1 Malaysia

BORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU ASRAMA 1MALAYSIA 2014 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SYARAT – SYARAT PERMOHONAN I. Terbuka kepada semua WARGANEGARA MALAYSIA sahaja yang akan ke tingkatan 1 pada 2014. II. Pendapatan keluarga pada tahap rendah atau sederhana. III. Aktif dalam kokurikulum dan sukan. IV. Pencalonan hendaklah dibuat oleh PENTADBIR di sekolah semasa di mana pemohon belajar. V. Pemohon hendaklah tidak terikat dengan Program Khas yang lain (Projek Sukan, Kelas Rancangan Khas dan Kelas Aliran

Agama). VI. Calon yang menerima tawaran ke Asrama 1Malaysia mesti bersekolah di sekolah yang ditawarkan di dalam pakej Asrama

1Malaysia. Sekiranya murid keluar daripada Asrama 1Malaysia, pihak sekolah berhak menukarkan murid ke Sekolah Menengah Semasa murid memohon.

VII. Permohonan kemasukan ke A1M Sabah dan Sarawak hanya bagi pemohon dari negeri berkenaan sahaja. VIII. Setiap permohonan hendaklah disertakan SATU salinan dokumen yang telah disahkan seperti berikut :

a. Sijil lahir pemohon / kad pengenalan c. Keputusan UPSR 2013 b. Slip gaji/penyata pendapatan ibubapa d. Salinan sijil-sijil aktiviti akademik/kokurikulum

IX. Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah MUKTAMAD.

SEKOLAH – SEKOLAH YANG MENAWARKAN PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA :

BIL ASRAMA 1MALAYSIA NAMA SEKOLAH 1

A1M KUALA LUMPUR SMK VICTORIA, KUALA LUMPUR LELAKI SAHAJA SMK (L) METHODIST KUALA LUMPUR LELAKI SAHAJA SMK ST JOHN, KUALA LUMPUR LELAKI SAHAJA SMK SENTUL UTAMA, KUALA LUMPUR LELAKI SAHAJA

2 A1M JOHOR SMK (P) SULTAN IBRAHIM, JOHOR BAHRU, JOHOR PEREMPUAN SAHAJA 3 A1M SABAH SMK MAKTAB SABAH, KOTA KINABALU, SABAH LELAKI & PEREMPUAN 4 A1M SARAWAK KOLEJ TUN DATU TUANKU HJ BUJANG MIRI, SARAWAK LELAKI & PEREMPUAN

NAMA SEKOLAH MENENGAH SEMASA : _________________________________________________________ E-MEL Rasmi Sekolah : ______________________________________________

SEKOLAH PILIHAN

PILIHAN NAMA SEKOLAH

PERTAMA

KEDUA

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. NAMA PEMOHON :

2. NO KAD PENGENALAN : 3. JANTINA : Lelaki Perempuan

4. BANGSA : Melayu/Bumiputera/Lain-lain Cina India

5. KEPUTUSAN UPSR 2013 : _________

Bahasa Melayu (Pemahaman) Bahasa Melayu (Penulisan) Bahasa Inggeris

Matematik Sains ………………………………………. ………………………………………

BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA ARAS 4 BLOK E2, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTRAJAYA TEL : 03-88849394 FAKS : 88849342

2 Malaysia

6. AKTIVITI KO KURIKULUM DI SEKOLAH RENDAH

PERKARA NAMA UNIT / KELAB /

PERSATUAN JAWATAN

TAHAP PENGLIBATAN

PENCAPAIAN TERTINGGI

UNIT BERUNIFORM

KELAB / PERSATUAN

SUKAN / PERMAINAN

JAWATAN KHAS (Pengawas / PRS / Dll)

7. ALAMAT RUMAH

POSKOD BANDAR NEGERI

NO. TELEFON ( R )

NO. TELEFON ( HP )

B. MAKLUMAT BAPA 1. NAMA BAPA :

2. NO KAD PENGENALAN :

3. PEKERJAAN :

4. GAJI : STATUS : ___________________ 5. NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN

POSKOD BANDAR

NEGERI

C. MAKLUMAT IBU / PENJAGA * 1. NAMA IBU / PENJAGA :

2. NO KAD PENGENALAN :

3. PEKERJAAN :

3 Malaysia

4. GAJI : STATUS : ___________________

5. NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN

POSKOD BANDAR NEGERI

D. MAKLUMAT TANGGUNGAN

1. Bilangan tanggungan ( bilangan anak – anak yang masih bersekolah termasukisteri) :

E. PERAKUAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapati wujud unsur penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh kepada semua syarat dan peraturan yang telah ditetapkan. Tandatangan Pemohon : …………………………………………………………. Nama : ………………….......................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………….. Nama : ………………….......................... Tarikh : ……………………………………

F. PENGESAHAN OLEH PENGETUA SEKOLAH

Permohonan adalah *DISOKONG/TIDAK DISOKONG. Saya bertanggungjawab penuh ke atas permohonan ini. Sekiranya terdapat ketidakakuran maklumat, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan permohonan ini. Tandatangan dan Cop Rasmi Pengetua : …………………………………. Tarikh : …………………………………. *potong mana yang tidak berkenaan

UNTUK TINDAKAN JAWATANKUASA PEMILIHAN PELAJAR ASRAMA 1MALAYSIA

TARIKH TERIMA BORANG : ___________________ PENILAIAN

BIL PERKARA MARKAH

1 AKADEMIK

2 PENDAPATAN / STATUS

3 KOKURIKULUM

JUMLAH