badanie obwodowego układu krążenia
TRANSCRIPT
dr n med. P. Bienias, Katarzyna Irzyk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM z
Centrum Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-
Zatorowej
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie
Badanie tętnic- wywiad
Występowanie czynników ryzyka
Rodzinne występowanie CVD
Objawy wskazujące na ChNS
Objawy neurologiczne (omdlenia, amaurosis fugax, i
inne)
Chromanie przestankowe, ból spoczynkowy kończyn
dolnych, źle gojące się rany na kończynach
Chromanie kończyn górnych
Chromanie brzuszne, biegunka
Nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek
Zaburzenia erekcji
Badanie tętnic- cd.
Badanie
palpacyjne
Oglądanie
Obmacywanie
Osłuchiwanie Badania obrazowe
USG
Angio- TK
Angio- MR
Angiografia klasyczna
aorta (częściowo)
tętnice szyjne wspólne
tętnice skroniowe
tętnice ramienne, promieniowe, łokciowe
tętnice udowe powierzchowne, podkolanowe, piszczelowe tylne i grzbietowe stopy- kilka %
tt. nerkowe, podobojczykowe (szmery)
Oglądanie
Tętnice skroniowe
Tętnice szyjne
Tętnice promieniowe
Cechy zapalenia Zapalenie t. skroniowej -pogrubienie, stan zapalny skóry na tętnicą
Tętnienia Tętniak aorty
- II prawe m-ż przy mostku
- Nadbrzusze / dołek podsercowy
Tętnienie pnia płucnego w nadciśnieniu płucnym
- II lewe m-ż przy mostku
Niedomykalność aortalna
- Nadmierne tętnienie tętnic szyjnych
Obmacywanie / Palpacja
Tętnice szyjne
Tętnice promieniowe
Tętnice udowe
o Ocena sztywności (miażdżyca?)
o Stan zapalny np.
zapalenie tętnicy
skroniowej
o Ocena tętna
Osłuchiwanie
Tętnica płucna i aorta
Tętnice podobojczykowe
Tętnice szyjne
Aorta brzuszna
Tętnice nerkowe
Tętnice udowe
Szmery naczyniowe
zwężenia (>50%), ciasne zwężenia - zanik
szmery udzielne z serca
tętniaki (zawirowania krwi)
Szmer skurczowy nad tętnicą szyjną (stenoza aortalna)
Podwójny ton Traubego- gwałtowny i krótkotrwały dźwięk wysłuchiwany nad tętnicą udową w skurczu i rozkurczu (krążenie hiperkinetyczne np. nadczynność tarczycy, niedomykalność aortalna i in.)
Szmer Duroziera- krótkotrwały szmer skurczowy i rozkurczowy słyszalny nad tętnicą udową po jej uciśnięciu (niedomykalność aortalna)
Tętno (łac. pulsus)
Falisty ruch tętnic powstający w wyniku przepływu krwi zależnie od skurczów serca i elastyczności ścian tętnic
sposób badania: - palpacja opuszkami palców wskazującego i
środkowego, jednoczesne osłuchiwanie serca czas trwania badania: 30-60 s tętnica szyjna: • lekkie zgięcie głowy w kierunku badanej strony • dolna część szyi przyśrodkowo od mostkowo-
obojczykowo-sutkowego
Miejsce badania tętna – kk.
górne
Tętnica ramienna: w dole łokciowym,
przyśrodkowo
Tętnica promieniowa: 2-3 cm powyżej
nadgarstka po stronie zewnętrznej
Tętnica łokciowa: 2-3 cm powyżej
nadgarstka po stronie przyśrodkowej
Miejsce badania tętna - kk.
dolne Tętnica udowa powierzchowna: poniżej więzadła
pachwinowego, w połowie odległości pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem łonowym
Tętnica podkolanowa: oburącz, przy lekkim zgięciu kolana (nie zawsze wyczuwalna)
Tętnica grzbietowa stopy: nieznacznie bocznie od ścięgna prostownika palucha (nie zawsze wyczuwalna)
Tętnica piszczelowa tylna: poniżej kostki przyśrodkowej (nie zawsze wyczuwalna)
7 cech głównych tętna
1. Częstość
2. Miarowość
3. Wypełnienie
4. Napięcie
5. Chybkość
6. Wysokość
7. Symetryczność
Józef Struś, 1555 r.
Częstość tętna
Liczba/minutę
Zgodna z częstością skurczów serca
Niezgodna z częstością skurczów serca (deficyt tętna/minutę) – np. migotanie przedsionków, liczne pobudzenia komorowe
Norma: 60-100/min.
(o ile zgodność z częstością skurczów serca)
Miarowość tętna
Tętno miarowe (regularne) Stan prawidłowy Choroba: blok przedsionkowo-komorowy,
częstoskurcz nad- i komorowy, trzepotanie przedsionków ze stałym przewodzeniem do komór
Tętno niemiarowe (nieregularne) Stan prawidłowy: niemiarowość zatokowa
oddechowa (wdech ↑HR, wydech ↓ HR), sporadyczne skurcze przedwczesne
Choroba: bardzo liczne skurcze przedwczesne, bigeminia (tętno bliźniacze- po każdym prawidłowym skurczu serca występuje przedwczesne pobudzenie komorowe), migotanie przedsionków, bloki przedsionkowo-komorowe
Wypełnienie tętna
Cech wynikająca z różnicy pomiędzy RR sk. a RR rozk. (amplituda tętna)
Tętno duże: fala pełna, unosząca opuszki palców (nadciśnienie tętnicze, gorączka, niedomykalność aortalna)
Tętno małe: fala niska, słabo wyczuwalna
(hipowolemia, zwężenie zastawki aortalnej)
- tętno nitkowate: tętno małe i częste (wstrząs)
Napięcie tętna
Cecha wynikająca z wielkości ciśnienia tętniczego
Tętno twarde: tętnica wyczuwalna zarówno w fazie skurczu, jak i w rozkurczu
Tętno miękkie: tętnica słabo wyczuwalna nawet w skurczu
Chybkość tętna
Cecha wynikająca z tempa narastania i
tempa zanikania fali tętna
Tętno chybkie (zazwyczaj też duże)
- niedomykalność zastawki aortalnej
Tętno leniwe (zazwyczaj też małe)
- zwężenie zastawki aortalnej
Wysokość i symetryczność tętna
Wysokość tętna
Miara wielkości
odkształcania
tętnicy pod
wpływem fali tętna
- wysokie
- niskie
Symetryczność tętna
na tętnicach
jednoimiennych
Brak symetrii
- zwężenia
- tętniak
rozwarstwiający
aorty
Najczęstsze nieprawidłowości
tętna Tętno naprzemienne- następujące po sobie w
miarowych odstępach fale tętna o mniejszej i większej amplitudzie (aortalne wady serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze)
Tętno dziwaczne (paradoksalne)- nadmierna różnica wdechowo- wydechowa (>10 mmHg) różnica amplitudy fali tętna podczas spokojnego oddychania ze wzrostem amplitudy fali tętna w czasie wydechu; w czasie wdechu wypełnienie tętna znacznie się zmniejsza lub tętno zanika (zaciskające zapalenie osierdzia, tamponada serca, OZP, wstrząs, ciężka POCHP, stan astmatyczny
ZDROWY- tętno jest lepiej wypełnione w czasie wdechu; różnica wdechowo- wydechowa różnica amplitudy fali tętna nie przekracza 6- 8 mmHg
Najczęstsze nieprawidłowości
tętna Tętno dwubitne- tętno z dwiema falami
dodatnimi w czasie skurczu (kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu, niedomykalność mitralna)
Tętno dykrotyczne- tętno, w którym jedna fala przypada na okres skurczu a druga na początkowy okres rozkurczu (tamponada serca, ciężka niewydolność serca, rzadko u zdrowych młodych ludzi)
Tętno taranowe- duże, wysokie i chybkie (niedomykalność aortalna)
Tętno Corrigana (tętno młota pneumatycznego)- przewlekła ciężka niedomykalność aortalna
Ocena stanu
krążenia krwi w kończynach
rozwój, symetryczność
stan skóry: barwa, ucieplenie, budowa,
stan owłosienia, stan paznokci, zmiany
troficzne, owrzodzenia
obrzęki
tętno na tętnicach jednoimiennych
stan krążenia żylnego (rozszerzenia
żylne, żylaki, cechy zapalenia żył)
Objaw Raynauda
Napadowe bladnięcie palców rąk lub stóp (rzadziej nosa i małżowin usznych), zwłaszcza podczas ekspozycji na zimno, emocji lub bez uchwytnej przyczyny
Faza zblednięcia > zasinienia > czynnego przekrwienia
ch. Raynauda (~80%)
choroby układowe tkanki łącznej np. twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, RZS
ch. wibracyjna
i inne
Próba Allena
Określenie drożności tętnicy łokciowej i
promieniowej zaciśnięcie dłoni > silny ucisk kciukiem tętnic promieniowej i łokciowej
> otwarcie dłoni > zwolnienie ucisku z tętnicy badanej > ocena
tempa zaróżowienia dłoni (norma- 2-3 sekundy)
Pomiar ciśnienia tętniczego
Na kończynie górnej
- t. ramienna
Na kończynie dolnej
- t. podkolanowa lub piszczelowa tylna
RR: S. Riva-Rocci
(1895 r pierwszy mankiet uciskowy na ramię)
BP: blood pressure
Ciśnienie tętnicze – pomiar
pośredni Skurczowe: ciśnienie pod koniec skurczu serca Rozkurczowe: ciśnienie pod koniec rozkurczu serca mmHg, kPa zmienność w ciągu doby
optymalne < 120/80; prawidłowe 120-129/80-84 mmHg, wysokie prawidłowe 130-139/85-89 mmHg
nadciśnienie tętnicze 140 i/lub 90 mmHg
pomiar kliniczny (gabinetowy, lekarski) vs pomiar domowy
Aparaty do pomiaru RR
1. sfigmomanometr rtęciowy
2. sfigmomanometr sprężynowy
3. aparat automatyczny
mankiet typowo 12-13 cm szerokości i 35 cm długości
odpowiedni mankiet dla otyłych i bardzo szczupłych
RR – technika pomiaru pozycja siedząca, kilka min. odpoczynek
osoby starsze, chore na cukrzycę i w innych uzasadnionych przypadkach pomiar po 1 i 5 min. pozycji stojącej
dolna krawędź mankietu ~2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego
ramię na poziomie serca (niezależnie od pozycji)
palpacyjne stwierdzenie t. promieniowej przed rozpoczęciem osłuchiwania stetoskopem
pompowanie powietrza do wartości 30 mmHg powyżej wartości zaniknięcia tętna
tempo spuszczania powietrz ~2-5 mm/s
(wolne zwłaszcza przy arytmiach, np. migotaniu przedsionków i bradykardii)
2 pomiary w odstępach 1-2 min.
pierwszorazowo zawsze na obu kk. górnych (kolejne pomiary na kończynie o wyższym RR)
Interpretacja tonów Korotkowa
(1905 r.) pierwszy słyszalny ton (I faza)
= wartość RR skurczowego
kolejne fazy (II, III)
nagłe ściszenie i stłumienie (IV faza),
następnie zanik tonów (V faza)
= wartość RR rozkurczowego
- V faza
- IV faza (gdy tony słyszalne do całkowitego spuszczenia powietrza z mankietu)
Asymetria RR na kk. górnych
Dopuszczalna różnica w kolejnych pomiarach
< 20 mmHg RR sk.
< 10 mmHg RR rozk
Wyższe wartości → rozpoczęcie diagnostyki
np. zwężenie tętnicy
podobojczykowej z
zespołem podkradania
Fałszywe wyniki RR
Zawyżenie
zbyt wąski i krótki mankiet
zbyt krótki czas odpoczynku przed pomiarem
ramię poniżej poziomu serca
brak podparcia ramienia
Zaniżenie
zbyt szeroki mankiet
zbyt szybkie spuszczanie powietrza
ramię powyżej poziomu serca
zbyt mocne przyciśnięcie stetoskopu
RR na kończynie dolnej
t. podkolanowa
pozycja leżąca na brzuchu
kończyna nieznacznie zgięta, mankiet na udo
RR sk. równe lub wyższe niż na t. promieniowej
RR rozk. nieznacznie niższe
t. piszczelowa tylna na poziomie kostki przyśrodkowej
pozycja leżąca
Wskaźnik kostka - ramię
Wskaźnik kostka-ramię (ABI) met. dopplerowską
RR sk. kd. / RR sk. kg.
Silny wskaźnik CVD, który umożliwia ocenę wystąpienia incydentów sercowo- naczyniowych i śmiertelności
ABI <0,9- obecność miażdżycy (zwiększenie zapadalności na CVD i śmiertelności)
ABI>1,4- spowodowane sztywnością tętnic (zwiększona śmiertelność)
Badanie układu żylnego
Pośrednia ocena
centralnego
(ośrodkowego) ciśnienia
żylnego
- tętno żylne
Badanie układu żylnego
kończyn górnych i
dolnych
Centralne ciśnienie żylne
Prawidłowo wynosi 2- 3 cm H2O, wiarygodna ocena- pomiar
ciśnienia w żyle głównej górnej lub w prawym przedsionku; Ocena prawej żyły szyjnej wewnętrznej (lewa częściej podatna na ucisk zewnętrzny) - pozycja leżąca z uniesionym tułowiem ~45o
norma: wypełnienie do 2-3 cm powyżej kąta mostkowego
brak wypełnienia: hipowolemia
nadmierne wypełnienie: hiperwolemia, prawokomorowa
niewydolność serca, tamponada serca, nadciśnienie płucne, ciężka zatorowość płucna, niedomykalność trójdzielna i in.
Dodatni objaw Kussmaula
wzrost ciśnienia żylnego w trakcie wdechu
zaciskające zapalenie osierdzia
prawokomorowa niewydolność serca
(zawał prawej komory)
zwężenie zast. trójdzielnej
nieobecny w tamponadzie serca
Refluks (objaw) wątrobowo-szyjny
pozycja leżąca z uniesionym tułowiem pod kątek ~45o
głowa w lewo
ucisk prawej okol. podżebrowej przez ok. 30-60 s
- wynik dodatni: wyraźny ↑ słupa krwi w żyłach szyjnych (>1 cm)
objaw prawokomorowej niewydolności serca
Zespół żyły głównej górnej Zespół objawów spowodowanych utrudnieniem
odpływu krwi z ŻGG do prawego przedsionka serca.
Ucisk z zewnątrz:
najczęściej nowotwory (rak płuca, chłoniaki, przerzuty ca sutka, nowotwory zarodkowe śródpiesia)
tętniak aorty piersiowej
przewlekłe zapalenie śródpiersia
Naciek nowotworowy ściany żyły
Zakrzepica ŻGG
Guz prawego przedsionka serca
Tętno żylne
Ocena u pacjenta w pozycji leżącej pod kątem 45˚
wyraźne w dużej niedomykalności trójdzielnej, może występować w nadciśnieniu płucnym, zwężeniu zastawki trójdzielnej lub pnia płucnego, duża ilość płynu w osierdziu, zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia restrykcyjna
Lepiej wyczuwalne w pozycji leżącej i w czasie wydechu
Fale armatnie: skurcz przedsionków przy zamkniętych zastawkach przedsionkowo-komorowych
– arytmie: komorowe skurcze przedwczesne, VT, całkowity blok serca, zesp. stymulatorowy
Rejestrowane w czasie cewnikowania prawej części serca
Układ żylny kończyn dolnych
Żyły głębokie (90% krwi)
Żyły powierzchowne (odpiszczelowa i odstrzałkowa)
Żyły przeszywające (łączące)
Zastawki żylne
Ocena układu żylnego kończyn
dolnych
Czy występują:
Przewlekła niewydolność żylna (m.in.
żylaki) ?
Zapalenie żył głębokich ?
Zapalenie żył powierzchownych ?
Żylaki
Widoczne makroskopowo nadmierne
poszerzenia żył powierzchownych
pozycja pacjenta podczas badania: stojąca
Próby sprawności zastawek żylnych
(przed zabiegami chirurgicznymi)
- próba Trendelenburga
- próba Perthesa
- próba ucisku / opukowa Schwartza
Próby flebologiczne
Próba Trendelenburga w poz. leżącej uniesienie
kończyny i opróżnienie żylaków>założenie opaski na górną część uda>w poz. stojącej ocena czasu wypełnienia żylaków: szybkie wypełnianie (<30 s) = niesprawność zastawek perforatorów
powtórzenie czynności>pionizacja>zdjęcie opaski> dodatkowe wypełnieni ż. odpiszczelowej = niesprawność jej zastawek
Próba ucisku / opukowa Schwartza
opuszkami palców jednej ręki przykłada się na wysokości ujścia ż. odpiszczelowej lub odstrzałkowej
opuszkami palców drugiej ręki uciska / opukuje się dystalny odcinek żyły
Wyczuwalne wsteczne tętno na pierwszej ręce = niesprawne zastawki
Próbę można wykonać w odwrotnej kolejnosci
Próba Perthesa w poz. stojącej zakłada się
opaskę na udo (zamknięcie przepływu w ukł. żył powierzch.
kilkukrotnie pacjent staje na palcach / chodzi
zapadnięcie żylaków = drożne perforatory i układ żył głębokich oraz sprawne zastawki
Próba Pratta
Do oceny umiejscowienia żył niewydolnych
Cechy zapalenia żył
powierzchownych
zaczerwienie
bolesność wzdłuż
przebiegu
pogrubienie
wyczuwalność
palpacyjna żyły
Cechy zapalenia żył głębokich
objawy często symetryczne
często dyskretne obrzęk (pomiar
obwodu !) bolesność zwiększone ucieplenie sinica/bladość
Objaw Homansa:
bolesność łydki przy szybkim, maksymalnym zgięciu stopy
Badanie mikrokrążenia
Objaw Quinckiego
ucisk paznokcia na obwodzie w ten sposób, aby podstawa paznokcia pozostawała zaczerwieniona, a jego przednia część zbielała
→ naprzemienne bladnięcie i zaczerwienienie
płytek paznokciowych
warg, małżowin usznych (ucisk szkiełkiem nakrywkowym)
np. istotna niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy