Bakteryjne nieropne zapalenia OUN

Dr n. med. Małgorzata Bednarek

Są to zapalenia opon m-rdz i mózgu wywołane przez bakterie namnażajace się wewnątrzkomórkowo. Dominuje w nich limfocytarny odczyn komórkowy, który warunkuje nieropny charakter zapalenia

Należa do nich:• Gruźlica OUN• Neuroborelioza• Leptospiroza• Kiła OUN• Listeria monocytogenes, • tularemia, brucelloza

Definicja

Jest podostrym, lub przewlekłym (objawy narastają w ciągu 2-4 tyg.) zakażeniem endogennym toczącym się w oponach m-rdz, mózgu, przestrzeni podpajeczynówkowej, rzadziej w rdzeniu i korzeniach nerwowych

Postacie kliniczne:• Zapalenie opon m-rdz (meningitis tuberculosa)• Zapalenie mózgu i opon m-rdz (encephalomeningitis tuberculosa)• Zapalenie rdzenia i korzeni nerwowych (radiculomielitis tuberculosa)• Gruźliczaki (tuberculoma)• Ropnie gruźlicze (b.rzadko)

Gruźlica OUN (TBC OUN)

Mycobacterium tuberculosis • Bakterie bezwględnie tlenowe • Jedynym rezerwuarem jest człowiek• Bardzo wolno rosnące (czas podziału komórki - 22-24

godz), kolonie widoczne po 2 tyg. inkubacji)• Hydrofobowe (duża zawartość lipidów w ścianie

komórkowej) nie barwią się metodą Grama, wymagają metody Ziehla-Nielsena)• Oporne na działanie czynników fizycznych i chemicznych• Giną pod wpływem światła słonecznego i promieniowania UV

Mycobacterium bovis lub Mycobacterium africanum – w Polsce niespotykane

Etiologia gruźlicy OUN

Zakażenie powszechne na świecie ◦ 30% populacji zakażonej prątkiem gruźlicy (2 miliardy

ludzi)◦ Roczne ryzyko zakażenia w krajach biedniejszych =3-5%, a

w krajach rozwiniętych=0,01%◦ 5%-8% jawna postać choroby najczęściej w 2 pierwszych

latach zakażenia (w tym 6% gruźlica OUN)

Współczynnik zapadalności w Polsce 21,6/100 tys (2009r).

W ciągu ostatnich 40 lat współczynnik zapadalności zmniejszył się sześciokrotnie

Epidemiologia gruźlicy

Złe warunki socjalno-bytowe Wzrastające zagęszczenie ludności w aglomeracjach

miejskich Migracja ludności Nadużywanie alkoholu i środków psychotropowych, Cukrzyca, choroby przewlekłe Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności (zakażenie

HIV)

Czynniki sprzyjające zakażeniu

Droga zakażenia: ◦ krwiopochodna, zwykle z pierwotnego ogniska w płucach,

węzłach chłonnych lub gruźlica narządowa ◦ Przez ciągłość : gruźlicze zapalenie kości czaszki, gruźlica

kręgosłupa, wyrostków sutkowatych Pierwotne ognisko w oponach i mózgu u 25% pacjentów Szczyt zachorowań między 20-60 rokiem życia Zawsze zachorowania sporadyczne Częściej u osób z obniżoną odpornością

Gruźlica OUN

Zakażenie OUN jest najczęściej zakażeniem „popierwotnym”- wtórnym do ogniska w płucach i innych narządach

Może towarzyszyć pierwotnemu zakażeniu (prosówka)

Może występować samoistnie bez zajęcia innych narządów (reaktywacja prątków z ogniska Richa)

Śmiertelność 11-50%, Trwałe uszkodzenia OUN u co piątego chorego

Gruźlica OUN

Proces zapalny przebiega na podstawie mózgu Towarzyszą mu zawały, udary niedokrwienne

mózgu w wyniku zapalenia naczyń tętniczych i ich okluzji Często współistnieje wodogłowie zapalne

Patologia i patofizjologia gruźlicy OUN

Zakażenie: droga oddechowa-prątki lokalizują się w pęcherzykach płucnych i makrofagach

Przechodzą do UŚŚ i naczyń krwionośnych i przedostają się do wątroby, śledziony, płuc, OUN

Po 2-4 tyg rozwija się odporność komórkowa Uczulone limfocyty i wzbogacone makrofagi przedostają się do

miejsca zakażenia w OUN Powstaje ziarnina gruźlicza Otorbienie gruzełków – ogniska Richa (mogą być nieme do

końca życia) Przy depresji odpornościowej reaktywacja zakażenia Rozpad gruzełka, uwolnienie prątków do przestrzeni

podpajęczynówkowej Rozsiew prątków z krążącym płynem m-rdz

Patogeneza gruźlicy OUN

Powolny,podstępny początek choroby• I faza - wczesna ok. 2 tygodni- objawy mało specyficzne:

osłabienie, nadmierna męczliwość, stany podgorączkowe, nocne poty, bóle mięśniowe, okresowe bóle głowy o miernym nasileniu

• II faza - senność, zaburzenia zachowania, bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe, u 25% niedowłady, porażenia nn. czaszkowych (III, IV, VI,VII, VIII)

• III faza – głębokie zaburzenia świadomości, niedowłady , porażenia, drgawki, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego

Ostry początek z wysoką gorączką – pogarsza rokowanie Przebieg choroby długi, a cofanie się zmian powolne

Obraz kliniczny gruźlicy OUN

Objawy prodromalne – senność, apatia, zmiany zachowania, stany podgorączkowe

Gorączka 60-100% Bóle głowy 60% Objawy oponowe 70-100% Utrata przytomności 50% Porażenia nn. czaszkowych <40% Drgawki 15% Niedowłady ,porażenia połowicze Wodogłowie

Objawy kliniczne gruźlicy OUN

Jest częstym przejawem gruźlicy pierwotnej Może się rozwinąć w ciągu 3-4 tyg od

zakażenia Narastanie objawów szybsze i bardziej

gwałtowne niż u ludzi dorosłych

Gruźlica OUN u dzieci

Może występować niezależnie od zapalenia opon lub mu towarzyszyć

Jest litą masą ziarniny gruźliczej, mogą być gruźliczaki pojedyńcze lub mnogie Objawy kliniczne podobne do objawów guza

mózgu: narastające bóle głowy, nudności, wymioty, niedowłady, zaburzenia osobowości i zachowania

Gruźliczak OUN

Podstawowym badaniem jest ocena płynu m-rdz Badanie biochemiczne płynu m-dz:

Wypływa pod wzmożonym ciśnieniem wodojasny, lekko opalizujący, lub mętny, siatka włóknika Pleocytoza - <1000 kom/ul z przewagą komórek

jednojądrzastych (60-85%) Białko - podwyższone (60-500 mg%) Glukoza -obniżona (20-40 % stężenia w surowicy krwi) Stężenie kwasu mlekowego - podwyższone > 4 mmol/l Chlorki - poziom obniżony

Diagnostyka gruźlicy OUN

Badania bakteriologiczne płynu m-rdz (mała czułość)• Preparat bezpośredni barwiony met Ziehla – Neelsena• Posiew na podłoże Lowensteina-Jensena (trwa do 10 tyg)• Posiewy na pożywkach płynnych w połączeniu z klasycznymi

stałymi należą do nich radiometryczny Bactec 460 i fluorescencyjny Bactec MGIT 960(2-6 tyg)

• Wykrywanie zamplifikowanej sekwencji RNA żywego prątka• Identyfikacja gatunkowa prątków na podstawie wzorca kwasów

mikolowych bakteriimet chromatografii cieczowej• Badanie materiału genetycznego met Real-Time PCR

PMR – materiał skąpoprątkowy – badania powinny być wykonywane w specjalistycznych pracowniach mikrobakteriologicznych, 20-30% brak potwierdzenia bakteriologicznego

Diagnostyka gruźlicy OUN cd.

Badania biochemiczne surowicy krwi• Hiponatremia, hipochloremia -zmniejszenie wydzielania

hormonu antydiuretycznego (SIADH)• Wzrost OB i CRP• Umiarkowana niedokrwistość

Test tuberkulinowy – nie ma znaczenia diagnostycznego, w >60% ujemny

Testy IGRA – mierzenie stężenia INF gamma wydzielanego przez limfocyty pobudzone przez antygeny prątków gruźlicy

RTG klp - jedynie pomocne Diagnostyka obrazowa• CT, MR

Diagnostyka gruźlicy OUN cd.

Czas leczenia od 7 m-cy do 2 lat (zwykle 12 m-cy) Leczenie przyczynowe • Izoniazyd (INH)• Rifampicyna (RMP)• Pyrazynamid (PZA)• Etambutol (EMB)• Streptomycyna (SM) – przy lokalizacji poza OUN

Czas leczenia• 3-4 leki przez 2-3 mce• 2 leki przez 7-10 mcy

Leczenie gruźlicy OUN

Leczenie objawowe• Przeciwobrzękowe (20% Mannitol)• Przeciwzapalne – kortykosteroidy przez 1-2 m-ce• Przeciwbólowe

W trakcie terapii konieczne monitorowanie aktywności aminotransferaz, GGTP, stężenia bilirubiny, kwasu moczowego, kreatyniny, morfologii krwi, badanie pola widzenia i słuchu

Leczenie gruźlicy OUN cd

Śmiertelność – 20-30% Następstwa• Porażenia nn czaszkowych• Niedowłady, porażenia połowicze• Wodogłowie

Zaburzona cyrkulacja płynu m-rdz Zaburzona resorpcja do zatoki strzałkowej

• Zespoły otępienne• Zaburzenia psychiczne• Uszkodzenie wzroku, słuchu

Wyniki leczenia gruźlicy OUN

Etiologia◦ Listeria monocytogenes - Gram dodatnia, pozbawiona otoczki

pałeczka niezarodnikująca◦ 13 serotypów różniących się antygenami rzęskowymi H i

somatycznymi O◦ U ludzi zakażenia wywołują serotypy 1/2a 4b , w Polsce typ 1

Czynniki ryzyka: zaburzenia odporności komórkowej◦ Noworodki◦ Kobiety ciężarne◦ Osoby po przeszczepach narządów, z chorobami nowotworowymi◦ Zakażenie HIV i AIDS◦ Osoby starsze

Zakażenie szerzy się przez środki spożywcze, głownie pochodzenia zwierzęcego

Listerioza OUN

Postacie kliniczne◦ Zapalenie opon m-rdz◦ Zapalenie mózgu z zajęciem pnia mózgu◦ Ropień mózgu – zlokalizowany we wzgórzu, moście, lub

rdzeniun przedłużonym Objawy kliniczne: jak w innych zapaleniach opon

m-rdz, stan pacjenta ciężki Przebieg choroby ostry lub podostry Rokowanie

◦ Śmiertelność 20-30%◦ Niedowłady, ataksja móżdżkowa◦ wodogłowie

Listeriozowe zakażenie OUN

Diagnostyka◦ Badania bakteriologiczne płynu m-rdz lub innych materiałów

biologicznych (wymaz z pęcherzyków, wód płodowych, moczu, smółki )

◦ Badania serologiczne: odczyn wiązania dopełniacza, hemaglutynacji biernej, aglutynacji

◦ Badania obrazowe – TK, NMR Leczenie :

◦ Przyczynowe Amoksycycliny + aminoglikozydy Karbapenemy (meropenem)

◦ Objawowe Glikokorykosteroidy 20% Mannitol

Czas leczenia:3-6 tyg

Listerozowe zakażenie OUN