Bağışıklığı Baskılanmamış Hastalarda

Aspergillus !?

Dr Gökhan AYGÜNCTF

Mikrobiyoloji Klinik Mikrobiyoloji AD

26, E (07/2007)…1981,1987 arter transpozisyonu op.

Ateş, öksürük, nefes darlığı (2 gündür) …Semptomatik

YBÜ yatırıldı……… TK Pnömoni +ağır sepsisİmipenem+VankomisinETA….PK(-) stafilokok, Aspergillus fumigatus KOH(+)Kaspofungin (ETA 3 kez Aspergillus (+)) GM ag(+)YBÜ yatışının 5. günü kaybedildi

Aspergillus

Aspergillus kolonileri

Mikoloji

İnvaziv enfeksiyona en çok neden olanlar:

A. fumigatus %66-90 A. flavus ~ %14 A. niger ~ %5 A.terreus ~ %5 (Amp-B dirençli) A.nidulans (KGH) (Amp-B dirençli)

Epidemiyoloji

Tüm dünyada yaygın En sık: Toprak Su

Hava Bitkiler Tamirat/inşaat süreçlerinde artıyor

Cerrahpaşa (Tamirat)

ÖNCE………………………….SONRA

Aspergillus

Steroid ve Aspergilloz??

The presence of a ligand/receptor system is therefore possible in pathogenic Aspergillus spp. Although corticosterone-binding proteins have been identified in some yeast species, a demonstrable physiological effect has been lacking. Interruption of the putative ligand/receptor interaction could have a major effect on the growth and pathogenicity of A. fumigatus,...

Microbiology 1994 140:2475

Aspergillus Enfeksiyonları vs Konak Aspergillus Enfeksiyonları vs Konak

İmmünitesiİmmünitesi

Immune dysfunction

Frequency

of a

sperg

illosis

Immune hyperactivity

Frequency

of

asp

erg

illosi

s

Acute IA

Subacute IACNPA

AspergillomaChronic cavitaryChronic fibrosing

ABPAAllergic sinusitis

.

İNVAZİV TRAKEABRONŞİT

AC nakli ve AIDS Aspergillusa bağlı

psödomembran ülseratif trakeabronşit

MikolojiKlinikKonak Faktör

ü+ + ((ProbableProbable))=

= KesinKesin((Proven Proven ))

Mikoloji

KlinikKonak Faktörü + +

Doku

Mikoloji+Konak Faktörü YOK

Klinik+Konak Faktör

üYOK =

=Düşük olasılıklıDüşük olasılıklıOlası(Olası(PossiblePossible))

Invasive Fungal InfectionEORTC/MSG

MORTALİTE

Lin, Schranz, Teutsch Clin Infect Dis 2001;32:358

MORTALİTE

Lin, Schranz, Teutsch Clin Infect Dis 2001;32:358100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

leu

kem

iale

ukem

ia

/lym

ph

om

a/l

ym

ph

om

a

bon

e m

arr

ow

tra

nsp

lan

tb

on

e m

arr

ow

tra

nsp

lan

t

kid

ney t

ran

sp

lan

tkid

ney t

ran

sp

lan

t

lu

ng

/h

eart

lun

g /

heart

tra

nsp

lan

ttr

an

sp

lan

t

liv

er

tran

sp

lan

tliver

tran

sp

lan

t

AID

SA

IDS

İA insidensi

Akciğer nakli 8-26% AIDS ≤ 12%

Allogeneik KİT 5-15% Myeloma (Evre III) 4%

Akut Lökoz 5-24% SCID 4%

Kalp nakli 2-13%Solid tümör/lenfoma 1-3%

Pankreas nakli 1-4% Otolog KİT 1%

Böbrek nakli 0.5-10% Otoimmünite (SLE) 1%

İMMUNYETMEZLİĞİ OLMAYAN <1%

Aspergillus Web Site (http://www.aspergillus.man.ac.uk)

İnvaziv aspergillozun gerçek insidansı bilinmemektedir

4%1%

8%

24%

7%

12%

Tanı kriterleriOtopsi çalışmalarıİnvaziv uygulama ?

İA TANI YAKLAŞIMLARI

Radyoloji ( halo/hilal bulgusu) Galaktomannan, Beta-D glukan

PCR Kültür/Mikroskopi (BAL > Balgam) BİOPSİ

Tanı-Radyolojik

“Halo” sign ......................... (Duyarlılık)

Nötropenik-hematolojik hasta..... % 82 Nonnötropenik hematolojik hasta.. % 49Nonhematolojik hasta ...................% 24

ICU Year Book , 2004

Galaktomannan:

Hücre duvarı polisakkaridi Sandwich ELİSA yöntemi (Platelia Aspergillus)

Duyarlılık %50-%92.6

Özgüllük %94-%99.6

Poz. pred değer %85 -%93

Neg.pred değer %95-%98.7 Klont R.CID 2004;39:1467-1474

Toplum kaynaklı Aspergillus pnömonisi ?

İnvaziv Aspergilloz toplumda ne kadar?

Otopsi çalışmalarına göre ( % 0.33-19) arasında İA saptanıyor.

En sık atlanan tanılardan birisi Özellikle risk altındaki grup: KOAH YBÜ İnfluenza-sonrası pnömoniler Yaşlılarda pnömoniler ? KC yetmezliği pnömoniler ? Steroid kullanımı sonrası ?

Tamamen sağlıklılarda pnömoniler ???

Tedavi Sonuçları

Mortalite % 95

Am J Respir CC Med 2004 170:621

% 37.5 toplum kaynaklı

TEDAVİ

Vorikonazol… Primer seçenek.

Amf B deox ile karşılaştırmalı çalışmalarda

%52 ye %31 gibi bir oranla daha etkili Lipid formüllü Amfoterisin B Kaspofungin, Mikafungin ve

Anidulafungin İtrakonazol, Posakonazol

TEDAVİ

Tedavi seçimi Optimal tedavi yönetimi ? İlaç etkileşimleri ? Kombinasyon tedavisi ? Yardımcı tedaviler ?

Antifungal profilaksi?

İleriye Dönük Öncelikli alanlar

İnsidens (immunkompetan grupta…)

Risk grupları (Genetik, immunolojik)

Tanı testleri (PCR, seroloji) Çevrenin etkisi ? Tedavi ?

SONUÇ

TKP İA olguları seyrek fakat mortalite yüksek Antibiyotik tedavisine yanıtsız pnömoniler !!! KOAH, KC yetersizliği, influenza sonrası, steroid

önemli risk ve YBÜ yatırılan hastalarda !!! Radyolojik ve klinik ayrım mümkün değil Solunum örneklerinde üreyen Aspergillus

yorumunda dikkat ! (kolonizasyon/ infeksiyon?) İnvaziv girişimler hızla uygulanmalı

TEŞEKKÜRLER