GIẢI PHẪU HỌC VÙNG CHẬU BÌNH THƯỜNG

Bs Nguyễn Đình vũ

Khoa CDHA

MỞ ĐẦU

Siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng rộng rãi từ những năm80, và trở thành 1 phần không thể thiếu trong khảo sát phụ khoa

Việc khảo sát vùng chậu nữ tiêu chuẩn đòi hỏi cần cả siêu âm đầu dò âm đạo và siêu âm bụng

Siêu âm bụng cho trường quan sát lớn hơn, và những cấu trúcnông (lớp mỡ, cân cơ) và những cấu trúc nằm xa âm đạo

Siêu âm đầu dò vượt qua những mô cản cản trở cho phép đầudò có tần số cao (7-12 Mhz) tiếp cận với “cơ quan đích” nhằmkhảo sát chi tiết các cấu trúc tử cung, buồng trứng và phần phụ

MỤC TIÊU

Ôn lại giải phẩu học vùng chậu nữ

Siêu âm vùng chậu qua đầu dò bụng

Siêu âm vùng chậu đầu dò âm đạo

Cấu trúc vùng chậu bình thường

GIẢI PHẨU HỌC VÙNG CHẬU NỮ

Khung chậu nữ:Đại khung : nằm trên mào tậncùng chứa ruột và các cơquan trong ổ bụng

Tiểu khung: dưới mào tận cùngchứa tử cung và phần phụ, bàng quang, trực tràng

GIẢI PHẨU HỌC VÙNG CHẬU NỮ

Bàng quang nằm trước

Âm đạo, tử cung nằm giữa

Trực tràng nằm sau

Các túi cùng nằm chungquanh vùng cổ-eo tử cung : Túi cùng trước (tử cung-bang quang), túi cùng sau(Douglas), hai túi cùng bên

GIẢI PHẨU HỌC VÙNG CHẬU NỮ

Tử cung: Thân Đáy tử cung Cổ tử cung Hai đoạn kẽ

Phần phụ: Buồng trứng Vòi trứng

Âm đạo

Tử cung được nuôi chủ yếu bởi động mạchtử cung ở hai bên

Buồng trứng được nuôi bởi động mạch riêngbuồng trứng và động mạch tử cung

SIÊU ÂM ĐẦU DÒ BỤNG

Điều kiện thực hiện: Bàngquang đầy nước tiểu phủqua đáy tử cung

Khảo sát các mặt cắt :Dọc

Ngang

Trán

SIÊU ÂM ĐẦU DÒ BỤNG

Thuận lợi :Trường khảo sát rộng

Dễ chấp nhận

Dễ thực hiện

Khó khăn:Độ phân giải kém, ảnh hưởng bởi thể trạng bệnh nhân

Khó quan sát trong trường hợp tử cung ngả sau

Cần có bàng quang căng

MẶT CẮT DỌC

Trước

Sau

Bàng quang

CTC

Thân tử cung

Nội mạc

MẶT CẮT NGANG

Mặt cắt ngang: xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ

Trước

Sau

PhảiTrái

Nội mạcBuồng trứng

SIÊU ÂM ĐẦU DÒ BỤNG

Mặt cắt trán:

Nội mạc hình tam giác đỉnhlà phần echo kém – đoạn kẽ

Trước

Sau

Phải Trái

Nội mạcBuồng trứng

Đoạn kẽ

SIÊU ÂM ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO

Để khảo sát tốt vùng chậu bệnhnhân cần được đi tiểu sạch

Thuận lợi:Độ phân giải cao khảo sát cấu trúcchi tiết

Không cần phải có bàng quang đầy

Khó khăn:Khó chấp nhận, gây khó chịu

Không áp dụng đc trên bệnh nhân độcthân

KĨ THUẬT

Bệnh nhân nằm tư thế sảnphụ khoa

Bọc đầu dò trong bao caosu

Đưa từ từ đầu dò vào âmđạo quan sát trên màn hìnhđể bảo đảm rằng đầu dò đivào cùng đồ trước

KĨ THUẬT

Tìm mặt cắt dọc giữa

Xoay 90 độ để chuyển sang mặt cắt ngang (thường xoaytheo ngược chiều kim đồnghồ)

Từ mặt cắt ngang hướng đầudò xuống dưới hay lên trên đểcắt mặt cắt trán

Đưa đầu dò sang trái/phải đểkhảo sát vùng chu cung và 2 phần phụ

MẶT CẮT DỌC

Trước Sau

Trên

Dưới

MẶT CẮT NGANG

Phải

Trên

Dưới

Trái

MẶT CẮT TRÁN

Rất khó thực hiện trongđiều kiện tư thế tử cung bìnhthường

Thường dựa trên tái tạohình bằng 3D

Giúp chẩn đoán các bấtthường của tử cung

CẤU TRÚC BÌNH THƯỜNG CỦA CÁC CƠ QUAN VÙNG

CHẬU

BAO GỒM

Tử cung, cổ tử cung ,âm đạo

Buồng trứng

Tai vòi

Các cấu trúc khác : Bàng quang, các túi cùng và khoang chứa dịch ổ bụng

TỬ CUNG

Nằm phía sau bàng quang và trước trực trang

Phúc mạc phủ mặt trước tử cung đến đoạn eo tử cung quặt lênphủ bàng quang túi cùng trước. Ở mặt sau phúc mạc đến gầntúi cùng sau âm đạo và tạo nên túi cùng sau (Douglas)

Gồm 2 phần chính : thân và cổ tử cung

Đoạn eo là phần hẹp nằm gần lỗ trong cổ tử cung

Tỉ lệ kích thước của thân tử cung và CTC thay đổi theo từnggiai đoạn Trước dậy thì, thân = ½ CTC Phụ nữ chưa sanh thân ~ CTC Phụ nữ sanh nhiều lần thân ~ 2 CTC

Thân

CTC

Đoạn eo

Túi cùng

trước

Túi cùng

sau

TỬ CUNG

Kích thước tử cung cũng rất thay đổi (Đường kính trướcsau – DAP , chiều dài)Phụ nữ chưa con DAP ~ 2-4 cm

Phụ nữ có nhiều con DAP ~ 3-5 cm

Mãn kinh, DAP 1.2 – 1.8 cm

Trẻ em DAP ~ < 1 cm

Tư thế tử cung cũng thay đổi tùy theo sự dãn nở của bàngquang, trực trang, phẫu thuật vùng chậuGập trước (anteflexion), góc giữa thân tử cung và CTC ~120 độ

Ngả trước (anteversion), góc giữa CTC và âm đạo ~ 90 độ

120 o

90 o

CẤU TRÚC CỦA TỬ CUNG

Cơ tử cung gồm 3 lớpLớp ngoài: bao gồm những sợi cơ dọc , phản âm hơi kém

Lớp giữa: là lớp dày nhất ngăn cắt với lớp ngoài bởi các động mạchxoắn phản âm dày hơn lớp ngoài và lớp trong

Lớp trong: tạo thành vòng phản âm kém bao chung quanh nội mạc, ít mạch máu

Lớp trong

Lớp giữa

Lớp ngoài

Động mạch xoắn

CẤU TRÚC CỦA TỬ CUNG

Nội mạc tử cung: Là dải phản âm dày gồm lớp nông và lớp nền Mãn kinh chỉ còn lạilớp phản âm kém khi lớp nông mất đi

Hình ảnh và độ dày thay đổi theo chu kì kinh

oGiai đoạn tăng sinh: 4-8mm

oGiai đoạn trước rụng trứng: 6-10mm

oGiai đoạn chế tiết: 7-14mm

oPhụ nữ mãn kinh : <= 5mm

CỔ TỬ CUNG

Quan sát tốt với đầu dò âmđạo

Nhận biết bởi tuyến cổ tửcung (phản âm kém/sang)

Đôi khi có ít dịch bên trongở giai đoạn chế tiết

Đôi khi có thể thấy nangNaboth

Tuyến CTC

Nang Naboth

ÂM ĐẠO

Là một cấu trúc hình ống có lòngphản âm sáng

Âm đạo

BUỒNG TRỨNG

Là cấu trúc hình ellipse

Vị trí của buồng trứng rất thay đổi

Nằm trong hố buồng trứng: giới hạn bởi thành chậu, động mạch rốn ở phía trước, niệu quản và đm chậu trong ở phía sau, động mạch chậu ngoài ở phía trên

Kích thước thay đổi theo tuổi, tình trạng kinh, thai, trọng lượng cơ thể Trước dậy thì thể tích ~ 3 mL

Tuổi sinh sản ~ 9,8 mL

Mãn kinh ~ 5,8 mL

BUỒNG TRỨNG

Cấu trúc:Gồm các nang noãn nhỏ kích thước khoảng 1-2 mm

Mô đệm phản âm dày hơn

Đôi khi thấy được những nang lớn kích thước > 10mm

Vị trí Hố buồng trứng

Nằm trước động mạch, tĩnh mạch chậu trong

Mô đệm

Nang noãn

VỊ TRÍ BUỒNG TRỨNG

TAI VÒI

Kích thước thay đổi tùy theo người ~ 7-12cm

Nằm ở bờ tự do của dây chằng rộng và được bao bởi phúc mạc

Gồm 4 phần: phễu, bóng, eo, phần đoạn kẽ

TH bình thường, chỉ có phần đoạn kẽ thấy được trên SA

Tai vòi thấy được rõ khi bị viêm nhiễm, ứ dịch hoặc có dịch tự do vùng chậu

TAI VÒI

BÀNG QUANG

Là một cấu trúc chứa nước tiểu

Hình dạng tùy thuộc vào độ dãn nở và các tạng chung quanh

Mặt cắt ngang có dạng hình vuông

Thành phản âm dày đồng nhất

Đôi khi lầm lẫn với những nang trứng kích thước lớn

TÚI CÙNG VÀ CÁC KHOANG DỊCH Ổ BỤNG

Túi cùng sau (Douglas) là vị trí thấp nhất cơ thể nằm giữa tử cung và trực trang.

Trong TH bình thường có thể có ít dịch tự do

Túi cùng trước nằm giữa bàng quang và tử cung. Xuất hiện khi lượng dịch tự do vùng chậu xuất hiện đáng kể

Khi lượng dịch tự do xuất hiện ở khoang gan-thận (Morrison) hoặc lách – thận thì lượng dịch khá nhiều ~ 500ml

Túi cùng sau

Túi cùng trước