bambang sugeng bagian bedah fk unissula › sites › default › files...• varises esofagus pada...
TRANSCRIPT
![Page 1: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/1.jpg)
Bambang Sugeng
Bagian Bedah FK Unissula
![Page 2: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/3.jpg)
• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis
• Varises tungkai (vena saphena magna
dan parva) dan vena dalam
• Varises pleksus hemorrhoidalis
hemorrhoid
• Varises pleksus pampiniformis
varikokel / varicocel
![Page 4: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/4.jpg)
• Dijumpai pada 15 – 20% populasi
dinegara maju
• Negara berkembang lebih sedikit (diit?)
• Ada faktor heriditer
• Pada penderita yang banyak berdiri
• Dahulu : kelainan anatomis vena dalam.
Ternyata tidak
• Kerusakan katup. Mana yg lebih dulu,
kerusakan katup atau refluks?
VARISES TUNGKAI
![Page 5: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/6.jpg)
• Aliran balik darah ke jantung melalui vena
superfisial dan vena dalam
• Vena superfisial berada diluar fascia, vena
dalam didalam fascia
• Pada ekstremitas superior, vena dalam
hanya hanya dialiri 10% darah vena
• Pada ekstremitas inferior sebagian besar
aliran darah ke jantung melalui vena
dalam
![Page 7: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/8.jpg)
• Vena superfisial bermuara pada vena
dalam pada beberapa pertemuan
• Vena saphena parva bermuara pada vena
poplitea melalui sapheno-popliteal junction
(SPJ) pada poplitea
• Vena saphena magna berakhir pada vena
femoralis di sapheno-femoral junction
(SFJ) di inguinal
• Selain pertemuan utama juga ada
beberapa hubungan vena superfisial dan
dalam (perforator)
![Page 9: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/9.jpg)
Perforator menghubungkan
vena dalam dan superfisial
![Page 10: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/13.jpg)
• Selian pompa otot, aliran darah vena juga
tergantung dari :> tekanan rongga abdomen
> tekanan rongga thoraks
• Katup vena mencegah aliran balik vena
melalui perforator dan pertemuan vena
dalam dan superfisial
• Terganggunya / inkompetensi katup vena
aliran balik ke distal (venous reflux)
![Page 14: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/14.jpg)
• Setelah memasuki vena, tekanan darah
tinggal 20 mmHg, cukup untuk mengalirkan
darah ke jantung melalui perforator
• Pada penderita yang berdiri, tekanan kolum
darah arteri di tungkai sekitar 80 – 100
mmHg tekanan vena juga meningkat
darah vena dialirkan ke jantung meskipun
lambat
• Aliran vena dipercepat dengan kontraksi
otot sewaktu aktivitas
![Page 15: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/15.jpg)
Vena superfisial
Vena dalam
![Page 16: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/16.jpg)
Tahapan kerusakan
katup vena
![Page 17: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/19.jpg)
• Vena superfisial betis membesar ( 5 – 15
mm) dan berkelok-kelok
• Terdapat refluks aliran vena ke distal
• Kemudian vena paha (saphena magna)
ikut membesar
• Kadang pembesaran vena kecil (thread
veins dan reticular varices)
• Dapat tanpa gejala; nyeri pada tungkai bila
berjalan / berdiri lama
![Page 20: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/20.jpg)
Varices vena superfisialis
![Page 21: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/22.jpg)
Thread varicose vein
![Page 23: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/24.jpg)
• Katup vena dalam inkompeten varises
dengan refluks
• Rekanalisasi memperbaiki aliran vena
• Tekanan vena berlebih menyebabkan :> edema pergelangan kaki
> hiperpigmentasi kulit (brown pigmentation) karena
penumpukan hemosiderin
> lipodermatosklerosis
• Kontraksi kulit dan otot champagne
bottle leg
• Ulkus varikosum
![Page 25: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/27.jpg)
• Nyeri
• Infeksi : phlebitis dan thrombophlebitis
• Thrombosis thrombosis superfisial
(tidak berbahaya). Thrombosis vena
dalam atau Deep Vein Thrombosis
(DVT) dapat mengancam tungkai dan
menyebabkan kematian.
• Perdarahan. Dapat hebat.
• Ulkus varikosum.
![Page 28: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/28.jpg)
Phlebitis
![Page 29: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/29.jpg)
VLU = Venous Leg Ulcer / ulkus varikosum
![Page 30: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/30.jpg)
Derajat I Keluhan samar dan pemeriksaan fisik
samar-samar terlihat pelebaran vena
Derajat 2 Pelebaran vena
Derajat 3 Varises tampak jelas
Derajat 4 Disertai kelainan kulit / tukak
![Page 31: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/33.jpg)
DVT = Deep Vein Thrombosis
![Page 34: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/35.jpg)
ANAMNESIS
• Mudah capek
• Nyeri
• Bengkak / edema yg bertambah sore hari
dan menghilang bila tungkai ditinggikan
atau pagi hari hilang sendiri
• Kram otot betis waktu malam hari
• Kehamilan, keluarga, aktivitas fisik
• Perubahan warna kulit tungkai
![Page 36: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/36.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK
• Penderita berdiri : vena lebar dan
berkelok. Bila sampai tungkai atas vena
saphena magna
• Bila pelebaran vena hanya di tungkai
bawah vena saphena parva
• Edema, kelainan kulit dan ulkus vena
dalam
![Page 37: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/37.jpg)
TES BRODIE-TRENDELENBURG
• Penderita tiduran, tungkai dinaikkan untuk
mengosongkan isi vena
• Pasang torniket pada pangkal paha
• Minta penderita berdiri dan lihat pengisian
vena
• Pada katup kompeten (baik) : tidak terjadi
pengisian
• Katup inkompeten : pengisian 15 – 20 detik
![Page 38: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/38.jpg)
TES BRODIE-TRENDELENBURG
• Torniket dilepas, katup sapheno-femoral
inkompeten pengisian sangat cepat (bbp
detik)
• Torniket dilepas, katup sapheno-poplitea
inkompeten pengisian lebih lambat
• Bila torniket dipasang pada poplitea, torniket
dilepas pengisian cepat inkompetensi
katup sapheno-poplitea
![Page 39: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/40.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Doppler Ultrasound
• Duplex Ultrasound Imaging
• Venografi / flebografi (venography /
phlebography)
![Page 41: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/44.jpg)
NON-OPERATIF
• Mengurangi berat badan
• Meninggikan tungkai waktu malam /
istirahat
• Jangan lama dan banyak berdiri
• Obat-obatan (?)
• Kompresi dengan stocking anti varises
![Page 45: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/45.jpg)
30 mmHg
25 mmHg
20 mmHg
15 mmHg
![Page 46: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/47.jpg)
OPERATIF
• Injeksi dengan sklerosan (misalnya
Aethoxy-sklerol 3%)
• Ligasi vena
• Venous stripping
• Thrombektomi (kalau ada thrombus) dan
rekonstruksi vena
• VNUS dan TRIVEX
![Page 48: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/49.jpg)
Ligasi vena
![Page 50: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/52.jpg)
• Jangan dianggap enteng
• Sulit disembuhkan
• Ringan : pengobatan lokal dan kompresi
• Penanganan lokal dan operasi / ligasi
varises
![Page 53: Bambang Sugeng Bagian Bedah FK Unissula › sites › default › files...• Varises esofagus pada cirrhosis hepatis • Varises tungkai (vena saphena magna dan parva) dan vena dalam](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052611/5f03dac17e708231d40b17e1/html5/thumbnails/53.jpg)