BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada An.R di ruang Lukman Rumah sakit Roemani semarang

pada tanggal 3 April 2009.

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama Klien : An.R

b. Tempat tanggal lahir : Semarang, 6 Juni 1999

c. Umur : 10 tahun

d. Pekerjaan : pelajar

e. Pendidikan : SD

f. Agaa : Islam

g. Suku : Jawa

h. Alamat : Sri Wibowo Utara VII no. 1 RT. 5/3

Purwoyoso

i. Diagnosa medis : Thypoid

j. Tanggal Masuk : 3 April 2009

k. Nomor register : 0090687

2. Identitas orangtua

a. Nama Ibu : Ny. E

b. Umur : 43 tahun

c. Alamat : Sri Wibowo Utara VII no. 1 RT. 5/3

d. Pekerjaan : karyawan swasta

e. Agama : Islam

f. Hubungan dengan klien : Ibu

g. Jenis kelamin : perempuan

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Anak mengeluh badan panas , nafsu makan menurun, perut sakit.

b. Riwayat penyakit sekarang

Semenjak 3 hari 28 Maret 2009 badan klien panas, klien juga

mengatakan perut sakit, nafsu makan menurun, dalam sehari BAB 3x cair,

ampas. Ibu klien membawa klien ke rumah sakit dan dokter menganjurkan

klien untuk dirawat inap di rumah sakit untuk mendapat perawatan lebih

lanjut.

c. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini,

paling hanya batuk, pilek, panas biasa yang dialami oleh anak-anak.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti klien,

begitupun penyakit dalam baik asma, hipertensi, diabetes, mellitus dan lain-

lain.

e. Riwayat imunisasi

Menurut wawancara klien mndapatkan imunisasi lengkap baik

hepatitis B BCG,DPT, campakdan polio.

f. Riwayat Genogram

:: pasien

Klien tinggal satu rumah bersama ibu, ayah dan 2 orang kakak, satu laki-

laki dan perempuan.

= laki-laki

= Perempuan

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Berat badan menurun (WAZ) Berat

badan riil = 39 kg (sebelum sakit)

= 37 kg (selama asakit) Z .

score = nilai berat badan riil – nilai edian

SD lower

= 39 kg- 22,9

2.70 = 5,96

berat badan lebih

b. Tinggi badan menurut umur (HAZ) Tinggi

badan riil = 120 cm Z. score = nilai

tinggi badan riil-nilai median

SD lower

= 120 cm-14,7

25-10

= 10,0 Tinggi badan normal

c. Menurut Berat Badan →tinggi badan (WHZ) Berat

badan riil 39 kg Tinggi

badan 120 cm Z . Score = nilai

berat badan-nilai media

SD lower

= 39 kg-22,2

1,8 = 9,3

=> status gizi klien termasuk gizi overweight.

d. Riwayat perkembangan

1. Perkembangan motorik kasar dan halus yang dapat dilakukan oleh

pasien meliputi :

Kemampuan menulis, menggambar, mewarnai, berhitung

menggunakan jari, bergerak mengikuti irama, mencontoh kotak-kotak

diagonal dan segi tiga, mengikat tali sepatu.

2. Perkembangan Vokasionalisasi yang dapat dilakukan oleh pasien

meliputi :

Bertanya arti kata yang bersifat abstrak, menyebut hari dalam

satu minggu, mendefinisikan benda dengan benar dan fungsinya, dapat

mengingan nama dan umur, kosa kata lebih 2100 kata

3. Perkembangan Sosial yang dapat dilakukan oleh pasien meliputi :

Mampu memilih teman, nyaman bermain dengan teman

sepermainan, mampu menjaga diri, mampu berorientasi dengan waktu

yang lalu, sekarang maupun besok, mampu bermain dengan aturan

permainan lain, menghindari kecurangan, mampu memenuhi kebutuhan

secara mandiri (makan, personal hygiene)

e. Riwayat pertumbuhan

BB = 39 kg

TB = 120 cm

Lila = 24 cm

f. Pemeriksaan fisik

1. Pengkajian pola kesehatan

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Ibu klien mengatakan kurang begitu mengetahui penyakit

yang di alami oleh klien, ibu juga kurang tahu cara merawat

typhoid. Keluarga mengatakan bila ada anggota keluarga yang

sakit langsung dibawa ke dokter

2. Pola nutrisi dan metabolic

Sebelum sakit

Ibu klien mengatakan 3-4 kali/hari dengan nasi, sayur,

lauk pauk ditambah buah atau makanan kecil.

Selama sakit

Klien sementara mendapat diit lunak dari rumah sakit

dengan lauk sayur dan telur, untuk saat ini klien belum boleh

makan makanan yang kasar / keras untuk dikonsumsi. Akan tetapi

klien muntah dan mual setiap kali makan, klien merasa mulut

pahit. BB klien sebelum sakit 39 kg selama sakit menurun 2 kg

menjadi 37 kg

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit

Pola eliminasi klien baik BAB teratur setiap hari , BAK juga lancer

tidak mengalami keluhan atau rasa sakit.

h. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : baik, lemah

2. Tingkat kesadaran : composmentis

3. TTV : S = 39 oc TD = 106/80 mmHg

N = 83 x/ menit RR = 26 x/menit

4. Antropometri : BB = 39 kg Lila = 24 cm

PB = 120 cm lika = 35 cm

5. Kepala : mecocephal, tidak ada hematom

6. Rambut : Warna hitam, lurus bersih, tidak ada

ketombe

7. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

Ikterik , mata cekung.

8. Hidung : Simetris tidak ada secret tidak ada polip

9. Mulut : Membran mukosa kering, lidah kotor

10. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada

luka.

11. Leher dan

tenggorokan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ditemukan distensi vena jugu laris

12. Dada : tidak ada lesi

13. paru – paru : In : simetris

pa : Steni fremitrus kanan = kiri

pe : sonor di seluruh lapang paru

aus : tidak ada ronki

14. Abdomen : In : Simetris

Aus : Bising usus peristaltic 40x/menit

Pa : Ada nyeri tekan, adanya distensi,

perut teraba keras

Pe : hipertimpani

15. Genetalia : Tidak ada kelainan kongenital, klien

berjenis kelamin laki-laki

16. Ekstremitas : Atas => tangan kiri terpasang infuse

ringer laktat = 20 tetes per menit

Bawah => tidak ada edema atau luka

Kulit => turgor kulit elastic , tidak ada

sianosis warna kulit => sawo matang

17. Terapi

Infus ringer laktat 20 tetes per menit Terapi

injeksi

Ceftum 3 x 150 mg melalui intra vena

cortidex 3 x 150 mg melalui intra vena

Cholsantin 3 x 150 mg melalui intra vena

18. Laboratorium tanggal 4 April 2009

Hematologi Hasil Normal Satuan

1 Haemoglobin 13,7 12-16 g/dl

2 Leukosit 21.700 4000-11.000 mm3

3 Trombosit 294.000 150.000-450.000 mm3

4 Hematokrit 44,0 35-55 %

5 Erytrosit 5,36 4,0-6,2 Juta/mm3

Imuno gerologi/ widal

1 S.Typhi O 1/320 Negatif

2 S.Typhi H 1/80 Negatif

3 S.Paratyphi A Negatif Negatif

4 S. Paratyphi B 1/160 Negatif

5 S. Paratyphi C Negatif Negatif

B. Analisa Data

Nama : Ny. R

Umur : 10 th

No Hari/tgl Data subyek dan obyek Problem Evaluasi

1 Jumat

3-6-09

DS : ibu klien mengatakan bahwa

klien lemah dan muntah

DO : klien tampak pucat, mukosa

bibir klien kering, klien

kurang minum, BAB 3x/hr

cair campur sedikit ampas,

mata cekung, turgor kulit

kering, mata cekung.

Menghitung balance cairan :

Intake : Makan = ¼ x

400 = 100 cc

Minum = 400 cc

Infus = 300 cc

Output : Urine = 300 cc

BAB = 400 cc

IWL = 20x24kgx7:24

= 131,25

Keringat = 100x7:24

= 29,16 + 869,16

Defisit volume

cairan

Output berlebihan

Balance cairan

= Intake-Out put

= 829,16-869,16

= -40

2 Jumat

3-6-09

DS : ibu klien mengatakan klien

panas, suhu tubuh

meningkat bila malam hari

DO : kulit teraba kering, badan

teraba panas, muka tampak

merah, saat diukur suhu

tubuh 390C, hasil

laboratorium : leukosit

21.700, pemeriksaan widal

salmonella typhi 0 → 1/300,

salmonella

Peningkatan suhu

tubuh

Proses infeksi

3 Jumat

3-4-09

DS : klien mengatakan perut sakit

P : proses infeksi

Q : seperti ditekan

R : sekitar perut

S : skala 6

T : saat dipegang

DO : klien tampak memegang

penuh bila akan di pegang,

Nyeri Distensi abdomen

klien sering mengeluh

kesakitan

4 Jumat

3-5-09

DS : ibu klien mengatakan klien

sulit makan, perut terasa

mual muntah dan ingin

muntah bila makan

DO : makanan habis 2-3 sendok

bila dipaksa, BB menurun 2

kg, nafsu makan menurun

bila 24 cm, hasil lab HB :

13,7 gr/dl

Resiko perubahan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Intake tidak

adekuat

C. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output berlebihan ditandai dengan

output berlebihan ditandai dengan

Data subyektif : ibu klien mengatakan bahwa klien lemas dan muntah

Data obyektif : klien tampak pucat, mukosa bibir kering, klien kurang minum

hanya 2 gelas, BAB 3x/hari cair dan campur ampas, turgor kulit

kering

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan

proses infeksi ditandai dengan

Data subyektif : ibu klien mengatakan klien panas, suhu tubuh meningkat

bila malam hari

Data obyektif. : kulit tampak kering, badan terasa panas, muka tampak merah,

suhu tubuh 390C, pemeriksaan laboratorium : leukosit 21.700

mm, pemeriksaan widal salmonella typhi 0 → 1/320, salmonella

H → 1/80

3. Nyeri berhubungan dengan distensi ditandai dengan

Data subyektif : klien mengatakan perut sakit P : proses infeksi, Q : seperti

ditekan, R : di perut bagian kiri, S : skala 6, : saat dipegang

Data obyektif : klien tampak memegang perut, klien mengeluh kesakitan

4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak

adekuat ditandai dengan

Data subyektif : ibu klien mengatakan klien sulit makan, perut terasa mual

dan ingin muntah bila makan

Data obyektif : makanan habis 2-3 sendok (bila dipaksa) BB : menurunb 2 kg,

nafsu makan menurun, hasil pemeriksaan laboratorium HB : 13,7

gr/dl

C. Rencana Keperawatan

No Hari/tgl Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasil

Rencana

keperawatan

Rasional

1 Jumat

3-6-09

Defisit volume cairan

berhubungan dengan

output berlebihan

ditandai dengan

output berlebihan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

pemenuhan

cairan terpenuhi

KH :

- Mukosa bibir

lembab

- Turgor kulit

elastis

- Klien tidak

dehidrasi

1. monitor dan

ukur TTV, catat

intake dan

output cairan\

2. berikan cairan

sering makanan

3. berikan obat

antibiotik

4. menganjurkan

klien untuk

minum banyak

5. timbang BB

klien setiap hari

Menentukan

kehilangan dan

kebutuhan cairan

Memenuhi

kebutuhan makan

dan minum

Mencegah

muntah dengan

menghambat

Memperbaiki

status cairan

Penimbangan BB

harian yang dapat

mendeteksi

kehilangan cairan

-

2 Jumat

3-4-09

Peningkatan suhu

tubuh berhubungan

dengan proses infeksi

ditandai dengan

proses infeksi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

suhu tubuh

pasien menurun

dengan kriteria

hasil.

- Suhu tubuh

36-370C

- Badan teraba

hangat

- Kulit tidak

kering

1. kaji

peningkatan

suhu

2. observasi TTV

: suhu, nadi,

TD dan

pernafasan

3. beri kompres

hangat

4. anjurkan klien

untuk minum

banyak (1000-

1500)

5. berikan

analgetik

paracetamol

1x1 sendok teh

Untuk

mengetahui

kenaikan suhu

setiap jam

Untuk

mengetahui suhu

tubuh

Menurunkan

panas pasien

Mencegah kulit

kering

Membantu

menurunkan

panas

3 Nyeri berhubungan

dengan distensi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

infeksi berkurang

dengan kriteria

1. kaji tingkat

nyeri dengan

membuat skala

nyeri

2. kaji lokasi

Mengetahui skala

nyeri

Mengetahui regio

hasil

- wajah rileks

- pasien tidak

kesakitan

- pasien

mengatakan

perut tidak

sakit

nyeri

3. berikan potensi

nyaman

4. mengalihkan

perubahan

pasien

(memberi

mainan /

menonton Tv)

5. ciptakan

suasana

nyaman pada

pasien

yang sakit

Membantu

mengurangi nyeri

membantu untuk

rileks

Membantu pasien

untuk istirahat

4 Resiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake tidak adekuat

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

nutrisi terpenuhi

dengan kriteria

hasil

- makanan habis

1 porsi

- mual, munathj

berkurang

1. kaji status

nutrisi

2. jaga

kebersihan

mulut

3. bujuk pasien

untuk makan

4. berikan

makanan

Informasi dasar

untuk

perencanaan awal

Untuk

meningkatkan

makan

Membantu pasien

makan

Mengurangi mual

dan muntah

- berat badan

menyusut

dalam keadaan

hangat

5. hindari

makanan yang

banyak

mengandung

gas

6. timbang BB

7. berikan

makanan

dalam porsi

sedikit tapi

sering

8. berikan obat

anti emetik,

antisida cair

1x1 sendok the

Memberi rasa

nyaman

Observasi

kebutuhan nutrisi

Meningkatkan

selera makan

Mengurangi mual

muntah

D. Implementasi Keperawatan

No Hari/tgl

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Implementasi

Keperawatan

Respon TTD

1 Jumat

3-6-09

09.00

11.00

12.00

12.09

Defisit volume cairan

berhubungan dengan

output berlebihan

ditandai dengan output

berlebihan

- Monitor dan ukur

TTV, mencatta intake

dan output cairan

- Memberikan cairan

dan makanan sering

- Mengukur TTV

- Memberikan obat anti

emetik antasida 1x1

sendok teh sebelum

makan

- Menganjurkan klien

untuk minum

S: : -

O : klien minum hanya 2-

3 gelas

S : -

O : klien tidak mau

minum susu dan

makanan kecil yang

disediakan RS

S : -

O : S : 38,50C, TD :

100/60 mmHg, R: 15

x/mnt

S : klien mau minum obat

O : obat diminum pasien,

makan belum mau

S : -

O : minum hanya sedikit

2 gelas

13.00 - Menimbang BB klien S : -

O : BB menurun 37 kg

2 Jumat

3 -4-09

12.30

Peningkatan suhu tubuh

berhubungan dengan

proses infeksi ditandai

dengan proses infeksi

- Kaji peningkatan

suhu

- Memberikan

parasetamol 1 sendok

teh

S : -

O : suhu tubuh pasaien

38,50C, baan terasa

hangat

S : klien minum obat

parasetamol

O : obat diminum oleh

pasaien diminum lagi

4 jam bila suhu tubuh

meningkat

Sabtu

4-4-09

14.00

- Kaji dan obstruksi

TTV

S : -

O : S : 375 0C, kulit

tampak tidak kering,

TD : 110/70, N : 70

x/mnt

Sabtu

4-5-09

15.00

- Melakukan personal

hygiene dan sekaligus

kompres hangat

S : -

O : pasien sudah

dikompres dan

dimandikan, pasien

tampak bersih dan

rapi, S : 380C

16.00` - Membantu klien S : klien mau makan

16.20

16.30

makan

- Memberikan 1

sendok teh

- Menganjurkan klien

minum banyak

O : makan hanya 4

sendok

S : -

O : obat diminum pasien

masih dipaksa

S : ibu klien mengatakan

ya

O : -

3 Rabu

6-5-09

09.00

09.30

10.00

10.30

Nyeri berhubungan

dengan distensi

- Kaji tingkat nyeri

- Mengkaji lokasi nyeri

- Memberikan posisi

nyaman

- Memberi hubungan

pasien dengan

monitor TTV

S : pasien memegang

perut

O : nyeri skala 6, klien

tampak kesakitan

S : klien mengatakan

nyeri di perut sebelah

kiri

O : nyeri mual di sebelah

kiri

S : klien lebih suka tidur

sedikit duduk

O : posisi tidur semi

folwer

S : -

O : pasien melihat TV

11.00

112.00

Senin

6-5-09

14.00

- Mengukur suhu tubuh

- Memasukkan injeksi

ceftum 150 mg,

cortidex 150 mg,

colsantin 150 mg

- Membuat kompres

dingin

- Menciptakan suasana

tenang dan nyaman

S : -

O : S : 370C

S : -

O : obat dimasukkan

melalui IV

S : pasien terlihat tenang

setelah di kompres

O : kompres dilakukan

4 Selasa

7-6-09

Resiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake tidak adekuat

- Menciptakan suasana

tenang dan nyaman

- Kaji status nutrisi

- Menimbang BB

pasaien

S : -

O : membantu istirahat

pasien

S : -

O : makan pasien masih

sedikit 4-5 sendok,

klien mendapat diit

lunak

S : -

O : BB pasaien turun 2 kg

- Memberikan snack

pasien

- Memberikan injeksi

ceftum 150 mg,

cortidex 150 mg,

colsantin 150 mg

- Mengganti infus RL

- Monitor TTV

- Memberikan obat

antasida 1 sendok teh

- Memberikan diit

siang

- Menganjurkan

keluarga untuk

mengurangi makanan

S : -

O : snak tidak dimakan

pasien

S : -

O : injeksi masuk melalui

IV

S : -

O : infus terganti dengan

baru

S : -

O : S : 37, TD : 110/70

mmHg, RR : 20

x/mnt, N : 70 x/mnt

S : -

O : obat sudah diminum

pasaien

S : klien mau makan

O : makan habis ½ porsi,

klien sudah tidak mual

S : -

O : keluarga

memperhatikan

yang mengandung

gas khusus untuk

pasien

anjuran perawat

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi TTD

1 Rabu

7-5-09

Defisit volume cairan

berhubungan dengan output

berlebihan ditandai dengan

output berlebihan

S : klien mengatakan sudah

tidak muntah, badannya

tidak lemas

O : klien tampak segar, turgor

kulit elastis, bibir lembab,

mata tidak cekung, sudah

tidak diare

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Monitor TTV

Dorong pasien untuk

meningkatkan intak cairan

2 Rabu

7-5-09

Peningkatan suhu tubuh

berhubungan dengan proses

infeksi ditandai dengan proses

infeksi

S : ibu menyatakan suhu tubuh

panas pada anak sudah

menurun

O : S : 370C, akral terasa

hangat

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Berikan kompres bila suhu

meningkat

Monitor TTV

3 Rabu

7-5-09

Nyeri berhubungan dengan

distansi

S : ibu klien mengatakan nafsu

makan klien meningkat

O : makanan habis 1 porsi,

mual dan muntah

berkurang

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi,

pertahankan hasil yang

dicapai tetap monitor status

nutrisi

4 Rabu

7-5-09

Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake tidak adekuat

S : klien mengatakan perut

sudah tidak sakit

O : klien tidak memegang

perut, klien rileks, klien

tidak kesakitan

A : masalah teratasi

P : pertahankan hasil yang

dicapai

F. Pola Fungsional Kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan

Dalam menghadapi penyakitnya ini pasien merasa bahwa dirinya mendapat

hukuman karena makan sembarangan

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Ibu klien mengatakan 3-4 kali / hari dengan nasi, sayur, lauk pauk ditambah buah

atau makanan kecil

Selama sakit

Klien sementara mendapat diitlemak dari rumah sakit dengan lauk sayur dan telur,

untuk saat ini klien belum boleh makan makanan yang kasar / keras untuk

dikonsumsi. Akan tetapi klien muntah dan mual setiap kali makan, klien merasa

mulut pahit, BB klien sebelum sakit 39 kg selama sakit turun 2 kg menjadi 37 kg

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit

Pola eliminasi klien baik BAB teratur setiap hari, BAK juga lancar tidak

mengalami keluhan atau rasa sakit

Selama sakit

Klien selama sakit BAB 3-4 kali dengan keluhan cair

4. Pola aktivitas dan latihan

Di rumah klien biasa berm,ain dengan teman sebayanya, selama di rumah sakit

klien tidak mengalami gangguan dalam beraktivitas, klien bermain dengan tiduran

dan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien dibantu oleh ibunya

5. Pola istirahat dan tidur

Di rumah klien tidur sehari 8-10 jam dan tidak biasa tidur siang karena setelah

pulang sekolah klien bermain dengan teman sebayanya

Selama di rumah sakit pasien tidur 8-9 jam sehari dan tidak mengalami gangguan

dalam istirahat tidur, dan klien dapat tidur dengan tenang

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan maupun pendengaran, pasien

dapat membedakan warna-warni (merah, hijau, kuning, biru), dan klien mampu

mengingat dan berbicara dengan baik

7. Pola hubungan dengan orang lain

Klien dapat berhubungan dengan lingkungan sekitar terutama dengan keluarganya

8. Pola reproduksi dan sexsual

Klien anak ketiga dari tiga bersaudara, klien berjenis kelamin laki-laki

9. Persepsi diri dan konsep diri

Klien berharap setelah keluar dari rumah sakit ini ingin bermain dengan teman-

temannya

10. Pola mekanisme koping

Klien tampak gelisah karena takut dengan perawat dan menurut ibu klien,

anaknya merasa trauma dengan orang yang memakai baju putih dan klien ingin

selalu bersama ibunya

11. Pola keyakinan dan kepercayaan

Klien beragama Islam dalam keluarga klien selalu ditanamkan ilmu agama seperti

sholat, diajarkan membaca doa sebelum makan, berdoa di saat kondisi klien sakit