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Banco Interamericano de Desarrollo
WebinarCosteo de planes de beneficios de salud
Ricardo A. Bitrán, Ph.D.
1 de diciembre de 2011
El problema
2
3
¿Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)?• Conjunto explícito de prestaciones de salud que un asegurador o entidad
financiadora ofrece a su población asegurada.
• Sus objetivos suelen ser mejorar:
▫ Salud de la población
▫ Acceso a la atención
▫ Calidad de la atención
▫ Protección financiera
• Mejorar estado de salud• Conferir mayor protección
financiera• Etc.
Co
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Conjunto limitado y generalmente explícito de intervenciones, financiables con recursos disponibles del asegurador
4
¿Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)?• Algunos PBS
(como el POS colombiano) han sido definidos en torno a prestaciones.
• Enfoque alternativo es definirlo en torno a patologías y sus respectivos tratamientos (AUGE de Chile, PBS de Medicaid en Oregón).
Prestaciones médicas
Patologías
POS (en Colombia)
Med
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Chi
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5
¿Por qué hay que costear un PBS?
• El dinero disponible para el asegurador (o institución financiadora) tiene que ser suficiente para financiar los costos del PBS. Es decir, tiene que cumplirse la condición de suficiencia financiera:
Σ (Aportes al asegurador) ≥ Costos del PBSGobierno
Empleadores IndividuosSeguro $
$
$
Costo del PBS
$
6
¿Por qué hay que costear un PBS?
•Los costos de las prestaciones del PBS deben ser conocidos también para poder establecer los copagos de los asegurados
7
¿Por qué el costeo de un PBS es una tarea generalmente compleja?•Por dos razones fundamentales:
1. La demanda futura de prestaciones suele ser difícil de estimar.
2. También suele difícil estimar los costos de las prestaciones.
Estimación de la demanda
8
Estimación de la demanda de atención de salud• Es necesario estimar la demanda.• Eso pasa por estimar la necesidad• Demanda no es lo mismo que necesidad ni lo mismo que utilización.
9
“NECESIDAD EXPRESADA”
“UTILIZACIÓN”
Personas con problema de
salud
Personas sin problema de
salud
Población
Perciben problema de
salud
No perciben problema de
salud
Demandan prestación
para problema de
salud
No demandan prestación
para problema de
salud
Obtienen prestación
para problema de salud
“NECESIDAD TOTAL”
“NECESIDAD PERCIBIDA”
“NECESIDAD NO PERCIBIDA”
No obtienen prestación
para problema de
salud
“NECESIDAD NO SATISFECHA”
Estimación de la demanda en el tiempo
• Incidencia• Mejoría o muerte• Prevalencia
10
PREVALENCIA
INCIDENCIA
MEJORÍA O MUERTE
Estimación de la demanda en el tiempo
• La demanda puede ser superior, inferior o igual a la incidencia.
11
2011 2012 2013
Incidencia
0%
Problema con demanda inicial elevada
Problema con aumento progresivo de demanda
2014 (largo plazo)
Problema con absorción progresiva de casos acumulados
Porcentaje de personas con síntoma o signo que demandan
atención
100%
Estimación de los costos
12
13
Estimación de los costos
•No confundir precio con costo
• Incluir todos los costos
•Costos públicos versus costos privados
•Costo total versus costo incremental
• Inflación
Ejemplos de costeo
14
15
Costeo del PBS Plan Nacer en Argentina
Costo total anual estimado,
correspondiente a la situación “Con SPS”
Costo anual estimado, correspondiente a la situación “Sin SPS”(lo que hoy gasta el
sector público en esas prestaciones)
Costo anual incremental
correspondiente a las brechas de cobertura
y calidad
Pob
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Brecha estimada según encuesta de prestadores
Costeo del PBS del SIS en Perú
16
Recursos humanos
Equipamiento básico
Equipamiento adicional
Infraestructura
Insumos
Servicios intermedios
Servicios generales y gastos administrativos
Factores Variable
Costos de Recursos humanos
Costos de Equipamiento básico
Costos de Equipamiento adicional
Costos de Infraestructura
Costos de Insumos
Costos de Servicios intermedios
Costos de Servicios generales y gastos administrativos
Tiempo
Costo total unitario estándar de
procedimiento médico
Costeo PGS AUGE en Chile
17
Población beneficiaria AUGE
BF
Población FONASA
NF
Necesidad médica (presencia de problemas GES)
QF
Demanda (necesidad expresada de prestaciones
médicas para problemas GES)
PF
Precios de las prestaciones médicas
asociadas a las prestaciones GES
PFxQF
Costo total esperado GES FONASA
Costo esperado GES por beneficiario FONASA
F
FF
B
xQP
Costo esperado GES por beneficiario
IF
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))
BI
Población ISAPRE
NI
Necesidad médica (presencia de problemas GES)
QI
Demanda (necesidad expresada de prestaciones
médicas para problemas GES)
PI
Precios de las prestaciones médicas
asociadas a las prestaciones GES
PIxQI
Costo total esperado GES ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE
I
II
B
xQP
Costeo PGS AUGE en Chile
• 7 tareas:
1. Estimar la población beneficiaria GES para el FONASA e ISAPRE (2010 al 2013)
2. Estimar la demanda por prestaciones de salud GES3. Revisión exhaustiva de las canastas4. Obtención precios para 8.500 prestaciones5. Multiplicar las prestaciones GES de cada GPP demandadas por
sus respectivos precios 6. Sumar el total del costo esperado de todos los PS para cada
seguro de salud7. Sumar los costos totales esperados GES de estos dos grandes
grupos para obtener el costo esperado por beneficiario promedio
18
Costeo PGS AUGE en Chile
19
FONASA
ISAPRE
Prestación
Arancelada (MAI)
No arancelada
Con estudio de terreno anterior
Sin terreno
Cálculo de factores de corrección
“ASEGURADOR”
“TIPO PRESTACIÓN”
“FUENTE DE DATOS”“METODO”
Vigente AUGE
Nuevo AUGE
Imputación de factores de corrección
Arancelada
No arancelada
Maestro de prestaciones
Determinación precios fuentes
privadas
Precios promedio
Determinación precios fuentes
públicas
“TIPO DE PROBLEMA”
IDEM
20
Costeo PGS AUGE en Chile
Problema AUGE 8
ISj1
ISj1
ISj1
Prestación1
Prestación2
Prestación3
Insuficiencia Renal Crónica Terminal Intervención
quirúrgica
Mastectomía parcial90%
80%
Quimioterapia
Radioterapia
10%
85%
Mastectomía radical
Ecografía mamaria
7%
Otras
Precio1
Precio2
Precio3
Precioz
Problema AUGE 56
TEC
Problema AUGE 1
Cáncer de Mama
56 446
8005Problema de
estimación de la demanda
Problema de estimación de
precios
Costeo PGS AUGE en Chile
•Cálculo y proyección del costo esperado por beneficiario por PS
•Promedio esperado por beneficiario FONASA e ISAPRE:
IF
jII
jFF
j POBPOB
xDEMPOBxDEMPOBPSCEBGES
21
Costeo PGS AUGE en Chile
• Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS)
• Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la
división de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.
22
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FF
POBPOB
xDEMPOBxDEMPOBPSTodosCEBGES
Costeo PGS AUGE en ChileCosto esperado por beneficiario por PS
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$ 1.000
$ 2.000
$ 3.000
$ 4.000
$ 5.000
$ 6.000
$ 7.000
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56 PS vigentes
15 PS en evaluación
$ de junio de 2009
23
Costeo PGS AUGE en ChileConocimiento de la estructura de costos
Costo total GES por rubro de gasto (usando MAI corregido), año 3
Consultas de especialidad o de urgencia
Prestaciones aranceladas4%
Día cama14%
Pabellón10%
Banco de sangre0%
Anatomía patológica0%
Psiquiatría y psicología clínica
2%
Otras prestaciones aranceladas
16%
Consultas de APS14%
FarmacosPrestaciones no aranceladas
24%
Insumos no arancelados2%
Prótesis y órtesis no aranceladas
2%
Otras prestaciones no aranceladas
7%
Radiología1%
Medicina nuclear y radioterapia
0%
Laboratorio4%
24
Desafíos
25
26
Costear PBS debe propender a un ejercicio empírico• Idealmente, la información sobre demanda y
costos debe ser empírica, no teórica.
•Conseguir información empírica es costoso pero indispensable.
•La calidad de la información empírica debiera mejorar con el tiempo, a medida que aumenta información disponible y se mejora métodos de recolección.
27
Definición de canastas o protocolos de atención•Qué exactamente
es lo que se debe costear?▫La importancia de
los protocolos de atención.
▫No siempre están disponibles al costear un PBS y eso es un problema.
Protocolos de atención: ¿Qué prestaciones darle a qué personas en qué circunstancias?
Diferencia entre costo total del PBS y costo incremental• El caso del AUGE en Chile.• El caso del PBS del Plan Nacer de Argentina.
28
Gasto anual Con SPS Sin SPS Incremental
Total 6-9 182.186.503 83.264.883 98.921.621
Total 10-19 408.080.487 0 408.080.487
Total M 20-64 833.091.080 432.285.462 400.805.619
Total 1.093.273.881 437.115.623 907.807.727
Gasto anual estimado con y sin Programa de Seguros Provinciales (PSP), 2011
Diferencia entre precio y costo
• Corrección de precios públicos en el costeo del PBS AUGE en Chile.
• Precios subestimaban costo
• Costos omitidos en el precio:▫ Operación▫ Administración▫ Inversión
AF2005 AF2005
Ajuste por operación
AF2005
Ajuste por operación
Ajuste por administración
AF2005
Ajuste por operación
Ajuste por administración
Ajuste por inversión
δ1 δ1
δ2
δ1
δ2
δ3
29
Prestaciones excluidas por falta de dinero
Cómo lograr el equilibrio financiero? El caso de Oregón en EEUU
30
Condición Prestación DemandaCosto unitario Costo esperado
QP P x Q
QP P x Q
QP
P x QQP
P x QQP
QP P x Q
QP P x Q
QP P x Q
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P x Q
Cambios en el tiempo
• Se requiere recalcular periódicamente costo de un PBS (anualmente, cada dos años, cada 5 años, cada vez que hay cambios).
• Cambios puede ser debido a:▫ Cambios en demanda▫ Cambios en costos de insumos y prestaciones▫ Cambios en contenidos del PBS
31
PBS 2011
PBS 2014
PBS 2015
Costo 2011 Costo 2014 Costo 2015
32
La utilizad de hacer simulaciones (ejemplo del AUGE en Chile)
Sin ajustes en el AF2005 Con ajustes en el AF2005
Costo esperado GES por beneficiario, durante el período Julio 2005-Junio 2008 (Escenario: MAI original)
20.972
30.518
41.286
26.289
52.528
67.311
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
Año 1 Año 2 Año 3
Co
sto
($)
FONASA
ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario, durante el período Julio 2005-Junio 2008 (Escenario: MAI corregido por todos los factores)
25.565
38.413
52.518
26.289
52.528
67.311
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
Año 1 Año 2 Año 3
Co
sto
($)
FONASA
ISAPRE
Conclusiones
•Costear PBS antes de ofrecerlos es indispensable.
•Hacerlo requiere de conocimiento sobre recursos disponibles para el financiamiento.
•Asimismo, requiere de conocimiento sobre gastos esperados en el PBS, lo que a su vez impone necesidad de estimar demanda y costos.
•Estimar demanda y costos impone desafíos metodológicos.
33
Conclusiones
•Para superar esos desafíos, conviene recurrir a la experiencia de países que ya los han enfrentado y resuelto.
•Una vez costeado un PBS, es indispensable recabar periódicamente información sobre demanda y costos para recalcular con mayor precisión el costo del PBS.
34