / i
RR = 20 x / I
S = 36,2 °C
→ Antropometri
TB = 158 Cm
BB = 50 Kg
IMT = 20,0
Kesimpulan = IMT Ny. S tergolong normal (18,5 – 22,9 )
2. Kepala
Bentuk kepala simetris, benjolan (-), kulit kepala tampak bersih,
pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam dan sebagian sudah
beruban serta tidak lesi (-).
3. Mata / Penglihatan
Pupil isokor, ketajaman mata baik, sclera unikterik, konjungtiva anemis,
kornea normal, tidak ada edema palpebra, bentuk mata simetris kiri dan
kanan, alis simetris, bulu mata warna hitam, tidak menggunakan kacamata
dan tidak ada gangguan penglihatan.
4. Hidung / Penciuman
Penciuman baik, polip (-), struktur simetris, sinusitis (-), perdarahan (-),
pernapasan tidak menggunakan cuping hidung, keadaan hidung bersih,
tidak terpasang O2.
5. Telinga / Pendengaran
Telinga simetris kri dan kanan, lesi dan kemerahan (-), fungsi pendengaran
baik, nyeri juga terasa dibagian belakang telinga, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, serumen (+) dalam batas normal.
6. Mulut / Pengecapan
Mulut tampak lembab, warna bibir agak kehitaman, simetris, bau mulut
(+), terdapat gangguan menelan (+), nyeri bila menelan, gigi lengkap,
kurang bersih, tidak ada sariawan, pembengkakkan gusi (-), stomatitis (-),
fungsi mengecap baik.
7. Leher
Tidak terdapat pembengkakan kelenjer getah bening, perbesaran tyroid (+)
dengan ukuran kurang lebih ± 20 cm, edema (-), nyeri tekan (+), tidak ada
kaku kuduk, pembesaran vena jugularis (-).
8. Dada / thorax
a. Paru
I : Pergerakan rongga dada simetris kiri kanan, bentuk dada datar
(normal), penggunaan otot bantu napas (-), RR=20x/menit, jejas(-).
P : taktil fremitus normal simetris pada kedua lapang dada,
Krepitasi (-)
P : Pada saat perkusi pada paru sebelah kiri dan kanan sonor
A : Bunyi napas vesikuler.
b. Kardiovaskuler / Sirkulasi
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri, ictus cordis
teraba kuat dan teratur
P : Tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali), batas jantung atas
ICS 2 linea parasternalis dekstra, kanan bawah ICS 4 line
parasternalis dektra, kiri atas ICS 2 line parasternalis sinistra, kiri
bawah ICS 4 line mediaklavikularis sinistra.
A : Bunyi jantung I & II regular, tidak ada bunyi jantung tambahan.
9. Abdomen / Pencernaan
I : Asites (-), tidak terlihat pembesaran abdomen, jejas (-), lesi (-)
A : Bising usus (+) / 8 x/I (6 – 12 x/menit)
P : Tidak ada massa, distensi abdmen (-), nyeri tekan (-), pembesaran
hepar (-)
P : Tympani
10. Muskuloskletal
Tidak ada kecacatan, deformitas atrofi otot (-), edema (-), tonus otot (-),
kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
11. Neurologi
1. Nervus Olfactorius : Klien dapat membedakan aroma dan
bau, dapat membau dengan baik.
2. Nervus Optikus : Klien dapat menggerakkan bola mata, otot
mata normal, penglihatan kiri dan kanan
normal, jauh jarak pandang normal.
3. Nervus occulomotorius :Klien dapat menggerakkan bola mata
secara bersamaan seperti mengedip,
menutup dan membuka mata.
4. Nervus troclearis :Klien dapat menggerakkan bola mata
untuk melirik ke bawah dan samping.
5. Nervus trigerminus :Untuk seluruh otot wajah tidak
mengalami kekakuan.
6. Nervus abducens :Mata kiri atau kanan mampu
menggerakkan bola mata ke arah tenhag
dan menjauh sumbu tubuh.
7. Nervus facialis :Wajah klien simetris dan ketajaman
pengecapan baik.
8. Nervus vestibular :Klien dapat meneria rangsangan suara.
9. Nervus glossofaringeal :Klien tidak mengalami kesulitan dalam
menguyah makanan.
10. Nervus vagus :Klien mengalami kesulitan dalam
menelan.
11. Nervus assesorius :Klien terganggu dalam mobilitas leher
karena pembengkakkan pada leher, klien
sulit mengangkat bahu.
12. Nervus hipoglosus :Lidah klien simetris dan indra
pengecapan tidak mengalami gangguan.
12. Integumen
Warna kulit kuning langsat, berwarna pucat, fleksibel, turgor baik,
kelembaban baik, suhu 36,2 °C (normal), pigmentasi normal, edema (-),
kuku pendek kotor.
13. Catatan khusus –
14. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hematologi (05 Februari 2016)
WBC : 16.4 103/mm3 (3,5 – 10,0)
RBC : 3,34 L 106/ mm3 (3,8 – 5,80)
HGB : 9.2 L d/dl (11,0 – 16,5)
HCT : 27,9 L % (35 – 50)
PLT : 540 H 103/ mm3 (150 – 390)
PCT : 0.353 % (0,100 – 0,500)
GDS : 171 mg/dl (150 mg/dl)
b. Hematologi ( tgl 07 Februari 2016)
WBC : 14.4 103/mm3 (3,5 – 10,0)
RBC : 3,70 L 106/ mm3 (3,8 – 5,80)
HGB : 10.1 L d/dl (11,0 – 16,5)
HCT : 30.9 L % (35 – 50)
PLT : 443 H 103/ mm3 (150 – 390)
PCT : .298 % (0,100 – 0,500)
c. Hematologi (tgl 25 Februari 2016)
WBC : 24.6 103/mm3 (3,5 – 10,0)
RBC : 3,02 L 106/ mm3 (3,8 – 5,80)
HGB : 7.8 L d/dl (11,0 – 16,5)
HCT : 23.7 L % (35 – 50)
PLT : 565 H 103/ mm3 (150 – 390)
PCT : .410 % (0,100– 0,500)
d. Pemeriksaan Elisa (Analisis Serulogi- imunologi tgl 23 Februari
2016)
T3 : 1.35 ng/ml (0.69-2.02)
T4 : 12 ng/dl (4.4-10.8)
TSH : 1.23 miu/l (0.4-6.2)
e. Pemeriksaan Elekrolit (tgl 25 Februari 2016)
Na : 132,35 mmol/L (135 – 148)
K : 3,52 mmol/L (3,56 - 5,3)
CL : 93.52 mmol/L ( 96 – 100 )
Calcium : 1.23 mmol/L (1.19-1.23)
f. Pemeriksaan Aspirasi Biopsi (tgl 18 Februari 2016)
Tyroid = Medullary carsinoma
Kepala = Metastase medullary carsinoma
g. Pemeriksaan EKG
Sinus Tachycardi
15. Terapi
No Nama terapi
Tgl 29/02-2016
01/03-2016
02/03-2016
P S M P S M P S M1 IVFD RL + keterolac
20 tt/i√ √ √
2 Cefriaxone 2 gr / hr √ √ √ √ √ √3 Omeprazole √ √ √4 Ranitidin √ √ √ √ √ √5 Mucogard syr √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 B. Compex √ √ √
7 As Folat √ √ √ √ √ √
2. Analisa Data
Tanggal 29-02-2016
No Data Penyebab Masalah1 Ds :
Klien mengeluh nyeri pada daerah bengkak di leher, menjalar hingga ke bagian telinga belakang
Klien mengatakan nyeri semakin berat pada saat menelan
Klien mengatakan skala nyeri 6 dengan durasi ± 5 menit
Do : Tampak pembesaran tyroid (+), ukuran Wajah klien tampak meringis TD= 130/90 mmHg Pada pemeriksaan Aspirasi biopsi
didapatkan Medullary carsinoma Pada pemeriksaan serulogi-imunologi
didapatkan T4=12 ng/dl
Penekanan oleh massa
(pembesaran tyroid/struma)
Nyeri Akut
2 Ds : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan- Klien mengatakan nyeri pada saat
menelan- Klien juga mengatakan sulit untuk
menelan makananDo : Porsi makanan yang disediakan tidak
habis Klien makan 2-3 sendok makan dari 1
porsi yang disediakan Klien tampak susah untuk menelan
makanan BB sebelum sakit =53 kg, sejak sakit =50
kg. BB turun dalam waktu 3 minggu. IMT = 20.0 kg /m2
Hb 7,8 d/dl TD=130/90 mmHg Nadi =78 x/menit
Intake nutrisi yang tidak
adekuat
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
3 Ds :-Do : Tampak adanya tanda-tanda infeksi:
Kerusakan Jaringan
Resiko infeksi
tumor (pembengkakkan) Bejolan menutupi seluruh leher dengan
ukuran ± 20 cm Tampak kemerahan pada area yang
bengkak Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukosit 24.6 H 10 3/mm3
5 Ds: - Klien mengatakan malu dengan
kondisinya saat ini karna leher yang membengkak.
Do- Klien tampak menutupi area leher- Tampak benjolan pada leher sebesar ± 20
cm- Tampak sulit menggerakkan leher- Ekpresi wajah tampak sedih
Biofisika (penyakit kronis)
Gangguan body image