banco mundial exclusivamente para uso oficial
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Documento del
Banco Mundial
EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL
Informe n.º 51149-PE
DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO
SOBRE UN
PRÉSTAMO PROPUESTO
POR UN MONTO
DE US$25 MILLONES
EN FAVOR DE
LA REPÚBLICA DEL PERÚ
PARA EL
PROYECTO JUNTOS: RESULTADOS EN NUTRICIÓN
31 de enero de 2011
Dirección Sectorial de Desarrollo Humano Unidad de Gestión de Bolivia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela
Oficina Regional de América Latina y el Caribe
El presente documento es de distribución restringida y puede ser usado por quienes lo reciban
solo en el desempeño de sus obligaciones oficiales. Su contenido no podrá divulgarse de otro
modo sin autorización del Banco Mundial.
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lic D
iscl
osur
e A
utho
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Pub
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Pub
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osur
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rized
i
EQUIVALENCIAS MONETARIAS
(Tipo de cambio vigente al 7 de enero de 2010)
Unidad monetaria = Nuevo sol
S/.1,00 = US$0,35
US$1,00 = S/.2,86
EJERCICIO ECONÓMICO
1 de enero al 31 de diciembre
ABREVIATURAS Y SIGLAS
AIF Asociación Internacional de Fomento
AIT Área de Información Tecnológica
ATNC Asistencia técnica no crediticia
BID Banco Interamericano de Desarrollo
BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento
CAR Convenios de administración por resultados
CENAN Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
CENSI Centro Nacional de Salud Intercultural
CIAS Comisión Interministerial de Asuntos Sociales
CIP Centro de Información Pública
CLAS Comités locales de administración de salud
CRED Control de crecimiento y desarrollo
CUI Código Único de Identidad
DIRESA Dirección Regional de Salud
DNEP Dirección Nacional del Endeudamiento Público
DGPP Dirección General de Presupuesto Público
DRS Dirección de Red de Salud
EDA Enfermedades diarreicas agudas
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar
FDSJ Fondo de Desarrollo Social del Japón
FMAM Fondo para el Medio Ambiente Mundial
GL Gobiernos locales
IEG Grupo de Evaluación Independiente
IFC Corporación Financiera Internacional
ILM Iniciativa de Lavado de Manos
INDEPA Instituto Nacional de Desarrollo de los Pueblos Andinos, Amazónicos y Afroperuano
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
INSP Instituto Nacional de Salud Pública
IRA Infecciones respiratorias agudas
LPI Licitación pública internacional
LPN Licitación pública nacional
MEDI Marco Estratégico para el Desarrollo Indígena
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
ii
MIMDES Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social
MINSA Ministerio de Salud
MONIN Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales
NCHS Centro Nacional de Estadísticas de la Salud de Estados Unidos
ODP Objetivos de desarrollo del proyecto
OGD Opción de giro diferido
OMS Organización Mundial de la Salud
OP/BP Política operativa/normas de procedimiento del Banco
PAN Programa Articulado Nutricional
PPR Presupuestación por resultados
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PIB Producto interno bruto
PMV Préstamo de margen variable
POA Plan de Operación Anual
PPD Préstamo para políticas de desarrollo
PRONAA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria
PRONAMA Programa Nacional para la Movilización para la Alfabetización
PRONAMACHS Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos
PRONASAR Programa Nacional de Agua y Saneamiento
REACT Resultados y rendición de cuentas
RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
SC Sociedad civil
SEPA Sistema de ejecución de planes de adquisiciones
SIAF Sistema integrado de administración financiera
SIG Sistema de información gerencial
SIGA Sistema integral de gestión administrativa
SIS Seguro Integral de Salud
ST-CIAS Secretaría Técnica de la CIAS
TMC Transferencia monetaria condicionada
TMI Tasa de mortalidad infantil
TMM Tasa de mortalidad materna
UCPS Unidad de Coordinación de Préstamos Sectoriales
UEP Unidades ejecutoras del presupuesto
Vicepresidenta: Pamela Cox
Director a cargo de las operaciones en el país: Carlos Felipe Jaramillo
Director sectorial: Keith Hansen
Gerente sectorial: Helena Ribe
Jefa del equipo del proyecto: Alessandra Marini
iii
PERÚ
Resultados en nutrición del programa Juntos
ÍNDICE
Página
I. CONTEXTO ESTRATÉGICO Y FUNDAMENTOS ....................................................... 1
A. Cuestiones nacionales y sectoriales .................................................................................... 1
B. Fundamentos para la participación del Banco .................................................................... 6
C. Objetivos de nivel superior a los cuales contribuye el proyecto ......................................... 7
II. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ................................................................................ 8
A. Instrumento de crédito ........................................................................................................ 8
B. Objetivo de desarrollo del proyecto e indicadores clave .................................................... 8
C. Componentes del proyecto .................................................................................................. 9
D. Enseñanzas aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto ......................................... 13
E. Alternativas consideradas y razones para el rechazo ........................................................ 14
III. EJECUCIÓN ................................................................................................................... 15
A. Acuerdos de asociación..................................................................................................... 15
B. Mecanismos institucionales y de ejecución ...................................................................... 16
C. Seguimiento y evaluación de los efectos directos/resultados ........................................... 20
D. Sostenibilidad .................................................................................................................... 20
E. Riesgos críticos y posibles aspectos controvertidos ......................................................... 20
F. Condiciones y estipulaciones del préstamo ...................................................................... 23
IV. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN INICIAL ............................................................ 24
A. Análisis económico y financiero ....................................................................................... 24
B. Aspectos técnicos .............................................................................................................. 25
C. Aspectos fiduciarios .......................................................................................................... 27
D. Aspectos sociales .............................................................................................................. 28
E. Medio ambiente ................................................................................................................ 29
F. Políticas de salvaguardia ................................................................................................... 29
G. Excepciones en materia de políticas y condiciones de preparación ................................. 30
Anexo 1: Contexto del país y antecedentes del sector y del programa .................................. 31
Anexo 2: Principales proyectos relacionados financiados por el Banco u otras entidades .. 51
iv
Anexo 3: Marco de resultados y seguimiento ........................................................................... 53
Anexo 4: Descripción detallada del proyecto ........................................................................... 60
Anexo 5: Costos del proyecto ..................................................................................................... 83
Anexo 6: Mecanismos de ejecución ........................................................................................... 84
Anexo 7: Mecanismos de gestión financiera y desembolsos .................................................... 90
Anexo 8: Mecanismos de adquisiciones .................................................................................... 98
Anexo 9: Análisis económico y financiero .............................................................................. 105
Anexo 10: Cuestiones relativas a las políticas de salvaguardia ............................................ 116
Anexo 11: Preparación y supervisión del proyecto ................................................................ 123
Anexo 12: Documentos en el archivo del proyecto ................................................................ 125
Anexo 13: Estado de préstamos y créditos ............................................................................. 126
Anexo 14: Datos básicos del país ............................................................................................. 128
Anexo 15: Mapa BIRF 33465 ................................................................................................... 131
v
PERÚ
Resultados en nutrición del programa Juntos
DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO
REGIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Fecha: 31 de enero de 2011 Jefe del equipo: Alessandra Marini
Director a cargo de las operaciones en el país:
Carlos Felipe Jaramillo
Directora/Gerente Sectorial: Helena G. Ribe
Sectores: otros servicios sociales (100%)
Temas: nutrición y seguridad alimentaria
(50%); redes de protección social (50%)
N.º de identificación del proyecto: P117310 Categoría de evaluación ambiental: no
requerida
Instrumento de crédito: Préstamo para una
inversión específica
En colaboración con la Corporación Financiera
Internacional (IFC):
Nivel de colaboración:
Datos sobre el financiamiento del proyecto
[X] Préstamo [ ] Crédito [ ] Donación [ ] Garantía [ ] Otros:
En el caso de préstamos/créditos/otros:
Financiamiento total del Banco (millones de US$):25,00
Condiciones propuestas: préstamo de margen variable (PMV) con un plan de amortización
vinculado con los compromisos financieros, con todas las opciones de reconversión y
condiciones de reembolso, pagadero a 18 años, con un período de gracia de 17,5 años con
reembolso en un único pago el 1 de marzo de 2029.
Plan de financiamiento (millones de US$)
Fuente Local Extranjera Total
Prestatario 29,00 0,00 29,00
Banco Internacional de Reconstrucción y
Fomento
25,00 0,00 25,00
Total: 54,00 0,00 54,00
Prestatario: República del Perú
Entidad responsable: Ministerio de Economía y Finanzas
Jr. Junín 319, 4to. Piso
Lima, Perú
Teléfono: (51-1) 311-9900 Interno: 2111 Fax: (51-1) 428 1799
vi
Desembolsos estimados (ejercicio del Banco/millones de US$)
Ejercicio 11 12 13 14 15
Anual 6,6 6,8 5,4 3,4 2,8
Acumulados 6,6 13,4 18,8 22,2 25,0
Período de ejecución del proyecto: Inicio: marzo de 2011 Finalización: marzo de 2016
Fecha prevista de entrada en vigor: marzo de 2011
Fecha prevista de cierre: 31 de marzo de 2016
¿Se aparta el proyecto de las estrategias de asistencia a los países en cuanto a
contenido y otros aspectos importantes? Ref.: sección I.C [ ]Sí [X] No
¿Requiere el proyecto alguna excepción a las políticas del Banco?
Ref.: sección IV.G ¿Ha sido aprobada por la administración del Banco?
[ ]Sí [X] No
[ ]Sí [X] No
¿Se solicita que el Directorio Ejecutivo apruebe alguna excepción a las
políticas? [ ]Sí [X] No
¿Incluye el proyecto algún riesgo crítico considerado “sustancial” o “alto”?
Ref.: sección III.E [ X ]Sí [] No
¿Cumple el proyecto con los criterios regionales de preparación para la
ejecución? Ref.: sección IV.G [ X ]Sí [] No
Objetivo de desarrollo del proyecto Ref.: sección II.C, anexo técnico 3
La operación propuesta tiene como objetivo respaldar la demanda, la oferta y la gestión de los
servicios de nutrición brindados por el Gobierno del Perú, que se organizan en el marco del
Programa Articulado Nutricional (PAN). Los objetivos de la operación propuesta son los
siguientes: i) aumentar la demanda de los servicios de nutrición mediante el fortalecimiento de la
eficacia operativa del programa de transferencias monetarias condicionadas (TMC) Juntos, y ii)
mejorar la cobertura y la calidad de la oferta de servicios preventivos básicos de salud y de
nutrición en las comunidades comprendidas por el PAN, incluido por el programa Juntos. En las
actividades tendientes a respaldar ambos objetivos, se atribuye especial importancia a la
promoción del buen gobierno (o gobernanza), para monitorear el impacto de los programas del
Gobierno y de la intervención propuesta sobre los resultados nutricionales.
Descripción del proyecto: Ref.: sección II.D, anexo técnico 4
Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del programa de TMC Juntos para
familias con hijos menores de 36 meses (US$5,5 millones). Con este componente, se
respaldaría un mecanismo de incentivo a través de pagos por productos basados en líneas
presupuestarias elegibles seleccionadas para lograr: a) la afiliación de los niños menores de 12
meses a Juntos, y b) la verificación de la corresponsabilidad en materia de salud por los niños
menores de 36 meses ya afiliados a Juntos.
Componente 2. Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios
preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5
millones). El objetivo de este componente es respaldar el fortalecimiento del sistema de gestión
del PAN y crear incentivos para los prestadores de servicios de salud a fin de intensificar la
cobertura y mejorar la calidad de los servicios básicos de salud y de nutrición en las áreas de
cobertura del programa Juntos a través de la modalidad de pagos de capitación para permitir que
los beneficiarios de Juntos cumplan con sus corresponsabilidades en materia de salud y de
vii
nutrición.
Componente 3. Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los
resultados nutricionales mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el
seguimiento de los resultados de las actividades seleccionadas del PAN (US$14 millones). Se
prevé que con este componente se respaldará un mecanismo de incentivo para fortalecer la
capacidad de planificación y seguimiento presupuestarios del prestatario en relación con el PAN
a través de pagos por productos basados en líneas presupuestarias elegibles para lograr: a) la
implementación de un sistema de seguimiento y capacidad de planificación y seguimiento para
establecimientos de salud; b) la creación de un sistema de monitoreo social de los resultados en
materia de nutrición en el ámbito municipal; c) la verificación técnica de la capacidad de los
establecimientos de salud; d) la afiliación temprana de los recién nacidos al Seguro Integral de
Salud (SIS), y e) la verificación de la información del control de crecimiento y desarrollo
(CRED).
¿Qué políticas de salvaguardia se deben poner en marcha? Ref.: sección IV.F, anexo técnico 10
Se anticipa que la operación propuesta pondrá en marcha la Política sobre Pueblos Indígenas
(OP/BP 4.10) del Banco. Si bien no se anticipa que el proyecto tenga impactos negativos en los
hogares indígenas, su éxito dependerá, en gran medida, de que el proyecto logre una
participación significativa de las comunidades indígenas. El Gobierno realizó una evaluación
social y redactó el Marco Estratégico para el Desarrollo Indígena (MEDI) y lo presentó en
consultas ante las comunidades y organizaciones indígenas.
Condiciones importantes, no estándares, si las hubiese, para los siguientes temas:
Ref.: sección III.F. Presentación al Directorio:
No se anticipa ninguna excepción a las políticas y se considera que el proyecto está listo para su
ejecución según lo siguiente:
Entrada en vigor del préstamo/crédito:
Condiciones para la entrada en vigor:
Condiciones de entrada en vigor:
a) adopción del Manual de operaciones a través de la Unidad de Coordinación de Préstamos
Sectoriales (UCPS), en forma y contenido satisfactorios para el Banco, y
b) firma del Convenio de Resultados entre las partes contratantes pertinentes, en forma y
contenido satisfactorios para el Banco.
Estipulaciones relativas a la ejecución del proyecto:
Otras estipulaciones:
Estipulaciones legales: Referencia del
Convenio de
Préstamo
Descripción de las estipulaciones Fecha límite
Anexo 2, sección
I.A.3 Reuniones periódicas
El Gobierno, a través de la Dirección General de Presupuesto Público (DGPP),
Una vez al año
después de la
viii
celebrará, hasta la finalización de la ejecución del proyecto, reuniones
periódicas al menos una vez al año, y presentará las actas de cada una de dichas
reuniones al Banco.
entrada en vigor
Anexo 2, sección
I.A.4 Informes periódicos
El Gobierno, a través de la UCPS, entregará al Banco, al menos una vez al año
durante la ejecución del proyecto, informes periódicos que la DGPP preparará,
todo en conformidad con las disposiciones del Manual de operaciones
(incluidos los indicadores) y las instrucciones adicionales a las que se hace
referencia en la sección IV.A.1 del Convenio de Préstamo.
Una vez al año
después de la
entrada en vigor
Anexo 2, sección
I.A.5 Informe del plan de adquisiciones Antes del 31 de diciembre de cada año de ejecución del proyecto (y a partir de
la primera de dichas fechas luego de la entrada en vigor), el Gobierno, a través
de la UCPS, elaborará y presentará al Banco un informe de adquisiciones (el
informe del plan de adquisiciones) en el que se confirme que todas las
adquisiciones en el marco de los componentes 1 y 3 del proyecto se realizaron
de conformidad con el plan de adquisiciones. Cada informe del plan de
adquisiciones abarcará el período de 12 meses previos a la presentación de
dicho informe, y el Gobierno lo entregará al Banco a más tardar cuatro meses
después del fin del período que abarca cada uno de dichos informes.
Antes del 31 de
diciembre de
cada año de
ejecución del
proyecto
Anexo 2, sección
V.C Exámenes anuales externos de las adquisiciones El Gobierno, a través de la UCPS: 1) dispondrá que evaluadores independientes,
aceptables para el Banco, examinen todos los registros y los documentos
relativos a las adquisiciones para cada ejercicio económico del proyecto, de
conformidad con los principios pertinentes de examen de adquisiciones, según
se detalla en el Manual de operaciones; 2) presentará al Banco a la brevedad
posible, pero en ningún caso después de los seis meses de cierre de cada
ejercicio económico, el informe de los exámenes externos de las adquisiciones
realizados por dichos evaluadores con el alcance y el detalle que el Banco
razonablemente solicite, y 3) presentará al Banco toda otra información
relacionada con dichos registros y documentos de adquisiciones y el examen de
adquisiciones de estos documentos, según el Banco pueda solicitar de manera
periódica y razonablemente.
Dentro de un
plazo de seis
meses después
del cierre de cada
ejercicio
económico
Anexo 2, sección
V.A Auditores independientes
El Gobierno dispondrá que la UCPS contrate auditores independientes para
realizar las auditorías mencionadas en la sección II. B.3 del Convenio de
Préstamo dentro de un plazo de seis meses después de la fecha de entrada en
vigor; todas conforme a los términos de referencia y a cargo de auditores con
capacitación y experiencia satisfactorias para el Banco y de conformidad con las
disposiciones de la sección III de dicho Convenio de Préstamo.
Dentro de un
plazo de seis
meses después de
la entrada en
vigor
Anexo 2, sección
V.B Examen de mitad de período Antes del 30 de junio de 2013 o en la fecha que el Banco acuerde, el Gobierno,
a través de la DGPP: i) realizará de manera conjunta con el Banco un examen de
mitad de período de la ejecución de las operaciones en el marco del proyecto,
que abarcará el avance logrado en la ejecución del proyecto, y ii) luego del
examen de mitad de período, actuará con celeridad y diligencia de modo de
tomar las medidas correctivas que se acuerden con el Banco.
Antes del 30 de
junio de 2013
Anexo 2, sección
I.A.6 Acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) A fin de facilitar la ejecución de la parte 3 c) del proyecto, el Gobierno celebrará
antes del 31 de diciembre de 2011 un convenio con el INEI, y de allí en más lo
mantendrá, en términos y condiciones que sean satisfactorios para el Banco, lo
cual incluirá, entre otras, las disposiciones pertinentes de este acuerdo (incluso
la sección III del presente anexo) y las normas contra la corrupción. El Gobierno
ejercerá sus derechos en el marco del convenio con el INEI de modo tal que
proteja los intereses del Gobierno y del Banco para lograr los objetivos del
préstamo. Salvo que el Banco acuerde lo contrario, el Gobierno no cederá,
modificará, derogará ni revocará el convenio con el INEI ni ninguna de sus
disposiciones.
El 31 de
diciembre de
2011 o antes
Anexo 2, sección
I.C Salvaguardias: Pueblos indígenas El prestatario, cuando corresponda, ejecutará el proyecto o dispondrá la
ejecución del proyecto de conformidad con las disposiciones del Marco
Estratégico para el Desarrollo Indígena.
Antes de la fecha
de cierre
1
I. CONTEXTO ESTRATÉGICO Y FUNDAMENTOS
1. A pesar del crecimiento sostenido y de la disminución de los déficits fiscales de los
últimos años, los resultados en materia de desarrollo humano del Perú continúan rezagados.
En la última década, el Perú gozó de un período de crecimiento sostenido y déficits fiscales
manejables y decrecientes. También hubo una mejora de los indicadores de pobreza. Sin
embargo, el avance en los resultados básicos en materia de desarrollo humano, tales como la tasa
de retraso en el crecimiento y los logros en lectura y matemáticas de los niños, sigue rezagado.
En vista de los vínculos demostrados entre las inversiones en la primera infancia, el desarrollo
cognitivo y el desempeño socioeconómico en la vida adulta, es esencial abordar el problema de
desnutrición para estimular la capacitación y la productividad a fin de sostener el crecimiento
económico reciente, la reducción de la pobreza y promover mayor igualdad de oportunidades.
A. Cuestiones nacionales y sectoriales
2. En los últimos años, el Perú tuvo su período más firme de rápido crecimiento de las
últimas décadas, lo que condujo a una reducción importante de la pobreza. Sin embargo, la
pobreza y las desigualdades arraigadas continúan siendo un desafío crucial para las
perspectivas económicas y sociales en el largo plazo del país. El país tuvo uno de los
crecimientos más vigorosos de América Latina y el Caribe, con un crecimiento que varió del
6,4% en 2005 al 9,8% en 2008. La pobreza se redujo del 48,7% al 36,2% y la pobreza extrema,
del 17,4% al 12,6% durante el mismo período. Esta reducción de la pobreza fue mayor en la
región de la Costa, que incluye Lima, aunque en años recientes también fue importante en las
regiones más pobres de la Sierra y la Selva del país. El coeficiente Gini de desigualdad de los
ingresos mejoró levemente, de 0,408 a 0,383 entre 2004 y 2008. Sin embargo, se anticipa que
con el aumento de las inversiones públicas en abastecimiento de agua, saneamiento y electricidad
durante los últimos tres años se apoyará la tendencia de reducción de la desigualdad de
oportunidades.
3. A pesar de que hubo una desaceleración de la economía del Perú en 2009 como
resultado de la crisis económica mundial, la actividad económica tuvo una marcada
recuperación y las perspectivas en el mediano plazo siguen siendo favorables en la medida
en que la economía mundial siga recuperándose y que se implemente un marco normativo
sólido. Aunque el crecimiento económico tuvo una caída del 9,8% en 2008 al 0,9% en 2009, el
Perú fue una de las pocas economías de la región que evitó una recesión ese año. Si bien hubo
una desaceleración en la reducción de la pobreza, el proceso continuó en 2009 a pesar de la baja
tasa de crecimiento económico: la pobreza se redujo del 36,2% en 2008 al 34,8% en 2009,
mientras que la pobreza extrema disminuyó del 12,6% en 2008 al 11,5% en 2009. En respuesta a
la desaceleración económica, las autoridades pusieron en marcha en 2009 un nuevo plan de
estímulo económico bienal por un total de US$4800 millones (lo que representaba alrededor del
3,5% del producto interno bruto [PIB]), para lograr un estímulo económico en el corto plazo y
apoyar las prioridades en materia de infraestructura en el mediano plazo y una variedad de
políticas de protección social. Hacia fines de 2009, más del 80% del conjunto de medidas se
había ejecutado, y se logró ejecutar alrededor del 90% para mediados de 2010. El plan de
estímulo fiscal combinado con una disminución de los ingresos fiscales generó un déficit fiscal
del 1,9% del PIB en 2009. Desde principios de 2010, la economía tuvo una recuperación
pronunciada y el crecimiento económico llegó al 8,2% en el primer semestre de 2010, lo que
2
refleja en parte no solo los efectos de base sino también una recuperación en el sector industrial y
el fortalecimiento constante de los sectores de la construcción y del comercio minorista. A
medida que la recuperación se arraiga, las autoridades han respondido rápidamente con un
recorte de las políticas expansionistas tanto en materia monetaria como fiscal.
4. Las iniciativas del Gobierno de los últimos dos años estuvieron dirigidas a mitigar el
impacto negativo de las condiciones externas y a abordar el conflicto social latente, en el
contexto de las elecciones a nivel nacional y subnacional. Las frustraciones como resultado de
las expectativas no satisfechas, el aumento en el precio de los alimentos y las tensiones por la
gestión de los recursos naturales en el contexto del proceso de descentralización ya condujeron a
malestar social y conflictos en ciernes en algunas regiones. Esta situación se agravó con la
desaceleración de la actividad económica como resultado de la crisis financiera mundial. Es
probable que las elecciones presidenciales programadas para abril de 2011 aumenten la tensión
en las esferas políticas y sociales.
5. A pesar de las mejoras de las últimas décadas, los resultados en materia de desarrollo
humano del Perú continúan rezagados en comparación con el impulso económico nacional. En materia de salud, la disminución de la tasa de mortalidad infantil (TMI) nacional ha sido uno
de los logros más importantes, y está bien encaminada para lograr la meta del objetivo de
desarrollo del milenio. Las desigualdades en materia de salud son importantes y persistentes
entre los distintos grupos y regiones socioeconómicas, en particular en zonas rurales y entre
comunidades indígenas. En materia de educación, si bien hay cobertura prácticamente universal
de la educación primaria, la educación secundaria continúa por debajo de los niveles deseados, y
en última instancia menos del 20% de los alumnos de segundo grado lograron una competencia
completa en lectura y escritura (prácticamente la mitad no podía leer en absoluto) y aritmética
básica.
6. La desnutrición crónica afecta a casi un cuarto de los niños menores de 5 años,
registrándose importantes diferencias geográficas en las regiones del país. La tasa de retraso
en el crecimiento se mantuvo en el plano nacional en niveles estacionarios en la década de 1990.
Sin embargo, si se utiliza el nuevo patrón de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
desnutrición descendió del 30% en el año 2000, al 28% en 2005, al 27,5% en 2007, y llegó al
23,8% en 20091. La cantidad de niños con desnutrición crónica se redujo prácticamente a razón
de 124 000 niños a nivel nacional entre 2000 y 2008 (una disminución del 16%), en su mayoría
en zonas rurales. Sin embargo, en los últimos años se produjo un aumento preocupante en la tasa
de desnutrición en zonas urbanas. También hay una gran variación en las tasas de desnutrición
entre regiones. Alrededor de dos tercios de los malnutridos viven en zonas rurales. Las tasas de
desnutrición infantil crónica varían entre una tasa elevada del 53,6% en Huancavelica, la región
más pobre del país, y una tasa baja del 2,1% en Tacna. La desnutrición crónica causa un daño
permanente al desarrollo intelectual del niño y pérdidas irreversibles de formación de capital
humano, lo que afecta la productividad y el crecimiento económico a futuro. Será difícil que el
Perú avance considerablemente en la reducción de la pobreza y la desigualdad y que tenga un
1 Datos del INEI de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000, 2005, 2007 y 2009. Se considera
que un niño sufre desnutrición crónica si tiene más de dos desviaciones estándares por debajo de la media para su
edad y sexo.
3
crecimiento sostenido a largo plazo cuando alrededor de medio millón de niños inician su vida
con una desventaja tan severa.
7. La desnutrición en el Perú es un tema complejo pero se han puesto en marcha
iniciativas alentadoras para abordar el problema. La desnutrición está relacionada con la alta
prevalencia de enfermedades infecciosas, prácticas inadecuadas de cuidado infantil y
alimentación, y bajo peso al nacer. Además, la falta de conciencia sobre el problema (y su
solución) por parte de los progenitores (especialmente las madres), la falta de rendición de
cuenta por parte de los prestadores y los débiles incentivos para mejorar los servicios
contribuyen a la desnutrición generalizada. El Gobierno asigna importantes recursos a programas
de asistencia alimentaria y a programas que no están dirigidos a grupos etarios adecuados o que
excluyen actividades que pueden influir en las variables que afectan los resultados en materia de
nutrición2. Sin embargo, el Perú generó un alto nivel de compromiso nacional con los objetivos
de nutrición, y ya se han tomado medidas para abordar este problema. El actual Gobierno ha
decidido dar prioridad a la nutrición dentro de su política social y se comprometió a reducir la
desnutrición crónica en niños menores de 5 años en nueve puntos porcentuales en un plazo de
cinco años (para 2011). El primer paso esencial para generar los cambios para mejorar las
prácticas de nutrición y los resultados en las familias y las comunidades es garantizar el acceso a
servicios básicos de salud y nutrición de calidad y adecuados.
8. Dentro de este contexto, y a fin de promover la integración de las iniciativas en materia
de nutrición, el Gobierno lanzó la estrategia CRECER en 2007. Esta estrategia actúa como
plataforma de coordinación interinstitucional bajo el liderazgo de la Comisión Interministerial de
Asuntos Sociales (CIAS) para las entidades que llevan adelante programas pertinentes para
abordar el problema de la desnutrición3. Esta iniciativa procura beneficiar a un millón de niños
en el ámbito nacional y resalta la importancia de la participación tanto de los beneficiarios como
de los Gobiernos subnacionales.
9. Además, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) formalizó el compromiso con el
logro de resultados y la rendición de cuentas en torno a la nutrición mediante la inclusión
del programa estratégico de nutrición PAN dentro de los programas estratégicos clave que
tendrán un seguimiento en el marco de los programas experimentales de presupuestación
por resultados (PPR). El PAN es uno de los cinco programas estratégicos clave propiciados
dentro de la política de PPR del MEF4. El objetivo de la PPR a través del PAN es concentrar las
2 En 2002, un estudio informó que el presupuesto del Perú dedicaba más de US$250 millones por año a programas
de alimentos y nutrición, y que más de la mitad de los recursos se asignaban a dos programas: Vaso de Leche y
Comedores Populares, cuyos beneficios no están orientados a los pobres ni a las poblaciones más vulnerables a los
retrasos en el crecimiento. Estos programas entregan alimentos sin servicios complementarios de salud, saneamiento
o cambio de comportamiento (Universidad de Tufts, 2002, Reducing Chronic Malnutrition in Peru: A Proposed
National Strategy, Tufts Discussion, Paper No 2, Universidad de Tufts, Boston). 3 Juntos, Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA), Programa Nacional para la Movilización para la
Alfabetización (PRONAMA), Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos
(PRONAMACHS), Programa Nacional de Agua y Saneamiento (PRONASAR) Registro Nacional de Identificación
y Estado Civil (RENIEC) y Seguro Integral de Salud (SIS). 4 La presupuestación basada en el desempeño es un nuevo instrumento de planificación orientado a intensificar la
eficiencia y mejorar la calidad del gasto público con énfasis en los resultados dentro del sector social. Los cinco
programas estratégicos son los siguientes: a) Nutrición; b) Salud Materna y del Recién Nacido; c) Educación Básica;
4
distintas iniciativas (presupuestarias, logísticas y organizativas) en las regiones que presentan las
tasas de desnutrición más altas.
10. El PAN ofrece la oportunidad de romper con la inercia presupuestaria institucional y
comenzar a asignar recursos presupuestarios en función del logro de mejores resultados en
materia de nutrición más que sobre la base de la asignación histórica. En 2009, se mejoró la
programación presupuestaria en materia de nutrición y se anticipa que esto continuará en los
próximos años. La asignación de recursos para las regiones en las cuales las tasas de desnutrición
son más altas está aumentando significativamente con Europan que es un subsidio de la
Comunidad Europea por un valor de €60 millones para respaldar el objetivo del PAN a través de
un apoyo directo al presupuesto nacional al amparo de un marco acordado cuyo objetivo es
seguir el avance de indicadores seleccionados, tales como el aumento de la cobertura del CRED
y de la vacunación de los niños.
11. Para lograr resultados rápidos y evitar que las nuevas generaciones de niños estén
malnutridos, es esencial concentrar las iniciativas no solo en las regiones con tasas más
altas de desnutrición sino también en las acciones que demostraron ser más eficaces en
función de los costos. La evidencia internacional demuestra que las reducciones en la
desnutrición crónica se asocian con actividades que propician cambios de comportamiento en las
madres en materia de salud infantil, higiene, cuidados y prácticas de alimentación. En
consonancia con la evidencia internacional, el Gobierno del Perú puso en marcha un seguimiento
del crecimiento infantil asociado con el asesoramiento personalizado a las madres a través del
CRED. De manera similar, se ha demostrado que con las intervenciones relativas a la demanda
como los programas de TMC, tales como el programa Juntos, se generan importantes resultados
en la reducción de la desnutrición crónica si están acompañadas de cobertura adecuada y calidad
en los servicios de salud y de nutrición para complementar el posible efecto en los ingresos como
resultado de las transferencias. Actualmente, tanto las TMC como las intervenciones de CRED
en el Perú tienen importantes limitaciones que afectan la posibilidad de repetir los tipos de
impactos observados en otros ámbitos.
12. El Banco Mundial apoyó al Gobierno del Perú en estas iniciativas a través de la
asistencia técnica no crediticia (ATNC) al programa Juntos por la Nutrición. La atención se
centró en el diseño y la ejecución de una estrategia que permitiera articular eficazmente las
necesidades de la oferta y la demanda del programa Juntos con énfasis en la prestación de
servicios de salud y nutrición. Esta iniciativa se ejecutó de manera experimental en la zona de
San Jerónimo, en la región de Apurímac, donde la Secretaría Técnica de la Comisión
Interministerial de Asuntos Sociales (ST-CIAS) y CRECER, de manera conjunta con el
Ministerio de Salud (MINSA), el SIS, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
(CENAN), Juntos y con la asistencia técnica del Banco, iniciaron un “laboratorio” para
identificar y abordar proactivamente los desafíos operativos de coordinación institucional
necesarios para lograr resultados en materia de desnutrición crónica.
13. El programa Juntos contribuyó significativamente a develar las deficiencias de
cobertura en la prestación de servicios de salud y nutrición. En una evaluación reciente se
d) Identidad, y e) Transporte. Actualmente, se incorporaron nuevos programas (puede encontrarse información más
detallada en el anexo 1A).
5
destacó la calidad del programa y de sus logros en términos de reducción de la pobreza y
facilitación del acceso a servicios de salud. No obstante, el programa no demuestra un impacto
en los resultados finales, como la reducción de la desnutrición crónica, en parte debido a la falta
de cobertura y calidad de los servicios de salud y nutrición conexos, y en parte dadas las
deficiencias en el diseño y la ejecución, como la verificación del cumplimiento de las
corresponsabilidades en materia de salud y nutrición (véase el recuadro 1 en el anexo 1). El
potencial de lograr el impacto deseado es grande, y como resultado de la experiencia en
Apurímac surgieron una serie de recomendaciones para mejorar su funcionamiento y
coordinación en la prestación de servicios de salud. El programa piloto de Apurímac preparó el
terreno para lograr la articulación necesaria entre los incentivos relativos a la demanda de Juntos
y la oferta de servicios básicos de salud y nutrición con una sinergia adecuada entre Juntos, el
MINSA y el SIS.
14. El programa del Gobierno respaldado en el marco de la operación propuesta tiene
como objetivo corregir las deficiencias de cobertura y resolver los desafíos de ejecución de
los programas prioritarios del PAN en las 14 regiones más pobres del país donde opera
Juntos5. Se basa en las recomendaciones de la ATNC sobre nutrición y en la experiencia con el
programa piloto realizado en Apurímac. En particular, se anticipa que los cambios en el diseño y
el funcionamiento de Juntos para fortalecer su coordinación con los servicios de salud, junto con
las mejoras en la calidad y la cobertura de los servicios de salud y de nutrición conducirán a
reducciones importantes en la desnutrición crónica.
15. Un desafío operativo clave es garantizar que se consolide el PAN en un marco de
rendición de cuentas que fije mecanismos e incentivos que vinculen la formulación del
presupuesto al desempeño de las unidades de ejecución fragmentadas. A pesar de las claras
intenciones del sistema de PPR, la fragmentación presupuestaria (entre el MINSA, el SIS y las
regiones) es uno de los principales obstáculos que impide garantizar el financiamiento y los
incentivos presupuestarios necesarios para lograr los objetivos establecidos en materia de
nutrición. La rigidez en la asignación de los recursos presupuestarios a través de toda la cadena
de proveedores de servicios impide lograr la flexibilidad necesaria para asignar eficazmente los
fondos en cada nivel para satisfacer estos objetivos.
16. En vistas de la descentralización del sistema de atención de salud del Perú, un desafío
esencial es garantizar que los fondos lleguen a las redes de salud, que se vinculen a los
indicadores clave de desempeño y que se usen con criterio suficiente como para mejorar el
desempeño. Los convenios de administración por resultados (CAR) para las redes de salud y las
regiones/municipalidades (por ejemplo, las direcciones regionales de salud [DIRESA]) fueron
los principales instrumentos usados hasta 2007, pero la implementación del sistema de PPR ha
opacado su papel. Además, aunque el sistema integral de gestión administrativa (SIGA)
constituye un elemento importante del proceso de PPR del Gobierno para la identificación de
deficiencias en los bienes de capital, materiales, insumos y servicios, este no constituye un
conjunto suficiente de instrumentos para la mejora del desempeño. Finalmente, la creación en los
últimos años del modelo de los comités locales de administración de salud (CLAS) constituyó un
paso importante para el logro de mayor flexibilidad local y rendición de cuentas, ya que se usa
5 Amazonas, Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, La Libertad, Loreto,
Pasco, Piura y Puno.
6
para financiar establecimientos primarios de atención de salud organizados en el marco de un
programa de gestión cuasi privada con participación comunitaria. Sin embargo, a fines de 2004
el modelo de los CLAS perdió su ímpetu y se vio muy debilitado.
17. El SIS cumple una función importante en el abordaje de la fragmentación y la
desigualdad en el acceso a la prestación de servicios de atención de salud. El SIS se creó en
2001 y reembolsa a los proveedores de servicios públicos del MINSA los costos variables de la
prestación dentro de los planes de salud específicos. El SIS otorga prioridad a la población
vulnerable que vive en la pobreza o en la pobreza extrema. Desde su creación, el SIS tuvo una
serie de reformas fragmentarias, y más recientemente a través del Decreto Supremo 004-2007, a
través del cual se amplió la cobertura de seguro a toda la población en los quintiles uno y dos.
Esto generó importantes aumentos en la cobertura de las familias pobres. Conforme a los datos
administrativos del SIS, la cobertura en junio de 2010 había alcanzado a 12,7 millones de
personas, prácticamente el 37% de la población, comparado con 7 millones (26%) en 2007. En el
censo de hogares de 2007 se informó una cobertura del SIS del 18%. La diferencia puede
atribuirse en parte a las diferencias en el momento en que se registraron los datos (el censo se
realizó a mediados de año) pero también refleja la tendencia de los datos administrativos a
sobrevalorar la cobertura de seguro. La fuerte tendencia en aumento de la cobertura del SIS
también es evidente en las 10 regiones más pobres, donde la cobertura aumentó de 3,45 millones
en 2007 a 5,7 millones en 2008. Esto también se refleja en los compromisos financieros: el
presupuesto del SIS aumentó de S/.267 millones en 2006 a S/.420 millones en 2008, lo que
representa un aumento de alrededor del 50% en términos reales. En 2009, el 36% del
presupuesto del SIS se asignó a las 10 regiones más pobres.
18. El Congreso aprobó recientemente una importante reforma del seguro de salud, la Ley
Marco de Aseguramiento Universal, respaldada por el Plan Nacional Concertado de Salud
2007. La implementación de esta reforma y el tratamiento de las limitaciones actuales del SIS
prometen hacer que el seguro de salud universal sea una realidad en el Perú, con una ampliación
de la cobertura en regiones clave, incluidas las poblaciones pobres, dispersas e indígenas.
B. Fundamentos para la participación del Banco
19. La operación propuesta utiliza como base el respaldo del Banco Mundial al Programa
de Desarrollo Social del Perú, un pilar clave de la estrategia de alianza con el país 2007-11
del Banco Mundial (Informe n.º 37913-PE) que los Directores Ejecutivos analizaron el 19
de diciembre de 2006, y el informe de situación reciente de enero de 2009. En particular, se
respaldaría el conjunto de actividades cuyo objetivo es promover y desarrollar un nuevo contrato
social en materia de educación, salud y nutrición, con énfasis en la inversión en las personas para
reducir la pobreza extrema y la exclusión social. Además, la operación también respaldaría el
objetivo de promover el buen gobierno (pilar III) mediante el apoyo a medidas que mejorarían la
calidad del gasto público y contribuirían a desarrollar una cultura y la capacidad para vincular el
financiamiento a los resultados.
20. El Banco está en condiciones adecuadas para respaldar las iniciativas del país
tendientes a mejorar los resultados en materia de nutrición y, por lo tanto, puede brindar
un apoyo valioso para la ejecución del PAN. La operación propuesta respaldaría áreas de
políticas sobre las cuales el Banco obtuvo amplios conocimientos técnicos en todo el mundo,
7
tales como los programas de nutrición y de TMC. En materia de nutrición, la labor se basa en
exámenes recientes6 que agrupan evidencia mundial sobre lo que puede realizarse para generar
resultados y en la experiencia lograda en el diseño y ejecución de programas de nutrición
comunitarios en América Central. En cuanto a las TMC, el Banco financió intervenciones de este
tipo en diversos países de la región (entre ellos, Brasil, Colombia y Bolivia) para mejorar la
eficacia de los componentes relativos tanto a la demanda como a la oferta de estas intervenciones.
21. La operación movilizaría las enseñanzas generadas a partir de intervenciones del Banco
Mundial en esta área. Las iniciativas sectoriales tendientes a inculcar una mayor orientación
hacia los resultados movilizarán la iniciativa de PPR propiciada por el MEF y respaldada por
varias intervenciones del Banco, tales como el Préstamo para Asistencia Técnica Social (TAL
Social), la serie de préstamos para políticas de desarrollo de resultados y rendición de cuentas
(REACT), la serie de préstamos para políticas de desarrollo fiscal, el Préstamo para Asistencia
Técnica Fiscal (TAL Fiscal), y la ATNC del Programa de Gestión de Gobierno y Gobernabilidad.
El equipo del Banco examinó en detalle los problemas de gestión y financiamiento del sistema
de salud a través del ciclo de estudios Recurso sobre gestión de gobierno e incentivos en materia
de salud, y algunas reformas ya recibieron el apoyo a través de la serie REACT. Además, la
operación propuesta complementa la operación en curso de salud (préstamo adaptable para
programas II para el Programa de Reforma de Salud-Parsalud) cuyo objetivo es fortalecer la
prestación de servicios de salud en las regiones más pobres del país. La operación propuesta
también se basa en la asistencia técnica no crediticia brindada para el programa Juntos, ejecutada
en coordinación con la ATNC para mejorar la efectividad de los programas contra la pobreza
extrema en el Perú y con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Se basa en la labor
previa sobre nutrición en Perú (Recurso 2 y el video “Mi futuro en mis primeros centímetros” y
en el préstamo para políticas de desarrollo REACT) que respaldó el fortalecimiento del
compromiso político en materia de nutrición en el país y la definición de normas claras y
comprensibles para fortalecer la rendición de cuentas y la comprensión por parte de los padres.
Finalmente, la operación movilizaría las enseñanzas aprendidas, los instrumentos, las
metodologías y las capacidades incorporadas al Proyecto de la Iniciativa de Lavado de Manos en
el Perú (ILM) del Programa de Agua y Saneamiento, una asociación de los sectores público y
privado de 50 organizaciones aliadas de 23 regiones del Perú que lucha contra la desnutrición y
promueve el cambio de comportamiento en materia de higiene. La ILM se coordina con las
DIRESA y los programas Juntos y PRONAA (Programa Nacional de Asistencia Alimentaria), en
el ámbito regional, como en el caso de las regiones del Amazonas, Cajamarca y Huánuco.
C. Objetivos de nivel superior a los cuales contribuye el proyecto
22. El objetivo más amplio del PAN es reducir la desnutrición crónica en el país con una
meta de reducción de nueve puntos para 2011. La operación sectorial propuesta para el
Proyecto Juntos: Resultados en Nutrición respaldaría ampliamente este objetivo de nivel
superior. En el PAN se articulan varios programas e intervenciones diferentes a través de una
PPR vinculada con el logro de esta meta. Una amplia serie de pruebas demuestra de qué manera
6 Banco Mundial, 2009. What Can We Learn from Nutrition Impact Evaluations? Lessons for Development
Practitioners and Evaluators from a Review of Evaluations to Reduce Child Malnutrition, Independent Evaluation
Group. Banco Mundial, 2007. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-Scale
Action.
8
la desnutrición durante los primeros años de la niñez tiene un impacto para toda la vida en la
acumulación de capital humano y puede generar costos económicos acumulados, de hasta el 3%
del PIB por año.
23. La operación también respaldaría las mejoras al sistema de PPR del Gobierno
adoptado en el Perú desde 2007. A través de la PPR, el Gobierno procura mejorar los
resultados del PAN rompiendo con la inercia presupuestaria institucional y asignando recursos
presupuestarios (incrementales) en función del logro de mejores resultados fácilmente
identificables en materia de nutrición en lugar de usar una base de asignación histórica.
II. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
A. Instrumento de crédito
24. La operación propuesta sería un préstamo para una inversión específica por un monto
de US$25 millones estructurado en forma de una operación con enfoque sectorial para
respaldar el programa PAN del Gobierno durante un período de cinco años, entre 2011 y
2016. A través de esta operación se respaldaría la ejecución de una serie de actividades (o
productos intermedios) que se demostró que tienen un impacto en los resultados en materia de
nutrición. Esto se ejecutaría a través de desembolsos otorgados contra presentación de gastos
elegibles necesarios para la ejecución del PAN, con énfasis especial en gastos vinculados con la
mejora de la eficacia del programa Juntos y de la calidad y capacidad de prestación de servicios
básicos de salud y nutrición. Si bien en la estrategia general en materia de nutrición se incluyen
muchas otras iniciativas, el Banco Mundial se centraría en aquellas áreas en las cuales hay
evidencia internacional que demuestre que son más fundamentales para el logro de las metas en
materia de nutrición del Gobierno. La operación propuesta tiene como objetivo servir como base
de una estructura marco para que el Gobierno del Perú alinee el financiamiento presupuestario
sectorial con la ejecución de las reformas de protección social y de salud/nutrición necesarias
para mejorar los resultados en materia de nutrición.
25. La operación traza un nuevo rumbo en el Perú y abre la puerta para la primera
operación con enfoque sectorial dirigida a los sectores sociales del país. La operación incluye
desembolsos basados en el desempeño relacionados tanto con la demanda como con la oferta de
servicios básicos de salud y de nutrición, por primera vez en el Banco. Finalmente, dado que la
operación incluye principalmente gastos similares a los “ítems no adquiribles”, se presenta como
operación de desembolso rápido en la medida en que se alcancen las metas establecidas para los
resultados intermedios.
B. Objetivo de desarrollo del proyecto e indicadores clave
26. La operación propuesta tiene como objetivo respaldar la demanda, la oferta y la gestión
de los servicios de nutrición brindados por el Gobierno del Perú, tal como se los organiza
en el marco del PAN. Los objetivos de la operación propuesta son los siguientes: i) aumentar la
demanda de los servicios de nutrición mediante el fortalecimiento de la eficacia operativa del
programa de TMC Juntos, y ii) mejorar la cobertura y la calidad de la oferta de servicios
preventivos básicos de salud y de nutrición en las comunidades comprendidas por el PAN,
incluido el programa Juntos. En las actividades tendientes a respaldar ambos objetivos, se
9
atribuye especial importancia a la promoción del buen gobierno, para monitorear el impacto de
los programas del Gobierno y de la intervención propuesta sobre los resultados nutricionales.
27. Se lograrían estos objetivos mediante los tres componentes principales, a saber: i)
fortalecimiento y consolidación del programa de TMC Juntos para familias con hijos menores de
36 meses; ii) mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios preventivos
básicos de salud y de nutrición, y iii) fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de
influir en los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación
presupuestaria y el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN.
En vista de que los plazos de la operación propuesta son cortos y de la dificultad para discernir
los impactos cuantificables directos de la operación en la desnutrición crónica nacional, los
resultados del proyecto se enmarcan en términos de cambios en los procesos, sistemas y
comportamientos clave de las entidades y los actores que se consideran esenciales para reducir
las tasas de desnutrición e importantes para obtener los productos intermedios que se demostró
que generan resultados.
28. Los indicadores de resultados clave para seguir el avance hacia los objetivos son:
i) Porcentaje de los niños menores de 12 meses del programa Juntos que recibieron el
CRED completo de acuerdo con su edad en las áreas de intervención del programa Juntos
que constituyen el objetivo de esta operación.
ii) Porcentaje de los niños menores de 36 meses que recibieron CRED completo de acuerdo
con su edad en las áreas de intervención del programa Juntos que constituyen el objetivo de
esta operación.
29. La operación propuesta estaría dirigida desde el punto de vista geográfico a tres de las
14 regiones más pobres del país donde opera el programa Juntos: Amazonas, Cajamarca y
Huánuco7. Estas son zonas principalmente rurales con aproximadamente 370 262
8 familias que
constituyen alrededor del 5,8% de la población del Perú9. Alrededor de 58 076
10 de estas familias
son beneficiarias del programa Juntos. Sin embargo, las intervenciones relativas a la oferta
beneficiarían a la mayoría de los habitantes de estos distritos fijados como objetivo.
C. Componentes del proyecto
30. Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del programa de TMC Juntos para
familias con hijos menores de 36 meses (US$5,5 millones). Con este componente, se
respaldaría un mecanismo de incentivo a través de pagos por productos basados en líneas
presupuestarias elegibles seleccionadas para lograr: a) la afiliación de niños menores de 12
7 A solicitud del Gobierno, estas regiones son distintas de las comprendidas en el proyecto Europan que el Gobierno
está aplicando en forma experimental. 8 Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones, Censo de Población y Vivienda 2007.
9 Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones expresada como porcentaje del total de la población del
Perú, Censo de Población y Vivienda 2007. 10
www.juntos.gob.pe, datos de mayo de 2009.
10
meses a Juntos, y b) la verificación de la corresponsabilidad en materia de salud por los niños
menores de 36 meses ya afiliados a Juntos11
.
31. El primer pago por producto (“densificación de recién nacidos”) se desembolsaría
contra la cantidad de niños menores de 12 meses afiliados al programa Juntos. El monto del
desembolso por niño se define como la relación entre el costo total de las actividades necesarias
para mejorar la inscripción de niños menores de 12 meses y la cantidad de niños menores de 12
meses que se anticipa que se inscribirán en los próximos cinco años.
32. El segundo pago por producto (“verificación de las corresponsabilidades”) se
desembolsaría según la cantidad de niños menores de 36 meses afiliados al programa
Juntos en los que se hayan verificado las corresponsabilidades en materia de salud y
nutrición. El monto del desembolso por niño se define como la relación entre el costo total de
las actividades necesarias para mejorar la verificación de las corresponsabilidades por los niños
menores de 36 meses y la cantidad de niños menores de 36 meses que se anticipa que se
inscribirán en los próximos cinco años.
33. El valor de estos desembolsos se vincularía al costo de las siguientes actividades: i) el
proceso de afiliación de niños en Juntos; ii) las mejoras en el sistema de información de Juntos, y
iii) la estrategia de comunicación modificada (véase el anexo 4.B para conocer los detalles de la
definición de los productos y el cálculo del costo).
34. Actividad 1.1. Proceso de afiliación (programas comunitarios de autoinscripción). El
programa Juntos prevé la realización de reuniones comunitarias para mejorar y validar la
afiliación de los beneficiarios al programa, a través de la utilización de un formulario de
inscripción. Se anticipa que las reuniones aumentarán la cobertura de los beneficiarios de Juntos
(densificación).
35. Actividad 1.2. Sistema de información para la administración. Esta actividad tiene como
objetivo ampliar la capacidad del Área de Información Tecnológica (AIT) del programa de TMC
Juntos para desarrollar, mejorar e implementar los sistemas de información necesarios que
respaldarían los procesos operativos del programa. Se contratará a una empresa especializada en
el desarrollo y el mantenimiento de sistemas de información gerencial (SIG) en el marco del
programa de subcontratación creado a tal efecto.
36. Actividad 1.3. Estrategia de comunicación. Esta actividad tiene como objetivo elaborar los
contenidos y los mecanismos para difundir a los beneficiarios los principales mensajes
vinculados con el reajuste del programa Juntos así como también información detallada sobre los
objetivos y las corresponsabilidades. Se procuraría diseñar, elaborar y distribuir materiales de
comunicación con formatos culturalmente apropiados. Se elaborará una estrategia de difusión,
educación y comunicación para alentar a las familias beneficiarias a que participen en el
programa y para informarles sobre las corresponsabilidades y su utilidad para el desarrollo del
capital humano. El objetivo de la estrategia sería garantizar que se comprenda mejor el programa
y sus resultados entre las partes interesadas y complementar las iniciativas del programa de modo
de intensificar la conciencia, los controles y los mensajes durante la ejecución de la operación.
11
Se propusieron dos productos distintos dados los mayores costos de afiliación de recién nacidos y niños de menos
de 1 año de edad y a los mayores costos de oportunidad de no “captar” a los niños cuando son más pequeños.
11
37. Componente 2. Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios
preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5
millones). El objetivo de este componente es respaldar el fortalecimiento del sistema de gestión
del PAN y crear incentivos para los prestadores del MINSA para intensificar la cobertura y
mejorar la calidad de los servicios básicos de salud y de nutrición mediante el otorgamiento de
financiamiento adicional al PAN, a través de la modalidad de pagos de capitación, de modo de
permitir que los beneficiarios de las TMC de Juntos cumplan con sus corresponsabilidades en
materia de salud y nutrición.
38. La mejora de la cobertura y de la calidad de los servicios de nutrición en el Perú
requiere de financiamiento adicional para la prestación de los servicios y el fortalecimiento
de la gestión del sistema de salud. En este sentido, con el proyecto se fortalecerían las
actividades dentro de 4 de las 27 partidas presupuestarias comprendidas en el marco del PAN, a
saber: i) seguimiento, supervisión, evaluación y control; ii) familias saludables con
conocimientos adecuados sobre el cuidado de los niños, la lactancia exclusiva, la alimentación y
la protección de niños menores de 36 meses; iii) niños con programas CRED completos según la
edad, y iv) niños con programas de vacunación completos.
39. El vehículo para el financiamiento de este componente será un “pago de capitación
total” (pago de capitación al establecimiento de salud), similar a la prima de seguro de salud
que se transferirá del prestatario al MEF (véase Narváez, 2010). El pago de capitación al
establecimiento de salud financia un conjunto de resultados garantizados y fijados como objetivo
relacionados con los servicios de salud y de nutrición que se brindarán a los habitantes en las
zonas comprendidas por el programa Juntos en establecimientos de salud elegibles.
40. El monto final del pago de capitación al establecimiento de salud se basará en el total,
por establecimiento de salud, de los costos unitarios y el posible uso de un paquete
garantizado de servicios de salud y de nutrición por parte de una población definida (es
decir, ajustado según la probabilidad de demanda de estos servicios). El paquete garantizado
de servicios de salud y de nutrición abarca lo siguiente: i) CRED completos; ii) programa de
vacunación completo, y iii) intervenciones comunitarias para el cambio de comportamiento
(sesiones demostrativas). Un “registro” de establecimientos de salud inscriptos define el nivel
final del total del pago de capitación al establecimiento de salud (véase el anexo 4 para conocer
los detalles).
41. Componente 3. Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los
resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y
el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN (US$14
millones). Se prevé que con este componente se respaldará un mecanismo de incentivo para
fortalecer la capacidad de planificación y seguimiento presupuestarios del prestatario en relación
con el PAN a través de pagos por productos relacionados con lo siguiente: a) la implementación
de un sistema de seguimiento y capacidad de planificación y seguimiento para establecimientos
de salud; b) la creación de un sistema de monitoreo social de los resultados en materia de
nutrición en el ámbito municipal; c) la verificación técnica de la capacidad de los
establecimientos de salud; d) la afiliación temprana de los recién nacidos al SIS, y e) la
verificación de la información del CRED.
12
42. Producto 3.1. Fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los
establecimientos de salud (US$5,3 millones). Se realizaría el desembolso de este pago por
producto según “la cantidad de microrredes de salud con información exacta y oportuna en el
SIGA”. El valor de este desembolso estaría vinculado con el costo de las actividades conexas
para complementar la capacitación y asistencia técnica relacionadas con la implementación del
SIGA en las unidades de ejecución del sector de salud en las regiones admisibles. El SIGA tiene
como objetivo mejorar la calidad del presupuesto público nacional mediante la mejora de la
coherencia entre los presupuestos planificados y ejecutados. Esto es particularmente pertinente
en el contexto de los programas de PPR, entre ellos el PAN, debido a que hay un seguimiento
atento de la relación entre insumos y productos en todo el sistema.
43. Producto 3.2. Monitoreo social (US$4,4 millones). Con este producto se apoya la creación
de un mecanismo de monitoreo social ejecutado por los Gobiernos locales con la participación de
las organizaciones locales de la sociedad civil, los medios de comunicación, los usuarios y los
proveedores de servicios. El monitoreo social supervisará los resultados en materia de nutrición y
la calidad de los servicios primarios de salud y de nutrición en el ámbito de los distritos.
Específicamente, se desembolsaría este pago por producto según “la cantidad de municipalidades
que tengan un sistema de monitoreo social instalado”. El costo de este producto incluiría el costo
de la asistencia técnica para las siguientes actividades: i) la provisión de información fácil de
usar a los actores locales sobre la cobertura de los servicios de nutrición clave y sus resultados, y
sobre la capacidad de los establecimientos de salud de satisfacer las condiciones mínimas de
eficacia para brindar un paquete garantizado de servicios, y ii) el uso de esta información por
parte de distintos foros de partes interesadas en los que participen las autoridades municipales,
los proveedores de servicios y los representantes locales de la sociedad civil, que los Gobiernos
locales organicen para supervisar el avance hacia el logro de objetivos locales en materia de
nutrición. El seguimiento de los resultados se vinculará al otorgamiento de incentivos no
monetarios12
como el reconocimiento público o la “distinción” de la municipalidad. En los
procedimientos de monitoreo social se garantizará la utilización de formatos culturalmente
adecuados y la participación de representantes indígenas en los distritos con una cantidad
importante de hogares indígenas.
44. Producto 3.3. Verificación técnica (US$2 millones). Con este producto se apoyará la
ejecución de actividades que tengan los siguientes objetivos: i) mejorar la capacidad local de
planificación haciendo que el flujo de recursos de las unidades ejecutoras del presupuesto (UEP)
a los establecimientos locales de salud sea transparente, y ii) verificar la capacidad técnica de los
establecimientos de salud de brindar el paquete garantizado de servicios, incluso el uso de
formatos interculturales. El INEI estará a cargo de la verificación a través de un módulo
adicional en la encuesta permanente ENDES (Encuesta Demográfica y de Salud Familiar). El
mecanismo de verificación técnica se usará para respaldar el desembolso del pago de capitación
al establecimiento de salud, y su objetivo es cumplir una función equivalente de manera
sostenible a las auditorías técnicas o simultáneas empleadas en otras operaciones respaldadas por
el Banco basadas en el desempeño. Se realizaría el desembolso de este pago por producto según
12
El presupuesto nacional para el ejercicio 2010 asignará S./1300 millones (aproximadamente US$400 millones)
que se transferirán a las municipalidades más vulnerables según resultados verificables relacionados con logros
específicos en materia de nutrición y con la mejora del cobro de impuestos. Esta iniciativa brinda un incentivo
adicional para que los Gobiernos locales procuren que los prestadores de salud primarios rindan cuenta de su
desempeño.
13
“la cantidad de microrredes que se verificaron técnicamente”.
45. Producto 3.4. Afiliación temprana de recién nacidos al SIS (US$1,2 millones). Con este
producto se respaldará un incentivo para la afiliación de recién nacidos al SIS. Específicamente,
se desembolsaría este producto según la “afiliación de niños menores de 12 meses al SIS”. El
valor de estos desembolsos se vincularía al costo de las actividades tendientes a mejorar la
calidad de la información que el SIS brinda a Juntos y a la DGPP. Juntos emplearía la
información para verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición y la DGPP,
como una aportación al monitoreo social y la verificación técnica (véase el anexo 4.B para
conocer los detalles).
46. Producto 3.5. Verificación de la información del CRED (US$1,1 millón). Los informes
sobre los CRED completos no son totalmente confiables; esta inquietud se solucionará a través
de actividades tales como: i) el impulso del control interno como instrumento de gestión, y ii) la
adquisición de software. Los costos totales de estas actividades ascienden a US$1,4 millones, de
los cuales el Banco financiará US$1,1 millón.
D. Enseñanzas aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto
47. El Banco ha trabajado junto con el Gobierno para fortalecer el diseño del programa de
TMC, una de las intervenciones clave de la estrategia de reducción de la pobreza del
Gobierno. Actualmente, el país está mejorando la eficacia del programa Juntos, el programa
social mejor focalizado del Perú (Perova y Vakis, 2009). El diseño básico sigue las enseñanzas
aprendidas a partir de las experiencias regionales e internacionales, en especial en las áreas de
focalización, vinculación con resultados en materia de nutrición, definición de
corresponsabilidades, transparencia y participación en el ámbito local. Por ejemplo, el programa
adoptó un mecanismo de dos pasos para seleccionar beneficiarios (como en Colombia, México,
El Salvador, Panamá y Guatemala) sobre la base de la focalización geográfica y un sistema de
comprobación indirecta de los medios económicos.
48. La prevención de la desnutrición crónica infantil es el primer paso hacia la creación y la
protección del capital humano, y solo puede lograrse mediante el apoyo a intervenciones
relativas a la demanda y a la oferta. En los datos internacionales se demuestra que la
desnutrición crónica en niños menores de 24 meses afecta el desarrollo físico, cognitivo y
psicosocial. Las intervenciones centradas en los objetivos y efectivas en función de los costos,
como las ejecutadas en América Central13
, pueden contribuir en gran medida a la reducción de la
desnutrición crónica infantil. Sobre la base de esta evidencia, la operación propuesta respaldaría
las iniciativas del Gobierno tendientes a abordar los problemas de desnutrición crónica a través
de lo siguiente: i) apoyo a los gastos de alimentación de los hogares y promoción del uso de
servicios materno-infantiles disponibles a través del programa de TMC Juntos, y ii) mejora de la
calidad de los servicios de salud y nutrición como el programa de promoción del crecimiento
CRED, los programas de vacunación y las actividades comunitarias para cambiar el
13
La estrategia comunitaria de promoción del crecimiento ha demostrado tener resultados importantes en materia de
cambio de los conocimientos y del comportamiento de las familias en áreas críticas, como la lactancia exclusiva, la
alimentación complementaria, el cuidado de los niños y las prácticas de higiene, y también mejora la conciencia
sobre la importancia del seguimiento periódico del crecimiento del niño. Véase Banco Mundial, 2009, Promoción
del crecimiento para prevenir la desnutrición crónica.
14
comportamiento. Además, la experiencia internacional ha demostrado la necesidad de
intervenciones que combinen tanto la demanda como la oferta para lograr el impacto anticipado
de las intervenciones. La falta de recursos económicos, unida a las limitaciones en el acceso y la
calidad de los servicios de salud, evita que las familias pobres del Perú reciban los servicios
básicos de salud y de nutrición. Sobre la base de estas experiencias, el PAN incluye el programa
de transferencias monetarias condicionadas Juntos para abordar las barreras que obstaculizan la
demanda de servicios sociales e intervenciones muy importantes para ampliar y fortalecer los
servicios básicos de salud (CRED, suplementos de micronutrientes, vacunas y actividades para
lograr comunidades y familias saludables).
49. La experiencia del Banco en el respaldo de intervenciones en el sector de la salud indica
que el financiamiento debe estar estrechamente vinculado con los productos, tanto en sus
efectos directos (inscripción explícita de beneficiarios) como, cuando corresponda, en
materia de logros específicos (mejora de los indicadores de salud finales o intermedios).
Centrar la reforma en el sistema de salud con el uso de mecanismos tradicionales de
financiamiento de insumos ha demostrado ser difícil e insuficiente para abordar los problemas de
salud de los pobres. La introducción de mecanismos de pago de capitación y convenios basados
en el desempeño junto con sistemas de seguimiento e información eficaces ha contribuido a crear
los incentivos adecuados para lograr mejoras cuantificables en el acceso a servicios de salud en
comunidades insuficientemente atendidas en otros países de la región. La operación introduciría
este tipo de innovaciones en el Perú a través de mecanismos de capitación y préstamos basados
en el desempeño que utilizan una combinación de distintas clasificaciones de “gastos” para el
desembolso de los fondos del préstamo, a saber: reembolsos basados en los costos incurridos
para lograr los productos clave para los componentes 1 y 3, y pagos de capitación basados en
mejoras en la prestación de servicios y la ejecución de los procesos de buen gobierno para el
componente 2. Se seguirán las prácticas fiduciarias del Banco para adquirir los insumos
necesarios para completar los productos de los componentes 1 y 3 para que reúnan los requisitos
para ser considerados gastos admisibles. Se han realizado evaluaciones fiduciarias estándar en
las unidades de ejecución que participan de las actividades fiduciarias necesarias para la
ejecución de estos componentes según se detalla en los anexos 7 y 8. El esquema de capitación
del componente 2 estará constituido por ítems no adquiribles. Los desembolsos del préstamo del
Banco se realizarían semestralmente al MEF sobre la base de la suma de los costos reales, los
costos unitarios y los pagos de capitación desembolsados al MEF (véase el anexo 8). En varios
países, se utilizaron mecanismos similares que vinculan los desembolsos con logros específicos,
los que incluyen en forma más destacada los enfoques sectoriales a nivel estatal en Brasil. En
otros países como Argentina, Honduras, Panamá y Brasil, la adopción de modelos similares
generó los incentivos adecuados para inscribir, seguir y garantizar que los proveedores realmente
brinden los servicios.
E. Alternativas consideradas y razones para el rechazo
50. Instrumento de financiamiento. El Gobierno tiene una estrategia integral de nutrición, el
PAN, que debe respaldarse con una operación con enfoque sectorial, dado que depende de
iniciativas multisectoriales coordinadas para producir el impacto deseado. Además, la ausencia
de una estructura paralela, con una unidad de ejecución independiente y procedimientos de
gestión financiera, adquisiciones y seguimiento específicos, como se requeriría para ejecutar un
proyecto financiado por el Banco por separado en el marco de un préstamo para una inversión
15
específica tradicional, garantizaría que el apoyo del Banco se adopte plenamente y se integre
dentro del Gobierno nacional y sus sistemas existentes. El enfoque sectorial es coherente con la
estrategia de PPR que procura integrar intervenciones dispersas con el énfasis en la planificación
presupuestaria estratégica. La asistencia del Banco en el marco de un enfoque sectorial
respaldaría el fortalecimiento de los sistemas de PPR del Gobierno. Dadas las ventajas
anticipadas para el enfoque sectorial se acordó que una operación con enfoque sectorial sería la
mejor y más ágil para lograr los objetivos de desarrollo de la operación. Otra alternativa
considerada pero rechazada fue la de brindar respaldo en el marco de un préstamo para políticas
de desarrollo. La necesidad de actividades concertadas y coordinadas entre sectores e
instituciones y la complejidad que eso significa sugiere que era preferible elegir un instrumento
que pudiera brindar asistencia técnica sobre el terreno para acompañar las inversiones, como el
respaldo continuo del equipo del Banco Mundial durante el proceso de supervisión, y fortalecer
los sistemas existentes del Gobierno en el proceso. Además, a través del enfoque sectorial del
préstamo para inversiones específicas, el desembolso del Banco se vincula con productos
específicos en lugar de reformas más generales, lo que está más en consonancia con los
principios subyacentes del PAN.
51. Diseño general del proyecto. Se consideró que la combinación de intervenciones relativas a
la demanda y a la oferta era el enfoque más apropiado para respaldar los objetivos del proyecto.
Si solo se apoya el programa Juntos o la prestación de servicios de salud, se socavaría la función
que tiene la prestación de servicios básicos para la movilización de los posibles beneficios de
programas relativos a la demanda. Esta enseñanza esencial aprendida a partir de programas
similares en la región dio forma al diseño final de la operación para respaldar el programa de
TMC y fortalecer y ampliar los servicios de salud. El Gobierno del Perú rechazó la posibilidad
de incluir un componente adicional para financiar parcialmente las transferencias a familias
admisibles, para garantizar el financiamiento adecuado del programa dado que el marco legal
existente no permite el uso de financiamiento externo para gastos permanentes corrientes.
52. Entidad de coordinación. El Gobierno seleccionó a la DGPP, dentro del MEF, como la
entidad de coordinación técnica más adecuada por las siguientes razones: i) la operación
complementa las iniciativas en curso tendientes a mejorar el enfoque en los resultados de los
programas del Gobierno, especialmente los multisectoriales, mediante la introducción de
programas piloto de PPR, y ii) el PAN es parte de los cinco primeros programas estratégicos
clave que se seguirán dentro de los programas piloto de PPR, para concentrar las tareas
(presupuestarias, logísticas y organizacionales) en las regiones con las tasas de desnutrición más
altas. La DGPP tendrá el respaldo de la unidad de ejecución de proyectos sectoriales, la UCPS,
en carácter de entidad de coordinación administrativa dentro del MEF.
III. EJECUCIÓN
A. Acuerdos de asociación
53. El proyecto propuesto no prevé ningún acuerdo de cofinanciamiento con otros donantes u
organizaciones. Sin embargo, será esencial que haya una colaboración continua con la Comisión
Europea y el BID para respaldar eficazmente al Gobierno del Perú.
54. La Comisión Europea respalda al PAN a través de Europan, un subsidio de €60
millones para apoyar al presupuesto nacional del Perú. Europan tiene como objetivo respaldar el
objetivo del PAN de reducir la desnutrición infantil en 54 distritos de las regiones de Apurímac,
16
Ayacucho y Huancavelica mediante el aumento de la cobertura de vacunas y la promoción del
uso de los servicios de CRED por parte de las familias pobres. Estas intervenciones adoptadas
por el MEF para Europan son muy similares a las propuestas para el diseño de la operación con
enfoque sectorial, lo que incluye la labor del programa Juntos que procura aumentar la cobertura
del CRED. Los indicadores elegidos están en plena consonancia con los indicadores empleados
en la operación de enfoque sectorial propuesta. Las similitudes observables son el resultado de
un diálogo productivo en curso con el MEF y la Comunidad Europa creado para garantizar la
complementariedad y la coherencia en el respaldo de las prioridades de las políticas de nutrición
del Gobierno del Perú, y dicha ejecución seguiría mecanismos de coordinación adecuados.
55. El BID respalda a Juntos a través de un préstamo de apoyo al presupuesto y un
subsidio de asistencia técnica. El apoyo del BID a Juntos incluye actividades específicas para
fortalecer el diseño del programa, como la aprobación de un nuevo Manual de operaciones, la
definición de un programa de pagos diferenciados (en lugar de los S/.100 fijos) y el
fortalecimiento del sistema de información. El BID ha estado trabajando en coordinación con el
Banco y ha considerado en el diseño de su préstamo las recomendaciones de la ATNC del Banco
Mundial. Para evitar la duplicación de esfuerzos, el programa Juntos había solicitado al BID que
concentre su apoyo principalmente en áreas relacionadas con el sector educativo, mientras que el
Banco continuaría brindando apoyo a Juntos en las áreas de salud y de nutrición.
B. Mecanismos institucionales y de ejecución
56. La operación se basa en mecanismos institucionales definidos en el marco normativo del
Perú. En el capítulo IV de la ley 28 927 de Presupuesto del Sector Público de 2007 se identifica
a la DGPP como entidad responsable de la ejecución de la PPR. En la directiva 010-2007 se
complementa esta ley al definir la programación y formulación de los programas estratégicos
para la ejecución de la PPR e identificar las entidades a cargo de la ejecución del PAN (artículo
7). Además, en la ley 29 344, Marco de Aseguramiento Universal en Salud, se establece el marco
normativo para brindar un seguro de salud universal en el Perú, y se incluyen las funciones y
responsabilidades de cada uno de los actores a cargo de su ejecución. Los mecanismos de
ejecución propuestos se basan en el marco normativo ya vigente mediante la identificación de las
secciones de la ley pendientes de ejecución y el apoyo a los organismos pertinentes para eliminar
los cuellos de botella que obstaculizan su ejecución eficaz y que, en última instancia, afectan los
resultados en materia de nutrición. El mismo enfoque que procura basarse en los mecanismos
institucionales existentes rige en el contexto de la lucha contra la corrupción y en particular en el
cumplimiento de las normas contra la corrupción del Banco. De hecho, el Gobierno del Perú
confirmó que las normas contra la corrupción están en consonancia con el marco jurídico
nacional relativo a la lucha contra la corrupción y el sistema nacional de control del gasto
público en el Perú, y dará pleno apoyo al Banco en el cumplimiento de dichas normas en todos
los niveles de ejecución del proyecto, incluidos los Gobiernos regionales.
57. La operación también tiene en cuenta al ciclo presupuestario del Gobierno para
facilitar la introducción del sistema de financiamiento por resultados en el proceso
presupuestario actual. El sistema de desembolsos por resultados del proyecto está siendo
incorporando al ciclo y al proceso presupuestarios. Dado que el Banco reembolsará al Gobierno
por el logro de productos y resultados intermedios a través de actividades financiadas con los
recursos propios del Gobierno, el Gobierno se comprometió a transferir los recursos
17
presupuestarios basados en el desempeño vinculados con los resultados definidos durante la
elaboración del presente proyecto (véase el anexo 7 para conocer los detalles). Se ha considerado
el ciclo presupuestario existente para la identificación de los logros específicos y el programa de
desembolsos.
58. La unidad de PPR dentro del ámbito de la DGPP sería responsable de la coordinación
técnica de la ejecución de la operación (véase el anexo 6). Dada la complejidad inherente a la
ejecución de una operación en la que participan varias entidades de ejecución, se justifica la
necesidad de una unidad de coordinación sólida con facultades políticas y jurídicas que le
permitan lograr los objetivos de la operación. Entre las principales funciones de la unidad de
PPR se encuentran: i) realizar un seguimiento del avance en cuanto a los objetivos de desarrollo
de la operación por parte de las principales entidades de ejecución (Juntos, SIS), especialmente
en lo relativo al desembolso y a los indicadores de resultados definidos para cada componente;
ii) mantener el diálogo y la coordinación entre entidades de ejecución para detectar los cuellos de
botella que obstaculicen la ejecución y para eliminarlos toda vez que sea posible; iii) garantizar
la calidad y elaboración y actualizaciones oportunas del Manual de operaciones; iv) establecer y
dirigir el comité interinstitucional de la operación para realizar un seguimiento del avance en la
ejecución, y v) consolidar los informes de avance y financieros y verificar el cumplimiento de los
requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de Préstamo para iniciar el
procesamiento de los desembolsos por parte del Banco.
59. Además, la unidad de PPR sería responsable de asignar y transferir los recursos
presupuestarios a las entidades que participen en la ejecución del programa según el avance
realizado en la ejecución de las actividades que esta operación respalda.
60. La UCPS está a cargo de la coordinación administrativa de la operación. La UCPS será
responsable de las adquisiciones de los componentes 1 y 3 de la operación, incluso en lo que
respecta a ponerse en contacto con la auditoría de adquisiciones, y de procurar que los estados
financieros se auditen según se definió en el Manual de operaciones.
61. Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 1. Con este componente se
respaldaría un incentivo basado en los productos tendiente a propiciar la afiliación temprana de
recién nacidos y niños menores de 36 meses al programa de TMC Juntos.
62. Las principales entidades de ejecución de este componente son la UCPS, el programa de
TMC Juntos y la unidad de PPR de la DGPP.
La UCPS estaría a cargo de la ejecución de este componente. Se ocupará de los
procesos fiduciarios, entre ellos la gestión de adquisiciones y financiera necesaria
para la ejecución de cada actividad según se detalla en los anexos 7 y 8.
El programa Juntos sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las
actividades relacionadas con la densificación y los productos de la verificación, es
decir: el proceso de afiliación, la mejora del sistema de información y una estrategia
de comunicación modificada y de registrar todo en el Plan de Operación Anual
(POA) dentro de la partida presupuestaria “Gestión de la estrategia del PAN”, y ii) la
provisión de información oportuna a la DGPP sobre el avance de las actividades y
18
documentación sobre los productos logrados a los efectos técnicos y fiduciarios.
La unidad de PPR de la DGPP sería responsable de lo siguiente: i) realizar un
seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los resultados y
desembolsos, y ii) consolidar los informes de avance y financieros para iniciar el
procesamiento de los desembolsos por parte del Banco y verificar el cumplimiento de
los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de Préstamo.
63. Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 2. A través de este componente se
respaldaría el fortalecimiento del sistema de gestión del PAN y se crearían incentivos para los
prestadores del MINSA para aumentar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios básicos
de salud y nutrición brindados a niños menores de 36 meses en las áreas que constituyen el
objetivo de esta operación.
64. Las siguientes entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este componente:
La unidad de PPR en la DGPP dentro del ámbito del MEF sería responsable de lo
siguiente: i) realizar un seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los
resultados y desembolsos en forma global; ii) consolidar los informes de avance y financieros
para iniciar el procesamiento de los desembolsos por parte del Banco y verificar el
cumplimiento de los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de
Préstamo; iii) asignar y transferir los recursos presupuestarios definidos a los Gobiernos
regionales según el avance registrado en la ejecución de estas actividades, y iv) coordinar con
el MINSA para la actualización oportuna de los protocolos de salud.
Las DIRESA están a cargo de la transferencia de los recursos a las redes de
establecimiento de salud y de brindar informes individuales e integrados de seguimiento de
los establecimientos de salud a la unidad de PPR en la DGPP. También evaluarían y
brindarían informes comparativos de desempeño sobre los establecimientos de salud,
evaluarían los cuellos de botella e impedimentos que podrían obstaculizar el avance hacia los
objetivos y brindarían recomendaciones sobre posibles soluciones.
Las redes de establecimientos de salud están a cargo de brindar los insumos requeridos
a los establecimientos de salud para la prestación de un paquete garantizado de servicios
según se detalla en el anexo 4. Ellas brindan informes oportunos a las DIRESA sobre la
prestación de servicios de nutrición y son responsables de la planificación, la presupuestación
y el seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la prestación de estos servicios.
Los establecimientos de salud están a cargo de brindar el paquete de servicios de
nutrición según se detalla en el anexo 4. Ellos también brindan informes oportunos a las
DIRESA sobre la prestación de servicios de nutrición y son responsables de la planificación,
la presupuestación y el seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la prestación
de estos servicios. La presentación de informes sobre los planes anuales de acción en el
SIGA permite que los establecimientos de salud se “inscriban” en la operación. El registro de
establecimientos de salud inscriptos define el nivel final del total del pago de capitación al
establecimiento de salud (véase el anexo 4 para conocer los detalles).
19
65. Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 3. Hay cinco productos que
respaldarían este objetivo, a saber: i) fortalecimiento de la capacidad de planificación y
seguimiento del PAN centrada en el sistema integrado de información para la administración y
su ejecución en los establecimientos de salud de las regiones objeto de la intervención; ii)
ejecución de un mecanismo de monitoreo social dirigido por los Gobiernos locales con la
participación de organizaciones locales de la sociedad civil; iii) verificación técnica del flujo de
recursos desde las unidades ejecutoras del presupuesto a los establecimientos de salud locales y
de la capacidad técnica de los establecimientos de salud para brindar servicios de nutrición en las
regiones que constituyen el objetivo de esta operación; iv) afiliación temprana de recién nacidos
al SIS, y v) verificación de la información del CRED.
66. Las siguientes entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este
componente:
La UCPS se ocupará de los procesos fiduciarios, entre ellos la gestión de las
adquisiciones y financiera necesaria para la ejecución de cada actividad según se detalla
en los anexos 7 y 8.
La unidad de PPR en la DGPP estaría a cargo de respaldar la capacidad de
planificación y seguimiento de los establecimientos de salud y de la ejecución del
producto de la verificación técnica. Es responsable de brindar la capacitación y la
asistencia técnica necesarias para la ejecución del SIGA en las unidades de ejecución del
sector de la salud de las regiones admisibles. La unidad de PPR también es responsable
de procurar que la información sobre el flujo de recursos a los establecimientos de salud
sea transparente. La unidad de PPR en la DGPP elaboraría un acuerdo interinstitucional
con el INEI para incluir un nuevo módulo en la encuesta ENDES para realizar la
verificación técnica de los establecimientos de salud. Además, la unidad de PPR brindará
asistencia técnica a los Gobiernos regionales para respaldar a los Gobiernos locales en su
función de monitoreo social. En tal carácter, la unidad de PPR desarrollará una aplicación
en Internet para que la información a nivel de distrito esté disponible para los Gobiernos
locales. También brindará capacitación a los funcionarios regionales para fortalecer la
capacidad de los Gobiernos locales de analizar la información sobre el estado nutricional
de sus habitantes y para confeccionar los informes de seguimiento que se utilizarán en los
foros de monitoreo social. Finalmente, la unidad de PPR sería responsable de asignar y
transferir los recursos presupuestarios a los Gobiernos regionales.
Los Gobiernos regionales estarán a cargo de la ejecución del mecanismo de
monitoreo social local por parte de las municipalidades bajo el liderazgo del Gobierno
local pertinente. Realizarán un seguimiento de la calidad de la prestación de servicios de
nutrición por parte de los establecimientos de salud y los resultados de nutrición en sus
distritos respectivos. Con este fin, los Gobiernos regionales apoyarán a las
municipalidades para que se asocien con organizaciones locales de la sociedad civil,
asociaciones empresariales, medios de comunicación locales y otros actores clave para
constituir un comité de organización e incentivar la conciencia sobre el tema para
prevenir la desnutrición crónica. En los distritos con alta prevalencia de población
indígena, los Gobiernos regionales propiciarán que las municipalidades faciliten una
representación y participación adecuadas de las comunidades indígenas. Un subsidio del
20
Fondo de Desarrollo Social del Japón (FDSJ) conexo (Modelo de Intervención
Participativa para Mejorar la Nutrición Infantil en el Perú) financiaría algunas de las
actividades relacionadas con este componente.
El SIS sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las actividades
relacionadas con el producto de “afiliación de recién nacidos menores de 12 meses al
SIS”, es decir: el fortalecimiento del sistema de información y el registro en el POA
dentro de la partida presupuestaria “Gestión de la estrategia del PAN” y en relación con
el producto “verificación de la información del CRED”, y ii) brindar información
oportuna a la DGPP sobre el avance de las actividades y documentación sobre los
productos logrados a los efectos técnicos y fiduciarios.
C. Seguimiento y evaluación de los efectos directos/resultados
67. El sistema de seguimiento y evaluación sería parte de una iniciativa más amplia de la
DGPP tendiente a fortalecer los sistemas de información existentes y su utilización. Las
actividades de seguimiento y evaluación que la operación respalda tienen como objetivo
fortalecer la capacidad del MEF, el programa Juntos y el MINSA, y son elementos esenciales del
sistema de pago de capitación que el Gobierno utilizará para financiar las actividades en el marco
de los componentes 2 y 3. La operación respaldaría el sistema de información para la
administración del programa Juntos y del SIS. Además, la operación reembolsaría actividades
relacionadas con la verificación técnica dirigida a procurar que los flujos de recursos a los
establecimientos de salud sean transparentes y a evaluar la capacidad de los establecimientos de
salud de brindar el paquete garantizado de servicios. Finalmente, la operación introduce un
mecanismo de monitoreo social innovador para supervisar los resultados en materia de nutrición
y la calidad de los servicios de salud y de nutrición en el ámbito local (véase la descripción del
componente 3 en el anexo 4). En el marco de resultados (anexo 3) se tiene en cuenta un desglose
de los datos en indígenas y no indígenas, en particular para los indicadores de PPR y los
indicadores que se consideran esenciales para los pueblos indígenas.
D. Sostenibilidad
68. El marco normativo, institucional y financiero que respalda el enfoque sectorial de
Juntos sugiere un alto nivel de sostenibilidad de la operación. A través de la articulación del
PAN, el Gobierno del Perú ha dado prioridad a la nutrición y estableció el objetivo de reducir la
desnutrición en nueve puntos porcentuales para 2011. Además, la operación deberá cumplir con
el marco de la PPR, y ejecutarse a través de otras instituciones y canales ya existentes como
Juntos, el MINSA y el SIS. Además, conforme a la práctica habitual en operaciones con enfoque
sectorial, el Banco reembolsará al Gobierno los gastos ya financiados con sus propios recursos.
E. Riesgos críticos y posibles aspectos controvertidos
69. Este proyecto tiene una calificación del riesgo general moderada. Los principales riesgos y
las medidas de mitigación propuestas se describen en la matriz de riesgos a continuación.
21
Riesgo
Medidas de mitigación del riesgo
Calificación
del riesgoa
con
mitigación Técnico/de diseño
La falta de mecanismos institucionales claros
para las reformas y las etapas de ampliación
del programa Juntos retrasaría la ejecución de
las actividades de asistencia técnica.
No se logra un acuerdo oportuno entre el MEF
y el MINSA sobre la naturaleza, función y
reformas que necesita el SIS dentro del marco
de lo dispuesto por la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud. Esto
podría afectar la función que se anticipa que el
SIS tendrá en el proyecto, en particular como
proveedor de información y certificador.
Los sectores y los programas que participan en
la operación no reciben los recursos de la
operación directamente, lo que reduce el
incentivo de cumplir con las actividades y los
objetivos programados.
El equipo del Banco continuará trabajando y
brindando asistencia técnica al equipo técnico de
Juntos y un subsidio conexo del FDSJ y el Fondo
Fiduciario Japonés (intensificación de las
actividades para mejorar la nutrición) lo que
promoverá un diálogo técnico con la participación
del BID.
El equipo del Banco trabaja junto con el equipo
del proyecto Parsalud que contempla actividades
para asistir al SIS, para proponer un plan
estratégico de acción que podría tener el respaldo
parcial de esta operación con enfoque sectorial.
El marco de indicadores de resultados ayuda a
generar transparencia en cuanto al monto de los
recursos anticipados vinculados con los
indicadores de productos, y ayuda a movilizar
nuevos recursos presupuestarios necesarios para
alcanzar las metas objetivo de la operación.
M
Capacidad de ejecución y sostenibilidad
El Gobierno tiene ciertas reservas con
respecto al enfoque debido a la falta de
experiencia institucional en la formulación y
ejecución de proyectos como el enfoque
sectorial o los desembolsos basados en el
desempeño.
La inestabilidad en el equipo técnico que tiene
a cargo el nuevo presupuesto basado en el
desempeño en materia de nutrición amenaza la
ejecución de los mecanismos institucionales
complejos necesarios para ejecutar la
operación.
La debilidad en la capacidad de generar
información (resultados) para justificar los
desembolsos vinculados con los productos,
como la cobertura de servicios de
nutrición/salud y los resultados en materia de
buen gobierno.
El Gobierno comprendió y aprobó el enfoque y
está dispuesto a utilizarlo como un programa
piloto para futuras operaciones financieras basadas
en los resultados. Hay un fuerte respaldo del
equipo jurídico y de gestión financiera para
garantizar que se compartan las mejores prácticas
internacionales.
El MEF, en calidad de unidad de coordinación de
la operación, está fortaleciendo la unidad de
supervisión del PAN a través de recursos del
subsidio Europan.
El BID apoya al SIS en la modernización del
sistema de información, y este proyecto también
asignó recursos para desarrollar mejoras
específicas y vínculos entre los sistemas de
información de prestación de servicios de salud y
las transferencias monetarias (SIS y Juntos) y los
sistemas de información financiera y logística
(SIAF y SIGA). No obstante, si se considera el
intervalo que debe transcurrir antes de que estas
medidas puedan abordar plenamente las
debilidades estructurales del sistema de
información del SIS, continúa habiendo cierto
S
22
Riesgo
Medidas de mitigación del riesgo
Calificación
del riesgoa
con
mitigación riesgo residual que requerirá de una atención muy
activa y especial durante la ejecución del proyecto. Gestión financiera
La complejidad de los mecanismos
institucionales.
La experiencia relativamente no comprobada
con la presupuestación por resultados y los
desembolsos por resultados.
Riegos de corrupción y buen gobierno.
Sistemas de información que deben
desarrollarse para respaldar plenamente los
flujos de información y financieros entre los
distintos niveles de Gobierno. La falta de experiencia en auditorías técnicas y
operativas en niveles descentralizados de
Gobierno.
La operación asignó recursos para desarrollar la
capacidad de auditoría técnica y financiera
específica, las cuales son esenciales para respaldar
el proceso de desembolso y los sistemas de
presentación de informes financieros y de
desempeño.
La adopción de un Manual de operaciones
satisfactorio para el Banco.
La adopción del contenido y el formato finales de
los informes financieros provisionales no
auditados.
La contratación de consultores en tecnología de la
información para trabajar en la mejora de los
sistemas.
La mejora de la supervisión que incluirá el
seguimiento de los mecanismos de control internos
y evaluación del procedimiento de control interno
relacionado con la elaboración y validación de
resultados.
M
Adquisiciones
La complejidad de los mecanismos
institucionales. La UCPS estará a cargo de las
adquisiciones en el marco de los componentes
1 y 3 para diversos beneficiarios.
Se realizó una evaluación de los conocimientos y
de la capacidad de la unidad de ejecución para
realizar las adquisiciones. Se incorporaron
medidas de mitigación adecuadas en el diseño de
la operación y se incluyeron en el Manual de
operaciones.
Se elaboró un plan de adquisiciones que establece
los contratos específicos de bienes y servicios, los
métodos propuestos para las adquisiciones
relacionadas con dichos contratos y los
procedimientos de examen del Banco conexos.
Se brindará capacitación en adquisiciones a la
unidad de ejecución.
M
Salvaguardias sociales y ambientales
La posible exclusión de poblaciones indígenas
de los beneficios del programa Juntos debido a
lo siguiente: i) deficiencias en la entrega de las
Se elaboró la evaluación social y se presentó a
consultas para analizar los riesgos y confeccionar
una propuesta para la ejecución de una estrategia
B
23
Riesgo
Medidas de mitigación del riesgo
Calificación
del riesgoa
con
mitigación transferencias de efectivo y en la prestación de
servicios de salud y nutrición, y ii) barreras de
acceso (institucionales, financieras, culturales
y geográficas).
(MEDI) que incluye medidas para superar estas
barreras al acceso tanto en cuanto a la oferta como
a la demanda y que incorpora mecanismos de
focalización, inscripción, seguimiento y
financiamiento. Riesgo general (incluye riesgos para la reputación)
Sobre la base del compromiso del Perú con los objetivos del proyecto y el desempeño en el
pasado en otros proyectos del Banco, y dado que el enfoque sectorial se usa por primera vez, el
riesgo general de este proyecto se considera moderado.
M
a Calificación de los riesgos en una escala de cuatro puntos (alto [A], sustancial [S], moderado [M] y bajo [B]) de
acuerdo con la probabilidad de que ocurran y la magnitud de los posibles efectos negativos.
F. Condiciones y estipulaciones del préstamo
Condiciones de entrada en vigor:
a) adopción del Manual de operaciones a través de la UCPS, en forma y contenido
satisfactorios para el Banco, y
b) firma del Convenio de Resultados entre las partes contratantes pertinentes, en forma y
contenido satisfactorios para el Banco.
Otras estipulaciones:
Estipulaciones legales: Referencia del
Convenio de
Préstamo
Descripción de las estipulaciones Fecha
límite
Anexo 2, sección
I.A.3 Reuniones periódicas
El Gobierno, a través de la DGPP, celebrará, hasta la finalización de la ejecución del
proyecto, reuniones periódicas al menos una vez al año, y presentará las actas de
cada una de dichas reuniones al Banco.
Una vez al
año después
de la entrada
en vigor Anexo 2, sección
I.A.4 Informes periódicos
El Gobierno, a través de la UCPS, entregará al Banco, al menos una vez al año
durante la ejecución del proyecto, informes periódicos que la DGPP preparará, todo
en conformidad con las disposiciones del Manual de operaciones (incluidos los
indicadores) y las instrucciones adicionales a las que se hace referencia en la sección
IV.A.1 del Convenio de Préstamo.
Una vez al
año después
de la entrada
en vigor
Anexo 2, sección
I.A.5 Informe del plan de adquisiciones Antes del 31 de diciembre de cada año de ejecución del proyecto (y a partir de la
primera de dichas fechas luego de la entrada en vigor), el Gobierno, a través de la
UCPS, elaborará y presentará al Banco un informe de adquisiciones (el informe del
plan de adquisiciones) en el que se confirme que todas las adquisiciones en el marco
de los componentes 1 y 3 del proyecto se realizaron de conformidad con el plan de
adquisiciones. Cada informe del plan de adquisiciones abarcará el período de 12
meses previos a la presentación de dicho informe, y el Gobierno lo entregará al
Banco a más tardar cuatro meses después del fin del período que abarca cada uno de
Antes del 31
de
diciembre
de cada año
de ejecución
del proyecto
24
dichos informes. Anexo 2, sección
V.C Exámenes anuales externos de las adquisiciones El Gobierno, a través de la UCPS: 1) dispondrá que evaluadores independientes,
aceptables para el Banco, examinen todos los registros y documentación relativos a
las adquisiciones para cada ejercicio económico del proyecto, de conformidad con
los principios pertinentes de examen de adquisiciones, según se detalla en el Manual
de operaciones; 2) presentará al Banco a la brevedad posible, pero en ningún caso
después de los seis meses de cierre de cada ejercicio económico, el informe de los
exámenes externos de las adquisiciones realizados por dichos evaluadores con el
alcance y el detalle que el Banco razonablemente solicite, y 3) presentará al Banco
toda otra información relacionada con dichos registros y documentos de
adquisiciones y el examen de adquisiciones de estos documentos, según el Banco
pueda solicitar de manera periódica y razonablemente.
Dentro de
un plazo de
seis meses
después del
cierre de
cada
ejercicio
económico
Anexo 2, sección
V.A Auditores independientes
El Gobierno dispondrá que la UCPS contrate auditores independientes para realizar
las auditorías mencionadas en la sección II.B.3 del Convenio de Préstamo dentro de
un plazo de seis meses después de la fecha de entrada en vigor; todas conforme a los
términos de referencia y a cargo de auditores con capacitación y experiencia
satisfactorias para el Banco y de conformidad con las disposiciones de la sección III
de dicho Convenio de Préstamo.
Dentro de
un plazo de
seis meses
después de
la entrada en
vigor
Anexo 2, sección
V.B Examen de mitad de período Antes del 30 de junio de 2013 o en la fecha que el Banco acuerde, el Gobierno, a
través de la DGPP: i) realizará de manera conjunta con el Banco un examen de mitad
de período de la ejecución de las operaciones en el marco del proyecto, que abarcará
el avance logrado en la ejecución del proyecto, y ii) luego del examen de mitad de
período, actuará con celeridad y diligencia de modo de tomar las medidas correctivas
que se acuerden con el Banco.
Antes del 30
de junio de
2013
Anexo 2, sección
I.A.6 Acuerdo con el INEI A fin de facilitar la ejecución de la parte 3 c) del proyecto, el Gobierno celebrará
antes del 31 de diciembre de 2011 un convenio con el INEI, y de allí en más lo
mantendrá, en términos y condiciones que sean satisfactorios para el Banco, lo cual
incluirá, entre otras, las disposiciones pertinentes de este acuerdo (incluso la sección
III del presente anexo) y las normas contra la corrupción. El Gobierno ejercerá sus
derechos en el marco del convenio con el INEI de modo tal que proteja los intereses
del Gobierno y del Banco para lograr los objetivos del préstamo. Salvo que el Banco
acuerde lo contrario, el Gobierno no cederá, modificará, derogará ni revocará el
convenio con el INEI ni ninguna de sus disposiciones.
El 31 de
diciembre
de 2011 o
antes
Anexo 2, sección
I.C Salvaguardias: Pueblos indígenas El prestatario, cuando corresponda, ejecutará el proyecto o dispondrá la ejecución del
proyecto de conformidad con las disposiciones del Marco Estratégico para el
Desarrollo Indígena.
Antes de la
fecha de
cierre
IV.
V. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN INICIAL
A. Análisis económico y financiero
70. Hay sólidos argumentos económicos que justifican el financiamiento público de las
intervenciones en materia de nutrición en el Perú. El financiamiento público en materia de
nutrición se justifica sobre la base de razones de equidad y para abordar las deficiencias del
mercado. Además, las inversiones en nutrición tienen importantes beneficios ya que facilitan el
desarrollo y el crecimiento a través de diversos canales, como la reducción de la mortalidad
infantil, la acumulación de capital humano y el aumento de la productividad. La experiencia
internacional ha demostrado que los programas de transferencias monetarias condicionadas
vinculados con la mejora de los servicios de salud, tal como esta operación los respalda, pueden
ser una medida muy eficaz para reducir la desnutrición crónica.
25
71. Con esta operación se abordarían las causas principales de la desnutrición crónica en el
Perú: i) el programa Juntos ya ha demostrado que genera cambios en el comportamiento en
cuanto a la utilización de servicios de salud; ii) a través del tiempo se observa que los
beneficiarios de Juntos no solo consumen más calorías sino que cambian los hábitos a calorías de
mayor valor nutricional, y iii) con la operación se mejorarán la cobertura y la calidad de los
servicios preventivos básicos de salud y se propiciará el cambio en comportamientos clave. Si
bien es solo posible hacer una hipótesis de la magnitud de los impactos causados por los dos
últimos componentes de la intervención, la evaluación de impactos de Juntos demostró que los
efectos del programa en la utilización de servicios y cambios en la dieta no solo son importantes
sino también significativos desde el punto de vista económico. Hay evidencia que demuestra que
los hogares que se benefician más con las intervenciones en materia de nutrición se encuentran
entre los más pobres. En consecuencia, una buena focalización en las poblaciones más pobres y
vulnerables es una de las principales condiciones que afecta la eficacia en función de los costos
de una intervención en materia de nutrición. Esta operación se basa en el programa Juntos, que
demostró ser el programa social mejor focalizado del Perú. El alto nivel actual de focalización,
unido a la iniciativa de llegar a hogares admisibles excluidos durante la fase de ampliación
garantizará que los más pobres sean los que más se beneficien con el programa, lo que aumentará
aún más la eficacia en función de los costos del programa.
B. Aspectos técnicos
72. La operación propuesta respaldaría al Gobierno del Perú en el fortalecimiento de su
programa estratégico integrado para la mejora de la nutrición, el PAN, que afrontó el
desafío de reducir la desnutrición crónica en nueve puntos porcentuales para 2011. El PAN
se basa en el marco conceptual de nutrición reconocido internacionalmente14
y da prioridad a un
conjunto de intervenciones multisectoriales para reducir la desnutrición crónica. El apoyo del
Banco daría prioridad a las áreas del PAN que son más críticas para el logro de los objetivos en
materia de nutrición del Gobierno conforme a la evidencia internacional, es decir, la mejora de la
eficacia del programa de TMC Juntos y de la calidad y de la capacidad de la prestación de
servicios de salud y de nutrición. Con la operación propuesta se ofrecerían fuertes incentivos al
Gobierno del Perú para ejecutar las reformas de protección social y de salud y nutrición
necesarias para mejorar los resultados en materia de nutrición.
73. Las áreas del PAN que la operación planea respaldar siguen las importantes
enseñanzas aprendidas a partir de experiencias internacionales. La operación no solo apoya
las acciones tendientes a abordar las barreras relativas a la demanda y la oferta que obstaculizan
los servicios de salud y nutrición, sino que también incorpora medidas específicas para mejorar
el sistema de gestión de gobierno e inculcar una mayor orientación hacia los resultados en la
iniciativa de PPR que promueve el MEF y que respaldan otras intervenciones del Banco.
Además, según se explica en las secciones a continuación, el diseño específico de los programas
que la operación respalda sigue las enseñanzas aprendidas a partir de otras experiencias
cuidadosamente adaptadas a la coyuntura del Perú.
Transferencias monetarias condicionadas
74. Los programas de transferencias monetarias condicionadas han desempeñado un papel
importante dentro de las políticas de protección social en distintos países del mundo. En los
14
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), 1992.
26
últimos 10 años, han sido un elemento clave de las estrategias de reducción de la pobreza de los
Gobiernos. También se convirtieron en un instrumento importante para generar incentivos
adecuados para las familias pobres tendientes a lograr una mayor inversión en la educación, la
salud y la nutrición de sus hijos. Las transferencias monetarias condicionadas también sirven
como eje para la racionalización de los programas de asistencia y del gasto, y para mejorar la
coordinación entre estrategias sociales. Finalmente, los programas de TMC han funcionado
como activadores de mejoras en la prestación de servicios sociales básicos y la oferta pública de
servicios programáticos conexos. Estas funciones pueden observarse en programas ya bien
consolidados, como Bolsa Família del Brasil, Oportunidades de México o Familias en Acción de
Colombia, al igual que en las experiencias más recientes como la Red Solidaria en El Salvador,
PATH de Jamaica o la Red de Oportunidades de Panamá.
75. El programa de TMC Juntos del Perú, puesto en marcha en 2005, demostró ser el
programa social mejor focalizado del Perú15
y una evaluación de impactos del programa
Juntos del Perú demostró mejoras en la ingesta nutricional y un aumento en el uso de los
servicios de salud16
. Si se comparan las familias beneficiarias con el grupo de control, hubo un
aumento del gasto en la mayoría de las categorías de alimentos entre las primeras: panes y
cereales, mantequilla y aceites, verduras, frutas, granos, azúcar y tubérculos. Además, a través
del tiempo las familias del programa Juntos comienzan a consumir calorías de mayor valor
nutritivo. De manera similar, en la evaluación se demostraron los fuertes impactos de la
utilización de los servicios de salud. Entre los niños beneficiarios menores de 5 años, la
probabilidad de buscar atención médica en caso de enfermedad aumentó en 22 puntos
porcentuales, mientras que las tasas de vacunación y de controles de salud aumentaron en 7 y en
37 puntos porcentuales, respectivamente. De modo similar, la fracción de mujeres que recibían
atención médica y que recibieron vacunas o participaron en actividades de planificación familiar
también aumentó entre los beneficiarios.
Intervenciones en salud y mecanismos
76. Las intervenciones en salud que la operación respalda se basan en una serie de
intervenciones que demostraron ser eficaces para la reducción de la desnutrición, según la
experiencia internacional. Estas incluyen promoción de la lactancia, estrategias de promoción
de la alimentación complementaria, intervenciones con micronutrientes y estrategias de apoyo
para mejorar la nutrición y el control de enfermedades dentro de las comunidades17
. En varios
países se usa una estrategia comunitaria de promoción del crecimiento, que incorpora estas
intervenciones clave y fortalece los conocimientos y la capacidad en el ámbito comunitario.
Dichas estrategias han demostrado ser eficaces en la mejora de los conocimientos, las actitudes y
las prácticas de las madres relacionadas con la nutrición infantil, lo que promueve la demanda de
atención de salud y reduce la desnutrición18
.
15
Perova y Vakis. 2009. Welfare Impacts of the Juntos Program in Peru: Evidence from a Non-experimental
Evaluation. Documento inédito del Banco Mundial. 16
Perova y Vakis. 2009. 17
Bhutta y otros. 2008. Revisión de 45 intervenciones en materia de nutrición para la salud materno-infantil, y
Lancet (enero de 2009). 18
Evidencia de Jamaica, Nigeria, India (Proyecto de Tamil Nadu y otros proyectos de menor escala), Tanzania
(Iringa), Madagascar (SEECALINE) y Senegal (Programa de Fortalecimiento de la Nutrición), Honduras (Atención
Integral a la Niñez en la Comunidad), entre otros. Véase también Banco Mundial: Promoción del crecimiento para
prevenir la desnutrición crónica, 2009.
27
77. Para enfrentar la desnutrición crónica en las municipalidades más pobres, el Gobierno
del Perú también trabaja en el fortalecimiento de su programa de servicios preventivos de
nutrición, como parte integrante del paquete de servicios básicos de salud. La estrategia a la que
adhiere el MINSA se basa en el reconocimiento de que la desnutrición infantil es el producto de
la combinación de una serie de factores: i) la prevalencia de enfermedades infecciosas; ii)
prácticas de alimentación inadecuadas, y iii) alta incidencia de bajo peso al nacer. Las
intervenciones consideradas prioritarias se focalizan en la ventana de oportunidad de los
primeros dos años de vida y principalmente en medidas preventivas y eficaces en cuanto a los
costos. La operación respaldaría el aumento de la eficacia y la sostenibilidad de las
intervenciones existentes (CRED, suplementos con micronutrientes y actividades comunitarias)
para mejorar la cobertura de los servicios de salud en las zonas más vulnerables del país, donde
opera el programa Juntos.
78. En el programa se incorporan mecanismos de financiamiento de la salud sostenibles
que reflejan las últimas enseñanzas aprendidas en la región sobre mecanismos de
contratación y pago a proveedores. Estos mecanismos son el núcleo de los cambios
anticipados para mejorar la receptividad y el desempeño de los prestadores de atención de salud.
Un elemento novedoso e importante en los mecanismos de financiamiento de la salud propuestos
en esta operación es la inclusión de incentivos para fortalecer el marco de gestión y rendición de
cuentas incorporado al sistema de PPR adoptado por el Perú desde 2007, que procura romper con
la inercia presupuestaria institucional mediante la asignación de recursos presupuestarios
(incrementales) en función del logro de mejores resultados fácilmente identificables en materia
de nutrición, en lugar de usar una base de asignación histórica. Los recursos incrementales se
asignan a medidas clave capaces de superar el estancamiento en los resultados y también a
incentivos para los proveedores, que rinden cuentas ante las autoridades nacionales y
subnacionales y ante los usuarios por la calidad de los servicios, la eficacia en función de los
costos y los resultados.
C. Aspectos fiduciarios
Gestión financiera
79. Los mecanismos de gestión financiera para la operación aprovecharían plenamente el sistema
integrado de administración financiera (SIAF) y aprovecharían el proceso ordenado, confiable y
transparente que respalda la confección y ejecución del presupuesto. Utilizaría también el
sistema de información complementaria SIGA, que gestiona los procedimientos administrativos
a nivel sectorial, al igual que los procedimientos financieros y administrativos que respaldan el
sistema de PPR. A través de la asistencia técnica que se contempla en el marco de esta operación,
el objetivo es mejorar la eficiencia, la responsabilidad financiera y el desempeño en los
diferentes niveles del Gobierno que participan en el PAN. Sobre la base del análisis de la
propuesta del Gobierno del Perú, los mecanismos de gestión financiera generales según han sido
propuestos son satisfactorios para el Banco; sin embargo, hay una serie de factores de riesgo que
se detectaron y para los cuales se elaboró un plan de acción de gestión financiera.
Adquisiciones
80. Las adquisiciones de los componentes 1 y 3 quedarán en manos de la UCPS. El Banco
Mundial realizó una evaluación de la capacidad para ejecutar las adquisiciones de la operación,
cuyo resumen consta en la documentación sobre el proyecto. En el marco del componente 2, la
28
operación respaldaría los reembolsos de recursos incrementales para costos operativos y los
contratos de trabajo adicionales necesarios para generar cuatro de los resultados del PAN, dentro
de un esquema de capitación, que se compondrá de ítems no adquiribles (véase el anexo 4 para
conocer los detalles).
81. Las adquisiciones para la operación propuesta se realizarán según las normas establecidas en
el documento Normas: Adquisiciones con préstamos del BIRF y créditos de la AIF, publicado
por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y mayo de 2010, en el
documento Normas: Selección y contratación de consultores por prestatarios del Banco
Mundial, publicado por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y
mayo de 2010, y en las disposiciones del convenio jurídico.
82. Un “sectorista”, que trabajará con las áreas técnica y administrativa de la ejecución del
proyecto, coordinará la función de adquisiciones en la UCPS. Se presentará al Banco un Manual
de operaciones que incluya una descripción de los mecanismos de ejecución e institucionales, los
procedimientos administrativos, los mecanismos de adquisiciones y los documentos estándar
para que el Banco los examine y realice comentarios antes de las negociaciones del préstamo.
83. Las medidas correctivas clave acordadas para evitar riesgos en las adquisiciones incluyen: i)
una actualización adecuada del Manual de operaciones; ii) la preparación de los documentos de
la licitación antes de iniciar la ejecución; iii) la publicación del plan de adquisiciones en el
sistema de ejecución de planes de adquisiciones (SEPA); iv) según sea necesario, el refuerzo de
la cantidad de personal a cargo de adquisiciones, y v) exámenes de las adquisiciones por parte de
auditores independientes y el personal del Banco.
D. Aspectos sociales
Tendencias de exclusión social en las TMC y nutrición
84. Los hogares indígenas representan aproximadamente el 41% de los hogares pobres del
Perú. Su participación en el programa Juntos conforma el 45% del total de hogares que
participan en el programa19
. Los datos disponibles de la Encuesta Nacional de Hogares indica
que la pertenencia a un grupo étnico indígena no constituye un factor que obstaculice el acceso a
Juntos. Del total de hogares rurales pobres admisibles con niños menores de 15 años, el 42% y el
33% respectivamente de los pobres no indígenas e indígenas de las zonas rurales no están
cubiertos por Juntos. Un análisis de los errores de exclusión por departamento sugiere que los
factores asociados a baja densidad demográfica, accesibilidad geográfica y distancia a poblados
son los más importantes para explicar estos errores.
85. Sin embargo, la desnutrición crónica tiene las tasas más elevadas en los departamentos
con un número elevado de hogares indígenas, como Huancavelica, Apurímac, Cajamarca,
Huánuco y Cusco. Esto recalca la importancia de incluir un enfoque culturalmente flexible
dentro del marco de los programas de salud y de nutrición primarios para responder a la
especificidad cultural para modificar las prácticas de alimentación e higiene prevalentes que
podrían afectar los resultados en materia de nutrición.
19
ENAHO, 2008. A los fines de estos cálculos, los hogares indígenas son hogares rurales en los cuales la lengua
materna del jefe del hogar pertenece a los grupos lingüísticos quechua, aimara o a los idiomas del Amazonas.
29
86. Es poco probable que haya impactos negativos como resultado del proyecto. Más bien,
se anticipan impactos sociales favorables para la población beneficiaria. La operación respaldaría
la política del Gobierno de promoción de la inclusión social y mejora del acceso y de la calidad
de los servicios primarios de salud y nutrición por parte de grupos marginados. Las dimensiones
sociales de la operación incluyen la reducción de la exclusión social de hogares pobres
beneficiarios del PAN, mediante la provisión de mejor acceso a Juntos y la mejora de los
resultados en materia de nutrición. La operación respaldaría el compromiso de los beneficiarios a
través de campañas de divulgación y educación y la mejora del asesoramiento en materia de
nutrición con énfasis en sesiones grupales y actividades de extensión, utilizando contenidos y
formatos culturalmente apropiados según la orientación del MEDI. La operación también
propiciaría la rendición de cuentas ante la sociedad y la transparencia mediante el fortalecimiento
de la capacidad de los Gobiernos locales y la sociedad civil de supervisar resultados en materia
de nutrición en el ámbito municipal, con formatos culturalmente apropiados, y de realizar un
seguimiento de la eficacia de los establecimientos de salud en la prestación del paquete
preventivo de salud y de nutrición a usuarios pertenecientes a distintos grupos étnicos y zonas
geográficas. En los mecanismos de rendición de cuentas ante la sociedad se incluye un módulo
que capta las quejas de los usuarios y la percepción de la satisfacción con los servicios primarios
de salud y de nutrición.
E. Medio ambiente
87. Esta operación no pone en marcha ninguna de las políticas de salvaguardia ambiental del
Banco (categoría C).
F. Políticas de salvaguardia
88. La operación propuesta pone en marcha una salvaguardia del Banco: Pueblos Indígenas
(OP/BP 4.10).
¿Se ponen en práctica políticas de salvaguardia? Sí No Por
determinar
Evaluación Ambiental (OP/BP 4.01) X
La operación se clasificó como de categoría C. No pone en marcha ninguna salvaguardia
ambiental; por lo tanto, no será necesario realizar una evaluación ambiental.
Hábitats Naturales (OP/BP 4.04) X
Bosques (OP/BP 4.36) X
Control de Plagas (OP 4.09) X
Recursos Culturales Físicos (OP/BP 4.11) X
Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10) X
La operación pone en marcha la Política sobre Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10) del Banco. Si
bien no se anticipa que la operación tenga efectos negativos en los hogares indígenas, su éxito
dependerá, en gran medida, de que el proyecto logre una participación significativa de las
comunidades indígenas. El Gobierno realizó una evaluación social y redactó el Marco
Estratégico para el Desarrollo Indígena, también conocido como Estrategia Indígena, y la
presentó en consultas ante las comunidades y organizaciones indígenas.
30
¿Se ponen en práctica políticas de salvaguardia? Sí No Por
determinar
Reasentamiento Involuntario (OP/BP 4.12) X
Seguridad de las Presas (OP/BP 4.37) X
Proyectos relativos a Cursos de Aguas Internacionales
(OP/BP 7.50)
X
Proyectos en Zonas en Disputa (OP/BP 7.60) X
89. Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10). Las comunidades indígenas, especialmente las asentadas en
zonas rurales aisladas, continúan siendo parte de los grupos más vulnerables. A fin de minimizar
y mitigar cualquier posible impacto adverso y aumentar los impactos favorables, el Gobierno del
Perú realizó una evaluación social y consultas en zonas con habitantes de pueblos indígenas, y
las recomendaciones se incorporan al diseño del proyecto de la siguiente manera: i) todos los
indicadores de objetivos de desarrollo del proyecto (ODP) deben desglosarse en indígenas y no
indígenas, y se utilizará el idioma hablado y la zona rural donde se encuentran como
identificador de los beneficiarios indígenas, lo que permitirá el seguimiento continuo de la
ejecución del proyecto; ii) en los componentes 1 y 3, la estrategia de comunicación y el
monitoreo social respectivamente garantizarán una participación culturalmente adecuada, lo cual
brinda respaldo al mismo enfoque para el componente 2 de ampliación de la cobertura y calidad
de los servicios básicos de salud y nutrición a niños menores de 36 meses (anexo 10). Además,
para superar las barreras que obstaculizan el acceso a los servicios por parte de la población
indígena, el Gobierno del Perú, sobre la base de la evaluación social y del análisis de la
información secundaria, publicó el MEDI (Estrategia Indígena) el 28 de diciembre de 2009, en el
sitio web del Gobierno del Perú: http://www.mef.gob.pe/DGPP/PpR/ppe.php. El MEDI también
se publicó en el Infoshop del Banco Mundial el 6 de enero de 2010. El MEDI guiará la ejecución
general de la operación para garantizar la inclusión y la participación culturalmente apropiada de
los pueblos indígenas, según se define en el Manual de operaciones del proyecto.
G. Excepciones en materia de políticas y condiciones de preparación
90. No se anticipa ninguna excepción a las políticas y se considera que el proyecto está listo para
su ejecución.
31
Anexo 1. Contexto del país y antecedentes del sector y del programa
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
I. CONTEXTO DEL PAÍS
A. ACONTECIMIENTOS ECONÓMICOS Y SOCIALES
1. En años recientes, el Perú vivió su período de más rápido crecimiento de las últimas
décadas. El país tuvo uno de los crecimientos más vigorosos de América Latina y el Caribe, con
un crecimiento que varió del 6,4% en 2005 al 9,8% en 2008 (cuadro 1.1). El aumento de los
precios de los productos básicos impulsó el crecimiento de las exportaciones, pero la expansión
económica observada entre 2006 y 2008 también se basó en una demanda interna intensa que
encabezó el sector privado. Si bien la expansión fue particularmente rápida en la construcción, el
comercio y los servicios, los restantes sectores de la economía crecieron como mínimo un 6% en
2008. El consumo y la inversión contribuyeron en partes esencialmente iguales al crecimiento
económico. La inversión privada creció del 15% del PIB en 2005 a alrededor del 22% del PIB en
2008, respaldada por una perspectiva favorable y una sólida gestión macroeconómica.
2. El rápido crecimiento de la economía en los últimos años condujo a una reducción
importante de la pobreza y a la creación de puestos de trabajo. Entre 2005 y 2008, la
pobreza se redujo del 48,7% al 36,2%, mientras que la pobreza extrema cayó del 17,4% al 12,6%
(cuadro 1.2). Esta reducción de la pobreza fue mayor en la región de la Costa, que incluye a
Lima, aunque en años recientes también fue importante en las regiones más pobres de la Sierra y
la Selva. De hecho, la reducción de la pobreza en 2008 fue moderada en el área metropolitana de
Lima y mayor en estas últimas regiones. Esto se explica en parte por el aumento en los precios
de los alimentos que produjo una mejora en los ingresos en las zonas rurales y que afectó
negativamente al consumo de los pobres en las zonas urbanas. El crecimiento de los sectores de
la economía con gran concentración de mano de obra como los servicios, el comercio y la
construcción también produjo aumentos considerables en la tasa de empleo, que subió un 11% en
2008.
3. La desigualdad del ingreso sigue siendo marcada, aunque hay señales de avance en
relación con este tema. Si bien estas mejoras son importantes, las tasas de pobreza continúan
siendo altas para un país con el nivel de ingresos del Perú y las tasas de pobreza extrema siguen
siendo elevadas en amplias áreas de las regiones de los Andes y la Selva. En las zonas rurales se
registran tasas de pobreza del 50% o más (cuadro 1.2). El coeficiente Gini de desigualdad de los
ingresos mejoró solo levemente. Sin embargo, en el índice de oportunidad humana, que mide la
igualdad en las oportunidades de acceso a los servicios sociales, se observó una mejora entre
1995 y 2006. Se anticipa que el aumento de las inversiones públicas en abastecimiento de agua,
saneamiento y electricidad durante los últimos tres años apoyará una tendencia de reducción de
la desigualdad de oportunidades. Sin embargo, esto continúa siendo un desafío crucial para las
perspectivas económicas y sociales en el largo plazo del país.
4. Desde septiembre de 2008, el Perú enfrenta la crisis económica mundial con una
desaceleración marcada de la actividad económica e incertidumbre en las perspectivas de
crecimiento. El crecimiento económico cayó de dos dígitos en los tres primeros trimestres de
32
2008 al 6,5% en el cuarto trimestre de 2008, y luego al 1,8% en el primer trimestre de 2009, -
1,1% en el segundo trimestre de 2009 y -0,4% en el tercer trimestre de 2009. La desaceleración
económica refleja la debilidad tanto de la demanda externa como interna, y fue particularmente
marcada en el sector industrial, donde se observaron caídas del 5,3% en el primer trimestre de
2009 y de 11,1% en el segundo trimestre de 2009. La incertidumbre sobre las perspectivas en el
corto plazo aumentó, según se refleja en una dispersión más amplia de los pronósticos de
crecimiento en el período 2009-10 (cuadro 1.1).
Cuadro 1.1: Indicadores económicos clave (% salvo otra indicación)
2006 2007 2008 2009 2010p 2011p 2012p Ref. Bajas Ref. Bajas Ref. Bajas Tasa de crecimiento del
PIB 7,7 8,9 9,8 2,2 4,0 3,0 5,0 5,0 5,5 5,5
Crecimiento de la
demanda interna real 10,3 11,8 12,3 0,4 3,3 3,2 4,2 4,1 4,6 4,6
Tasa de inflación, índice
de precios al consumidor
(promedio del período) 2,0 1,8 5,8 3,1 2,9 2,9 2,9 2,8 2,8 2,8
Saldo general del
Gobierno/PIB 2,2 3,3 2,0 -2,0 -1,5 -1,9 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0
Total deuda externa
(pública y privada)/PIB 31 30 24 26 26 27 25 26 24 24
Fuente: Banco Central de Reserva del Perú; MEF, Marco macroeconómico multianual 2010-12, y personal del
Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional.
Nota: Para el período 2009-12, el caso de referencia refleja una recuperación económica que se inicia en el segundo
semestre de 2009. El caso con proyecciones bajas refleja una situación sin recuperación económica en 2009, en
consonancia con un escenario mundial de lenta recuperación económica. Se anticipa que los ingresos tributarios
recaudados caerán en 2009 en un 14%, en general en consonancia con la evolución de los ingresos tributarios
recaudados en los primeros siete meses de 2009, en los cuales se observó una disminución del 13% en el caso con
proyecciones bajas. Se anticipa que los gastos de capital aumentarán un 34% en 2009, lo que refleja el desafío de
desembolsar totalmente el programa de inversión pública previsto en el plan de estímulo económico (en el caso de
referencia se refleja un desembolso de aproximadamente el 60% de los gastos de capital planificados). El caso con
proyecciones bajas refleja una tasa de crecimiento del 0,5%, cerca del crecimiento del 0,6% registrado en el primer
semestre de 2009.
Cuadro 1.2: Tasas de pobreza, 2004-08 (%)
Pobreza total Pobreza extrema 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nacional 48,6 48,7 44,5 39,3 36,2 34,8 17,1 17,4 16,1 13,7 12,6 11,5
Costa urbana 37,1 32,3 29,9 25,1 23,4 21,4 5,6 4,0 3,0 2,1 2,4 2,3
Costa rural 51,2 50,0 49,0 38,1 34,8 40,6 13,8 13,4 14,4 10,5 7,9 9,2
Sierra urbana 44,8 44,4 40,2 36,3 33,5 31,3 13,6 11,6 10,3 8,5 9,2 6,8
Sierra rural 75,8 77,3 76,5 73,2 68,8 65,6 44,0 46,6 46,5 40,8 37,4 33,2
Selva urbana 50,4 53,9 49,9 40,3 31,3 32,5 18,7 22,5 18,1 11,0 7,2 8,8
33
Pobreza total Pobreza extrema 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Selva rural 63,8 65,6 62,3 55,3 49,1 57,4 30,4 28,0 24,6 23,4 20,7 23,8
Área metropolitana
de Lima 30,9 32,6 24,2 18,5 17,7 14,1 1,3 2,0 0,9 0,5 0,7 0,2
Fuente: INEI.
5. Sin embargo, las perspectivas a mediano plazo del Perú siguen siendo favorables
siempre y cuando la economía mundial se recupere lentamente y se implemente un marco
normativo sólido. A pesar de la importante desaceleración del crecimiento en 2009, el escenario
de crecimiento de referencia indica que la actividad se recuperará en el segundo semestre de
2009, en consonancia con la economía mundial. El Perú fue una de las pocas economías de la
región que evitó una recesión en 2009. En los próximos años, se anticipa que el crecimiento
económico converja gradualmente hacia el 5,5%. La actual postura en materia de políticas
monetarias y fiscales tiene como objetivo contribuir a la recuperación. Para mitigar los riesgos
asociados con la crisis financiera mundial, el Gobierno elaboró un conjunto de medidas de
políticas, que incluye un importante préstamo para imprevistos del Banco Mundial (en el marco
de las series REACT y de préstamos para políticas de desarrollo ambientales y fiscales, todos los
cuales tuvieron un aumento para satisfacer las demandas del Gobierno e incorporar una
modalidad con opción de giro diferido) y de otros prestamistas. Las autoridades han puesto en
marcha un paquete de medidas de estímulo fiscal por un monto de US$4200 millones (alrededor
del 3% del PIB). El plan se centra en un estímulo a corto plazo con focalización en prioridades a
mediano plazo. Los proyectos para infraestructura representan alrededor del 69% de los gastos
planificados. También se incluyen US$400 millones para una variedad de políticas de protección
social, entre ellas algunas relativas al mantenimiento de la infraestructura para educación. El
Gobierno respalda otras iniciativas que deberían ayudar a evitar la reversión de los avances
recientes en la reducción de la pobreza. Estas incluyen un aumento del financiamiento del
programa de seguro de salud universal SIS y la reestructuración del programa de TMC Juntos
(véase a continuación).
6. Es probable que los efectos del plan de estímulo económico se perciban más a fines de
2009 y en 2010, luego de lo cual se anticipa un retorno a una postura más normal en
materia de políticas fiscales. El desembolso total del estímulo económico será todo un desafío.
En años anteriores, la ejecución de la inversión pública fue de menos del 60% de los gastos
planificados debido a una serie de factores que variaron entre falta de proyectos listos para
iniciar la ejecución, procesos administrativos y de adquisición muy burocráticos, y una capacidad
de ejecución limitada en distintos niveles de Gobierno.
7. Es probable que las iniciativas del Gobierno de los próximos dos años estén dirigidas a
mitigar el impacto negativo de las condiciones externas y a abordar el conflicto social
latente, en el contexto de las elecciones nacionales. Las frustraciones como resultado de las
expectativas no satisfechas, el aumento en el precio de los alimentos y las tensiones por la
gestión de los recursos naturales en el contexto del proceso de descentralización ya condujeron a
malestar social y conflictos en ciernes en algunas regiones. Esto condujo a una reorganización
del gabinete de ministros y a la realización de campañas de difusión a las comunidades
involucradas. La situación continúa siendo frágil y las tensiones sociales podrían agravarse si la
34
desaceleración de la actividad económica como resultado de las crisis financiera mundial persiste
durante más tiempo. La primera ronda de las elecciones nacionales tendrá lugar en 2011.
B. Avances y desafíos en desnutrición y desarrollo humano
8. A pesar de las mejoras de las últimas décadas, los resultados en materia de desarrollo
humano del Perú continúan rezagados en comparación con el impulso económico nacional. En materia de salud, la disminución de la TMI nacional ha sido uno de los logros más
importantes, y está bien encaminada para lograr la meta del objetivo de desarrollo del milenio y
actualmente está por debajo del promedio de América Latina y el Caribe de 24,2 muertes por
cada 1000 nacidos vivos (en 2006)20
. La mortalidad materna continúa siendo un grave problema:
con 164 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, la tasa de mortalidad materna (TMM) casi
duplica el promedio regional, y según el MINSA es la cuarta más alta de América Latina y el
Caribe. Cerca del 20% de los niños del Perú de 5 años sufren de desnutrición crónica (con retraso
en el crecimiento). Además, las desigualdades en materia de salud son importantes y persistentes
entre los distintos grupos y regiones socioeconómicas, en particular en zonas rurales y entre
comunidades indígenas. Si bien el Perú es un país de ingreso mediano, con cobertura
prácticamente universal de la educación primaria, la educación secundaria continúa por debajo
de los niveles deseados, y en última instancia menos del 20% de los alumnos de segundo grado
lograron una competencia completa en lectura y escritura (prácticamente la mitad no podía leer
en absoluto) y aritmética básica.
9. Una de las principales consecuencias del desfase en los indicadores de desarrollo
humano es una formación inadecuada del capital humano, que se ve particularmente
afectado por el estado nutricional de los niños. La desnutrición crónica (retraso en el
crecimiento) afecta a casi un cuarto de los niños en edad preescolar en el Perú, mientras que el
50% de los niños menores de 5 años y el 69% de los niños menores de 2 años sufre de anemia
(ENDES, 2001). La desnutrición crónica es tres veces más elevada entre niños que viven en
zonas rurales (34%) que en niños que viven en zonas urbanas (10%). En 2004, la desnutrición
crónica alcanzó el 44% entre los que sufren de pobreza extrema y el 28% entre los pobres, en
comparación con solo el 5% entre los que no son pobres (INEI, 2006). Hay una gran variación en
las tasas de desnutrición entre regiones. Alrededor de dos tercios de los niños malnutridos de 5
años o menos viven en zonas rurales. Las regiones de Huancavelica, Ayacucho y Cajamarca,
ubicadas a altitud elevada, se encuentran entre las más pobres del Perú y tienen los niveles más
altos de retraso en el crecimiento (alrededor del 40%). Hay muchas pruebas que indican que la
desnutrición crónica causa un daño permanente al desarrollo cognitivo del niño y pérdidas
irreversibles de formación de capital humano, lo que afecta la productividad y el crecimiento
económico a futuro. Será difícil que el Perú avance considerablemente en la reducción de la
pobreza y la desigualdad y que tenga un crecimiento sostenido a largo plazo cuando un quinto de
los niños (alrededor de medio millón) inicia su vida con una desventaja permanente tan severa.
Las deficiencias resultantes en la oferta de mano de obra constituirán un importante obstáculo
para la competitividad económica del país en el mediano plazo, dado que se necesita mano de
obra mejor calificada para diversificarse de las exportaciones tradicionales a actividades con más
valor agregado local.
20
Base de datos de salud, nutrición y población del Banco Mundial, 2006, e indicadores básicos de la OMS 2007.
35
10. En consecuencia, es preocupante que la desnutrición crónica haya permanecido
estancada en las últimas décadas hasta que recientemente tuvo una leve disminución. La
tasa de retraso en el crecimiento en el Perú se mantuvo en niveles estacionarios en la década de
1990. En el año 2000, era del 25,4% entre los niños menores de 5 años según los antiguos
patrones de crecimiento y nutrición de la OMS, y desde entonces disminuyó levemente en un
promedio de medio punto porcentual por año, al 22,9% en 2005 y 21,5% en 2008, a la vez que el
PIB per cápita real aumentaba alrededor del 50%. En 2009, los datos indican que las tasas de
desnutrición crónica disminuyeron aún más, al 18,3%. Sin embargo, si se utiliza el nuevo patrón
de la OMS, la desnutrición era del 30% en el año 2000, 28% en 2005, y 27,5% en 2007; en 2009
presentó una nueva disminución y llegó al 23,8%21
. La cantidad de niños con desnutrición
crónica se redujo a razón de aproximadamente 124 000 niños a nivel nacional entre 2000 y 2008
(una disminución del 16%), en su mayoría en zonas rurales. Sin embargo, en los últimos años se
produjo un aumento preocupante en la tasa de desnutrición en zonas urbanas. Y los niveles son
muchos más altos que lo anticipado si se considera el ingreso per cápita del Perú. La disminución
en las tasas de desnutrición son más importantes en las zonas de la Selva y rurales que en las
regiones de la Costa y en zonas urbanas. Sin embargo, los datos disponibles muestran que la
cantidad de niños menores de 5 años con retraso en el crecimiento realmente se estancó entre
2005 y 2007 debido al crecimiento demográfico22
.
Cuadro 1.3: Prevalencia y cantidad de niños crónicamente desnutridos menores de 5 años
2000 1 2005 2007 2008 2009 1
% n % n % n % 1 n 2 % n (Patrón
NCHS/OM
S) 25,4 763 741 22,9 682 885 22,6 671 694 21,5 640 293 18,3 ND
(Patrón
OMS) ND ND 28,0 ND 28,5 ND 27,5 ND 23,8 ND
Zona urbana 13,4 220 848 9,9 168 051 11,8 200 555 11,8 209 178 9,9 ND
Zona rural 40,2 542 893 40,1 514 833 36,9 471 139 36,0 431 115 32,8 ND
Área metropolitana de
Lima 7,3 ND 5,9 ND 8,6 ND 6,9 ND 4,8 ND
Resto de la Costa 16,4 ND 12,8 ND 10,4 ND 15,5 ND 8,3 ND
Sierra 38,6 ND 35,6 ND 34,6 ND 32,3 ND 30,1 ND
Selva 30,2 ND 23,0 ND 25,5 ND 20,0 ND 22,2 ND
21
Datos del INEI de la ENDES 2000, 2005 y 2007. Se considera que un niño sufre desnutrición crónica si tiene más
de dos desviaciones estándar por debajo de la media para su edad y sexo. En 2006, la OMS reajustó los patrones
mundiales de crecimiento normal según un exhaustivo estudio de cohortes representativas de la población de niños
cuidados adecuadamente, lo que llevó a elevar las tasas de retraso del crecimiento en la mayoría de los países. 22
El equipo del Banco está calculando actualmente la serie total de cifras de niños con desnutrición conforme a los
datos de la encuesta demográfica más reciente.
36
Fuente: Cálculos estimativos del INEI y del personal del Banco basado en ENDES 2000, 2005, 2007, 2008,
2009. ND: datos no disponibles ya que los conjuntos de microdatos de ENDES no están a disposición del
público. Todas las estimaciones se hicieron con el patrón del Centro Nacional de Estadísticas de la Salud de
Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (NCHS/OMS). Solo la tasa nacional basada en el nuevo
patrón de la OMS se presenta con fines de comparación. 1 Datos oficiales publicados por el INEI.
2 Cálculos del INEI en función del censo y de las proyecciones demográficas.
11. Según estudios analíticos existentes, la desnutrición en el Perú está relacionada con los
factores de la oferta y la demanda, especialmente con la falta de conciencia sobre el
problema por parte de los padres (en particular, las madres), la falta de rendición de
cuentas por parte de los proveedores y los pocos incentivos para mejorar los servicios. La
desnutrición es el resultado de una combinación de factores, relacionados principalmente con la
falta de conocimiento por parte de los padres, sumados a las prácticas inapropiadas de
alimentación y cuidados, la alta prevalencia de enfermedades infecciosas y el bajo peso al nacer.
Muchas madres no saben si sus hijos crecen como está previsto, por lo que el problema
permanece oculto. Además, se observan deficiencias en las prácticas de lactancia materna y
alimentación suplementaria. La lactancia materna ha disminuido en los últimos años. La
lactancia exclusiva ha disminuido de un 79% a un 76% entre los lactantes de 0 a 1 mes, y de un
67% a un 60% entre los lactantes de 2 a 3 meses23
. Además, la alimentación exclusiva con
biberón aumentó un 16% entre los lactantes menores de 2 meses, lo que incrementa los riesgos
de nutrición inadecuada en relación con prácticas inapropiadas. Al mismo tiempo, el Gobierno
asigna importantes recursos a programas de asistencia alimentaria y a programas que no están
dirigidos a grupos etarios adecuados o que excluyen actividades que pueden influir en las
variables que afectan los resultados en materia de nutrición24
. En un estudio realizado por el
Banco en 2007 se informó que el presupuesto del Perú destinaba más de US$250 millones por
año a programas de alimentos y nutrición, y que más de la mitad de los recursos se asignaban a
dos programas: Vaso de Leche y Comedores Populares, cuyos beneficios no están orientados a
los pobres ni a las poblaciones y edades críticas más vulnerables a los retrasos en el crecimiento.
Estos programas entregan alimentos muchas veces sin servicios complementarios de salud,
saneamiento o cambio de comportamiento.
12. El primer paso esencial para generar los cambios necesarios tendientes a mejorar las
prácticas de nutrición y los resultados en las familias y las comunidades es garantizar el
acceso a servicios básicos de salud y nutrición de calidad y adecuados. En los últimos 15
años, el Perú ha expandido la cobertura de programas y servicios sociales básicos, pero el acceso
equitativo y la calidad continúan siendo deficientes. La intervención clave en salud para mejorar
los resultados en materia de nutrición es la intensificación de los controles de crecimiento infantil
en las zonas con altos índices de desnutrición, asociado con el asesoramiento individualizado a
madres a través de los CRED que ofrece el sistema de salud. Al realizar un seguimiento de la
misma persona de una consulta por CRED a otra consulta por CRED, el sistema puede controlar
el estado nutricional de cada niño a lo largo del tiempo, proporcionar comentarios inmediatos y
adoptar medidas correctivas en relación con los niños que no están creciendo bien. La cobertura
del CRED en el Perú es muy reducida, lo que refleja un acceso efectivo deficiente a servicios de
salud de buena calidad. Por ejemplo, el 25% de los nacimientos en todo el país, 45% en los 10
23
Comparación de la encuesta demográfica y de salud (ENDES) de 2000 con la ENDES de 2004-06. 24
Banco Mundial, 2007. Protección social en el Perú.
37
departamentos más pobres, carecen aún de apoyo institucional, lo que obstaculiza no solo las
iniciativas para reducir la mortalidad materna y perinatal, sino también la oportunidad de que las
madres establezcan anticipadamente un contacto regular con los establecimientos de salud. Una
causa clave de esta situación ha sido la ausencia de estándares claramente definidos y de marcos
institucionales operacionales orientados al logro de resultados en relación con el financiamiento
en el sector de salud, y especialmente de servicios de nutrición básicos.
13. Un desafío clave para abordar las disparidades en el acceso y la calidad de los servicios
de salud y nutrición es aumentar la rendición de cuentas en el marco de un sistema de
atención de salud fragmentado y del proceso de descentralización en curso. El sistema de
atención de salud del Perú presenta una elevada segmentación, en la que se distinguen dos
subsectores (público y privado) y varios subsistemas que históricamente han trabajado de manera
independiente y con limitada coordinación. Asimismo, el Perú, que históricamente ha estado
muy centralizado, en los últimos años ha experimentado un cambio hacia a una estructura de
gobierno más descentralizada y desconcentrada. En particular, para la descentralización de la
estructura de gestión del sector de salud es necesario que el MINSA desempeñe un papel
regulador más amplio y que las regiones y las municipalidades asuman mayor responsabilidad en
la ejecución. El proceso de descentralización ofrece nuevas oportunidades para mejorar la
calidad del sistema de salud mediante la participación de los Gobiernos locales en el marco de la
rendición de cuentas.
14. El SIS fue una de las iniciativas más importantes para abordar la falta de un suministro
armonizado de servicios de atención de salud y para afrontar las desigualdades en el acceso
debido a limitaciones de ingresos. El SIS se creó en 2001 y reembolsa a los proveedores de
servicios públicos del MINSA los costos variables dentro de los planes de salud específicos. El
SIS otorga prioridad a la población vulnerable que vive en la pobreza o en la pobreza extrema.
Desde su creación, el SIS tuvo una serie de reformas fragmentarias, y más recientemente a través
del decreto supremo 004-2007, a través del cual se amplió la cobertura de seguro a toda la
población en los quintiles uno y dos. Esto generó importantes aumentos en la cobertura de las
familias pobres. Sobre la base de datos administrativos del SIS, la cobertura alcanzó 10,5
millones de asegurados en diciembre de 2008, casi 40% de la población, a diferencia de 6,98
millones (26%) en 200725
. La fuerte tendencia alcista en la cobertura del SIS también se
evidencia en las 10 regiones más pobres, donde la cobertura aumentó de 3,45 millones en 2007 a
5,22 millones en 2008. Esto además se refleja en los compromisos financieros: el presupuesto del
SIS aumentó de S/.267 millones en 2006 a S/.420 millones en 2008, un aumento de alrededor del
50% en términos reales. En 2009, el 36% del presupuesto del SIS se asignó a las 10 regiones más
pobres.
15. Aun así, el SIS solo representa 14% del presupuesto del sector de salud y cubre más del
16% de la población, además de enfrentar importantes cuellos de botella financieros y
administrativos, lo cual impide el logro de metas en materia de salud materno-infantil. A
pesar de que gran parte de los beneficiarios del SIS provienen de los dos quintiles más pobres y
de zonas rurales, la mayoría de la población dentro de estos quintiles aún no cuenta con
cobertura por parte de ningún seguro de salud. Además, en parte debido a la ampliación
25
El censo de hogares de 2007 arrojó una cobertura del SIS del 18%. La diferencia puede atribuirse en parte a las
diferencias en el momento en que se registraron los datos (el censo se realizó a mediados de año) pero también
refleja la tendencia de los datos administrativos a sobrevalorar la cobertura de seguro.
38
desordenada de la cobertura, el SIS ahora enfrenta serias limitaciones en los flujos financieros y
en la gestión de los incentivos para que los proveedores presten servicios. Básicamente, el flujo
financiero proveniente del MEF funciona como un reembolso posterior para los proveedores de
servicios, lo que, en consecuencia, va en contra de la idea de financiar una prima de seguro para
garantizar el acceso a los servicios de salud materno-infantil. Asimismo, los costosos programas
terciarios de los principales centros urbanos tienden a absorber la mayor parte de los recursos a
pesar del cambio en las normas del SIS para permitirle financiar los CRED. El Congreso aprobó
recientemente una importante reforma del seguro de salud, la Ley Marco de Aseguramiento
Universal, respaldada por el Plan Nacional Concertado de Salud 2007 (véase a continuación). La
implementación de esta reforma y el tratamiento de las limitaciones actuales del SIS prometen
hacer que el seguro de salud universal sea una realidad en el Perú, con una ampliación de la
cobertura en regiones clave, incluidas las poblaciones pobres, dispersas e indígenas.
II. EL PROGRAMA DEL GOBIERNO PARA REDUCIR LA DESNUTRICIÓN
16. Existen en la actualidad señales alentadoras de un firme compromiso con esfuerzos por
mejorar en el futuro los resultados en materia de nutrición. El Perú generó un alto nivel de
compromiso nacional con los objetivos de nutrición, y ya se han tomado medidas para abordar
este problema. El actual Gobierno ha decidido dar prioridad a la nutrición dentro de su política
social y se comprometió a reducir la desnutrición crónica en niños menores de 5 años en nueve
puntos porcentuales en un plazo de cinco años (para 2011). Tanto las autoridades nacionales
como regionales reconocen la necesidad de racionalizar las medidas y los recursos relativos a la
nutrición para producir resultados cuantificables y fortalecer los recursos humanos y las
capacidades operacionales institucionales en todos los niveles. El compromiso del Gobierno se
ha reflejado en una serie de políticas y esfuerzos de reformas, según se describe a continuación.
17. Integración de iniciativas en materia de nutrición a través de la estrategia CRECER. El
Gobierno puso en marcha esta estrategia en 2007 para proporcionar una plataforma de
coordinación interinstitucional para las entidades que lideran programas pertinentes para abordar
el problema de la desnutrición26
bajo el liderazgo de la CIAS. La iniciativa procura beneficiar a
un millón de niños a nivel nacional en los 880 distritos más pobres del país y resalta la
importancia de la participación tanto de los beneficiarios como de los Gobiernos subnacionales.
Los presidentes regionales se comprometieron a reducir las tasas de desnutrición en consonancia
con el objetivo nacional, y muchos (por ejemplo, Apurímac, Ayacucho y Huánuco) ya han
aprobado sus estrategias regionales en materia de nutrición.
18. Se han logrado importantes avances en la creación de mecanismos para la rendición de
cuentas en relación con la estrategia de nutrición que forma parte del proceso
presupuestario. El MEF se ha comprometido a poner en práctica la PPR como un instrumento
de planificación orientado a articular las intervenciones, intensificar la eficiencia y mejorar la
calidad del gasto público, especialmente en lo que se refiere a resultados y rendición de cuentas
respecto de los resultados dentro del sector social. El sistema de PPR del MEF incluye un
programa de nutrición (PAN) entre los programas estratégicos clave27
. El objetivo del PAN es
26
Juntos, el PRONAA, el PRONAMA, el PRONAMACHS, el PRONASAR, el RENIEC y el SIS. 27
La PPR está impulsada por la DGPP. En la actualidad existen nueve programas estratégicos: Programa Articulado
Nutricional, Salud Materno Infantil, Logros de Aprendizaje al Finalizar el III Ciclo (al término del segundo grado de
la escuela primaria), Acceso de la Población a la Identidad, Acceso a Servicios Sociales Básicos y Oportunidades de
39
concentrar las iniciativas (presupuestarias, logísticas y organizativas) de las diferentes
intervenciones orientadas a reducir la desnutrición en torno a un mismo objetivo y en aquellas
regiones con las tasas de desnutrición más elevadas (véase el anexo 1.A a continuación).
19. El PAN ofrece la oportunidad de romper con la inercia presupuestaria institucional y
comenzar a asignar recursos presupuestarios en función del logro de los objetivos
establecidos en materia de nutrición más que sobre la base de la asignación histórica. Durante el primer año de funcionamiento de la programación presupuestaria del PAN, no había
sido posible revertir la inercia presupuestaria: en 2008 no existía una relación clara entre la
asignación presupuestaria regional para reducir la desnutrición y la prevalencia de la desnutrición
crónica (gráfico 1.1). La situación es aún peor si se considera que la capacidad de ejecución es
menor en las regiones más pobres, por lo que las inversiones reales son más bajas que las que se
muestran en el gráfico 1.1.
Gráfico 1.1. Comparación entre la asignación presupuestaria en 2008 para reducir la
desnutrición crónica (izquierda) y las tasas de desnutrición crónica en 2007 (derecha), por
regiones.
Monto asignado en Enero 2008por los gobiernos regionales paraReducir la desnutrición crónica
(expresado en soles por niño menor de 5 años)
Valor de la Prevalencia de Desnutrición Crónica al 2007
20. Sin embargo, en 2009 se mejoró la programación presupuestaria en materia de
nutrición y se prevé que esto continúe en los próximos años (gráfico 1.2). Es importante que
los esfuerzos de financiamiento e institucionales tendientes a incrementar las inversiones para
abordar la desnutrición se concentren en las regiones que están más lejos de cumplir el objetivo
Mercado, Acceso a Agua Potable y Disposición Sanitaria de Excretas para Poblaciones Rurales, Acceso a Servicios
Públicos Esenciales de Telecomunicaciones en Poblaciones Rurales, Acceso a Energía en Localidades Rurales, y
Gestión Ambiental Prioritaria.
40
nacional de reducción de la desnutrición crónica. La asignación de recursos para las regiones en
las cuales las tasas de desnutrición son más altas está aumentando significativamente con
Europan, un subsidio de la Comunidad Europea por un valor de €60 millones para respaldar el
objetivo del PAN a través de un apoyo directo al presupuesto nacional, al amparo de un marco
acordado cuyo objetivo es seguir el avance de indicadores seleccionados, tales como el aumento
de la cobertura de los CRED y de la vacunación de los niños. La donación se desembolsará en
dos fracciones: la primera, de €35 millones, deberá ejecutarse en los primeros tres años (a partir
de 2009) y la segunda, en los tres años siguientes. El apoyo de Europan se concentra en los 54
distritos de las regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica.
Gráfico 1.2. Comparación entre la asignación presupuestaria en 2009 para reducir la
desnutrición crónica (izquierda) y las tasas de desnutrición crónica en 2007 (derecha), por
regiones.
PIA 2009 asignado por departamento para reducir la desnutrición crónica (expresado en soles por niño menor de 5 años)
Valor de la Prevalencia de Desnutrición Crónica al 2007
21. El desafío clave es garantizar que se consolide el PAN en un marco de rendición de
cuentas que fije mecanismos y un circuito de incentivos (consecuencias y recompensas) que
vinculen la formulación del presupuesto con el desempeño de las unidades de ejecución
fragmentadas. Se está reorientando la estrategia del Gobierno para institucionalizar los
objetivos del PAN y otros programas estratégicos de PPR. Entre 2002 y 2007, los CAR, firmados
entre el MEF y las unidades ejecutoras, eran el principal instrumento para aplicar criterios de
desempeño en la asignación de presupuestos. En el sector de salud, estos incluían incentivos
presupuestarios para alentar resultados en el ámbito de los establecimientos, pero tuvieron muy
poco éxito. Su función quedó relegada a un segundo plano al iniciarse el sistema de PPR, pero
continúan siendo el principal instrumento previsto para definir los compromisos que asumen las
entidades de ejecución para lograr los productos y resultados establecidos en el marco de la PPR.
En la actualidad, no es necesario que en estos convenios se especifiquen incentivos
presupuestarios concretos, además de que no consideran en su totalidad la múltiple
responsabilidad por los resultados finales que ahora comprenden programas estratégicos como el
PAN, por lo que, como es de esperar, las unidades ejecutoras no están muy interesadas en
41
firmarlos.
22. De igual modo, con la descentralización del sistema de atención de salud del Perú, el
sistema de rendición de cuentas ha estado basado en los CAR orientados a las redes de
salud, y a las regiones y los municipios (por ejemplo, las DIRESA). La finalidad de estos
CAR es documentar y controlar los compromisos asumidos respecto de objetivos básicos de
nutrición y salud a nivel de las redes de salud y de las regiones, estableciendo al mismo tiempo
las necesidades de insumos de personal y medicamentos relacionados. Los CAR han estado
signados por avances y reveses. La implementación de la PPR opacó su función original. La
unidad de PPR se ha concentrado en establecer objetivos físicos y financieros para cada unidad
de ejecución de presupuesto del sistema de salud (por ejemplo, las DIRESA, redes de salud
locales). Luego, las unidades presupuestarias individuales deben realizar un seguimiento de los
productos a través de informes periódicos. El SIGA ha sido un elemento importante en el
proceso de PPR del Gobierno. El SIGA cumple un papel decisivo para la identificación de
deficiencias en bienes de capital, materiales, insumos y servicios a fin de respaldar a los
establecimientos de salud locales para alcanzar un estándar mínimo en la calidad del servicio. Al
utilizar el SIGA, las regiones proporcionan datos mensuales sobre indicadores físicos y
financieros para todos los productos en los programas estratégicos a partir del informe trimestral
de avance en PPR. Sin embargo, estos datos aún no se utilizan como un instrumento de gestión
para mejorar el desempeño.
23. El desafío sigue siendo asegurar el compromiso de los actores e implementar
mecanismos que los impulsen a cumplir su función respecto del logro de los objetivos del
PAN. La teoría y la práctica en cuanto a reformas de gestión del desempeño en el sector de salud
indican que, si bien los objetivos y las metas cumplen una función importante en la promoción
de un mejor desempeño, se requieren cambios concomitantes en lo relativo a autoridad (por
ejemplo, mayor autonomía) y motivación (por ejemplo, incentivos financieros o factores
intrínsecos como la posición social) para impulsar a los actores a comportarse de modo que se
mejore la calidad de la prestación de servicios28
. Para esto es necesario identificar qué relaciones
marcarán una diferencia en el desempeño de cada actor y en su modo de operar, y, sobre la base
de esto, configurar mecanismos de gobierno claros y una cascada de incentivos (que incluya
consecuencias presupuestarias) para los actores en distintos niveles (MINSA, SIS, DIRESA y
redes de salud) para que se concentren en la prestación de servicios y en el logro de los
resultados deseados. Para asegurar que los incentivos en el sistema se ajustan debidamente a los
objetivos de la PPR, también es esencial garantizar que los fondos lleguen a las redes de salud
(no solo a las direcciones regionales) y otorgarles suficiente poder para utilizar los fondos para
mejorar su desempeño y, al mismo tiempo, vincular el flujo de financiamiento a indicadores de
desempeño clave a nivel de las redes de salud.
24. El desarrollo del modelo de los CLAS en los últimos años constituyó un paso
importante para una mayor rendición de cuentas a nivel local mediante el financiamiento de
establecimientos primarios de atención de salud organizados en el marco de un programa de
gestión cuasi privada con participación comunitaria. Estos establecimientos administrados por la
comunidad lograron aumentar la cobertura de manera más eficiente debido principalmente a una
28
Véase Savedoff (2009), “Governance in the Health Sector: Authority, Information and Motivation”. Documento
inédito.
42
mayor flexibilidad en la gestión de recursos humanos y financieros. Sin embargo, en diciembre
de 2004, el modelo de los CLAS perdió apoyo político y recibió cuestionamientos como
resultado del cambio de la condición laboral de los médicos, quienes pasaron de ser contratistas a
personas designadas. El cambio que estableció los cargos por nombramiento provocó una
reducción de la producción, las horas de trabajo y la eficacia de la gestión, lo cual debilitó el
modelo. La reestructuración de este modelo sobre la base de la creciente potenciación de los
municipios en el marco del proceso de descentralización puede permitir que estos
establecimientos alcancen el grado de éxito que tuvieron anteriormente.
25. Los desafíos presupuestarios y de gestión de gobierno para garantizar un suministro
adecuado de servicios de nutrición básicos están estrechamente relacionados con la
expansión y reforma en curso del sistema de financiamiento de la salud, especialmente el
SIS. La nueva de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud se concentra en la definición
de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que cubriría el 45% de la carga de
morbilidad total estimada y un paquete básico de servicios de nutrición. Los proveedores de
servicios de salud y las compañías de seguro de salud deberán ofrecer al menos este plan mínimo,
incluidos el MINSA, los servicios públicos subnacionales, EsSalud y otros sistemas de seguro de
salud especializados y proveedores privados. El SIS se concentrará en financiar el acceso de los
pobres (quintiles uno y dos), limitando sus actividades a las zonas rurales y los hogares urbanos
que han sido identificados por el sistema de comprobación indirecta de los medios económicos
denominado sistema de focalización de hogares. Asimismo, está previsto que el SIS amplíe entre
2008 y 2010 en aproximadamente 75% la cobertura de un plan de seguro de salud completo
destinado a las mujeres en edad de tener hijos de las regiones más pobres, además de establecer
un estándar operacional para el suministro de medicamentos en centros de salud primarios y
secundarios que prestan servicios de atención de partos. Así, el objetivo del SIS no es solo
garantizar el financiamiento de los costos de atención de salud de los pobres, sino también
promover la idea de una garantía del derecho a los servicios de salud materno-infantil.
26. La reforma propuesta implicaría un notable incremento del gasto público en salud en el
Perú, que ha crecido significativamente en los últimos años, pero 1,9% del PIB aún sigue
siendo poco si se compara con el promedio de América Latina y el Caribe de 3,4%. El
PEAS, en su versión inicial, conlleva un costo estimado para el sistema de salud pública de
S/.204 por persona al año, de los cuales S/.126 corresponden a costos fijos (personal y planta),
que se canalizarán a través de las DIRESA, y S/.78 a costos variables (medicamentos y bienes
fungibles), que se canalizarán a través del SIS. El plan se implementaría durante el período 2009-
14, luego del cual cubriría las 26 regiones del Perú, con tratamientos de calidad asegurada para
185 afecciones. El plan comenzó en 2009 en Apurímac, Ayacucho y Huancavelica (la totalidad
de las regiones), y en 20 distritos piloto en La Libertad, Lambayeque, Piura y San Martín, y al
comienzo cubría el acceso a los tratamientos de 112 afecciones y garantizaba la calidad de 52 de
estos (con énfasis en la salud y nutrición materno-infantil). En las regiones y los distritos
incluidos para 2009, se proyecta una cobertura de 1,56 millones de personas con un costo
estimado de S/.318 millones, lo que implica un incremento considerable del presupuesto de salud
para estos lugares, que actualmente reciben S./177 millones. En 2010, su implementación
alcanzaría a 4,4 millones de personas en 7 regiones completas y 5 regiones piloto, con un costo
de S/.890 millones (nuevamente, aproximadamente el doble de la provisión presupuestaria
actual).
43
27. Al mismo tiempo, también se está analizando la estructura de incentivos del
financiamiento por parte del SIS para el sistema de salud. En un esfuerzo por aumentar la
previsibilidad de los flujos de financiamiento en relación con la atención preventiva y reducir los
costos de las transacciones, se está aplicando en forma experimental un sistema de capitación
para el financiamiento de la salud por parte de SIS en tres regiones (Apurímac, Ayacucho y
Cajamarca) con el apoyo de la Agencia Belga de Cooperación. El sistema pagará S/.50 por
persona al año, en contratos que especifican estándares de desempeño sobre indicadores de
calidad. Su objetivo no es solo garantizar el financiamiento de los costos de atención de salud de
las poblaciones más pobres del Perú, sino también rescatar la idea de un seguro que otorgue
acceso a los servicios de salud materno-infantil como un derecho fundamental. Nuevamente, un
desafío crítico es asegurar que estos fondos lleguen a las redes de salud vinculando el flujo de
financiamiento a criterios de desempeño a nivel de las redes de salud.
28. La reestructuración del programa Juntos, con un fuerte énfasis en las
corresponsabilidades relativas al CRED, se convertirá en una piedra angular del PAN. Para
obtener resultados rápidos y evitar que las nuevas generaciones de niños estén malnutridos, es
esencial concentrar iniciativas en el marco del PAN no solo a nivel geográfico, sino también en
aquellas acciones que han demostrado producir impactos de la manera más rápida y eficaz en
función de los costos. La evidencia a nivel internacional demuestra que los programas de TMC
han alcanzado notables resultados en la reducción de la desnutrición crónica cuando se los
combina con una cobertura adecuada y servicios de salud y nutrición de calidad que promuevan
cambios de comportamiento en las madres en materia de salud infantil, higiene, atención y
prácticas de alimentación. El programa del Gobierno, que el Banco respaldaría en el marco de la
operación propuesta, tiene como objetivo corregir las deficiencias de cobertura y de ejecución de
Juntos y de los CRED como programas prioritarios del PAN en las 14 regiones más pobres del
país en las que opera Juntos29
. En particular, la ejecución eficaz de los incentivos de Juntos
condicionada a los CRED periódicos y en coordinación con el SIS y el MINSA, debería
contribuir a aumentar la frecuencia de los controles de crecimiento de los niños y el
asesoramiento en materia de nutrición.
29. En 2004 se estableció el programa Juntos para mitigar la pobreza de la población rural
en el quintil uno (el 20% más pobre), basado en una filosofía de responsabilidad
compartida que tiene como objetivo aumentar el consumo de servicios educativos, de salud
y nutrición. En la actualidad, el programa está destinado a los 638 distritos más pobres del país
y abarca 450 110 hogares beneficiarios30
, y constituye una piedra angular de la estrategia
CRECER31
. En una evaluación reciente dirigida por el Banco se resaltó que dicho programa no
solo es el programa social mejor focalizado del país, sino también que está logrando importantes
resultados en términos de reducción de la pobreza y facilitación del acceso a los servicios de
salud. No obstante, el programa no demuestra un impacto en los resultados finales, como la
reducción de la desnutrición crónica, en parte debido a la falta de cobertura y calidad de los
servicios de salud y nutrición conexos, y en parte por la persistencia de errores de exclusión que
afectan a los grupos más vulnerables, las deficiencias en el diseño y la ejecución, especialmente
29
Amazonas, Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, La Libertad, Loreto,
Pasco, Piura y Puno. 30
Hasta diciembre de 2009. 31
Otros 21 000 hogares son admisibles para el programa, pero se suspendieron sus beneficios por no cumplir con las
corresponsabilidades.
44
en el programa de transferencias, en la verificación del cumplimiento de las corresponsabilidades,
en la estructura de gestión y en el funcionamiento operativo. Además de estas, las deficiencias en
la capacidad de suministro de servicios básicos de salud y nutrición representan un obstáculo
para el potencial que tiene el programa para reducir la desnutrición (véase el recuadro 1.1).
30. Con la asistencia técnica brindada por el Banco a través de Juntos, un grupo
interinstitucional de expertos compuesto por representantes de Juntos, la ST-CIAS,
CRECER, el CENAN, el MINSA, el SIS y el MEF han analizado cómo aumentar el
impacto de Juntos en los resultados en materia de nutrición mediante una mejor
articulación del lado de la oferta y la demanda del programa, y el ajuste de los
procedimientos operativos.
31. Este esfuerzo se aplicó en forma experimental en la zona de San Jerónimo, en la región
de Apurímac, donde el Banco inició un “laboratorio” para abordar los desafíos operativos
para lograr una coordinación institucional que permita obtener resultados en materia de
desnutrición crónica. El programa piloto de Apurímac ha preparado el terreno para lograr una
sinergia natural entre Juntos, el MINSA y el SIS. El programa Juntos contribuyó
significativamente a señalar las deficiencias de cobertura en la prestación de servicios de salud y
nutrición. Los datos administrativos disponibles indican que los beneficiarios de Juntos se
realizan un 30% más de CRED por año que los niños que no están incluidos en el programa (4,5
en comparación con 3,5). El PAN incorpora objetivos a nivel de las unidades ejecutoras para las
consultas relacionadas con el CRED. El CENAN ha establecido objetivos regionales para
aumentar la cantidad de consultas relativas al CRED, en consonancia con el objetivo de
incrementar el promedio a nivel nacional de cuatro consultas en el primer año de vida y dos en el
segundo. Para reforzar este proceso, el MINSA cambió las normas sobre las cantidades ideales
de consultas a 11 en el primer año de vida y 6 en el segundo.
45
32. Se ha registrado en los últimos tres años un fuerte aumento del apoyo del SIS para
brindar asesoramiento en materia de nutrición. El financiamiento del SIS para las consultas
relacionadas con el CRED en los 10 departamentos más pobres se incrementó en un 4,9% en
2008 y 23,4% en 2009, por lo que se llegó a las 1,39 millones de consultas. En 2010, se proyecta
un aumento del presupuesto de 16,88%. Recientemente, el SIS aumentó el precio que paga por
las consultas relacionadas con el CRED para incentivar aún más a los proveedores a incrementar
la producción. Las reformas del SIS, documentadas anteriormente, también tendrán
repercusiones positivas para la nutrición, incluido el programa piloto para los pagos per cápita de
las intervenciones primarias de salud y nutrición, en marcha en Apurímac.
33. El MINSA está desarrollando una nueva estrategia de promoción de la salud que hace
hincapié en las conductas que pueden cambiarse y que se sabe tienen un impacto en la
nutrición. La estrategia incluirá actividades de extensión (tales como actividades comunitarias
de educación y de demostración) y se aplicará de forma experimental en Apurímac. El trabajo en
curso del MINSA para capacitar promotores de la salud en el asesoramiento en materia de
nutrición fomentará aún más este proceso. Hasta la fecha, casi la mitad de los promotores están
en capacitación (13 000), alrededor de un tercio del total.
34. Como parte de la nueva estrategia de promoción de la salud, hay importantes esfuerzos
para dar a conocer normas transparentes para los resultados en materia de nutrición. El
Gobierno y el Banco acordaron que cambiar las expectativas de los padres respecto del
crecimiento de sus hijos es clave para revertir las tendencias a los resultados negativos en los
últimos años. La falta de conciencia por parte de muchas madres sobre el fracaso en la nutrición
de sus hijos debida a la ausencia de normas fáciles de entender, es un obstáculo importante para
Recuadro 1.1: Deficiencias clave identificadas en el diseño y la ejecución del programa Juntos:
Plan de incentivos uniforme (S/.100 independientemente de las características demográficas o
corresponsabilidades de las familias) que genera desincentivos (por ejemplo, para que las madres
registren a más hijos) y desalienta una verificación rigurosa del cumplimiento.
Falta de un “paquete” estándar de servicios de salud para los beneficiarios de Juntos. No están
establecidas, organizadas ni se prestan con claridad las intervenciones en el sector de salud esenciales
para prevenir la desnutrición crónica y destinadas a madres embarazadas y niños de 0 a 24 meses. En
general, el diseño de las corresponsabilidades no garantiza que todos los hogares cumplan con
actividades periódicas que podrían tener un impacto positivo en la acumulación de capital humano. Falta de una separación adecuada de las responsabilidades entre el proceso de verificación de las
corresponsabilidades y los pagos en efectivo. Actualmente, los promotores de Juntos participan
directamente en posibles decisiones discrecionales relacionadas con la verificación de las
corresponsabilidades. Diferencia entre la verificación del proceso de cumplimiento y el calendario de pagos. El programa
entrega pagos mensualmente de acuerdo con una verificación trimestral de las corresponsabilidades y,
en teoría, debería aplicar sanciones trimestrales por incumplimiento. Superposiciones de responsabilidades entre la junta directiva y la dirección ejecutiva.
Ausencia de un proceso de actualización eficaz del registro de beneficiarios (para recién nacidos o
nuevas familias).
Falta de vigilancia de las verificaciones hechas al azar y de mecanismos de control de calidad.
Falta de un nivel de referencia y una evaluación del impacto.
Fuente: Banco Mundial, programa Juntos: Antecedentes, avances y resultados de evaluación. Abril de 2009.
46
cambiar los resultados. Es muy poco probable que los padres que no entienden que su hijo no
está creciendo adecuadamente hagan algo al respecto. Según un estudio analítico realizado
recientemente por el Banco en la región andina, existe una relación empírica clara entre la falta
de conocimiento sobre la nutrición en relación con el crecimiento normal y los resultados
deficientes observados en niños32
. La forma de retraso del crecimiento en el Perú es tal que
puede observarse con solo medir cuidadosamente la estatura en relación con la edad. Los niños
son muy pequeños para la edad que tienen.
35. Como parte de la estrategia para ayudar a los padres a visualizar cómo deberían crecer
sus hijos, el MINSA ha introducido nuevas normas técnicas para el estado nutricional de
los niños, basadas en la mediana del crecimiento en estatura previsto para un niño de acuerdo
con las curvas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (61 centímetros
[24”] y 30 centímetros [12”] en el primer y segundo año de vida, respectivamente)33
. El objetivo
es crear conciencia en los padres sobre el rendimiento nutricional de sus hijos como un proceso
dinámico que puede mejorarse. El programa CRECER ha comenzado a promover el uso en
centros de salud de herramientas de comunicación simples de entender a través de la difusión del
video “Mi futuro en mis primeros centímetros”. El mismo mensaje se está reforzando mediante
avisos de radio y televisión que producen efectos visibles. Al mismo tiempo, el programa de
TMC Juntos y los programas de seguro de salud SIS trabajan estrechamente con el MINSA y
refuerzan los incentivos para promover la importancia de los controles de estatura y peso, y de
los programas de asesoramiento en materia de nutrición a nivel comunitario. El Banco está
trabajando estrechamente con el MINSA y Juntos para desarrollar un nuevo instrumento para
mejorar la comprensión por parte de los padres sobre el crecimiento de los niños34
. Una tarea
pendiente es el diseño de protocolos para los informes sobre el crecimiento en estatura que se
generarán automáticamente en las consultas relativas al CRED (asesoramientos en materia de
nutrición) dentro del sistema de salud.
36. En consonancia con el énfasis que el sistema de PPR pone en el uso de datos
administrativos para determinar la rendición de cuentas por parte de los proveedores de
servicios, se están fortaleciendo los sistemas de información del sector de salud para
realizar un seguimiento de los resultados en materia de nutrición y de los productos
intermedios pertinentes. Se está realizando un seguimiento periódico del objetivo nacional en
relación con la desnutrición mediante encuestas nacionales confiables, tales como la ENDES del
INEI, y el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), la nueva encuesta que
incluye mediciones antropométricas y comprende una muestra más amplia que permite medir el
retraso del crecimiento a nivel de los distritos. Se realizaron avances orientados a un sistema de
información integrado que consolida el sistema de información del estado nutricional y la
información del SIS en las zonas donde opera. El nuevo sistema de SIS realizará un seguimiento
de los datos de peso y estatura junto con otros datos de salud del mismo niño (por ejemplo,
vacunas y morbilidad) de una consulta por CRED a otra consulta por CRED. Esto mejorará la
32
Nutritional Failure in Ecuador. Banco Mundial, 2006. 33
Ministerio de Salud, 2008, Norma técnica de salud para la implementación del listado priorizado de
intervenciones sanitarias garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno
neonatal, Lima, Perú. 34
CERES, Banco Mundial, 2009, Propuesta: Instrumento para promover el buen crecimiento infantil, Wawa Allin
Wiñanampaq, presentación, octubre de 2009, Lima, Perú.
47
actualización de los datos, ya que el sistema del SIS está vinculado con las operaciones35
y
procesa los datos oportuna y precisamente. La consolidación del sistema, si sucediera en el
futuro, reduciría los casos en que se completan los mismos formularios más de una vez. De esta
forma el Gobierno podrá hacer un seguimiento de la trayectoria de crecimiento de los niños en
las zonas más pobres del país, donde opera el SIS, utilizando datos administrativos para
complementar el seguimiento a nivel nacional de los resultados en materia de nutrición a través
de encuestas como la ENDES y el MONIN.
35
Esto significa que los datos del sistema del SIS generan operaciones presupuestarias vinculadas con el pago por
producción de servicios, lo que genera en los centros de salud interés por mantener actualizado el sistema.
48
Anexo 1.A: La presupuestación por resultados y el Programa Articulado Nutricional
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
El enfoque de la PPR tiene como objetivo mejorar el proceso de elaboración y la ejecución
del presupuesto, estableciendo objetivos que permitan evaluar la eficacia del gasto a través
de una visión integrada de la planificación y la presupuestación. Los sectores primero deben
fijar sus objetivos; luego, deben construir un modelo lógico y definir las medidas clave que se
adoptarán para acercar los indicadores propuestos a los objetivos establecidos. Se da prioridad a
un conjunto de productos y el costo de los insumos necesarios para producirlos debe calcularse
para informar las asignaciones presupuestarias. Cada programa estratégico involucra varias
instituciones y puede abarcar más de un sector. Por lo tanto, todas las entidades comparten la
responsabilidad por alcanzar los objetivos. Los resultados luego se vinculan con los productos
principales que ofrecen los programas del Gobierno y, a su vez, estos productos reciben fondos
específicos que se asignan por entidad. Las unidades presupuestarias individuales realizan un
seguimiento de los productos en informes periódicos. Por ejemplo, a partir del informe trimestral
de avance en PPR, las regiones proporcionan datos mensuales sobre indicadores físicos y
financieros para todos los productos en los programas estratégicos.
Gráfico 1.A. Modelo causal del PAN
↑ Nutrición de mujeres embarazadas
↑ Disponibilidad de alimentos
↑ Promoción de prácticas y entornos saludables en las comunidades
↑ Realización de prácticas saludables por parte de las madres
Suplemento con hierro y ácido fólico
Proporción de alimentación complementaria para madres y niños menores de 36 meses de edad
Servicios de suministro de agua y construcción de letrinas
Desinfección y control de calidad del agua
Vacuna contra el rotavirus y el neumococo
Instalación de mejores cocinas para reducir la contaminación dentro de la casa
Fortalecimiento de municipios, comunidades y familias saludables
Aumento de la cobertura, las oportunidades y la calidad del CRED
Afiliación al programa Juntos, SIS
Alfabetización
↑ Diagnóstico efectivo y oportuno
↑ Acceso al agua potable
Conducción y gestión del programa estratégico
[Control/evaluación, supervisión, reglamentación]
Reducción de la incidencia de bajo peso al nacer
Mejora de la alimentación y la nutrición de los niños menores de 36 meses
Reducción de la morbilidad a causa de las IRA y las EDA en los niños menores de 24 meses
↓ Desnutrición
crónica
49
1. En el caso del PAN, el objetivo principal es reducir la desnutrición infantil crónica, de
acuerdo con el marco lógico que se describe a continuación. Esto demuestra por qué al
programa se le atribuye una reducción en la desnutrición crónica a través de los resultados
intermedios tales como la reducción en la incidencia de bebés con bajo peso al nacer, una mejor
alimentación y nutrición de los niños menores de 36 meses, y la reducción de la morbilidad a
causa de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y las enfermedades diarreicas agudas (EDA)
en los niños menores de 25 meses.
2. Las instituciones que reciben financiamiento en el marco del PAN son:
El MINSA: para comprar y cubrir el suministro de vacunas y llevar a cabo actividades de
seguimiento, evaluación y control, vigilancia, investigación de tecnologías que puedan
aplicarse al ámbito de la nutrición, capacitación de municipios y familias saludables,
acreditación de escuelas saludables, y desarrollo de normas y guías técnicas orientadas a
la nutrición.
La Presidencia del Consejo de Ministros (programa Juntos): para continuar
cubriendo los hogares beneficiarios de 638 distritos y para poner en práctica la estrategia
nacional CRECER que establece una intervención articulada del Gobierno nacional,
regional y local para combatir la desnutrición.
El Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES): para complementar las
actividades de capacitación de los municipios, las comunidades, las escuelas y las
familias saludables; y para cubrir la provisión de alimentos a través del PRONAA.
El Instituto Nacional de Salud (INS): para llevar a cabo acciones de vigilancia,
investigación y uso de tecnología en relación con la nutrición, además de implementar el
seguimiento, la evaluación y el control de calidad de los alimentos.
El SIS: para cubrir la prestación del programa CRED completo y de los suplementos de
vitamina A y hierro, así como la prevención y el tratamiento de las IRA, las EDA y los
parásitos intestinales.
3. Los Gobiernos regionales: para complementar la intervención del MINSA a través de
programas de prevención (vacunación y capacitación, entre otros) y financiar la gestión de la
nueva estrategia de PPR que las regiones llevarán a cabo.
50
Anexo 1.B: Características principales del programa de transferencias monetarias
condicionadas Juntos
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
Los siguientes cuadros resumen las características principales del programa.
Cuadro 1.B.1. Datos básicos del programa Juntos Año de inicio 2005
Focalización
- Población objetivo Hogares rurales pobres con hijos menores de 14 años
- Método de focalización Geográfico, comprobación indirecta de los medios económicos y
validación comunitaria
- Cobertura 450 110 hogares (a fines de diciembre de 2009) en 638 distritos
Beneficios para los hogares
- Estructura de beneficios 100 nuevos soles (US$33) por mes
- Beneficiario Madre
- Método de pago A través de cuentas bancarias en el Banco de la Nación y tarjetas de
débito relacionadas
- Frecuencia de pago Mensualmente
- Duración 4 años
Corresponsabilidades
- Salud - Visitas médicas periódicas en el caso de mujeres embarazadas y
niños menores de 5 años36
- Educación - Asistencia escolar de al menos 85% de los niños de entre 6 y 14
años que no han culminado la educación primaria
- Otras - Acceso a documentos de identidad por parte de las mujeres
beneficiarias al comienzo del programa y todos los beneficiarios
(niños) luego de un año.
- Verificación del cumplimiento:
frecuencia Cada 3 meses
Presupuesto
2005 120 millones de soles 2008 607 millones de soles Fuente: programa Juntos.
36
Mujeres embarazadas: controles prenatales (1), controles después del parto (1), calendario de vacunación completo,
suplemento de vitamina A, hierro y ácido fólico, asistencia a charlas sobre nutrición, salud reproductiva y cocina. Niños de hasta 5 años de edad: calendario de vacunación completo, suplemento de hierro, control del crecimiento y el desarrollo,
tratamiento antihelmíntico. Vivienda: pastillas de cloro.
51
Anexo 2: Principales proyectos relacionados financiados por el Banco u otras entidades
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
Cuestión sectorial
Proyecto
(solo financiado por el Banco)
Supervisión más reciente
Calificaciones (informe sobre el
estado de la ejecución y los
resultados)
(solo proyectos financiados por el
Banco)
Avance de la
ejecución
Objetivo de
desarrollo
EN CURSO: Respaldar al Gobierno del Perú en el
fortalecimiento del marco de rendición de cuentas
y el mejoramiento de los resultados en salud,
nutrición y educación.
Perú 2.o Proyecto de Resultados y
Rendición de Cuentas (Ln. 7668-
PE), 2009.
S S
Respaldar al Gobierno del Perú para mejorar la
calidad en la prestación de los servicios de salud
mejorando las prácticas de atención familiar para
las mujeres (durante el embarazo, el parto y la
lactancia materna) y los niños menores de 3 años;
fortalecer las redes de los servicios de salud con
capacidad para atender emergencias obstétricas,
de recién nacidos e infantiles y prestar servicios
de salud integrales, y apoyar las funciones de
gestión del MINSA relativas a la reglamentación,
la calidad, la eficacia y la equidad para mejorar el
nuevo modelo de atención de la salud basado en
la atención de salud materno-infantil en un
entorno descentralizado.
PE (préstamo adaptable para
programas 2) Reforma de la Salud
(Ln. 7643-PE), 2009.
S S
Respaldar los grandes logros del Perú en la
consolidación de los parámetros
macroeconómicos y en la promoción de un
crecimiento de amplia base.
PE 2.o Programa Proyecto de
Gestión Fiscal (Ln. 7588-PE),
2009.
S S
Mejorar el patrimonio y las condiciones
económicas de aproximadamente 53 600 familias
rurales en las zonas seleccionadas de Apurímac,
Ayacucho, Huancavelica, Junín, Huánuco y
Pasco, y fortalecer la capacidad del Gobierno
para implementar una estrategia de desarrollo
integrada en la Sierra.
PE Proyecto de Desarrollo Rural
de la Sierra (Ln. 7443-PE), 2007. MS S
Otras entidades
de desarrollo Actividades Estado
Comunidad
Europea Europan.
La Comisión Europea proporciona fondos para
respaldar el desarrollo del PAN, ejecutado en el
marco de la PPR. El proyecto intenta mejorar
diversos procesos a nivel regional articulando las
tareas con el MINSA, Juntos, el SIS y el MIMDES.
Abarca 54 distritos en las regiones de Ayacucho,
Apurímac y Huancavelica, y sus objetivos
principales son reducir la desnutrición crónica y la
Preparación
52
mortalidad materno-infantil.
KfW Instituto de
crédito para la
reconstrucción
(cooperación
alemana)
Programa de Agua Potable y Saneamiento.
El objetivo del proyecto es que las empresas de
abastecimiento de agua y eliminación de aguas
residuales garanticen un servicio de gran calidad y
que mejoren las condiciones del marco
institucional que permitan un abastecimiento
sostenible de agua potable y una eliminación de las
aguas residuales de alta calidad.
En ejecución
Agencia de los
Estados Unidos
para el Desarrollo
Internacional
Promoviendo Alianzas y Estrategias.
El proyecto apoya la reforma macroestructural a
través de la asistencia técnica para el diseño
general del proceso de descentralización sectorial,
el financiamiento sectorial, el seguro para los
pobres y las estructuras reguladoras para todo el
sector. También tiene como objetivo promover la
potenciación de los miembros de la comunidad y
aumentar el uso de mejores servicios de atención
de salud.
Completado
Fondo de las
Naciones Unidas
para la Infancia y
Organización
Panamericana de
la Salud
Seguridad Humana para el Desarrollo de las
Mujeres y los Niños del Perú.
El objetivo es que las mujeres y los niños tengan
un buen inicio en la vida, incluida una buena
nutrición. Estas personas tendrán más posibilidades
de recibir una educación de calidad, incluso
educación en salud sexual y reproductiva para los
adolescentes.
En ejecución
Calificaciones: sumamente satisfactorio (SS), moderadamente satisfactorio (MS), satisfactorio (S), insatisfactorio (I),
moderadamente insatisfactorio (MI), no aplica (n/a).
53
Anexo 3: Marco de resultados y seguimiento
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
ODP Indicadores de los resultados del proyecto
1) 2) Finalidad de la
información
relacionada con los
resultados del
proyecto Los objetivos de la operación
propuesta son los siguientes:
i) Aumentar la demanda de los
servicios de nutrición mediante
el fortalecimiento de la eficacia
operativa del programa de
TMC Juntos
ii) Mejorar la cobertura y la
calidad de la oferta de servicios
preventivos básicos de salud y
de nutrición en las
comunidades comprendidas por
el PAN, incluido el programa
Juntos.
i) Porcentaje de los niños menores de 12 meses del
programa Juntos que recibieron el CRED completo para
su edad en las áreas de intervención del programa de
TMC Juntos que constituyen el objetivo de esta
operación37
.
ii) Porcentaje de los niños menores de 36 meses que
recibieron el CRED completo para su edad en las áreas
de intervención del programa de TMC Juntos que
constituyen el objetivo de esta operación38
.
Seguimiento y
evaluación de los
resultados por parte del
programa de TMC
Juntos, el MINSA, el
SIS y la unidad de PPR
para determinar los
posibles obstáculos que
impiden el logro de los
objetivos del PAN.
Entrega de información
al programa de PPR al
tomar decisiones
presupuestarias.
1) Debido a la dificultad para discernir los impactos cuantificables directos de la operación en la desnutrición
crónica nacional, los resultados del proyecto se enmarcan en términos de cambios en los procesos, sistemas
y comportamientos clave de los organismos y actores que se consideran esenciales para reducir las tasas de
desnutrición. 2) Todos los indicadores de ODP deben desglosarse en indígenas y no indígenas, y se utilizará el idioma
hablado y la zona rural donde se encuentran como identificador de los beneficiarios indígenas.
37
El indicador hace referencia a los niños que están registrados en el programa Juntos antes del año de edad, es decir,
durante el período más crítico para su desarrollo. El objetivo de este indicador es registrar los cambios en el proceso
de afiliación al programa Juntos, que actualmente tiene dificultades para actualizar la información para los niños
más pequeños. 38
El objetivo de este indicador es registrar el mejoramiento en el suministro de servicios de nutrición en las zonas de
intervención de Juntos para los niños menores de 36 meses.
54
Objetivos intermedios
Indicadores de los resultados intermedios Finalidad del
seguimiento de los
resultados intermedios COMPONENTE 1: fortalecimiento y consolidación del programa Juntos para familias con hijos menores de 36 meses. 1.1 Ampliar la capacidad del
programa para hacer el
seguimiento de los resultados a
través de un sólido SIG.
Porcentaje de niños beneficiarios de Juntos menores de 24
meses registrados en el SIG con el número de documento
de identidad utilizando el código único de identidad (CUI)
y el SIS.
Porcentaje de beneficiarios de Juntos menores de 24 meses
cuya información del CRED coincide con los datos del SIS
dentro de los 45 días de atención.
Aportar comentarios a la
administración del
programa sobre la calidad
y exhaustividad de los
datos en relación con los
procesos en los que se
utilizó el SIG.
1.2 Aumentar la transparencia del
programa e informar a las partes
interesadas sobre los resultados y
los principales mensajes
relacionados con el reajuste del
programa Juntos por medio de
formatos adecuados desde el punto
de vista cultural.
Porcentaje de hogares beneficiarios de Juntos que son
conscientes de las corresponsabilidades del programa.
Fuente: ENDES.
Dar a conocer los
esfuerzos del programa
para aumentar la
conciencia, los controles y
los mensajes durante la
ejecución de la operación.
1.3 Mejorar los procedimientos
operativos para lograr una
inscripción oportuna de los
beneficiarios del programa Juntos.
Número de nuevos niños beneficiarios registrados en el
programa antes de los 12 meses.
Número de hogares beneficiarios de Juntos que ya no
cumplen con los criterios de admisibilidad relativos a la
edad de los niños.
Aportar comentarios al
programa en relación con
la precisión de la
información sobre los
beneficiarios.
COMPONENTE 2: mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios preventivos básicos de salud y de
nutrición en las áreas de cobertura de Juntos. 2.1 Ampliar la cobertura y mejorar
la calidad de los servicios básicos
de salud y nutrición que se prestan
a niños menores de 36 meses en
las regiones que abarca Juntos,
quienes actualmente reciben
servicios que no alcanzan los
estándares mínimos.
Porcentaje de niños menores de 36 meses que recibieron el
plan de CRED completo y oportunamente en los distritos
comprendidos por Juntos incluidos dentro de las zonas de
intervención a las que se orienta esta operación. Fuente: SIS
y ENDES.
Porcentaje de madres beneficiarias con hijos menores de 36
meses que han asistido al menos a una sesión demostrativa
durante el período de referencia en los distritos
comprendidos por Juntos incluidos dentro de las zonas de
intervención a las que se orienta esta operación. Fuente:
ENDES 2011, Juntos y Dirección de Red de Salud (DRS).
Proveer información a
Juntos, el SIS, el MINSA
y la DGPP sobre las
cuestiones relativas a
cobertura y calidad de los
servicios de salud para
diseñar y adoptar las
medidas correctivas
adecuadas.
2.2 Promover un sistema de
gestión sólido para mejorar los
resultados en materia de nutrición. Porcentaje del presupuesto público (todas las fuentes de
financiamiento) asignado para el CRED y las sesiones
demostrativas realmente ejecutado. Fuente: unidad del
SIGA: establecimientos de salud.
Porcentaje de establecimientos de salud con los recursos
humanos requeridos para ofrecer el plan de CRED y las
sesiones demostrativas . Fuente: sistema de registro HIS.
Porcentaje de establecimientos de salud que reciben
informes de seguimiento estándar de las UEP durante el
período de referencia. Fuente: SIGA.
Promover una cultura de
gestión y presupuestación
por resultados en todos los
niveles de la cadena de
suministro.
COMPONENTE 3: fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los resultados en materia de
nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el seguimiento de los resultados de algunas actividades
seleccionadas del PAN. 3.1 Mejorar la gestión
Porcentaje de microrredes de salud que poseen Evaluar la capacidad de
55
Objetivos intermedios
Indicadores de los resultados intermedios Finalidad del
seguimiento de los
resultados intermedios presupuestaria local mediante la
implementación del SIGA. información oportuna y precisa en el módulo PPR-SIGA
(a diciembre de 2011).
Porcentaje de microrredes de salud que poseen
información oportuna y precisa en los módulos de
gestión del patrimonio y logística (a diciembre de 2011).
planificación de los
establecimientos de salud
para alcanzar resultados.
3.2 Establecer un mecanismo de
rendición de cuentas ante la
sociedad a nivel de los distritos
para supervisar los resultados en
materia de nutrición dirigido por
los Gobiernos locales.
Número de municipios que llevaron a cabo foros de
monitoreo social anuales. Fuente: aplicativo del
presupuesto participativo.
Porcentaje del presupuesto de los municipios distritales
asignado a las actividades relativas al PAN. Fuente:
sistema integrado de administración financiera-
Gobiernos locales (SIAF-GL).
Evaluar la capacidad de
los Gobiernos locales para
llevar a cabo el monitoreo
social y desarrollar
medidas correctivas.
3.3 Controlar y evaluar la
capacidad de los establecimientos
de salud para prestar los servicios
necesarios para obtener los
resultados previstos en materia de
nutrición (verificación técnica).
Número de microrredes de salud sujetas a una
verificación anual de su capacidad para prestar servicios
de calidad. Fuente: INEI y MEF.
Porcentaje de microrredes de salud que estuvieron
sujetas a una verificación anual y que cumplen con los
criterios de certificación en las regiones destinatarias.
Fuente: INEI y MEF.
Brindar información a la
unidad de PPR, el SIS,
Juntos y el MINSA sobre
los avances relativos a las
deficiencias en la
capacidad de los centros
de salud para obtener
resultados y desarrollar
medidas correctivas. 3.4 Afiliación temprana de recién
nacidos al SIS. Número de niños menores de 30 días afiliados al SIS en
los distritos comprendidos por Juntos incluidos dentro de
las zonas de intervención a las que se orienta esta
operación.
3.5 Verificación de información del
CRED. Porcentaje de información sobre el CRED en los datos
del SIS que coincide con los datos de la PPR.
56
Indicadores de resultados
Punto de
referencia:
Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e
informes
Instrumentos de
recopilación de datos
Responsabilidad de la
recopilación de datos
Resultados finales
Porcentaje de los niños menores de 12
meses del programa Juntos que
recibieron el CRED completo para su
edad en las áreas de intervención del
programa Juntos que constituyen el
objetivo de esta operación39.
- -
Anual SIS y ENDES SIS e INEI
Porcentaje de los niños menores de 36
meses que recibieron el CRED completo
para su edad en las áreas de intervención
del programa Juntos que constituyen el
objetivo de esta operación40.
- -
Anual SIS y ENDES SIS e INEI
Indicadores de los resultados intermedios
Componente 1: fortalecimiento y consolidación del programa Juntos para familias con hijos menores de 24 meses.
Porcentaje de niños beneficiarios de
Juntos menores de 24 meses registrados
en el SIG con el número de documento
de identidad utilizando el CUI y el SIS.
Semestral SIG de Juntos Juntos
Porcentaje de beneficiarios de Juntos
menores de 24 meses cuya información
del CRED coincide con los datos del SIS
dentro de los 45 días de atención.
30 50 70 90
Anual SIG y SIS de
Juntos Juntos
Porcentaje de hogares beneficiarios de
Juntos que son conscientes de las
corresponsabilidades del programa.
Fuente: ENDES.
0 10 80 90
Anual SIG de Juntos Juntos
Porcentaje de nuevos niños beneficiarios
registrados en el programa Juntos antes
de los 12 meses. SC
Semestral SIG de Juntos Juntos
39
El indicador hace referencia a los niños que están registrados en el programa de TMC Juntos antes del año de edad, es decir, durante el período más crítico para
su desarrollo. El objetivo de este indicador es registrar los cambios en el proceso de afiliación al programa Juntos, que actualmente tiene dificultades para
actualizar la información para los niños más pequeños. 40
El objetivo de este indicador es registrar el mejoramiento en el suministro de servicios de nutrición en las zonas de intervención de Juntos para los niños
menores de 36 meses.
57
Indicadores de resultados
Punto de
referencia:
Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e
informes
Instrumentos de
recopilación de datos
Responsabilidad de la
recopilación de datos
Porcentaje de hogares beneficiarios de
Juntos que ya no cumplen con los
criterios de admisibilidad relativos a la
edad de los niños.
7,5 6 4,5 3,25
Semestral SIG de Juntos Juntos
Componente 2: mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de
Juntos.
Porcentaje de niños menores de 36
meses que recibieron el plan de CRED
completo y oportunamente en los
distritos comprendidos por Juntos
incluidos dentro de las zonas de
intervención a las que se orienta esta
operación. Fuente: SIS y ENDES.
10,7 15 25 40
Semestral SIS SIS
Porcentaje de madres beneficiarias con
hijos menores de 36 meses que han
asistido al menos a una sesión
demostrativa durante el período de
referencia41 en los distritos
comprendidos por Juntos incluidos
dentro de las zonas de intervención a las
que se orienta esta operación. Fuente:
ENDES 2011, Juntos y DRS.
0 15 25 40
Anual ENDES PPR
Porcentaje del presupuesto público
(todas las fuentes de financiamiento)
asignado para el CRED realmente
ejecutado. Fuente: unidad del SIGA:
establecimientos de salud.
n/a
Punto
de
referenc
ia
Semestral SIGA PPR
Porcentaje del presupuesto público
(todas las fuentes de financiamiento)
asignado para las sesiones demostrativas
realmente ejecutado. Fuente: unidad del
SIGA: establecimientos de salud.
n/a
Punto
de
referenc
ia
Semestral SIGA PPR
Porcentaje de establecimientos de salud
con los recursos humanos requeridos
Anual HIS DIRESA
41 La frecuencia de las sesiones de demostración es de dos sesiones cada dos meses, según los protocolos actuales del MINSA. El período de referencia es el año anterior.
58
Indicadores de resultados
Punto de
referencia:
Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e
informes
Instrumentos de
recopilación de datos
Responsabilidad de la
recopilación de datos
para ofrecer el plan de CRED y las
sesiones demostrativas. Fuente: HIS.
Porcentaje de establecimientos de salud
que reciben informes de seguimiento
estándar de las UEP durante el período
de referencia. Fuente: SIGA.
0 15 30 50
Semestral SIGA PPR
Componente 3: fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la
capacidad de supervisión de PPR con respecto al PAN.
Porcentaje de establecimientos de salud
que poseen información oportuna y
precisa en el módulo PPR-SIGA (a junio
de 2011).
0
30
60
90
Anual
SIGA
PPR
Porcentaje de establecimientos de salud
que poseen información oportuna y
precisa en los módulos de gestión del
patrimonio y logística (a diciembre de
2011).
0
15
30
50
Anual
SIGA
PPR
Número de municipios que llevaron a
cabo foros de monitoreo social anuales.
Fuente: aplicativo del presupuesto
participativo.
0 0 10 40
Anual
Base de datos
del
presupuesto
participativo
PPR
Porcentaje de municipios distritales de
cuyo presupuesto se asigna al menos un
5% a actividades relativas al PAN.
Fuente: SIAF-GL.
0
10
20
30
Anual
SIAF-GL
PPR
Número de microrredes de salud sujetas
a una verificación anual de su capacidad
para prestar servicios de calidad. Fuente:
INEI y MEF.
n/a
Punto
de
referenc
ia
Anual INEI PPR
Porcentaje de microrredes de salud que
estuvieron sujetas a una verificación
anual y que cumplen con los criterios de
certificación en las regiones
destinatarias. Fuente: INEI y MEF.
n/a
Punto
de
referenc
ia
25 50
Anual INEI PPR
59
Indicadores de resultados
Punto de
referencia:
Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e
informes
Instrumentos de
recopilación de datos
Responsabilidad de la
recopilación de datos
Número de nuevos niños beneficiarios
registrados en el SIS antes de los 30 días
de edad en las zonas de intervención de
la operación.
Semestral SIG del SIS SIS
Porcentaje de información sobre el
CRED en los datos del SIS que coincide
con los datos de la PPR.
60
Anexo 4: Descripción detallada del proyecto
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
1. Los objetivos de la operación propuesta son i) aumentar la demanda de los servicios de
nutrición mediante el fortalecimiento de la eficacia operativa del programa de TMC Juntos, y ii)
mejorar la cobertura y la calidad de la oferta de servicios preventivos básicos de salud y de
nutrición en las comunidades comprendidas por el PAN, incluido el programa Juntos. Esto se
lograría respaldando un subgrupo de actividades del PAN. El objetivo general del PAN es
reducir la desnutrición crónica en el país mediante una meta de reducción de nueve puntos para
2011. El PAN articula diferentes programas e intervenciones a través de la PPR vinculada con el
logro de esta meta. La operación propuesta con enfoque sectorial respaldaría al PAN en el logro
de esta misma meta, pero como el financiamiento del Banco es relativamente poco
(aproximadamente 1% de los gastos anuales del PAN) y su ejecución está prevista en cinco años,
los resultados se conciben en términos de los cambios en procesos, sistemas y conductas clave de
las entidades y los actores que se consideran esenciales para reducir las tasas de desnutrición.
2. La operación propuesta estaría dirigida desde el punto de vista geográfico a tres de las
14 regiones más pobres del país donde opera el programa de TMC Juntos: Amazonas,
Cajamarca y Huánuco42
. Estas son zonas principalmente rurales con aproximadamente
370 26243
familias que constituyen alrededor del 5,8% de la población del Perú44
. Alrededor de
58 07645
de estas familias son beneficiarias del programa Juntos. Sin embargo, las intervenciones
relativas a la oferta beneficiarían a la mayoría de los habitantes de los distritos fijados como
objetivo.
Componentes del proyecto
3. La operación propuesta respaldaría al Gobierno del Perú con un préstamo de US$25
millones a ejecutarse en 5 años. La operación propuesta financiaría las actividades de tres
componentes, incluidos: i) fortalecimiento y consolidación de Juntos para familias con hijos
menores de 36 meses; ii) mejora de la cobertura y de la calidad de la prestación de servicios
preventivos básicos de salud y de nutrición en las zonas de intervención de Juntos; iii)
fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de
nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el seguimiento de los resultados
de las actividades seleccionadas del PAN.
4. Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del programa Juntos para familias con
hijos menores de 36 meses (US$5,5 millones). Este componente tiene como objetivo consolidar
las capacidades de gestión del programa de TMC Juntos para fomentar la demanda sistemática
de servicios de salud y nutrición para niños pequeños de hogares vulnerables ubicados en zonas
42
A solicitud del Gobierno, estas regiones son distintas de las comprendidas en el proyecto Europan, que el
Gobierno está aplicando en forma experimental. 43
Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones, Censo de Población y Vivienda 2007. 44
Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones expresada como porcentaje del total de la población del
Perú, Censo de Población y Vivienda 2007. 45
www.juntos.gob.pe, datos de mayo de 2009.
61
rurales. Lo lograría respaldando el fortalecimiento del sistema de información y la estrategia de
comunicación que permitirían la incorporación temprana de niños pequeños a Juntos. Este
esfuerzo se encuadraría dentro de la decisión política del Gobierno de reajustar la estrategia de
ejecución del programa Juntos (véase el recuadro 4.1).
62
Recuadro 4.1: Reestructuración del programa de TMC Juntos
Una de las fortalezas principales del programa es su capacidad para impulsar la demanda de servicios. Además, el
programa ha establecido mecanismos eficientes orientados a los objetivos, con la ayuda del sistema de
focalización de hogares y el INEI, que priorizan la atención de hogares rurales pobres y extremadamente pobres.
A pesar de sus logros, el programa ha afrontado varios desafíos: i) la ineficacia del plan de transferencias
monetarias (es decir, el plan actual utiliza un monto “uniforme” de S/.100 [equivalente a US$30]
independientemente de las características demográficas de los hogares); ii) los procedimientos inadecuados para
verificar el cumplimiento de las corresponsabilidades; iii) la capacidad limitada de suministro de planes básicos de
beneficios en salud y educación en zonas donde interviene el programa, y iv) la prevalencia de una exclusión aún
alta debido a fallas del proceso en la afiliación temprana de recién nacidos y errores que afectan a los hogares
admisibles. Asimismo, se han identificado desafíos en términos de coordinación institucional, técnica e
intersectorial del programa. En este contexto, en agosto de 2008 el programa comenzó un proceso de reajuste de
los procesos operativos clave con el respaldo del Banco Mundial y el BID.
Como parte de la asistencia técnica brindada por el Banco Mundial, se identificó una “ruta crítica” para
reestructurar Juntos. Se priorizaron tres áreas: i) mejora de la coordinación intersectorial para asegurar la
prestación de servicios de educación y salud y la verificación de corresponsabilidades; ii) revisión del plan de
transferencias monetarias para alinear los incentivos hacia la reducción de la desnutrición crónica en la primera
infancia (de 0 a 3 años) y el mejoramiento del rendimiento escolar de niños y adolescentes, y iii) reestructuración
de los principales procesos operativos del programa (es decir, la orientación, el registro, la verificación, la entrega
de transferencias monetarias, el seguimiento y la evaluación, y la gestión) y el sistema de información y
comunicación relacionado. Por lo tanto, sobre la base de esta evaluación, se determinaron los principales cuellos
de botella y las líneas de reajuste del programa (véase el cuadro a continuación). Programa de TMC Juntos: Ruta crítica para el reajuste estratégico y operativo
Cuello de botella Línea de reajuste
Subcobertura de la población beneficiaria Mejora de los mecanismos de focalización y las
capacidades de afiliación (sistema de
información/comunicación) Sobreestimación del cumplimiento de las
corresponsabilidades Verificación rigurosa a través de sectores pertinentes
(mejora del sistema de información)
Transferencias monetarias a los hogares sin
información acerca del cumplimiento o
incumplimiento de las corresponsabilidades
Nuevo proceso de entrega de transferencias
monetarias (incluida una nueva estrategia de
comunicación) Capacidad limitada de suministro de servicios de
salud y educación Planes básicos estandarizados que garanticen el
suministro de servicios de salud y educación
Sistema de seguimiento no gerencial Establecimiento de un sistema de seguimiento
Falta de claridad en el modelo y sistema de
evaluación
Actualización y adaptación del modelo de evaluación
Estructura institucional inadecuada para cumplir con
los objetivos y desafíos del programa Establecimiento de una estructura adecuada y
profesionalizada
Ausencia de normas operacionales Publicación de las normas operacionales como
norma obligatoria para todos los actores
involucrados Falta de una estrategia de recertificación Redefinición o reajuste del modelo de incentivos
(clarificación de normas y mejora de la
comunicación)
63
5. Con este componente se respaldaría un incentivo para la afiliación de recién nacidos y
de niños menores de 12 meses al programa de TMC Juntos (producto de densificación) y
un incentivo para la verificación de la corresponsabilidad de salud de niños menores de 36
meses afiliados al programa (producto de verificación)46
.
6. Incorporación temprana de niños pequeños a Juntos. La prevalencia de una alta
exclusión de recién nacidos y niños pequeños en la afiliación temprana ha sido identificada como
un factor clave en el impacto limitado del programa sobre los resultados en materia de nutrición
(recuadro 4.1). La falta de un proceso de incorporación sistemática de recién nacidos ha
generado una estructura de la población de Juntos con forma de pirámide invertida (gráfico 4.1).
A la fecha hay aproximadamente 13 000 niños menores de 1 año en el registro de Juntos, es decir,
un 17% de todos los niños en el registro. Son muchos los motivos de esta situación. En primer
lugar, las familias tienen incentivos limitados para declarar el nacimiento de otro hijo debido a
que el monto de la transferencia monetaria es independiente de la cantidad de hijos. Como parte
de la reestructuración que está experimentando Juntos, esta limitación debería superarse ya que
las nuevas normas operacionales aplicarán transferencias diferenciadas de forma experimental.
En segundo lugar, las restricciones en la capacidad y el diseño del sistema de información de
Juntos ha limitado su capacidad de “dialogar” con el sistema de información sobre la salud. Por
último, las madres por lo general no han entendido los objetivos del programa y las
corresponsabilidades de salud y nutrición.
Gráfico 4.1. Distribución de niños afiliados a Juntos, por edad
46
Se propusieron dos productos distintos dados los mayores costos de afiliación de recién nacidos y niños de menos
de 1 año de edad y a los mayores costos de oportunidad de no captar a los niños cuando son más pequeños.
64
7. El “producto de densificación” se desembolsaría contra la cantidad de niños menores
de 12 meses afiliados al programa. El monto del desembolso por niño se define como la
relación entre el costo total de las actividades necesarias para mejorar la inscripción de niños
menores de 12 meses y la cantidad de niños menores de 12 meses que se anticipa que se
inscribirán en los próximos cinco años.
8. El “producto de verificación” se desembolsaría según la cantidad de niños menores de
36 meses afiliados al programa en los que se hayan verificado las corresponsabilidades en
materia de salud y nutrición. El monto del desembolso por niño se define como la relación
entre el costo total de las actividades necesarias para mejorar la verificación de las
corresponsabilidades por los niños menores de 36 meses y la cantidad de niños menores de 36
meses que se anticipa que se inscribirán en los próximos cinco años.
9. El valor de estos desembolsos se vincularía al costo de las actividades tendientes a
mejorar el registro y la verificación de corresponsabilidades, tales como: i) el proceso de
afiliación; ii) las mejoras en el sistema de información, y iii) la estrategia de comunicación
modificada (véase el anexo 4.A para conocer más detalles sobre la definición de los productos y
los cálculos del costo). Las actividades antes mencionadas se describen más detalladamente en
los siguientes párrafos.
Actividad 1.1. Proceso de afiliación
10. Programas comunitarios de autoinscripción: El programa Juntos prevé realizar reuniones
comunitarias para mejorar y validar la afiliación de beneficiarios a través de la utilización de un
formulario de inscripción. Se anticipa que las reuniones aumentarán la cobertura de los
beneficiarios de Juntos (densificación).
Actividad 1.2. Sistema de información para la administración
11. Esta actividad tiene como objetivo ampliar la capacidad del AIT del programa para
desarrollar, mejorar e implementar los sistemas de información necesarios que respaldarían los
procesos operativos del programa. Se contratará a una empresa especializada en el desarrollo y el
mantenimiento de SIG en el marco del programa de subcontratación creado a tal efecto.
12. Como parte del nuevo diseño de Juntos, han surgido necesidades relacionadas con la
información. La capacidad instalada del AIT se ha visto superada por la creciente demanda de
las necesidades de desarrollo, mantenimiento o actualización relacionadas con los sistemas de
información del programa. Esto ha comprometido la atención que se le presta a los sistemas de
información de mayor prioridad. Por lo tanto, para cumplir con los requisitos de las áreas
operacionales y administrativas, se deberán contratar una o más empresas especializadas. Esto
promovería la capacidad del AIT para brindar apoyo oportuno y de calidad a todas las áreas del
programa.
13. Juntos, en colaboración con el Banco Mundial, ha identificado los principales módulos,
sistemas de información o procedimientos que requieren revisión, desarrollo, adaptación o
mejoramiento para apoyar los procesos operativos del programa (véase el cuadro 4.1).
65
Cuadro 4.1. Programa de TMC Juntos: Procesos clave identificados para mejorar el
sistema de información
1 Sistema de focalización con sistema de información geográfica
2 Sistema integrado para el apoyo operativo del programa
3 Sistema de información de beneficiarios con sistema de información
geográfica
4 Sistema de entrada de datos de beneficiarios
5 Armonización de información del SIS y Juntos
6 Armonización de información del Ministerio de Educación y Juntos
7 Sistema gerencial de datos de los beneficiarios
8 Sistema de control del proceso de transferencias monetarias
9 Sistema de medición de inversión en beneficiarios
10 Sistema de apoyo a los procesos regionales
11 Sistema de seguimiento
12 Sistema de vigilancia social
13 Sistema gerencial
14 Sistema de planificación y presupuestación
14. En particular, como parte del proceso de implementación de la reestructuración del sistema
de información, se prevén diversas fases (véase el cuadro 4.2).
Cuadro 4.2. Programa de TMC Juntos: Fases de los sistemas de información
Fase Responsable
Análisis y diseño de los sistemas AIT o proveedor
Construcción de los sistemas
Explicación detallada de los componentes del
software
Programación
Pruebas de validación
Pruebas de aceptación
Implementación
Proveedor
Proveedor
Proveedor
AIT y proveedor
AIT y proveedor
Actividad 1.3. Estrategia de comunicación
15. Esta actividad tiene como objetivo elaborar los contenidos y los mecanismos para
difundir a los beneficiarios los principales mensajes vinculados con el reajuste del
programa de TMC Juntos e información detallada sobre los objetivos y las
corresponsabilidades. Se procuraría diseñar, elaborar y distribuir materiales de comunicación con
formatos culturalmente apropiados. Se elaborará una estrategia de difusión, educación y
comunicación para alentar a las familias beneficiarias a que participen en el programa y para
informarles sobre la utilidad de las corresponsabilidades para el desarrollo del capital humano. El
objetivo de la estrategia sería garantizar que se comprenda mejor el programa y sus resultados
66
entre las partes interesadas y complementar las iniciativas del programa para intensificar la
conciencia, los controles y los mensajes durante la ejecución de la operación.
16. Componente 2: Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios
preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5
millones). El objetivo de este componente es proporcionar financiamiento adicional al PAN, a
través de la modalidad de pagos de capitación, para garantizar la prestación de servicios básicos
de salud y nutrición a un grupo específico de la población, y permitir que los beneficiarios de las
TMC de Juntos cumplan con sus corresponsabilidades en materia de salud y nutrición.
17. La mejora de la cobertura y de la calidad de los servicios de nutrición en el Perú
requiere de financiamiento adicional para la prestación de los servicios y el fortalecimiento
de la gestión del sistema de salud. En este sentido, con el proyecto se fortalecerían las
actividades dentro de cuatro de las 27 partidas presupuestarias comprendidas en el marco del
PAN, a saber: i) seguimiento, supervisión, evaluación y control; ii) familias saludables con
conocimientos adecuados sobre el cuidado de los niños, la lactancia exclusiva, la alimentación y
la protección de niños menores de 36 meses; iii) niños con CRED completos según la edad, y iv)
niños con programas de vacunación completos.
18. El vehículo para el financiamiento de este componente será un pago de capitación total
(pago de capitación al establecimiento de salud), similar a una prima de seguro (véase
Narváez, 2010). El mecanismo de financiamiento per cápita se ha utilizado ampliamente en la
región de América Latina y el Caribe y su orientación al logro de resultados ha demostrado ser
efectiva (véase el recuadro 4.2). El pago de capitación al establecimiento de salud es una
transferencia financiera, similar a una prima de seguro de salud, que el Banco transferirá al MEF.
El pago de capitación al establecimiento de salud financia un conjunto de resultados garantizados
y fijados como objetivo relacionados con los servicios de salud y de nutrición que se brindarán a
los habitantes en las zonas comprendidas por el programa Juntos en establecimientos de salud
admisibles. El Banco transferiría al MEF el pago de capitación al establecimiento de salud en
función de un monto fijo y uno variable cada año (véase el anexo 7).
67
19. El monto final del pago de capitación al establecimiento de salud se basará en el total,
por establecimiento de salud, de los costos unitarios y el posible uso de un paquete
garantizado de servicios de salud y de nutrición por parte de una población definida (es
decir, ajustado según la probabilidad de demanda de estos servicios). El paquete de servicios
de salud y de nutrición abarca lo siguiente: i) CRED completos; ii) programa de vacunación
completo, y iii) intervenciones comunitarias para el cambio de comportamiento (sesiones
demostrativas). En el cuadro 4.3 a continuación se describe el paquete “garantizado” de servicios
de salud y de nutrición.
Cuadro 4.3. Paquete “garantizado” de salud y nutrición
PRODUCTO Actividades
Recuadro 4.2: Uso de pagos per cápita en las operaciones del Banco Mundial
Los pagos per cápita, también denominados pagos de capitación, son mecanismos financieros similares a las
primas de seguro de salud para comprar cobertura de un paquete de servicios de salud. El Banco Mundial ha
considerado el financiamiento de los pagos de capitación, junto con un atento seguimiento de la prestación
de servicios, como una política acertada para establecer un marco de incentivos para fomentar la eficiencia
en los sistemas de salud. Los pagos de capitación se utilizan cada vez más como mecanismos de desembolso
en las operaciones de salud como parte de un diseño más amplio de los flujos financieros. Entre los ejemplos
de proyectos recién aprobados por el Directorio Ejecutivo en los que se utilizan pagos de capitación y que
son financiados con recursos del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) y la Asociación
Internacional de Fomento (AIF) en América Latina se encuentran los siguientes: préstamos adaptables para
programas I y II para el Plan Nacer de Argentina (2004 y 2006), Proyecto de Extensión y Modernización de
los Servicios de Salud de Nicaragua (2005), Proyecto de Mejoramiento de la Equidad y Desempeño de los
Servicios de Salud de Panamá (2008), Proyecto de Mejoramiento de la Calidad y el Acceso a los Servicios
Básicos de Salud de Honduras (2009), y Proyecto de Sistema de Protección Social en Salud de México
(2010).
Los pagos de capitación se calculan en función de un análisis de costos profundo para determinar los costos
unitarios promedio de asegurar el acceso de la población beneficiaria a un paquete definido de servicios de
salud. El promedio se calcula utilizando los costos de los insumos y las tasas de consumo previstas por parte
de la población beneficiaria. El Banco por lo general efectúa los desembolsos de los pagos de capitación al
país cada seis meses. Los desembolsos se calculan con una fórmula que utiliza el total de beneficiarios
inscriptos y el costo promedio para asegurar el acceso a las intervenciones de atención de salud y nutrición
consideradas en el marco del paquete de salud y nutrición mencionado. Por lo tanto, los pagos de capitación
implican el derecho a utilizar los servicios y no el uso real de los servicios por parte de los beneficiarios.
Para garantizar la rendición de cuentas y la transparencia en el uso de recursos, estos tipos de operaciones
incluyen dos clases de auditorías externas: una financiera y una técnica. La primera es una verificación
financiera y administrativa que certifica que: i) la lista de beneficiarios está compuesta por personas
admisibles (de la población beneficiaria), y ii) los fondos se utilizan apropiadamente a lo largo de la cadena
financiera hasta llegar a los proveedores de salud regionales. La otra es una verificación técnica, que consiste
básicamente en un sistema continuo de verificaciones hechas al azar para garantizar que: i) los servicios
realmente se hayan prestado a las poblaciones beneficiarias; ii) los servicios por los cuales los proveedores
de salud regionales reclaman pagos realmente se hayan prestado con los estándares de calidad acordados, y
iii) se hayan alcanzado las metas relativas a productos en el sector de la salud en los niveles acordados.
68
CRED para niños menores de 12
meses del programa Juntos sin
atención
CRED para niños menores de 12 meses que aún no reciben atención
en las zonas de intervención de Juntos
CRED para niños de 13 a 24
meses del programa Juntos sin
atención
CRED para niños de 13 a 24 meses que aún no reciben atención en
las zonas de intervención de Juntos
CRED para niños de 25 a 36
meses del programa Juntos sin
atención
CRED para niños de 25 a 36 meses que aún no reciben atención en
las zonas de intervención de Juntos
Capacitación sobre el CRED Capacitación reiterada del personal sobre el CRED
PRODUCTO Actividades
Actividades comunitarias para
cambiar el comportamiento
Metodologías y herramientas comunitarias para cambiar el
comportamiento en relación con las prácticas de alimentación, el
lavado de manos y la lactancia materna
Niños menores de 1 año con el
programa de vacunación
completo
Los niños menores de 1 año poseen un programa de vacunación
completo: BCG, pentavalente, anti-rotavirus, neumococo, gripe,
hepatitis B y antipoliomielítica
20. Un “Registro” de establecimientos de salud inscriptos define el nivel final del total del pago
de capitación al establecimiento de salud (véase el anexo 7 para conocer los detalles).
21. El pago de capitación al establecimiento de salud se transferirá en montos fijos y
variables (cuadro 4.4). Si bien durante los dos primeros años las porciones fijas y variables
representarán la mitad del valor del pago de capitación al establecimiento de salud, durante el
tercer, cuarto y quinto año se transferirá el 100% de dicho pago en función del desempeño (véase
el anexo 7 para conocer más detalles).
Cuadro 4.4. Modalidades para la transferencia anual del pago de capitación al
establecimiento de salud
Pago de
capitación al
establecimiento
de salud
Año 1
(2011)
Indicadores Año 2
(2012)
Indicadores Años 3, 4, 5
(2013, 2014,
2015)
Indicadores
Fijo 50%
(primeros
seis meses)
Listado de
establecimientos
de salud admisibles
50%
(primeros
seis meses)
Listado de
establecimientos de salud
inscriptos
Variable 50% (tras
12 meses)
Registro de
establecimientos de salud
inscriptos
50% (tras
12 meses)
Indicadores de cobertura
(según lo definido en el Manual de operaciones)
con estas ponderaciones
- CRED (40%)
- Vacunación (40%)
- Actividades
comunitarias
(10%)
80%
20%
Indicadores de cobertura
(según lo definido en el Manual de operaciones) con
estas ponderaciones
- CRED (40%)
- Vacunación (40%)
Actividades comunitarias
(20%)
Cobertura simultánea (por lo
menos 30%) en estos
indicadores - CRED
- Vacunación
- Actividades
comunitarias
69
22. A partir del segundo año, la porción variable se transferiría en función de un conjunto
de indicadores del programa que reflejan mejoras en la cobertura de los servicios de salud
y nutrición, como se muestra en el cuadro 4.5.
Cuadro 4.5. Indicadores propuestos para la porción variable del pago de capitación al
establecimiento de salud
Indicadores Fuentes
Cobertura del programa CRED completo para
niños menores de 6 meses en las áreas de
intervención del programa Juntos dentro de las tres
regiones de intervenciones
ENDES continua (INEI), SIS
Cobertura del programa de vacunación completo
para niños menores de 6 meses en las áreas de
intervención del programa Juntos dentro de las tres
regiones de intervenciones
ENDES continua (INEI), SIS
Cobertura de intervenciones comunitarias para
cambiar el comportamiento (madres beneficiarias
de Juntos con hijos menores de 36 meses que han
asistido al menos a una sesión demostrativa el año
anterior en las tres regiones a las que se orienta
esta operación)
ENDES continua (INEI), Juntos
23. Los establecimientos de salud admisibles son aquellos que atienden a los beneficiarios de
Juntos y están ubicados en una de las áreas de cobertura del programa que prestan
periódicamente servicios básicos de salud y nutrición.
24. Un registro de establecimientos de salud inscriptos define el nivel final del total del
pago de capitación al establecimiento de salud. El listado de establecimientos de salud
admisibles podría transformarse en un registro de establecimientos de salud inscriptos una vez
que todos estos establecimientos hayan cumplido con los siguientes requisitos: i) se haya
realizado la planificación pertinente en el SIGA que incluya los servicios de salud y nutrición
prestados a los niños en el marco de Juntos, y ii) se haya informado en el SIGA la cantidad
estimada de beneficiarios y el costo unitario de los servicios. Este registro se ajustaría sobre la
base de una lista de establecimientos en alerta roja (véase el componente 3.3).
25. Los pagos se verificarán mediante una verificación de “gestión” técnica dirigida por el
Gobierno del Perú. La DGPP será responsable de recoger y presentar la información antes de
los pagos. La verificación técnica estará compuesta por un conjunto de informes clave para la
verificación de: i) el listado de establecimientos de salud admisibles (MINSA); ii) el registro de
establecimientos de salud inscriptos47
(SIGA); iii) los indicadores para la porción variable de la
capitación (INEI), y iv) el nivel de ejecución del presupuesto de los establecimientos de salud
inscriptos (SIGA).
26. Componente 3: Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los
resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y
47
Para obtener más detalles, véase el componente 3.
70
el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN (US$14
millones). Se prevé que con este componente se respaldará la capacidad de seguimiento de la
PPR para el PAN.
27. Producto 3.1. Fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los
establecimientos de salud (US$ 5,3 millones). Se realizaría el desembolso de este pago por
producto según “la cantidad de microrredes de salud con información exacta y oportuna en el
SIGA” (véase el anexo 4.B). El valor de este desembolso estaría vinculado con el costo de las
actividades conexas para complementar la capacitación y asistencia técnica relacionadas con la
implementación del SIGA en las unidades de ejecución del sector de salud en las regiones
admisibles. El SIGA tiene como objetivo mejorar la calidad del presupuesto público nacional
mediante la mejora de la coherencia entre los presupuestos planificados y ejecutados (es decir,
esto es particularmente pertinente en el contexto de los programas de PPR, entre ellos el PAN,
debido a que hay un seguimiento atento de la relación entre insumos y productos en todo el
sistema).
28. A través de este producto se intentará implantar no solo el software PPR-SIGA, sino
también los procedimientos relativos necesarios para garantizar una entrada de datos e informes
oportunos y precisos, tales como el apoyo técnico por parte de equipos técnicos itinerantes (es
decir, un residente de la PPR, un residente del SIGA y uno o dos implantadores del SIGA). A la
fecha, el SIGA se ha implementado con éxito a nivel regional. Sin embargo, quedan por afrontar
importantes desafíos a nivel local. Así, esta operación apoyará la implantación local del SIGA,
particularmente en los establecimientos de salud. Esto se logrará promoviendo el uso de tres
módulos de datos específicos (PPR, gestión del patrimonio y logística). Se prevé que para
diciembre de 2011 todos los establecimientos de salud utilicen los tres módulos en las regiones
destinatarias de esta operación.
29. Producto 3.2. Monitoreo social (4,4 millones). Con este producto se apoya la creación de
un mecanismo de monitoreo social ejecutado por los Gobiernos locales con la participación de
las organizaciones locales de la sociedad civil, los medios de comunicación, los usuarios y los
proveedores de servicios. El monitoreo social supervisará los resultados en materia de nutrición y
la calidad de los servicios primarios de salud y de nutrición en el ámbito de los distritos.
Específicamente, se desembolsaría este pago por productos según “la cantidad de
municipalidades que tengan un sistema de monitoreo social instalado” (véase el anexo 4.B). El
costo de este producto incluiría el costo de la asistencia técnica para las siguientes actividades: i)
la provisión de información fácil de usar a los actores locales sobre la cobertura de los servicios
de nutrición clave y sus resultados, y sobre la capacidad de los establecimientos de salud de
satisfacer las condiciones mínimas de eficacia para brindar un paquete garantizado de servicios,
y ii) el uso de esta información por parte de distintos foros de partes interesadas en los que
participen las autoridades municipales, los proveedores de servicios y los representantes locales
de la sociedad civil, que los Gobiernos locales organicen para supervisar el avance hacia los
objetivos locales en materia de nutrición. El seguimiento de los resultados se vinculará con el
otorgamiento de incentivos no monetarios48
.
48
El presupuesto nacional para el ejercicio 2010 asignará S./1300 millones (aproximadamente US$400 millones)
adicionales que se transferirán a las municipalidades más vulnerables según resultados verificables relacionados con
71
30. Durante el primer año, la unidad de PPR del MEF desarrollaría una plataforma
virtual para que la información a nivel de distrito esté disponible para los Gobiernos
locales con un formato de fácil acceso. La información hace referencia a la cobertura del
CRED, el SIS y los certificados de nacimiento de niños menores de 2 años, desglosada por etnia.
Además, la plataforma incluiría informes acerca del presupuesto asignado y que las UEP
realmente transfieren a los establecimientos de salud. Durante el segundo año de implementación,
funcionarios regionales capacitados por expertos del MEF capacitarían a funcionarios locales
para analizar la información y confeccionar los informes de seguimiento que se utilizarán en los
foros de monitoreo social. Los foros anuales analizarían los avances y el deterioro de los
indicadores en el área de nutrición y presentarían recomendaciones para mejorar los resultados.
En los distritos con alta prevalencia de población indígena, los Gobiernos regionales propiciarán
que las municipalidades faciliten una representación y participación adecuadas de las
comunidades indígenas. El MEF organizaría ceremonias anuales a nivel nacional para otorgar
reconocimiento a las regiones y los municipios que demuestran un buen desempeño.
31. Producto 3.3. Verificación técnica (US$2 millones). Con este producto se apoyará la
ejecución de actividades que tengan los siguientes objetivos: i) mejorar la capacidad local de
planificación haciendo transparente el flujo de recursos de las UEP a los establecimientos locales
de salud, y ii) verificar la capacidad técnica de los establecimientos de salud de brindar el
paquete garantizado de servicios, incluso el uso de formatos interculturales. El INEI estará a
cargo de la verificación a través de un módulo adicional en la encuesta permanente ENDES49
. El
mecanismo de verificación técnica se usará para respaldar el desembolso del pago de capitación
al establecimiento de salud, y su objetivo es cumplir una función equivalente de manera
sostenible a las auditorías técnicas o simultáneas empleadas en otras operaciones respaldadas por
el Banco basadas en el desempeño. Se realizaría el desembolso de este pago por producto según
“la cantidad de microrredes que se verificaron técnicamente” (véase el anexo 4.B).
32. Para mejorar la capacidad local de planificación, el MEF haría transparente la
información sobre el flujo de recursos recibido por los establecimientos de salud. El MEF
publicaría en su sitio web (consulta amigable) información sobre los recursos presupuestarios
asignados a los establecimientos de atención primaria de salud para la prestación del paquete
garantizado y sobre el monto real transferido por la UEP a cada establecimiento de salud. La
fuente de información sería el SIGA, el cual, habiendo comenzado en 2010, podría desglosar la
información a nivel de los establecimientos de salud. Al hacer transparente el flujo de recursos,
logros específicos en materia de nutrición y con la mejora del cobro de impuestos. Esta iniciativa brinda un
incentivo adicional para que los Gobiernos locales procuren que los prestadores de salud primarios rindan cuenta de
su desempeño. 49
La encuesta permanente ENDES, o ENDES continua, provee información acerca de los indicadores de salud
materno-infantil. Comprende las zonas urbanas y rurales de todas las regiones del país. El punto de referencia del
PAN se calcula a partir de la muestra total recogida desde enero de 2005 hasta junio de 2008. A fin de completar la
muestra necesaria para que tenga importancia a nivel regional, la muestra se extendió desde febrero hasta junio de
2008. Actualmente, se pueden obtener indicadores de nutrición a nivel regional todos los años. Los indicadores
pertinentes para el proyecto se obtendrán anualmente para cada región y cada seis meses para el total de las tres
regiones. La ENDES también brindará información sobre el niño índice, que estará destinada a la verificación
técnica de los establecimientos de salud. Como la ENDES es permanente, se podrá realizar una evaluación trimestral
de los niños índice. La verificación de los establecimientos de salud será un módulo adicional de la ENDES y la
llevará a cabo personal con un grado de calificación suficiente. Se agregarán otras preguntas a la encuesta ENDES
para medir el porcentaje de beneficiarios de Juntos que son conscientes de las corresponsabilidades del programa.
72
los establecimientos de salud podrán reclamar la transferencia oportuna y apropiada de recursos.
El MEF también publicaría un informe detallado acerca del flujo y uso de insumos en los
establecimientos de salud que prestan el paquete garantizado.
33. Para verificar la eficacia en la prestación del paquete garantizado de servicios, el MEF
acordaría con el INEI incluir un nuevo módulo en la ENDES y realizar la verificación
técnica de los establecimientos de salud. La verificación se realizaría del siguiente modo: la
identificación en la muestra de la ENDES de un hogar con al menos un niño menor de 5 años
(caso índice en el ámbito de la nutrición) en la zona de intervención de la operación daría origen
a una verificación técnica del establecimiento de salud más cercano realizada por el INEI50
.
Entre las condiciones de eficacia que se verificarán se incluyen las siguientes: infraestructura,
equipos, personal, aptitudes y materiales para la comunicación disponibles para prestar el
paquete garantizado de acuerdo con los estándares de calidad y las características de la población
local. El módulo incluirá entrevistas a los usuarios en las que se les preguntará acerca de si están
satisfechos o si eventualmente presentan quejas respecto de la prestación del servicio. La
metodología de la verificación se detallará en el Manual de operaciones. La identificación de un
establecimiento con un desempeño pobre implicaría una alerta roja para toda la microrred a la
que está asociado el establecimiento (microrredes en alerta roja). El Gobierno local y la DIRESA
respectivos recibirían informes periódicos sobre la verificación técnica que se utilizarán a los
efectos de realizar un seguimiento técnico y social. Las microrredes en alerta roja impactarían
proporcionalmente en el pago per cápita de la operación con enfoque sectorial51
.
34. Producto 3.4. Afiliación temprana de recién nacidos al SIS (US$1,2 millones). Con este
producto se respaldará un incentivo para la afiliación de recién nacidos al SIS. Específicamente,
se financiarían “pagos por productos por afiliado”, por lo que se efectuarían desembolsos según
“la afiliación de niños menores de 12 meses al SIS” (véase el anexo 4.B). El valor de estos
desembolsos se vincularía al costo de las actividades tendientes a mejorar la calidad de la
información que el SIS brinda a Juntos y a la DGPP. Juntos emplearía la información para
verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición y la DGPP como una aportación al
monitoreo social y la verificación técnica.
35. Producto 3.5. Verificación de información del CRED (US$1,1 millón). Los informes sobre
los CRED completos no son totalmente confiables; esta inquietud se solucionará mediante las
siguientes actividades: i) el impulso del control interno como instrumento de gestión, y ii) la
adquisición de software. Los costos totales de estas actividades ascienden a US$1,4 millones, de
los cuales el Banco financiará US$1,1 millón.
50
Basarse en una encuesta de hogares como la principal fuente para la verificación tiene la ventaja de que permite
establecer una relación entre cada niño y el establecimiento de salud que presta servicios al niño. 51
Si se identifica un problema respecto de la prestación de servicios, se haría un descuento al reembolso que efectúa
el Banco al MEF respecto de la cantidad de establecimientos de salud inscriptos por aquellos establecimientos de
salud “problemáticos” y demás establecimientos de salud asociados a sus respectivas microrredes. El reembolso se
suspendería por seis meses hasta que se realice una nueva encuesta y se obtengan pruebas de que los problemas
hayan sido solucionados.
73
Anexo 4.A: Definición del pago por productos: Incorporación temprana de niños pequeños
a Juntos y verificación de las corresponsabilidades en materia de salud para los niños
menores de 36 meses
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
1. Uno de los cuellos de botella que representa un obstáculo para la eficacia de Juntos son las
capacidades deficientes de afiliación de sus beneficiarios, particularmente respecto de niños
pequeños. En primer lugar, las familias tienen incentivos limitados para declarar el nacimiento
de otro hijo debido a que el monto de la transferencia monetaria es independiente de la cantidad
de hijos. Como parte de la reestructuración que experimenta Juntos, esta limitación debería
superarse ya que las nuevas normas incluirán transferencias diferenciadas. En segundo lugar, las
restricciones en la capacidad y el diseño del sistema de información de Juntos ha limitado su
capacidad de “dialogar” con el sistema de información sobre la salud. Por último, las madres por
lo general no han entendido los objetivos del programa y las corresponsabilidades de salud y
nutrición.
2. Según el programa Juntos y la información del censo, 64% de los niños menores de 12
meses que viven en la pobreza extrema en los tres departamentos priorizados están inscriptos en
el programa. Por lo tanto, existe una brecha, un 46% de posibles beneficiarios, que el programa
no cubre, en la cual Huánuco es la región con menor densificación en proporción con su propia
población.
Gráfico 4.A.1
Cantidad estimada de niños menores de 12 meses que se inscribirán
en los distritos comprendidos por Juntos (Amazonas, Cajamarca y Huánuco)
- 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000
Amazonas
Cajamarca
Huanuco
TOTAL
254
913
1,373
2,540
Amazonas Cajamarca Huanuco TOTAL
Gap 254 913 1,373 2,540
Enrolled in Juntos 335 2,607 1,529 4,471
Potential Beneficiaries 589 3,520 2,902 7,011
74
3. El Gobierno del Perú está interesado en ampliar este componente a 14 regiones (Amazonas,
Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, La Libertad,
Loreto, Pasco, Puno y Piura). El cálculo de los costos generales se basa en el supuesto de que las
intervenciones ocurrirán en 14 regiones; sin embargo, el Banco efectuará desembolsos según la
verificación del cumplimiento de productos en las tres regiones priorizadas (Amazonas,
Cajamarca y Huánuco).
4. El componente 1 de la operación propuesta ofrece una oportunidad para que Juntos aumente
su capacidad para incrementar la cantidad de beneficiarios jóvenes (densificación de recién
nacidos) y mejore el proceso de verificación de las corresponsabilidades para los hogares con
hijos menores de 36 meses. Se propusieron dos productos distintos dados los mayores costos que
implica afiliar a los niños menores de 1 año, sobre todo a los recién nacidos. Específicamente,
con este componente se financiarían los “pagos por productos por afiliado”, por lo que se
efectuarían desembolsos según las transferencias de Juntos a los hogares con niños de edades de
0 a 12 meses y de 0 a 36 meses (respectivamente) cuyas corresponsabilidades en materia de
salud y nutrición se hayan verificado. El monto del desembolso por niño se define como la
relación entre el costo total de las actividades necesarias para aumentar la inscripción de recién
nacidos y la cantidad de niños que se anticipa que se inscribirán en los próximos cinco años,
incluida la verificación de las corresponsabilidades. Por lo tanto, los dos productos que deben
alcanzarse son: i) la inscripción de recién nacidos al programa (densificación), y ii) la
verificación de la afiliación de niños menores de 36 meses.
5. Densificación de recién nacidos en los distritos comprendidos por Juntos. Dada la
importancia de la oportunidad de inscribir niños lo antes posible, se acordó que los esfuerzos de
densificación se deberían concentrar en la inscripción de recién nacidos. Debido a la falta de
información sobre la cantidad de recién nacidos, esta se calculó en función de la información de
niños menores de 12 meses, sumando las muertes estimadas de la cohorte. Para calcular los
recién nacidos beneficiarios que se inscribirán en el programa, se aplicaron las tasas de pobreza
extrema en los departamentos.
Cuadro 4.A.1
Estimación de la población beneficiaria que se inscribirá (densificación)
DEPARTMENTChildren Under
12 months1
Infant
Mortality Rate
*1,000 lb2
Deaths of
Children Under
12 months
Estimated
Newborns
Extreme
Poverty Level3
Target
Population to
be enrolled
Amazonas 8,380 38 318 8,698 22% 1,922
Cajamarca 27,326 33 902 28,228 23% 6,529
Huanuco 14,663 33 484 15,147 30% 4,528
TOTAL 50,369 1,704 52,073 12,979 1
Census 2007.2
ENDES 2008.3
INEI Estimates.
6. La actividad de densificación prevé realizar reuniones comunitarias para mejorar y validar la
afiliación de beneficiarios al programa a través de la utilización de un formulario de inscripción.
Se anticipa que las reuniones aumentarán la cobertura de los beneficiarios de Juntos
75
(densificación). La cantidad de reuniones se calculó en función de la cantidad de hogares en las
zonas de intervención de Juntos, según el Diagnóstico situacional de la oferta en los
establecimientos de salud en el ámbito del programa Juntos. Esta actividad incluye la
remuneración promedio del moderador y los viáticos. El costo operativo incluye el alquiler de un
salón para realizar la reunión con 40 madres a lo largo de aproximadamente 7000 reuniones,
recesos con servicio de cafetería y fotocopias (véase el cuadro 4.A.2).
Cuadro 4.A.2
Componente 1: Estimación de costos unitarios de los programas
comunitarios de autoinscripción
ACTIVITY AND INPUTS Unit Costs (S/.)
Activity: Community Based Self-enrollment
Unit of Measure: Communal Meetings
Human Resources1 120.66
* Average facilitator remuneration JUNTOS 40.66
* Per Diem facilitator 80.00
Operational Costs 480.00
* Meeting room rental 210.00
* Coffe break 210.00
* Material Reproduction (Photocopies) 60.00
TOTAL 600.66
Total
1 reunión mensual con el promotor JUNTOS, con 40 mamás por comunidad que hacen
autoregistro de embarazos y nacimientos. En un formato pre-establecido de JUNTOS.
El promotor acumula estos registros de gestantes y nacimientos y transfiere la
información a cada digitador.
Se tiene un registro por comunidad. 25 minutos por registro por comunidad
Al digitador le puede tomar 25 minutos introducir el registro.
Hay 12 comunidades promedio por establecimiento. (Puede ser factor de ajuste)
La reunión dura un día.
El componente 1 tiene como techo de $us 3 millones y a esto se le debe sumar el total
del Plan de Adquisiciones.
Fuente: Cálculos estimativos según la base de datos de costos de la DGPP.
7. Esta actividad está orientada a reducir las diferencias entre los niños menores de 12 meses
que posiblemente se inscriban y los niños de la misma edad que realmente se inscribieron en el
programa. El costo total de estas actividades es de US$4,6 millones y el costo per cápita por niño
inscripto asciende a US$359 para todo el ciclo de vida del proyecto; el Banco desembolsará 80%
de ese costo. Es importante destacar que todos los costos unitarios presentados en los cuadros
anteriores no son adquiribles.
Cuadro 4.A.3
Componente 1: Costos de densificación
DENSIFICATION ACTIVITIES S/. USD
Community Based Self-enrollment Meetings 13,500,999 4,557,412
TOTAL COST 13,500,999 4,557,412
Cuadro 4.A.4
Componente 1: Costo per cápita por niño inscripto menor de 12 meses
76
S/. USD
Per Capita Cost per child enrolled 1,040 359
8. Verificación de corresponsabilidades. El pago por producto se realizará una vez que el
MEF presente el padrón de niños menores de 36 meses para los que se hayan verificado las
corresponsabilidades en materia de salud y la afiliación precisa. Las actividades orientadas a
mejorar esta verificación ascienden a aproximadamente US$2,3 millones e incluyen lo siguiente:
i) la mejora en los sistemas de información de Juntos, incluidos el modelado y la migración de la
base de datos de Juntos, para implementar un sistema de graduación de los beneficiarios y la
integración de la información del SIS y Juntos, y ii) la aplicación de una estrategia de
comunicación sólida para alentar a las familias beneficiarias a que participen en el programa y
para informarles acerca de las corresponsabilidades y su utilidad para el desarrollo del capital
humano en un enfoque intercultural. Tal como sucede en el primer producto, los costos generales
se calcularon sobre la base del supuesto de que las intervenciones ocurrirán en 14 regiones; sin
embargo, el Banco reembolsará los logros de los productos en las tres regiones priorizadas.
9. Estas actividades deberían estar orientadas a establecer un proceso de verificación de las
corresponsabilidades de los hogares con niños que viven en la pobreza extrema en los tres
departamentos priorizados. Se prevé la verificación de 42 104 niños menores de 36 meses.
Cuadro 4.A.5
Componente 1: Niños menores de 36 meses que se prevé verificar
DepartamentExtreme
Poverty
Children < 36
months
Children<36 in
Extreme
Poverty
Amazonas 22% 27,553 6,089
Cajamarca 23% 89,563 20,714
Huanuco 30% 51,183 15,301
168,299 42,104 TOTAL
10. La mejora en el sistema de información de Juntos requerirá actividades tales como el
modelado y la migración de la base de datos de Juntos, la implementación de un sistema de
información para la graduación de beneficiarios, la integración de la información del SIS y
Juntos, y el diseño y desarrollo de una recertificación de beneficiarios. Todas estas actividades
requerirán apoyo central de equipos con conocimientos especializados en tecnología de la
información y seguimiento y mantenimiento de equipos básicos en 2503 establecimientos de
salud. El costo total reembolsable estimado asciende a US$694 822.
11. La estrategia de comunicación requerirá el diseño, la impresión, la reproducción y la
difusión del material para la comunicación para concienciar sobre las corresponsabilidades y los
beneficios en materia de salud y nutrición para los hogares con niños menores de 36 meses. Las
actividades que se reembolsarán son las relacionadas con el personal temporario que se ocupará
de poner en marcha las campañas de comunicación en los 2503 establecimientos de salud,
77
incluidos sus gastos de viaje y viáticos; el costo total reembolsable es de US$806 224.
12. El costo per cápita reembolsable por cada niño verificado, incluidas las actividades que se
realicen para mejorar el sistema de información de Juntos y la campaña de comunicación,
asciende a US$54 para todo el ciclo de vida del proyecto.
Cuadro 4.A.6
Componente 1: Costos de la verificación de las corresponsabilidades
CO-RESPONSIBILITIES VERIFICATION ACTIVITIES S/. USD
Improvement of JUNTOS information systems 3,098,874 1,059,180
Co-responsibilities Communicational Campaigns 3,643,985 1,229,000
TOTAL COST 6,742,859 2,288,180
Cuadro 4.A.7
Componente 1: Costo per cápita de la verificación de las corresponsabilidades
S/. USD
Per Capita Cost per child verified 160 54
78
Anexo 4.B: Definición del pago por productos. Componente 3: Fortalecimiento de la
capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de nutrición
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
1. Mediante el componente 3, orientado a fortalecer la capacidad del Gobierno del Perú para
influir en los resultados en materia de nutrición, se financiarán cinco productos distintos. Estos
son: i) el fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los establecimientos
de salud (US$5,3 millones); ii) el monitoreo social (US$4,4 millones); iii) la verificación técnica
de los establecimientos de salud para prestar el CRED (US$2 millones); iv) la afiliación
temprana de recién nacidos al SIS (US$1,2 millón), y v) la verificación técnica de la información
del CRED (US$1,1 millón). El costo total reembolsable por el Banco respecto de este
componente asciende a US$14 millones y el Gobierno del Perú financiará US$3,4 millones, ya
que el Banco respaldará parcial y temporariamente las actividades incluidas en este componente.
Cuadro 4.B.1.
Costos totales reembolsables y no reembolsables de los pagos por producto
S/. USD S/. USD
1. Strengthening the planning and
monitoring capacity of health
facilities.
15,795,310 5,331,270 3,948,827 1,332,818
2. Implementation of social
monitoring systems in
municipalities
12,226,301 4,373,249 3,056,575 1,093,312
4. Early affiliation of newborns to
SIS.3,423,539 1,159,692 855,885 289,923
5. Technical verification of CRED
information.3,360,800 1,137,812 840,200 284,453
TOTAL 39,477,955 13,587,455 9,869,489 3,396,864
OUTPUTSReimbursable Non-Reimbursable
3. Technical verification of health
facilities response capacity. 4,672,005 1,585,432 1,168,001 396,358
Fuente: Estimaciones basadas en el SIS y los planes de adquisiciones de la DGPP.
2. Producto 1. Fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los
establecimientos de salud. Este producto tiene el objetivo de mejorar la capacidad de 120
microrredes de salud para brindar información financiera oportuna y precisa sobre presupuestos
planificados y ejecutados al sistema de información de gestión y administración para los PPR
(PPR-SIGA).
3. El plan de adquisiciones de la DGPP establece diversas actividades para fortalecer las
capacidades de administración y gestión de los establecimientos de salud, entre las cuales se
seleccionaron para que esta operación respalde la contratación de 14 residentes para brindar
apoyo local a la implementación del SIGA en 120 microrredes de salud y los costos de transporte
de 28 consultores relacionados con el mejoramiento de la gestión del SIGA en el terreno. El
costo unitario por microrred de salud por año para fortalecer la planificación, la presupuestación
y el seguimiento, a través del apoyo de los residentes, es de US$3400.
79
Cuadro 4.B.2.
Componente 3: Estimación de los costos unitarios para apoyar la implementación del SIGA
ACTIVITY AND INPUTS
Activity: Support with residents to SIGA implementation
Unit of Measure: Micro-networks supported
Temporary Human Resources 3,400
* Average remuneration resident SIGA 2,800
* Per Diem and transportation of SIGA associate consultants 600
TOTAL 3,400
Unit Costs
(USD)
Fuente: Estimaciones basadas en la información proveniente del plan de adquisiciones de la DGPP.
4. En este producto también se incluye el apoyo central parcial y temporario para fortalecer las
capacidades de planificación, presupuestación y seguimiento de los establecimientos de salud
mediante consultores y talleres regionales y nacionales, entre otras actividades. El costo total
reembolsable para este componente es de US$5,3 millones. El costo unitario total por microrred
de salud respaldada, incluida la tasa de inflación prevista en las proyecciones de costos, es de
US$44 427 para todo el ciclo de vida del proyecto.
Cuadro 4.B.3.
Componente 3: Costo per cápita para fortalecer la planificación, la presupuestación y el
seguimiento
USD
Per Capita Cost per Health Micro-Network Supported 44,427
5. Producto 2. Implementación de sistemas de monitoreo social. Las actividades que se
realizarán a nivel municipal incluyen el diseño, la creación y el mantenimiento de una página
web fácil de usar que ofrece acceso a la información a la sociedad civil para promover el
monitoreo social. Además, se establecerá un mecanismo de consulta a la sociedad con un
enfoque intercultural en estrecha coordinación con los municipios y un programa de capacitación
a nivel municipal para mejorar la prestación de productos del PAN. Por último, se realizarán
talleres descentralizados sobre la PPR con partes interesadas clave a nivel municipal, incluidos
los representantes de la sociedad civil.
6. Todas estas actividades se pondrán en marcha en 286 municipios distritales en la zona de
intervención con un costo total de US$5,5 millones, de los cuales el Banco reembolsará US$4,4
millones. El costo per cápita por cada municipio con mejor capacidad para dialogar con la
sociedad civil asciende a US$15 291 para todo el ciclo de vida del proyecto, tal como se muestra
en el cuadro 4.B.4.
80
Cuadro 4.B.4.
Componente 3: Estimación de los costos unitarios para la implementación de sistemas de
monitoreo social ACTIVITY AND INPUTS
Activity: Design, implementation and maintenance of Friendly Consultation System
Unit of Measure: Municipality with Friendly Consultation System
Temporary Human Resources 516
* Average salary for friendly information system designer 34
* Average salary for implementation and maintenance system team 371
* Per diem and transportation costo of maintenance team 110
ACTIVITY AND INPUTS
Activity: Social Consultation System Design and Implementation
Unit of Measure: Municipality with Social Consultation System in Place
Temporary Human Resources 516
* Average salary 4 antropologists/sociologists 486
* Per Diem and transportation costs of antropologists/sociologists 30
Operational Cost 1,058
* Workshops in Social Consultation in municipalities 1,058
TOTAL 1,574
ACTIVITY AND INPUTS
Activity: SIGA-PpR Workshops with Municipalities
Unit of Measure: Trained Municipalities
Operational Cost 900
* Average cost of workshop with key municipalities stakeholders 900
USD
Per Capita Cost per Municipality Supported 15,291
Unit Cost
(US$)
Unit Cost
(US$)
Unit Cost
(US$)
Fuente: Estimaciones basadas en la información proveniente del plan de adquisiciones de la DGPP.
7. Producto 3. Verificación técnica de la capacidad de respuesta de los establecimientos
de salud. Los establecimientos de salud estarán sujetos a una verificación técnica en relación con
su capacidad de respuesta para prestar servicios de salud y nutrición a través de la
implementación de un módulo específico incluido en la encuesta para madres y recién nacidos.
El módulo incluirá listas de verificación específicas para reunir información basada en la
observación de procedimientos utilizados en los establecimientos de salud al prestar servicios de
salud y nutrición.
8. Asimismo, se prevé una verificación técnica indirecta a través del apoyo del módulo de
salud y nutrición de la ENDES que contiene preguntas específicas para mujeres de entre 15 y 49
años respecto de su satisfacción con los servicios de salud y nutrición prestados por los
establecimientos de salud. El apoyo a la ENDES incluirá aproximadamente 180 preguntas que
podrían incluir todo el módulo sobre salud materno-infantil en 19 700 cuestionarios.
9. Se prevé obtener información factible sobre la calidad de los servicios de salud y nutrición
prestados por los 2503 establecimientos de salud en la zona de intervención. El costo per cápita
81
por cada establecimiento de salud verificado, que solo incluye la verificación técnica indirecta,
es de US$633 durante cinco años. El Gobierno del Perú será responsable de financiar la
verificación técnica directa.
Cuadro 4.B.5.
Componente 3: Estimación de costos unitarios para la verificación técnica de los
establecimientos de salud
ACTIVITY AND INPUTS
Activity: Indirect Technical Verification with ENDES
Unit of Measure: Health Facility Verified
Temporary Human Resources 350
* Average salary of technical personnel 245
* Technical personnel in the field Per Diem 105
Operational Costs 147
* Field work transportation costs 147
TOTAL 497
US$
Per Capita Cost per Health Facility Verified 633
Unit Cost
(US$)
Fuente: Estimaciones basadas en la información proveniente del plan de adquisiciones de la
DGPP.
10. Producto 4. Afiliación temprana al SIS. Se realizará un seguimiento del logro de este
producto en los tres departamentos priorizados (Amazonas, Cajamarca y Huánuco). La cantidad
total de recién nacidos en estas zonas se calculó en función de la información sobre la población
menor de 1 año proveniente de un censo y la tasa de mortalidad infantil de la ENDES. La brecha
de afiliación de los recién nacidos al SIS es la diferencia entre el total estimado de recién nacidos
y los recién nacidos realmente afiliados al SIS; el SIS procesó esta última información.
Cuadro 4.B.6.
Estimación de la brecha de afiliación de recién nacidos al SIS
DEPARTMENTChildren Under
12 months1
Infant
Mortality
Rate *1,000
lb2
Deaths of
Children Under
12 months
Estimated
Newborns
Newborns
Affiliated to
SIS3
Gap
Amazonas 8,380 38 318 8,698 3,240 5,458
Cajamarca 27,326 33 902 28,228 10,100 18,128
Huanuco 14,663 33 484 15,147 4,172 10,975
TOTAL 50,369 1,704 52,073 17,512 34,561 1
Census 2007.2
ENDES 2008.3
SIS Estimates.
11. Para eliminar la brecha de 34 561 recién nacidos no afiliados actualmente al SIS, el proyecto
financiará las siguientes actividades: i) el nuevo diseño de las directrices de afiliación al SIS; ii)
la puesta en marcha de una experiencia piloto, y iii) el diseño de una solución tecnológica para
82
mejorar el proceso de afiliación al SIS. El costo total de esta actividad asciende a US$1,5
millones, de los cuales el Banco financiará US$1,2 millones. El costo per cápita por niño afiliado
es de US$42.
12. Para desarrollar un proceso intenso de afiliación de recién nacidos al SIS, se deben volver a
diseñar las normas y directrices de afiliación al SIS en los establecimientos de salud. Se pondrá
en marcha una experiencia piloto en las tres regiones para probar las directrices diseñadas. Los
resultados de la experiencia piloto servirán para el diseño de una solución tecnológica para
mejorar el proceso de afiliación al SIS; esta solución requerirá la adquisición de software, que se
utilizará como un instrumento de control interno para asegurar un proceso eficaz de afiliación de
los recién nacidos al SIS.
Cuadro 4.B.7.
Costo total de la afiliación temprana al SIS
ACTIVITIES S/. US$
4.1 Redesign of SIS affiliation directives 1,999,264 675,812
4.2 Pilot experience implementation 970,672 329,928
4.3 Desgin of an information technological solution 1,309,488 443,876
TOTAL 4,279,424 1,449,615
US$
Per Capita Cost per Chil Affiliated 42
13. Producto 5. Verificación técnica de la información del CRED. Los informes sobre los
CRED completos no son totalmente confiables; esta inquietud se superará mediante las
siguientes actividades: i) el impulso del control interno como instrumento de gestión, y ii) la
adquisición de software. Los costos totales de estas actividades ascienden a US$1,4 millones, de
los cuales el Banco financiará US$1,1 millón. El costo per cápita de la información verificada
del CRED por cada niño es de US$41.
Cuadro 4.B.8.
Costo total de la verificación técnica de la información del CRED
ACTIVITIES S/. US$
5.1 Institutionalization of the internal controls. 480,000 163,475
5.2 Software acquisition 3,721,000 1,258,790
TOTAL 4,201,000 1,422,265
US$
Per Capita Cost per Child Information Verified 41
83
Anexo 5: Costos del proyecto
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
Cuadro 5.1. Costo del proyecto y préstamo por componente y año del proyecto, en millones
de US$
Total
WB GoP (1) WB GoP WB GoP WB GoP WB GoP WB GoP
1. Affiliation and verification of
co-responsibilities of new
children younger than one in
Juntos
1.2 0.3 1.2 0.3 1.1 0.3 1.0 0.3 1.0 0.2 5.5 1.4 6.8
2.Capitation payment of a
guaranteed package of services
for children under 36 months
1.2 5.5 1.2 5.2 1.1 4.8 1.1 4.5 1.0 4.2 5.5 24.3 29.8
3. Strengthen the GoP's capacity
to influence nutritional outcomes
by improving budgetary
planning and monitoring
4.2 1.0 4.5 1.1 3.2 0.8 1.3 0.3 0.8 0.2 14.0 3.5 17.5
3.1 Strengthening the planning
and monitoring capacity of
health facilities.
1.7 0.4 1.5 0.4 1.4 0.3 0.4 0.1 0.3 0.1 5.3 1.3 6.7
3.2 Implementation of social
monitoring systems in
municipalities
1.3 0.3 1.1 0.3 0.9 0.2 0.7 0.2 0.3 0.1 4.4 1.1 5.5
3.3 Technical verification of
health facilities response
capacity.
0.6 0.1 0.8 0.2 0.2 0.0 0.2 0.1 0.2 0.1 2.0 0.5 2.5
3.4 Early affiliation of newborns
to SIS.0.3 0.1 0.5 0.1 0.3 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 1.2 0.3 1.4
3.5 Technical verification of
CRED information.0.3 0.1 0.5 0.1 0.3 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 0.3 1.4
Total Base Cost 6.6 6.9 6.8 6.6 5.4 5.9 3.4 5.1 2.8 4.7 25.0 29.1 54.1
Front End Fee TBD
Unallocated Cost -
TOTAL 6.6 6.9 6.8 6.6 5.4 5.9 3.4 5.1 2.8 4.7 25.0 29.1 54.1
(1) Includes only PAN's budget for CRED, vaccination and community sessions, and not include payments transfer's of Juntos.
Table A5.1. Project Cost and Loan by Component and Project Year (PY), US$ million
PY1 PY2 PY3 Total
Component
PY4 PY5
Cuadro 5.2. Desembolsos previstos (ejercicio del Banco/millones de US$)
Ejercicio 2011 2012 2013 2014 2015
Anual 6,6 6,8 5,4 3,4 2,8
Acumulado 6,6 13,4 18,8 22,2 25
84
Anexo 6: Mecanismos de ejecución
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
1. La operación propuesta respaldaría la estrategia de nutrición (PAN) del Gobierno
del Perú a través de una intervención multisectorial con énfasis en áreas esenciales para
reducir las tasas de desnutrición. Se prevé ejecutar la operación propuesta de US$25 millones
en cinco años con el objetivo de fortalecer la capacidad de ejecución del programa Juntos y el
suministro de servicios básicos de salud y nutrición. Se considera que estas áreas son esenciales
para reducir las tasas actuales de desnutrición crónica en el país. La operación propuesta
financiaría las actividades de tres componentes: i) el fortalecimiento y la consolidación del
programa Juntos para familias con hijos menores de 36 meses; ii) la mejora de la cobertura y la
calidad de la prestación de servicios preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de
cobertura de Juntos, y iii) el fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en
los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el
seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN.
2. Actualmente, diversas entidades que respaldan la estrategia de nutrición serían
responsables de la ejecución de la operación. El Ministerio de la Presidencia, el MINSA, la
DGPP, la UCPS del MEF y los Gobiernos regionales de Amazonas, Cajamarca y Huánuco
participan del programa Juntos. La unidad de PPR de la DGPP se ocupa de la coordinación
técnica de la ejecución de la operación. Ello está justificado por ser el PAN uno de los programas
estratégicos que seleccionó el Gobierno para aplicar de forma experimental la estrategia de PPR
del Perú, y porque el diseño de esta operación incorpora un fuerte énfasis en la provisión de
incentivos para obtener resultados. La UCPS está a cargo de la coordinación administrativa de la
operación.
3. La operación se basa en mecanismos institucionales definidos en el marco normativo
del Perú. En el capítulo IV de la ley 28 927 del Presupuesto del Sector Público para 2007 se
identifica a la DGPP como la entidad responsable de la ejecución de la PPR. En la directiva 010-
2007 se complementa esta ley al definir la programación y formulación de los programas
estratégicos para la ejecución de la PPR e identificar las entidades a cargo de la ejecución del
PAN (artículo 7). Además, en la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud 29 344 se
establece el marco normativo para brindar un seguro de salud universal en el Perú, y se incluyen
las funciones y responsabilidades de cada uno de los actores a cargo de su ejecución. Los
mecanismos de ejecución propuestos se basan en el marco normativo ya vigente mediante la
identificación de las secciones de la ley pendiente de ejecución y el apoyo a los organismos
pertinentes para eliminar los cuellos de botella que obstaculizan su ejecución eficaz y que, en
última instancia, afectan los resultados en materia de nutrición.
4. La operación también tiene en cuenta al ciclo presupuestario existente del Gobierno
para facilitar la introducción del sistema de financiamiento por resultados en el proceso
presupuestario actual. Se está incorporando el sistema de desembolsos por resultados del
proyecto al ciclo y a los procesos presupuestarios existentes. Debido a que el Banco reembolsará
al Gobierno por obtener logros y productos mediante actividades financiadas con los recursos
propios del Gobierno, este se comprometió a transferir los recursos presupuestarios
85
incrementales basados en los resultados vinculados con los resultados definidos durante la
elaboración del presente proyecto (véase el anexo 7 para conocer más detalles). Se ha
considerado el ciclo presupuestario existente para la identificación de los logros específicos y el
programa de desembolsos.
5. Según las normas actuales, la ejecución de la operación se divide en tres categorías
generales relacionadas con las siguientes actividades: i) coordinación, ii) mecanismos de
ejecución por componente y iii) supervisión.
A. Coordinación del proyecto
6. La unidad de PPR de la DGPP se ocuparía de la coordinación técnica de la
ejecución de esta operación. Dada la complejidad inherente a la ejecución de una operación en
la que participan varias entidades de ejecución, se justifica la necesidad de una unidad de
coordinación sólida con facultades políticas y jurídicas que le permitan lograr los objetivos de la
operación. La unidad de PPR de la DGPP tiene la suficiente fuerza como para supervisar la
ejecución en los diferentes sectores, y los vínculos de los desembolsos con el logro de resultados
proporcionan un incentivo adicional al MEF, particularmente a la Dirección Nacional del
Endeudamiento Público (DNEP), para respaldar a otras entidades en sus esfuerzos por lograr la
ejecución de la operación eficiente y eficazmente. La DGPP tiene el mandato jurídico para llevar
a cabo la programación presupuestaria y la evaluación de la ejecución del presupuesto junto con
los ministerios sectoriales del Gobierno central y los Gobiernos subnacionales para apoyar el
proceso de descentralización. El Gobierno se comprometió a pasar del fortalecimiento y la
conexión de distintos instrumentos de desempeño a la integración de todos los instrumentos en
una estrategia coherente supervisada por la DGPP. En este contexto, entre las principales
responsabilidades de la DGPP como coordinadora de la operación se incluyen las siguientes: i)
realizar un seguimiento del avance en cuanto a los objetivos de desarrollo de la operación por
parte de las principales entidades de ejecución (Juntos, el SIS, el MINSA y los Gobiernos
regionales), especialmente respecto del desembolso y los resultados establecidos para cada
componente; ii) mantener el diálogo y la coordinación entre entidades de ejecución para detectar
los cuellos de botella que obstaculicen la ejecución y para eliminarlos toda vez que sea posible;
iii) garantizar la calidad y elaboración y actualizaciones oportunas del Manual de operaciones;
iv) establecer y dirigir el comité interinstitucional de la operación para realizar un seguimiento
del avance en la ejecución, y v) consolidar los informes de avance y financieros y verificar el
cumplimiento de los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de
Préstamo para iniciar el procesamiento de los desembolsos por parte del Banco.
7. Además, la unidad de PPR sería responsable de asignar y transferir los recursos
presupuestarios a las entidades que participen en la ejecución del programa según el avance
realizado en la ejecución de las actividades que esta operación respalda.
8. La UCPS está a cargo de la coordinación administrativa de la operación. La UCPS
será responsable de realizar una auditoría de adquisiciones para los componentes 1 y 3 de la
operación, y de procurar que los estados financieros se auditen según se definió en el Manual de
operaciones.
B. Mecanismos de ejecución por componente
86
B.1 Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 1: Fortalecimiento y
consolidación del programa de TMC Juntos para las familias con hijos menores de 36 meses.
Mediante este componente se respaldaría un incentivo basado en los productos tendiente a
propiciar la afiliación temprana de recién nacidos y niños menores de 1 año al programa Juntos.
9. El valor de los desembolsos estaría vinculado con el costo de la afiliación, al proceso
de verificación de las corresponsabilidades y al costo de implementación de las dos
actividades que se consideran imprescindibles para la afiliación y verificación efectivas, tal
como se detalla en el anexo 4. Mediante ambas actividades se respaldarían los siguientes
objetivos: i) el diseño y la implementación del nuevo sistema de gestión de la información, y ii)
una estrategia de comunicación sobre los ajustes del programa y la implementación de
corresponsabilidades.
10. Las principales entidades de ejecución de este componente son la UCPS, el
programa Juntos y la unidad de PPR de la DGPP.
La UCPS estaría a cargo de la ejecución de este componente. Se ocupará de los procesos
fiduciarios, entre ellos la gestión de las adquisiciones y financiera necesaria para la ejecución
de cada actividad según se detalla en los anexos 7 y 8.
El programa de TMC Juntos sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las
actividades relacionadas con el producto de “afiliación de recién nacidos y niños menores de
1 años a Juntos”, es decir: el proceso de afiliación, la mejora del sistema de información y
una estrategia de comunicación modificada, y de registrar todo en el POA dentro de la
partida presupuestaria “gestión de la estrategia del PAN”, y ii) proveer de información
oportuna a la DGPP y la UCPS sobre el avance de las actividades y documentación sobre los
productos logrados a los efectos técnicos y fiduciarios.
La unidad de PPR de la DGPP sería responsable de lo siguiente: i) realizar un
seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los resultados y desembolsos, y ii)
consolidar los informes de avance y financieros para iniciar el procesamiento de los
desembolsos por parte del Banco y verificar el cumplimiento de los requisitos fiduciarios del
Banco según se establecen en el Convenio de Préstamo.
11. Se firmaría un acuerdo subsidiario entre la DGPP, la UCPS y el programa Juntos
que abarque las funciones y responsabilidades de cada una de las entidades (Convenio de
Resultados). En el Manual de operaciones se detallarían las responsabilidades y las funciones
específicas de las entidades involucradas en este componente y en los otros componentes, y los
acuerdos subsidiarios establecidos entre ellas.
B.2 Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 2: Mejora de la cobertura y la
calidad de la prestación de los servicios preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas
de cobertura de Juntos.
12. A través de este componente se respaldaría el fortalecimiento del sistema de gestión de
gobierno del PAN y se crearían incentivos para los prestadores del MINSA para aumentar la
87
cobertura y mejorar la calidad de los servicios básicos de salud y nutrición brindados a niños
menores de 36 meses en las áreas que constituyen el objetivo de esta operación. Las siguientes
entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este componente:
La unidad de PPR en la DGPP dentro del ámbito del MEF sería responsable de lo
siguiente: i) realizar un seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los
resultados y desembolsos en forma global; ii) consolidar los informes de avance y financieros
para iniciar el procesamiento de los desembolsos por parte del Banco y verificar el
cumplimiento de los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de
Préstamo, iii) asignar y transferir los recursos presupuestarios definidos a los Gobiernos
regionales según el avance registrado en la ejecución de estas actividades, y iv) coordinar con
el MINSA para la actualización oportuna de los protocolos de salud.
Los Gobiernos regionales, a través de la DIRESA, están a cargo de la transferencia de
los recursos a las redes de establecimientos de salud y de brindar informes individuales e
integrados de seguimiento de los establecimientos de salud a la unidad de PPR en la DGPP.
También evalúan y brindan informes comparativos de desempeño sobre los establecimientos
de salud, evalúan los cuellos de botella e impedimentos que podrían obstaculizar el avance
hacia los objetivos y brindan recomendaciones sobre posibles soluciones.
Las redes de establecimientos de salud están a cargo de brindar los insumos requeridos
a los establecimientos de salud para la prestación de un paquete garantizado de servicios
según se detalla en el anexo 4. Además, brindan informes oportunos a las DIRESA sobre la
prestación de servicios de nutrición y serían responsables de la planificación, la
presupuestación y el seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la prestación de
estos servicios.
Los establecimientos de salud estarían a cargo de brindar el paquete de servicios de
nutrición según se detalla en el anexo 4. Ellos también brindarían informes oportunos a las
DIRESA sobre la prestación de servicios de nutrición y serían responsables de la
planificación, presupuestación y seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la
prestación de estos servicios. La presentación de informes sobre los planes anuales de acción
en el SIGA permitirían que los establecimientos de salud se “inscriban” en la operación. El
registro de establecimientos de salud inscriptos definiría el nivel final del total del pago de
capitación al establecimiento de salud (véase el anexo 4 para conocer los detalles).
13. La DGPP y los Gobiernos regionales firmarían un Convenio de Resultados. En el
Manual de operaciones se detallarían las responsabilidades y las funciones específicas de las
entidades involucradas en este componente y en los otros componentes, y los acuerdos
subsidiarios establecidos entre ellas.
B.3 Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 3: Fortalecimiento de la
capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de nutrición mediante
la mejora de la planificación presupuestaria y el seguimiento de los resultados de algunas
actividades seleccionadas del PAN.
88
14. Hay cinco productos que respaldarían este objetivo, a saber: i) fortalecimiento de la
capacidad de planificación y seguimiento del PAN centrada en el sistema integrado de
información para la administración y su ejecución en los establecimientos de salud de las
regiones objeto de la intervención; ii) ejecución de un mecanismo de monitoreo social dirigido
por los Gobiernos locales con la participación de las organizaciones locales de la sociedad civil;
iii) verificación técnica del flujo de recursos desde las unidades ejecutoras del presupuesto a los
establecimientos de salud locales y de la capacidad técnica de los establecimientos de salud para
brindar servicios de nutrición en las regiones que constituyen el objetivo de esta operación; iv)
afiliación temprana de recién nacidos al SIS, y v) verificación de la información del CRED.
15. Las siguientes entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este
componente:
La UCPS se ocupará de los procesos fiduciarios, entre ellos la gestión de las
adquisiciones y financiera necesaria para la ejecución de cada actividad según se detalla
en los anexos 7 y 8. La UCPS elaboraría un acuerdo interinstitucional con el INEI para
incluir un nuevo módulo en la encuesta ENDES para realizar la verificación técnica de
los establecimientos de salud.
La unidad de PPR en la DGPP estaría a cargo de respaldar la capacidad de
planificación y seguimiento de los establecimientos de salud y de la ejecución del
producto de la verificación técnica. En este sentido, es responsable de brindar la
capacitación y la asistencia técnica necesarias para la ejecución del SIGA en las unidades
de ejecución del sector de la salud de las regiones admisibles. La unidad de PPR también
es responsable de procurar que la información sobre el flujo de recursos a los
establecimientos de salud sea transparente. Además, la PPR respaldará a los Gobiernos
locales en su función de monitoreo social. En tal carácter, la unidad de PPR desarrollará
una aplicación en Internet para que la información a nivel de distrito esté disponible para
los Gobiernos locales. La unidad de PPR también brindará capacitación a los funcionarios
locales para fortalecer su capacidad de analizar la información sobre el estado nutricional
de sus habitantes y para confeccionar los informes de seguimiento que se utilizarán en los
foros de monitoreo social.
Los Gobiernos regionales estarán a cargo de la ejecución del mecanismo de
monitoreo social local por parte de las municipalidades bajo el liderazgo del Gobierno
local pertinente. Realizarán un seguimiento de la calidad de la prestación de servicios de
nutrición por parte de los establecimientos de salud y los resultados de nutrición en sus
distritos respectivos. Con este fin, los Gobiernos regionales apoyarán a las
municipalidades para que se asocien con organizaciones locales de la sociedad civil,
asociaciones empresariales, medios de comunicación locales y otros actores clave para
constituir un comité de organización e incentivar la conciencia sobre el tema para
prevenir la desnutrición crónica. En los distritos con alta prevalencia de población
indígena, los Gobiernos regionales propiciarán que las municipalidades faciliten una
representación y participación adecuadas de las comunidades indígenas. Algunas de estas
actividades se prepararán en conjunto con el Modelo de Intervención Participativa para
Mejorar la Nutrición Infantil en el Perú financiado por el FDSJ.
89
El SIS sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las actividades
relacionadas con el producto de “afiliación de recién nacidos menores de 12 meses al
SIS”, es decir: el fortalecimiento del sistema de información y registro de todo en el POA
dentro de la partida presupuestaria “gestión de la estrategia del PAN” y en relación con la
“verificación de la información del CRED”, y ii) brindar información oportuna a la DGPP
sobre el avance de las actividades y documentación sobre los productos logrados a los
efectos técnicos y fiduciarios.
16. Se firmaría un acuerdo subsidiario entre la DGPP, la UCPS y el SIS que abarque
las funciones y responsabilidades de cada una de las entidades (Convenio de Resultados). En el Manual de operaciones se detallarían las responsabilidades y las funciones específicas de
las entidades involucradas en este componente y en los otros componentes, y los acuerdos
subsidiarios establecidos entre ellas. Para facilitar la realización del componente 3 del proyecto,
la UCPS elaboraría un acuerdo institucional con el INEI.
C. Supervisión
17. La DGPP, con el apoyo de la UCPS, estará a cargo del seguimiento del progreso de
la ejecución de la operación. Deberá coordinar con los representantes de todos los sectores de
las entidades de ejecución del PAN, tales como el MEF, el MINSA y el programa Juntos. La
DGPP, en coordinación con los sectores, realizará el seguimiento de los resultados, identificará
los cuellos de botellas que obstaculicen la ejecución y definirá las medidas correctivas para
cumplir con la ejecución de la operación posterior a los desembolsos y con los acuerdos
fiduciarios, según lo definido en el Convenio de Préstamo y en el Manual de operaciones.
90
Anexo 7: Mecanismos de gestión financiera y desembolsos
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
1. Conclusión general. Los mecanismos de gestión financiera para la operación
aprovecharían plenamente el SIAF y el proceso ordenado, confiable y transparente que respalda
la confección y ejecución del presupuesto. Utilizaría también el sistema de información
complementaria SIGA, que gestiona los procedimientos administrativos a nivel sectorial, al igual
que los procedimientos financieros y administrativos que respaldan el sistema de PPR. A través
de la asistencia técnica que se contempla en el marco de esta operación, el objetivo es mejorar la
eficiencia, la responsabilidad financiera y el desempeño en los diferentes niveles del Gobierno
que participan en el PAN. Sobre la base del análisis de la propuesta del Gobierno del Perú, los
mecanismos de gestión financiera generales según fueron propuestos son satisfactorios para el
Banco; sin embargo, hay una serie de factores de riesgo que se detectaron y para los cuales se
elaboró un plan de acción de gestión financiera.
2. Cuestiones nacionales. En el informe del Programa de Gasto Público y Rendición de
Cuentas Financieras del Perú, divulgado en junio de 2009, se concluyó que, en términos
generales, la gestión de las finanzas públicas del Perú está funcionando adecuadamente y en
consonancia con prácticas óptimas internacionales. En este sentido, la confección y ejecución del
presupuesto se realiza mediante un proceso ordenado, confiable y transparente. Asimismo, en los
últimos años, el país ha comenzado a implementar una serie de reformas de la gestión de las
finanzas públicas, incluida la implementación de la cuenta única de tesoro. Adicionalmente, los
compromisos y los procedimientos de pago se realizan mediante el uso del SIAF, que demostró
poseer niveles adecuados de transparencia. Por lo tanto, el Banco posee un alto nivel de
confianza de que los gastos prefinanciados que se han de reembolsar en el marco del proyecto, a
través de los fondos del préstamo, se ejecutarán de acuerdo con un sistema confiable de gestión
de las finanzas que sea aplicable en el país.
3. Sistemas de contabilidad e información. Con respecto a la contabilidad, la DGPP está
utilizando el nuevo sistema de clasificación presupuestaria gubernamental y el nuevo gráfico de
cuentas congruentes con las reformas locales de enero de 2009. Para preparar los estados
financieros del proyecto, el gráfico de cuentas se complementará en el SIGA para obtener
información por componente, productos y actividades en el marco del proyecto. El proyecto
utilizará el SIAF, que ha ofrecido transparencia y control específico en la ejecución del
presupuesto. Sin embargo, el proceso de reforma del país requerirá el diseño de una nueva
plataforma en un futuro. Además, el proyecto utilizará el sistema de información complementaria
denominado SIGA. Los compromisos, valores devengados y pagos se procesan a través del SIAF,
y los datos del SIGA se ingresan a través de un proceso de interfaz. El sistema de información
SIGA permitirá la adaptación del gráfico de cuentas para registrar las transacciones del proyecto
y los informes financieros elaborados (informes provisionales y estados financieros anuales) por
componentes, productos y categorías de gastos. Dado que el SIGA se debe ajustar para elaborar
informes financieros especialmente diseñados para el proyecto, se contratará, en el marco del
proyecto, un especialista en tecnología de la información para realizar los ajustes necesarios
según la necesidad de información del proyecto.
91
4. Resumen de la evaluación de riesgo. Los riesgos inherentes y de control se clasifican
como considerables, principalmente debido a lo siguiente: 1) la complejidad de los mecanismos
institucionales; 2) la experiencia relativamente no comprobada con la presupuestación por
resultados y los desembolsos por resultados; 3) los riesgos relacionados con el buen gobierno y
la corrupción; 4) los sistemas de información que deben desarrollarse para respaldar plenamente
los flujos de información y financieros entre los distintos niveles de Gobierno, y 5) la falta de
experiencia en auditorías técnicas y operativas en niveles descentralizados de Gobierno.
5. Resumen de las medidas de mitigación de riesgos. Mediante varias operaciones en la
cartera y la ATNC, el Banco trabajó con Juntos, el MINSA, la UCPS y la DGPP conforme a
mecanismos de gestión financiera satisfactorios para el Banco. Uno de los mecanismos de
mitigación de riesgos más importantes que prevé reducir el riesgo global de gestión financiera de
considerable a moderado (durante la ejecución) es el hecho de que la operación ha asignado
recursos para desarrollar la capacidad de auditoría técnica y financiera específica, las cuales son
esenciales para respaldar el proceso de desembolso y los sistemas de presentación de informes
financieros y de desempeño. Además, otras medidas de mitigación de riesgos incluirán lo
siguiente: a) la finalización del Manual de operaciones; b) la adopción del contenido y el
formato finales de los informes financieros provisionales y anuales; c) la contratación de
consultores especializados en tecnología de la información para realizar mejoras en los sistemas,
y d) la realización de una auditoría externa anual.
6. Mecanismos de control internos. La asignación presupuestaria, los gastos, la contabilidad,
los informes y el seguimiento son controlados a través del SIAF que está sujeto a los
procedimientos de control implementados dentro de la unidad de ejecución y el MINSA. Ambas
unidades están sujetas a revisiones de auditorías internas, como así también a auditorías externas
que lleva a cabo la Contraloría General de la República, la institución suprema de auditoría. Los
controles internos de la ejecución de contratos se llevan a cabo a través del SIGA, el sistema de
información de gestión administrativa utilizado por el MINSA. El SIGA también está sujeto a
evaluaciones de control internas independientes que realiza la Contraloría. Además, la
información del SIGA ha sido adaptada según el gráfico de cuentas y los informes financieros
que utiliza el PAN. La operación también utilizará los mecanismos independientes de rendición
de cuentas ante la sociedad (monitoreo social, producto 3.2) a nivel de los Gobiernos locales, los
cuales se desarrollan en el anexo 4.
7. Métodos de desembolso y flujo de fondos. La operación hará uso de los métodos de
reembolso. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno en función de informes
financieros provisionales no auditados personalizados (es decir, informes periódicos) que
documentarán los resultados de los tres componentes verificados independientemente. El cuadro
siguiente resume las bases para desembolsos, los objetivos de desempeño y la fuente
independiente de verificación de los resultados acordados. La DGPP enviará las solicitudes de
desembolso una vez al año con un formato que se acordará durante las negociaciones.
Cuadro 7.1: Bases para los desembolsos de la operación Componente/Productos Bases para
desembolsos Objetivos de
desempeño Resultado Fuente de
verificación Componente 1. Fortalecimiento y
consolidación de Juntos
Costo por niño
afiliado Afiliación
temprana de
recién nacidos al
Cantidad de recién nacidos
(niños menores de 12
meses) afiliados al
Año 1: base de
datos de Juntos
(manual)
92
para familias con hijos
menores de 36 meses programa Juntos
Verificación de
la
corresponsabilid
ad en materia de
salud por los
beneficiarios de
Juntos
programa Juntos
Cantidad de niños menores
de 36 meses afiliados al
programa Juntos cuyas
corresponsabilidades en
materia de salud han sido
verificadas.
Año 2: base de
datos de Juntos
(SIG)
Componente 2. Mejora de
la cobertura y la calidad de
la prestación de los
servicios preventivos
básicos de salud y de
nutrición en las áreas de
cobertura de Juntos
Pagos de
capitación Pagos de
capitación a los
establecimientos
de salud
-Listado de
establecimientos de salud
admisibles (documento
maestro)
-Listado de
establecimientos de salud
inscriptos (plan, acuerdo,
presupuesto en SIGA)
Indicadores de cobertura: -Cobertura completa del
CRED en la población de
Juntos
-Cobertura completa de
vacunación en la población de
Juntos
-Cobertura de actividades
colectivas en la población de
Juntos
SIGA
SIGA
Fuente
independiente
de verificación:
INEI
Componente 3.
Fortalecimiento de la
capacidad del prestatario de
influir en los resultados en
materia de nutrición
mediante la mejora de la
planificación
presupuestaria y el
seguimiento de los
resultados de algunas
actividades seleccionadas
del PAN
Costo unitario
de las
actividades
dentro de la
partida
presupuestaria
admisible
Mejorar la
gestión
presupuestaria
local mediante
la
implementación
del SIGA
Establecer un
mecanismo de
rendición de
cuentas ante la
sociedad, a
nivel de los
distritos, para
supervisar los
resultados de
nutrición,
dirigido por los
Gobiernos
locales.
Realizar el
seguimiento y
evaluar la
Cantidad de
establecimientos de salud
que poseen información
oportuna y precisa en el
módulo de la PPR-SIGA
Cantidad de municipios
distritales que tienen un
monitoreo social instalado
Cantidad de
establecimientos de salud
sujetos a una verificación
anual de su capacidad para
prestar servicios de
calidad.
SIGA
Presupuesto
participativo
INEI
93
capacidad de
los
establecimiento
s de salud para
prestar los
servicios
necesarios para
obtener los
resultados
previstos en
materia de
nutrición
(verificación
técnica)
Afiliación
temprana de
recién nacidos
al SIS
Verificación de
la información
del CRED
Cantidad de recién nacidos
(niños menores de 1 mes)
afiliados al SIS
Cantidad de información
verificada del CRED
SIS
SIS
8. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno para el componente 1 en función
de la cantidad de niños menores de 12 meses afiliados al programa Juntos y de la cantidad de
niños menores de 36 meses afiliados al programa Juntos cuyas corresponsabilidades en materia
de salud han sido verificadas. El valor de los desembolsos se vincularía a los costos por niño
afiliado de lo siguiente: la afiliación, el proceso de verificación de la corresponsabilidad y el
costo de dos actividades importantes necesarias para llevar a cabo la afiliación y los procesos de
verificación de manera efectiva: i) mejoras en el sistema de información, y ii) una estrategia de
comunicación modificada (véanse los anexos 4 y 4.A para conocer más detalles sobre la
definición de los productos y los cálculos del costo). Este costo se ajustará anualmente tomando
en cuenta la inflación.
9. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno para el componente 2 en función
de los pagos de capitación total (pagos de capitación al establecimiento de salud). Como se
analiza en el anexo 4, el pago de capitación al establecimiento de salud es similar a la prima de
un seguro de salud que el Banco transferirá al MEF (véase el anexo 4 para más detalles sobre la
definición del pago de capitación a los establecimientos de salud). El cálculo del costo de la
capitación se ajustará tomando en cuenta la inflación, el crecimiento demográfico y los posibles
incrementos en los costos unitarios que no se atribuyan a lo anterior. La capitación se ajustará
anualmente.
94
10. El pago de capitación al establecimiento de salud sería el vehículo para la
transferencia financiera del Banco al MEF en función de un monto fijo y variable cada año. Si bien durante los dos primeros años las porciones fijas y variables representarán la mitad del
valor del pago de capitación al establecimiento de salud, a partir del tercer año se transferirá el
100% de dicho pago en función de las variables de desempeño (cuadro 7.2).
Cuadro 7.2. Modalidades para la transferencia anual del pago de capitación al
establecimiento de salud
11. Los desembolsos del pago de capitación al establecimiento de salud se realizarán de la
siguiente manera:
Primer año: Dentro del primer año, el MEF presentará un listado definitivo de establecimientos
de salud admisibles de las tres regiones en las que se desembolsará la porción fija del pago de
capitación al establecimiento de salud. Al finalizar el primer año, el listado de establecimientos
admisibles se convierte en un listado de establecimientos inscriptos, en los que se desembolsará
la porción variable del pago de capitación al establecimiento de salud (el valor por
establecimiento de salud se ajustará según la cantidad total de establecimientos inscriptos).
Segundo año: al finalizar el segundo año, el Banco desembolsará la porción fija del pago de
capitación según una lista de establecimientos de salud inscriptos y la porción variable se
desembolsará según los resultados de los indicadores de cobertura anual, certificados y validados
por la auditoría técnica del INEI. La porción variable se podrá ajustar para incluir a los
Pago de
capitación al
establecimien
to de salud
Año 1
(2011)
Indicadores Año 2
(2012)
Indicadores Años 3, 4,
5 (2013,
2014,
2015)
Indicadores
Fijo 50%
(primer
os seis
meses)
Listado de
establecimi
entos de
salud
admisibles
50%
(primer
os seis
meses)
Listado de
establecimientos de
salud inscriptos
Variable 50%
(tras 12
meses)
Registro de
establecimi
entos de
salud
inscriptos
50%
(tras 12
meses)
Indicadores de cobertura
(según lo definido en el
Manual de operaciones)
con estas ponderaciones - CRED (40%)
- Vacunación (40%)
- Actividades
comunitarias
(10%)
80%
20%
Indicadores de
cobertura (según lo
definido en el Manual
de operaciones) con
estas ponderaciones - CRED (40%)
- Vacunación (40%)
Actividades
comunitarias (20%)
Cobertura simultánea
(por lo menos 30%) en
estos indicadores - CRED - Vacunación
- Actividades
comunitarias
95
establecimientos que no se inscribieron en el primer año pero sí lo hicieron en el segundo (si
hubiera fondos residuales sin desembolsar en la porción variable del primer año).
A partir del tercer año: al finalizar el tercer año, y durante el cuarto y quinto año, el Banco
desembolsaría el pago de capitación al establecimiento de salud según los resultados de los
indicadores de cobertura anuales certificados y validados por la auditoría técnica del INEI. La
porción variable se podrá ajustar para incluir a los establecimientos que no se inscribieron en el
primer y el segundo año pero sí lo hicieron en el tercero (si hubiera fondos residuales sin
desembolsar en la porción variable del primer año).
12. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno para el componente 3 en función
de cuatro indicadores diferentes.
13. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.1 se realizarán en función de la cantidad
de establecimientos de salud que poseen información oportuna y precisa en el módulo de PPR-
SIGA. El valor de estos desembolsos estaría vinculado con el costo de las actividades destinadas
a la ejecución del módulo del SIGA en los establecimientos de salud. Los costos se ajustarán
anualmente teniendo en cuenta la inflación.
14. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.2 se realizarán en función de la cantidad
de municipalidades que tengan un mecanismo de monitoreo social instalado. El valor de estos
desembolsos estaría vinculado con el costo de las actividades destinadas a proporcionar
información fácil de usar sobre los resultados en materia de nutrición a nivel local y el uso de
información en foros de partes interesadas. Los costos se ajustarán anualmente teniendo en
cuenta la inflación.
15. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.3 se realizarán en función de la cantidad
de establecimientos de salud que han tenido una verificación anual de su capacidad para prestar
servicios de salud y nutrición. El valor de estos desembolsos estaría vinculado con el costo de
hacer transparente el flujo de recursos desde las unidades ejecutoras del presupuesto a los
establecimientos de salud y al costo de verificar la capacidad técnica de los establecimientos de
salud para brindar el paquete básico de servicios de salud y nutrición. Los costos se ajustarán
anualmente teniendo en cuenta la inflación.
16. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.4 se realizarán en función de la cantidad
de niños menores de 12 meses afiliados al SIS. El valor de estos desembolsos se vincularía al
costo de las actividades tendientes a mejorar la calidad de la información que el SIS brinda a
Juntos y a la DGPP. Estos costos se ajustarán anualmente teniendo en cuenta la inflación. Juntos
emplearía la información para verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición, y
la DGPP, como una aportación al monitoreo social y la verificación técnica (véase el anexo 4.B
para conocer los detalles).
17. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.5 se realizarán en función de la cantidad
de información verificada del CRED por cada niño. El valor de estos desembolsos se vincularía
al costo de las actividades tendientes a mejorar la calidad de la información que el SIS brinda a
Juntos y a la DGPP. Estos costos se ajustarán anualmente teniendo en cuenta la inflación. Juntos
emplearía la información para verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición, y
96
la DGPP, como una aportación al monitoreo social y la verificación técnica (véase el anexo 4.B
para los detalles).
18. Financiamiento retroactivo. Para brindar flexibilidad y acelerar los desembolsos, el
Gobierno, durante la evaluación inicial, demostró interés en acceder al financiamiento
retroactivo (que no exceda el 20% del préstamo) con el entendimiento de que, para que los
gastos incurridos antes de la firma del Convenio de Préstamo sean admisibles, se deben haber
incurrido de conformidad con las políticas y los procedimientos del Banco, incluidas
disposiciones fiduciarias, de salvaguardia y contra la corrupción.
19. Auditoría externa. El proyecto estará sujeto a una auditoría externa anual en función de
los términos de referencia a ser acordados entre el prestatario y el Banco antes de las
negociaciones. Se acordó que la auditoría del proyecto se centraría en dos cuestiones: 1) una
auditoría de las fuentes de información responsables de justificar los desembolsos, y 2) una
verificación de los costos unitarios de los productos (resultados intermedios). Además, se acordó
que la auditoría debe ser independiente y estar basada en una auditoría previa de muestra. El
Banco, junto con la DNEP y la DGPP, aprobarán los términos de referencia. La auditoría de las
fuentes de información se centrarían en las siguientes áreas: i) la verificación de los niños
recientemente afiliados en la base de datos de Juntos, como así también la verificación de las
corresponsabilidades y del pago de las transferencias de dinero; ii) la garantía de la integridad de
la información del SIS basada en las fuentes de desembolso del CRED; iii) la verificación de la
información que ingresa el establecimiento de salud en el SIGA para respaldar los informes
relativos a los desembolsos; iv) la verificación de la información que ingresa el SIAF sobre la
ejecución del presupuesto, y v) la evaluación inicial del ciclo de ejecución del presupuesto
respecto de los productos del proyecto. La certificación de los costos unitarios del producto se
centraría en lo siguiente: i) la verificación de los ajustes semestrales a los costos unitarios, en
consulta con los Gobiernos regionales, y ii) la revisión/ratificación de la estructura de costos por
producto en consonancia con la metodología de la PPR. Se realizaría un examen estándar de
adquisiciones relacionadas con respecto al producto 2 del componente 1 vinculado con Juntos.
20. Plan de supervisión. En vista de los factores de riesgo, se intensificará la supervisión de la
gestión financiera que incluirá lo siguiente: 1) el seguimiento atento de los mecanismos de
control internos; 2) la evaluación de los procedimientos de control interno relacionados con la
elaboración y la validación de informes vinculados con los desembolsos; 3) el examen
exhaustivo de las transacciones para asegurar que los mecanismos relativos a la gestión de
gobierno y contra la corrupción estén en marcha y funcionando, y 4) el examen exhaustivo (por
ejemplo, exámenes de indicadores de alerta) contra el fraude y la corrupción. Estas actividades,
además de la supervisión regular de la gestión financiera, incluirán, por lo menos, una visita in
situ, un examen anual del informe de auditoría externa y un examen de los informes financieros
provisionales.
21. Plan de acción de la gestión financiera.
# Actividad Responsable Fecha de vencimiento
1 Aprobación de los términos de referencia
preliminares de la auditoría externa
DGPP Antes de la entrada en
vigor
97
2 Contratación de consultores especializados
en tecnología de la información para la
modificación del SIGA
DGPP Antes de la entrada en
vigor
22. Manual de operaciones. El Manual de operaciones incluye los mecanismos de gestión
financiera específicos del proyecto. Asimismo, se hace referencia específica a lo siguiente: i) las
funciones y responsabilidades de todos los actores y las unidades a cargo de la ejecución del
proyecto; ii) la aplicación de controles internos apropiados para la ejecución del proyecto; iii) los
informes financieros del proyecto; iv) los flujogramas de fondos, y v) los mecanismos de
auditoría. En la sección de desembolsos, el Manual de operaciones hace referencia a la Carta de
Desembolsos. En el manual se suministra información sobre los procedimientos administrativos
para la ejecución del proyecto, con el objetivo de controlar, recolectar, registrar y generar
información financiera, con especial atención a las funciones y responsabilidades de cada unidad,
división de tareas, autorización de pagos/desembolsos, etc. Se envió una primera versión del
Manual de operaciones antes de las negociaciones.
98
Anexo 8: Mecanismos de adquisiciones
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
A. Aspectos generales
1. Las adquisiciones para la operación propuesta se realizarán según las normas establecidas
en el documento Normas: Adquisiciones con préstamos del BIRF y créditos de la AIF, publicado
por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y mayo de 2010, en el
documento Normas: Selección y contratación de consultores por prestatarios del Banco
Mundial, publicado por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y
mayo de 2010, y en las disposiciones del convenio jurídico. Las partidas dentro de las categorías
de gastos se describen en general a continuación. Para cada contrato que se financie con el
préstamo, el prestatario y el Banco acordarán los métodos de adquisición o métodos de selección
de consultores, la necesidad de un proceso de precalificación, los costos previstos, los requisitos
de examen previo y los plazos en el plan de adquisiciones. El plan de adquisiciones se
actualizará, al menos, una vez por año o según sea necesario para reflejar las necesidades reales
de ejecución del proyecto y las mejoras en la capacidad institucional.
2. Contratación de obras: No se prevé.
3. Adquisición de bienes: Los bienes que se adquieran en el marco de esta operación
comprenderían soluciones móviles, sistemas de videoconferencia, soluciones geomáticas y
equipos de comunicación. En la medida de lo posible, los contratos correspondientes a esos
bienes se agruparán en conjuntos de adquisiciones, por un monto superior al equivalente de
US$250 000, y las adquisiciones respectivas se regirán por los procedimientos de licitación
pública internacional (LPI). Las adquisiciones de contratos cuyo valor estimado sea inferior a
este umbral podrán realizarse utilizando los procedimientos de licitación pública nacional (LPN).
Las de los contratos correspondientes a bienes que no puedan agruparse en paquetes de
licitaciones mayores y cuyo costo se estime en una suma inferior a US$50 000 por contrato
podrán realizarse mediante procedimientos de comparación de precios
(nacionales/internacionales). La adquisición se realizará mediante la utilización de los
documentos estándar de licitación del Banco para todas las LPI, los documentos estándar de
licitación nacionales y un modelo de solicitud de cotizaciones acordado con el Banco (o que al
Banco le resulte satisfactorio) previsto en el Manual de operaciones.
4. Adquisición de servicios distintos de los de consultoría: Los servicios distintos de los
de consultoría que se adquieran en el marco de esta operación incluirían servicios informáticos,
de mantenimiento y de impresión. En la medida de lo posible, los contratos correspondientes a
esos servicios se agruparán en conjuntos de adquisiciones, por un monto superior al equivalente
de US$250 000, y las adquisiciones respectivas se regirán por los procedimientos de LPI. Las
adquisiciones de contratos cuyo valor estimado sea inferior a este umbral podrán realizarse
mediante LPN. Las de los contratos correspondientes a bienes que no puedan agruparse en
paquetes de licitaciones mayores y cuyo costo se estime en una suma inferior a US$50 000 por
contrato podrán realizarse mediante procedimientos de comparación de precios
(nacionales/internacionales). La adquisición se realizará mediante la utilización de los
documentos estándar de licitación del Banco para todas las LPI, los documentos estándar de
99
licitación nacionales y un modelo de solicitud de cotizaciones acordado con el Banco (o que al
Banco le resulte satisfactorio) previsto en el Manual de operaciones.
5. Selección de consultores: La adquisición de los servicios de consultores en el marco de
esta operación incluirá lo siguiente: desarrollo y mantenimiento de SIG, aplicaciones en Internet,
campañas de concienciación del público, asistencia técnica y servicios de auditoría. Las listas
finales de consultores para la prestación de servicios cuyo costo se calcule en una suma inferior
al equivalente de US$350 000 por contrato podrán estar integradas exclusivamente por
consultores nacionales, conforme a las disposiciones del párrafo 2.7 de las normas sobre
consultores. Cuando no se requieran empresas, podrá contratarse a consultores individuales de
acuerdo con lo dispuesto en la sección V de las mencionadas normas.
6. Capacitación: Mediante esta operación, se financiarán todos los costos vinculados con la
capacitación, los talleres y los viajes de estudio que se requieran para la ejecución del proyecto.
7. Costos operativos: Mediante esta operación, se financiarán los costos operativos
incluidos en los diferentes productos según lo detallado en los anexos 4.A y 4.B del presente
documento de evaluación inicial del proyecto.
8. Otros:
Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del diseño y la capacidad operativa del
programa de TMC Juntos para familias con hijos menores de 5 meses (US$5,5 millones).
Este componente incluirá desembolsos basados en dos pagos por productos en concepto
de: a) la afiliación de recién nacidos a Juntos, y b) la verificación de las
corresponsabilidades en materia de salud para niños menores de 36 meses que ya están
afiliados a Juntos. El costo unitario del primer producto se basa en el registro y
procesamiento de la información y la mejora del proceso de autoinscripción. Ambos
están compuestos por ítems no adquiribles según se detalla en el anexo 4.A del presente
documento de evaluación inicial del proyecto, por un monto aproximado de US$34,6
millones. El costo unitario del segundo producto se basa en el sistema de información
para la administración y la estrategia de comunicación. Ambos están compuestos por
artículos adquiribles según se detalla en el anexo 4.A del presente documento de
evaluación inicial del proyecto, por un monto aproximado de US$1,9 millones.
Componente 2. Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios
preventivos básicos de salud y nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5
millones). La operación respaldaría los reembolsos de recursos incrementales para costos
operativos y los contratos de trabajo adicionales necesarios para generar cuatro de los
resultados del PAN, dentro de un esquema de capitación, que se compondrá de ítems no
adquiribles. Para más información, véanse el anexo 4 del presente documento y Narváez,
2010.
Componente 3. Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los
resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y
el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN (US$14
millones). Este componente incluirá los reembolsos de cuatro pagos por productos en
100
concepto de lo siguiente: a) el fortalecimiento de la capacidad de planificación y
seguimiento de los establecimientos de salud; b) el monitoreo social de los resultados en
materia de nutrición a nivel municipal; c) la verificación técnica de la capacidad de los
establecimientos de salud; d) la afiliación temprana de recién nacidos al SIS, y e) la
verificación técnica de la información del CRED, por un monto total de US$14 millones.
Los costos unitarios de los productos a ser usados se detallan en el anexo 4.B.
9. En el Manual de operaciones se presentan los procedimientos de adquisición y los
documentos estándar de licitación a ser usados en cada método de adquisición, al igual que los
modelos de contratos.
B. Evaluación de la capacidad de la entidad de realizar las adquisiciones
10. De acuerdo con los mecanismos de ejecución establecidos en el anexo 6, la UCPS llevará
a cabo las actividades de adquisición de los componentes 1 y 3. El informe de la evaluación de la
capacidad forma parte de la documentación del proyecto.
11. En la evaluación se examinaron los siguientes aspectos del programa de la UCPS:
a) estructura orgánica; b) servicios y capacidad de apoyo; c) calificaciones y experiencia del
personal que trabajará en las adquisiciones; d) mantenimiento de registros y sistemas de archivo;
e) planificación de las adquisiciones y sistemas de seguimiento/control utilizados, y f) capacidad
de cumplir los requisitos de información del Banco en materia de contratos de adquisiciones.
También se examinaron los mecanismos de adquisiciones propuestos en el plan de adquisiciones.
12. El riesgo general del proyecto en materia de adquisiciones, considerando la complejidad
de los mecanismos institucionales, es alto. El nivel de riesgo correspondiente a este proyecto
volverá a evaluarse y revisarse una vez que haya pruebas de la necesidad de medidas de
mitigación tales como las siguientes: i) la adecuada implementación del Manual de operaciones;
ii) la elaboración de documentos de licitaciones para la ejecución del proyecto, y iii) exámenes
de las adquisiciones realizados por auditores independientes o personal del Banco.
13. Disposiciones especiales:
En forma adicional, y sin limitar ni restringir cualquier otra disposición establecida en
esta sección o en las normas sobre adquisiciones, las siguientes disposiciones regirán en
materia de adquisición de bienes y contratación de servicios distintos de los de
consultoría de acuerdo con los procedimientos de licitación pública nacional:
a) No se exigirá a los licitantes extranjeros que estén registrados localmente como
condición para su participación en el proceso de selección.
b) No se requerirá la publicación de ningún valor de referencia en los documentos de
licitación ni se usará para la evaluación.
c) La adjudicación de contratos se basará exclusivamente en el precio y, en los casos
en que sea adecuado, se considerarán factores que puedan cuantificarse de forma
101
objetiva. El procedimiento para dicha cuantificación se dará a conocer en el
llamado a licitación.
d) Se permitirá a los licitantes extranjeros presentar una oferta según el
procedimiento de LPN sin restricción, y no estarán sujetos a ningún requisito
injustificado que afecte su capacidad de presentar ofertas, tales como el requisito
de legalizar sus documentos de licitación o cualquier documentación relacionada
con dichos documentos, ya sea ante consulados peruanos, el Ministerio de
Relaciones Exteriores o ante alguna autoridad peruana, entre otros, como requisito
previo para presentar ofertas.
e) El prestatario deberá utilizar documentos de licitación estándar y formatos de
evaluación estándar a satisfacción del Banco.
14. En forma adicional, y sin limitar ni restringir cualquier otra disposición estipulada en esta
sección o en las normas sobre consultores, las siguientes disposiciones regirán en materia de
contratación de consultores:
a) No se exigirá a los consultores extranjeros que estén registrados localmente como
condición para participar en el proceso de selección.
b) No se exigirá a los consultores extranjeros que legalicen la documentación
relacionada con su participación en el proceso de selección en los consulados
peruanos, el Ministerio de Relaciones Exteriores o ante alguna autoridad peruana
como condición para participar en dicho proceso de selección.
c) El prestatario, a través de la UCPS, deberá utilizar solicitudes de propuestas
estándar y formatos de evaluación estándar a satisfacción del Banco.
d) No se exigirá a los consultores extranjeros, ya sea que se trate de individuos o
empresas, que paguen a la Asociación Peruana de Consultores aranceles distintos
de los que se exigen a los consultores peruanos.
e) Ningún consultor contratado para el proyecto podrá, durante el período en que
esté cumpliendo con sus obligaciones contractuales como consultor, ocupar un
cargo público o cualquier otro puesto en una entidad del prestatario; dicho
consultor tampoco gozará de ningún derecho a volver a ocupar dicho cargo o
puesto al término de sus servicios de consultoría.
C. Plan de adquisiciones
15. El prestatario, en la etapa de evaluación inicial, elaboró un plan de adquisiciones para la
ejecución del proyecto, que sirve de base para los métodos de adquisiciones. Este plan ha fue
acordado entre el prestatario y el Banco durante las negociaciones y se puede consultar mediante
el SEPA. También podrá consultarse en la base de datos del proyecto. El plan de adquisiciones
se actualizará de común acuerdo con el equipo del proyecto, en forma anual o según sea
102
necesario, para que refleje las necesidades reales de ejecución y de introducción de mejoras en
materia de capacidad institucional.
D. Exámenes anuales externos de las adquisiciones
16. El prestatario, a través de la UCPS, a) dispondrá que evaluadores independientes,
aceptables para el Banco, examinen todos los registros y los documentos relativos a las
adquisiciones para cada ejercicio económico del proyecto, de conformidad con los principios
pertinentes de examen de adquisiciones; presentará al Banco a la brevedad posible, pero en
ningún caso después de los seis meses de cierre de cada ejercicio económico, el informe de los
exámenes externos de las adquisiciones realizados por dichos evaluadores con el alcance y el
detalle que el Banco razonablemente solicite, y presentará al Banco toda otra información
relacionada con dichos registros y documentos de adquisiciones y el examen de adquisiciones de
estos documentos según el Banco pueda solicitar periódica y razonablemente.
E. Frecuencia de supervisión de las adquisiciones
17. Además de la supervisión de examen anterior, que ha de realizarse en las oficinas del
Banco, en el informe de evaluación de la capacidad de la entidad de ejecución se recomendó la
realización de misiones anuales de supervisión de la operación in situ para llevar a cabo
exámenes posteriores de las actividades de adquisiciones. El Banco colaborará con el prestatario
en las actividades iniciales proporcionando capacitación a funcionarios clave en materia de
adquisiciones, de acuerdo con los procedimientos del Banco.
F. Umbrales para los métodos de adquisición y examen anterior
18. Los umbrales recomendados para la aplicación de los métodos de adquisiciones que se
especifican en el plan de adquisiciones del proyecto se identifican en el cuadro siguiente, en el
que también se establecen umbrales para el examen anterior.
Umbrales para métodos de adquisiciones y examen anterior (miles de US$)
Categoría de
gastos Valor del contrato (umbrales, en
miles de US$) Método de adquisición Contratos sujetos a
examen anterior 1. Obras No se prevé
2. Bienes >250 LPI Todos 50-250 LPN Primero
<50 Comparación de precios Primero Independientemente del valor CD Todos 3. Servicios de
consultoría
3.a Empresas >100 SBCC, SBC, SPF, SBMC >200 o primero, < 200 solo términos de
referencia <100 SBCC, SBC, SPF, SBMC, SBCC Independientemente del valor SBFU Todos
3.b Consultores
individuales
Comparación de tres currículum vitae conforme a lo
dispuesto en el capítulo V de las normas
>100 o primero, <
100 solo términos de
referencia
103
Nota
LPI: Licitación pública internacional
LPN: Licitación pública nacional CD: Contratación directa
SBCC: Selección basada en la calidad y el costo
SBC: Selección basada en la calidad SPF: Selección cuando el presupuesto es fijo
SBMC: Selección basada en el menor costo
SBCC: Selección basada en las calificaciones de los consultores SBFU: Selección basada en una fuente única
G. Detalles de los mecanismos de adquisiciones que comprenden licitaciones
internacionales
1. Bienes, obras y servicios distintos de los de consultoría
a) Lista de paquetes de contratos que han de adquirirse mediante LPI y contratación directa:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 N.º
de
ref.
Contrato (descripción) Costo
estimado
(miles de
US$)
Método de
adquisición Precio y
cantidad Preferencia
nacional
(sí/no)
Examen
por el
Banco
(sí/no)
Fecha
prevista
para la
apertura de
las ofertas
Comentarios
1 SERVIDORES
600 LPI NO SÍ Tercer trimestre de
2011
2 MEMORIA DE DISCO Y
CONMUTADORES 299 LPI NO
SÍ Tercer
trimestre de 2011
3 LICENCIAS DE BASES DE
DATOS 371 LPI NO SÍ Primer
trimestre de
2012
4 SISTEMAS DE
VIDEOCONFERENCIA PARA
LAS OFICINAS REGIONALES
263 LPI NO SÍ Primer
trimestre de
2012
b) Los contratos de adquisición de bienes mediante LPI cuyo costo se estime en una suma
superior a US$250 000 por contrato y todas las contrataciones directas estarán sujetos a examen
anterior del Banco.
2. Servicios de consultoría
a) Lista de adjudicaciones de cometidos de consultoría con listas finales de selección de
empresas internacionales.
1 2 3 4 5 6 7
N.º de
ref.
Descripción de cometidos Costo estimado
(miles de US$)
Método
de
selección
Examen realizado
por el Banco
(anterior/posterior)
Fecha prevista de
presentación de las
propuestas
Comentarios
1 EVALUACIÓN
SOCIOECONÓMICA DE TRES
REGIONES
1085 SBCC ANTERIOR Segundo trimestre
de 2012
2 AUDITORÍA DE DATOS EXTERNOS
267 SBCC ANTERIOR Segundo trimestre de 2012
3 DIGITALIZACIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE REGISTROS DE AFILIACIÓN EN
250 SBCC ANTERIOR Tercer trimestre de
2011
104
UN SISTEMA DE INFORMACIÓN
4 SISTEMA DE TRANSACCIONES
PARA LA INTEGRACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
200 SBCC ANTERIOR Segundo trimestre
de 2012
5 IMPLEMENTACIÓN DE UN CENTRO DE INFORMACIÓN
500 SBCC ANTERIOR Tercer trimestre de 2011
6 SUPERVISIÓN TÉCNICA PARA
EL CENTRO DE INFORMACIÓN,
LAS REDES Y COMUNICACIONES
200 SBCC ANTERIOR Tercer trimestre de
2011
b) Los servicios de consultoría cuyo costo estimado supere los US$200 000 por contrato y la
selección de consultores (empresas) basada en una fuente única estarán sujetos al examen
anterior del Banco.
c) Listas finales de selección formadas exclusivamente por consultores nacionales: Las listas
finales de consultores para la prestación de servicios cuyo costo se calcule en una suma inferior
al equivalente de US$350 000 por contrato podrán estar conformadas exclusivamente por
consultores nacionales, conforme a las disposiciones del párrafo 2.7 de las normas sobre
consultores.
105
Anexo 9: Análisis económico y financiero
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
I. Análisis económico
1. Fundamentos para la participación del sector público en materia de nutrición en el Perú
1.1. Panorama general de las tendencias económicas recientes y de los cambios en la
prevalencia de la desnutrición
1. Aunque el Perú ha gozado de un período de crecimiento sostenido durante los
últimos años, las reducciones en la prevalencia de la desnutrición han quedado rezagadas
en comparación con los avances en el crecimiento económico general. Entre 1995 y 2007, la
desnutrición crónica disminuyó un 8% (de un 25% a un 23%), mientras que PIB per cápita real
aumentó un 39%.
2. Los altos niveles de desnutrición general ocultan una alta varianza geográfica en su
prevalencia. El gráfico 9.1 muestra la distribución de la prevalencia de la desnutrición en el
ámbito de los distritos (entre niños de 6 a 9 años, de acuerdo con los datos del Censo Escolar de
Peso y Talla de 200552
). Si bien algunos distritos poseen tasas de desnutrición inferiores al 2%
(en los departamentos de Lima, Callao y Piura), en otros exceden el 70% (predominantemente en
el departamento de Huancavelica).
Gráfico 9.1. Prevalencia de la desnutrición en los distritos del Perú
52
Realizado por el Ministerio de Educación.
106
3. Si bien el Gobierno ha destinado una cantidad significativa de recursos para
programas de alimentos y de nutrición, más de la mitad se asignaron a programas como
Vaso de Leche y Comedores Populares53
, que no están orientados de manera suficiente a
los pobres, quienes son más vulnerables a los retrasos en el crecimiento. Además, estos
programas brindan asistencia alimentaria sin abordar otros factores que contribuyen a la
desnutrición, tales como establecimientos de salud deficientes y malos hábitos de higiene.
1.2. Argumentos económicos para el financiamiento público de las intervenciones en materia de
nutrición en el Perú
4. Existen varios argumentos sólidos para el financiamiento público de las
intervenciones en materia de nutrición en el Perú. Las inversiones en materia de nutrición se
justifican desde el punto de vista de la equidad, ya que brindan enormes beneficios y pueden
abordar las deficiencias del mercado.
A) El financiamiento público en materia de nutrición está justificado desde el punto de vista de
la equidad.
5. El retraso del crecimiento en los países en desarrollo tiene más prevalencia entre las
poblaciones más pobres54
; por lo tanto, las intervenciones en materia de nutrición mejoran el
bienestar de los más pobres. El gráfico 9.2 confirma el alto nivel de desigualdad en la
distribución de la desnutrición por nivel de ingresos. En él se pueden observar la prevalencia de
53
Rogers y otros, 2002. 54
IEG, 2009.
107
la desnutrición en el ámbito de los distritos y la pobreza monetaria, y la correlación positiva entre
ambas.
Gráfico 9.2: Desnutrición y pobreza en el Perú
B) Las inversiones en nutrición tienen importantes beneficios, ya que facilitan el desarrollo y el
crecimiento a través de diversos canales, como la reducción de la mortalidad infantil, la
acumulación de capital humano y el aumento de la productividad.
6. Existen muchas publicaciones en las que se documenta adecuadamente el impacto
negativo de la desnutrición en una amplia gama de resultados en materia de desarrollo.
Con la información de 59 países en desarrollo, Pelletier y otros (2003) demostraron que los
cambios en materia de desnutrición tienen un importante efecto en los cambios en la mortalidad
infantil. Se ha demostrado que la deficiencia de micronutrientes contribuye a la ceguera
(deficiencia de vitamina A), los trastornos neurológicos y la reducción de la función
inmunológica (deficiencia de hierro), el retraso del crecimiento y la susceptibilidad a las
infecciones (deficiencia de zinc55
). Claufield y otros (2004) argumentan que la desnutrición es
una causa subyacente de las muertes infantiles asociadas con la diarrea, la neumonía, la malaria y
el sarampión. Varios estudios demuestran que la desnutrición infantil incrementa la probabilidad
de contraer enfermedades no transmisibles en adultos56
.
7. Además del impacto en la mortalidad y en la salud, la desnutrición afecta el
rendimiento escolar y el rendimiento cognitivo. Alderman, Hoddinott y Kinsey (2006)
55
IEG, 2009. 56
Barker y Osmond, 1986; Barker y Osmond, 1987.
108
llegaron a la conclusión de que la desnutrición infantil reduce el número de grados escolares
completados. Gomes-Netto y otros (1997) demostraron los efectos negativos de la desnutrición
en las tasas de deserción escolar, promoción a tiempo al grado siguiente y rendimiento cognitivo.
Además, a través de las mejoras en el rendimiento cognitivo y la educación, una mejor nutrición
puede mejorar los salarios y la productividad. Varios estudios demostraron el impacto del
rendimiento cognitivo en los salarios: Boissiere, Knight y Sabot (1985), y Alderman y otros
(1996). Además de ser importantes, estos efectos también son significativos desde el punto de
vista económico: por ejemplo, Soemantri (1989) llegó a la conclusión de que un aumento del
10% en el rendimiento cognitivo puede llevar a un incremento de los salarios de entre 13% y
22%. La desnutrición constituye un obstáculo para varios resultados en materia de desarrollo,
desde la mortalidad y morbilidad infantil hasta el potencial productivo de los adultos. Por lo
tanto, las inversiones en materia de nutrición, que ayudan a evitar o mitigar estos impactos
negativos, contribuyen al desarrollo constantemente.
8. La relación entre acumulación de capital humano y crecimiento económico está bien
establecida57
. Si bien el Perú ha tenido un sorprendente crecimiento económico en los últimos
años, su continuidad puede peligrar debido a los incrementos inadecuados en el capital humano.
La desnutrición deprecia el capital humano ya que afecta los niveles de mortalidad, morbilidad,
desarrollo cognitivo y, a través de ellos, de la productividad. Al prevenir estas consecuencias
negativas, las intervenciones en materia de nutrición sirven como la inversión en capital humano
que el Perú necesita para sostener y capitalizar su crecimiento reciente.
C) La inversión pública en materia de desnutrición puede abordar las deficiencias del mercado.
9. Las consecuencias perjudiciales de la desnutrición que se mencionaron
anteriormente no suelen ser evidentes para la población mayormente afectada por esta. Los
individuos más pobres y vulnerables (como los niños y las madres lactantes), quienes son más
propensos a sufrir de desnutrición, pocas veces se dan cuenta de los impactos que esta tiene a
largo plazo en su salud y en la posibilidad de obtener ingresos de por vida, en especial en el
momento en que se encuentran afectados por esta.
10. Esta operación abordará específicamente la asimetría de la información inherente a
la desnutrición. El programa Juntos, en su etapa de reestructuración incluirá campañas de
divulgación y educación que suministrarán información sobre la importancia de la alimentación
y la higiene adecuadas. Ambas constituyen requisitos para la mejora de la nutrición. Además de
los impactos directos en los beneficiarios, el componente del programa sobre las campañas de
divulgación y educación también podrá facilitar la adopción de nuevas prácticas alimentarias y
de higiene mediante cambios en la actitud de la comunidad relacionados con la importancia de la
higiene y la nutrición. Mediante la operación se reembolsarán las actividades relacionadas con el
fortalecimiento de la estrategia comunitaria del programa Juntos y de la efectividad de los
programas de promoción del crecimiento en establecimientos de salud y comunidades tendientes
a cambiar comportamientos clave relacionados con la desnutrición.
2. Elección de intervención (basada en la eficacia en función de los costos)
57
Krueger y Lindahl, 2001.
109
2.1. Evidencia a nivel internacional sobre la eficacia de diversos componentes del programa
2.1.1. Evidencia sobre la eficacia de las TMC
11. La experiencia internacional ha demostrado que las transferencias monetarias
condicionadas constituyen una intervención altamente eficaz para reducir la desnutrición
crónica. Un meta análisis de diversas intervenciones en materia de nutrición realizado por el
Grupo de Evaluación Independiente (IEG) del Banco Mundial demuestra que la mayoría de los
programas de TMC revisados contribuyeron a la mejora del estado de la desnutrición crónica
(medido como estatura para la edad) y del peso al momento de nacer58
. De manera similar, la
última serie de The Lancet sobre nutrición señala a los programas de TMC como ejemplos de
programas eficaces para reducir la desnutrición crónica59
. Entre estos programas se incluía
Familias en Acción, de Colombia, Oportunidades, de México, y Red de Protección Social, de
Nicaragua. Las evaluaciones de otras intervenciones en materia de nutrición (como
transferencias monetarias no condicionadas, programas de desarrollo en la primera infancia,
asistencia alimentaria y tratamiento antihelmíntico) muestran resultados variados.
12. La evaluación no experimental del impacto de Juntos en el Perú60
muestra mejoras
en la ingesta nutricional y un aumento en el uso de los servicios de salud. Si se comparan las
familias beneficiarias con el grupo de control, hubo un aumento del gasto en la mayoría de las
categorías de alimentos entre las primeras: panes y cereales, mantequilla y aceites, verduras,
frutas, granos, azúcar y tubérculos. Además, a través del tiempo las familias del programa Juntos
comienzan a consumir calorías de mayor valor nutritivo. De manera similar, en la evaluación se
demostraron los fuertes impactos de la utilización de los servicios de salud. Entre los niños
beneficiarios menores de 5 años, la probabilidad de buscar atención médica en caso de
enfermedad aumentó en 22 puntos porcentuales, mientras que las tasas de vacunación y de
controles de salud aumentaron en 7 y en 37 puntos porcentuales, respectivamente. De modo
similar, la fracción de mujeres que recibían atención médica y que recibieron vacunas o
participaron en actividades de planificación familiar también aumentó entre los beneficiarios.
13. Debido a que la desnutrición es un complejo fenómeno provocado por una mala
ingesta nutricional, prácticas de higiene inadecuadas y poca utilización de los servicios de
salud, la evaluación de Juntos sugiere que el programa ponga en marcha todos los canales
a través de los cuales se afecten los resultados finales, tales como estatura para la edad y
peso para la edad. Sin embargo, el estudio no demostró impactos significativos en los
resultados finales. La falta de conclusiones probablemente se deba a las limitaciones en materia
de datos y al corto período de exposición al programa en el momento en que se realizó el estudio.
Solo se contó con datos sobre resultados antropométricos para una pequeña porción de la
muestra. Asimismo, por lo general se detectan impactos visibles en medidas antropométricas con
intervenciones que tienen lugar por períodos de tiempo más largos61
. En los programas
mencionados anteriormente, los impactos significativos sobre los resultados finales se detectaron
luego de una exposición promedio al tratamiento de 2 a 4 años, y donde los programas fueron
58
IEG, 2009. 59
Lancet, 2009. 60
Perova y Vakis. 2009. 61
Informe del IEG, 2009.
110
acompañados por servicios de salud de buena calidad; sin embargo, en la evaluación de Juntos,
la mayoría de los beneficiarios participaron en los programas durante menos de un año.
2.1.2. Importancia de las mejoras en la prestación de servicios en conjunción con otras medidas
14. Mediante esta operación se abordan las deficiencias de varias intervenciones en
materia de nutrición y al mismo tiempo se abarca el comportamiento en los hogares (a
través del programa de TMC Juntos) y la prestación de servicios de salud (mediante la
mejora de la cobertura y calidad de los servicios básicos de salud). Existe un consenso
creciente en que el éxito de las intervenciones en materia de nutrición gira en torno al cambio
concertado en el comportamiento de dos grupos: los hogares y los prestadores de servicios. El
estudio del IEG afirma que “en la mayoría de los casos, la eficacia de los programas públicos
para reducir la desnutrición gira en torno […] a la capacidad de los prestadores para actuar
eficazmente”62
.
15. Desafortunadamente, la evidencia cuantitativa sobre la relación entre el impacto del
programa y la oferta de servicios es bastante escasa: El informe del IEG cita solo tres estudios,
con diferentes medidas de servicios (desde proximidad al hospital hasta fuente de agua potable) y
resultados mixtos. En el estudio, que examinó los efectos de la existencia de hospitales (el más
cercano a los tipos de servicios a los que se orienta este proyecto), se observó que los efectos de
la intervención aumentaron con la proximidad a los hospitales63
. Asimismo, la evaluación de
Juntos examinó la heterogeneidad en los impactos según el nivel de infraestructura sanitaria64
.
Aunque los datos disponibles no permiten establecer la causalidad, las correlaciones positivas
sugieren un posible aumento en los ingresos debido a la mayor oferta de servicios públicos.
2.1.3. Evidencia de la eficacia en función de los costos de otras intervenciones en materia de
nutrición incorporadas al programa Juntos
16. La estructura del programa Juntos supone que, además de recibir transferencias
monetarias, los beneficiarios estén expuestos a otras intervenciones en materia de
nutrición: por ejemplo, de acuerdo con el componente del programa sobre las campañas de
divulgación y educación, los hogares beneficiarios están expuestos a información sobre
nutrición; como parte del CRED, participan en sesiones de asesoramiento individualizado y
reciben tratamiento antihelmíntico y suplementos nutricionales. La experiencia internacional
demuestra que algunas de estas intervenciones son muy eficaces en función de los costos (cuadro
9.1). La operación que respalda la expansión y el fortalecimiento de Juntos y la mejora de la
calidad de los servicios básicos de salud y nutrición permitiría, no solo aprovechar el cambio de
comportamiento y el efecto en materia de ingresos impulsado por la transferencia en sí, sino
también fortificar estos efectos con otras intervenciones en materia de nutrición.
Cuadro 9.1. Rendimientos estimados de las inversiones en nutrición
Costo por Rendimientos Costo por vida salvada del programa año de vida
62
IEG, 2009. 63
Galasso y Umapathi, 2009. 64
Resultados no publicados, disponibles si se solicitan a los autores.
111
en dólares sano
(US$) (en salarios) descontado Ganancia ($)
Intervenciones en materia de desnutrición
Suplementos alimenticios 18 337 1,4 234
Educación nutricional 797 32,3 10,2
Atención primaria de salud:
nutrición integrada 9966 2,6 127
Subsidios a los alimentos 42 552 0,9 375
Comedores escolares -- 2,8 534 Carencia de hierro
Suplementos solo para
mujeres embarazadas 800 24,7 12,8
Enriquecimiento de alimentos 2000 84,1 4,4
Carencia de yodo
Suplementación 1250 13,8 18,9
(solo mujeres en edad reproductiva)
Suplementación 4650 6,0 37,0
(todas las personas menores de 60)
Enriquecimiento de alimentos 1000 28 7,5
Carencia de vitamina A
Suplementación
(solo menores de 5) 130 50 4,0
Enriquecimiento de alimentos 400 16 12,3
Fuente: Mc Guire, 1996.
2.2. Contextualización: ¿por qué estos argumentos son especialmente válidos para el Perú?
2.2.1 Análisis de las causas de la desnutrición
17. Las causas principales de la desnutrición en el Perú incluyen dos conjuntos
principales de factores: i) alta carga de morbilidad debido al poco acceso a los servicios, y a
prácticas inadecuadas de salud e higiene, y ii) inadecuada ingesta de alimentos65
. Entre los niños
de 6 a 11 meses y de 12 a 23 meses, el 23% y el 26%, respectivamente, tuvieron diarrea durante
el transcurso de las dos semanas del período de recordación según ENDES 2000. La cantidad de
niños que registran infecciones respiratorias agudas también fue alta (24% y 23% en los mismos
grupos etarios).
18. Las prácticas de higiene inadecuadas y el poco uso de los servicios de salud
definitivamente contribuyen a la alta prevalencia de las enfermedades. Según el estudio de
evaluación del impacto de Juntos, la utilización de los servicios de salud es baja: solo el 43% de
los niños menores de 5 años que estuvieron enfermos recibieron atención médica, solo el 36%
fueron vacunados y solo el 46% se realizaron controles de salud (durante el período de
recordación de tres meses). También prevalecen las prácticas de higiene inadecuadas: en el
estudio realizado por CARE se observó que en varias zonas rurales del Perú, las prácticas de
higiene del 85% al 100% de los encuestados eran inadecuadas66
.
19. Con esta operación se abordarían las causas principales de la desnutrición en el
Perú: i) el programa Juntos ya ha demostrado que genera cambios en el comportamiento en
65
Rogers y otros, 2002. 66
CARE/Perú, 2000.
112
cuanto a la utilización de servicios de salud; ii) a través del tiempo se observa que los
beneficiarios de Juntos no solo consumen más calorías sino que cambian los hábitos a calorías de
mayor valor nutricional, y iii) con la operación se mejorarán la cobertura y la calidad de los
servicios preventivos básicos de salud y se propiciará el cambio en comportamientos clave.
20. Si bien es solo posible hacer una hipótesis de la magnitud de los impactos causados por
los dos últimos componentes de la intervención, la evaluación de impacto de Juntos demostró
que los efectos del programa en la utilización de servicios y cambios en la dieta no solo son
importantes sino también significativos desde el punto de vista económico. El cuadro 9.2
muestra las estimaciones de los impactos en niños menores de 5 años y mujeres en edad de tener
hijos.
Cuadro 9.2. Impactos de Juntos con respecto al uso de servicios
Variable Promedio para
el grupo de
control
Efecto de
Juntos Número de
observaciones
Niños menores de 5 años Recibieron atención médica en
caso de enfermedad 0,49 0,17*
1235
(0,05)
Recibieron vacunas en los
últimos tres meses 0,39 0,12*
2452
(0,03)
Se realizaron controles de
salud en los últimos tres meses 0,41 0,38*
2452
(0,03)
Mujeres en edad de tener hijos Recibieron atención médica en
caso de enfermedad 0,28 0,11*
2260
(0,03)
Recibieron vacunas en los
últimos tres meses 0,31 0,14*
4205
(0,02)
* indica resultados significativos a un nivel del 1%; ** indica resultados a un nivel de
significación del 5%; *** indica resultados a un nivel de significación del 10%.
2.2.2 La buena focalización aumenta la eficacia en función de los costos
21. Existe evidencia de que los hogares más pobres son los que más se benefician con las
intervenciones en materia de nutrición67
. En consecuencia, la buena focalización hacia las
poblaciones más pobres o vulnerables es una de las condiciones principales de la eficacia en
función de los costos de una intervención en materia de nutrición. Esta operación se basa en el
programa Juntos, que demostró ser el programa social mejor focalizado del Perú (gráfico 9.3). El
alto nivel actual de focalización, unido a la iniciativa de llegar a hogares admisibles excluidos
durante la fase de ampliación, garantizará que los más pobres sean los que más se beneficien con
el programa, lo que aumentará aún más la eficacia en función de los costos del programa.
67
Informe del IEG, 2009.
113
Gráfico 9.3. Focalización de los programas sociales en el Perú
II. Análisis financiero
22. Resulta importante evaluar la capacidad financiera pública del país para asumir el
compromiso generado mediante la operación. En particular, es importante asegurar que los
costos actuales de las actividades del PAN estén cubiertos con los fondos públicos. El cuadro 9.3
a continuación muestra la ponderación de los gastos reembolsados en el marco de la operación
con relación a los compromisos presupuestarios del PAN68
. La operación representa menos del
2% del total del presupuesto proyectado durante la operación (tres años).
Cuadro 9.3. PAN: Presupuesto y contribuciones de la operación propuesta
Programa
estratégico
Programas y
ejecutores
Presupuesto total para el
PAN durante la ejecución de
la operación
Presupuesto
asignado por
la operación
Contribución
de la operación
PA
N
MINSA 194,8 7,6 3,90%
INS 14,5
PRONAA 308,2
Juntos 663,8 3,0 0,45%
SIS 84,8 11,4 13,44%
Gobiernos
regionales 167,1
Gobiernos locales 24,8
PPR (*) 3,0
Subtotal 1457,9 25,0 1,71%
68
Se asume un aumento del 20% del presupuesto por cada programa, que es el aumento observado entre 2007 y
2008.
114
23. El aumento más importante en el presupuesto para el PAN ocurriría si las actividades
relacionadas con el fortalecimiento del buen gobierno y la producción de servicios de salud y
nutrición de mejor calidad se expandieran a las 14 regiones más pobres tras la fecha de cierre de
la operación. Suponiendo que el costo marginal69
de US$25 millones garantiza los logros de
cobertura y la mejora de la calidad en tres regiones, a continuación se estima el presupuesto
incremental necesario para el PAN en las 14 regiones. Aun considerando el aumento, la
capacidad de gasto de los sectores sociales debería asimilar con facilidad el total del presupuesto,
como se muestra en el siguiente cuadro.
Cuadro 9.4. Aumento del presupuesto para el PAN, proyecciones
Presupuesto
institucional 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
PAN 0,40 0,48 0,58 0,75 0,97 1,27 1,65
Sector de salud 2382,84 2501,99 2627,09 2758,44 2896,36 3041,18 3193,24
Sectores sociales 8594,00 9453,40 10 398,74 11 438,61 12 582,47 13 840,72 15 224,79
Referencias para el análisis económico y financiero:
Alderman, Harold, Jere R. Behrman, David Ross y Richard Sabot. 1996. “The Returns to
Endogenous Human Capital in Pakistan’s Rural Wage Labor Market”. Oxford Bulletin of
Economics and Statistics, 58(1): 29-55.
Alderman, Harold, John Hoddinott y Bill Kinsey. 2006. “Long Term Consequences of Early
Childhood Malnutrition”. Oxford Economic Papers, 58(3): 450-74.
Barker D.J. y Osmond C. 1986. “Infant Mortality, Childhood Nutrition, and Ischaemic Heart
Disease in England and Wales”. The Lancet, i:1077-81.
Barker D.J. y Osmond C. 1987. “Death Rates from Stroke in England and Wales Predicted from
Past Maternal Mortality”. British Medical Journal, 295: 83-6.
Boissiere, M., J. B. Knight y Richard H. Sabot. 1985. “Earnings, Schooling, Ability and
Cognitive Skills”. American Economic Review, 75:1016-30.
CARE/Perú. 2000. La educación en salud e higiene en los proyectos de agua y saneamiento.
Lima, Perú.
Claufield, Laura E., Mercedes de Onis, Monika Blossner y Robert E. Black. 2004.
“Undernutrition as an Underlying Cause of Child Deaths Associated with Diarrhea, Pneumonia,
Malaria, and Measles”. The American Journal of Clinical Nutrition, 80(1): 193-8.
69
Asociado con el costo incremental de la mejora de los servicios.
115
Galasso, Emanuela y Nithin Umapathi. 2009. “Improving Nutritional Status through Behavioral
Changes: “Lessons from Madagascar”. Journal of Development Effectiveness (de próxima
aparición).
Gomes-Neto, João Batista, Eric A. Hanushek, Raimundo Hélio Leite y Roberto Claudio Frota-
Bezzera. 1997. “Health and Schooling: Evidence and Policy Implications for Developing
Countries”. Economics of Education Review, 16(3): 271-82.
IEG (Grupo de Evaluación Independiente). 2009. Improving Effectiveness of Nutrition Support
through Impact Evaluation.
Krueger, Alan B. y Mikael Lindahl. 2001. “Education for Growth: Why and For Whom?”.
Journal of Economic Literature, 39: 1011-36.
Mc Guire, J. 1996. The Payoff from Improving Nutrition. Documento inédito, Banco Mundial.
Pelletier, D.L. y E.A. Frongillo. 2002. Changes in Child Survival are Strongly Associated with
Changes in Malnutrition in Developing Countries. FANTA, Washington, DC.
Perova, Elizaveta y Renos Vakis. 2009. Welfare Impacts of the “Juntos” Program in Peru:
Evidence from a Non-experimental Evaluation. Documento inédito, Banco Mundial.
Rogers, Beatrice L., Serena Rajabiun, James Levinson y Katherine Tucker. 2002. Reducing
Chronic Malnutrition in Peru: A Proposed National Strategy. Documento para discusión de la
Universidad de Tufts.
Soemantri, A. G. 1989. “Preliminary Findings on Iron Supplementation and Learning
Achievement of Rural Indonesian Children”. The American Journal of Clinical Nutrition, 50:
698-702.
116
Anexo 10: Cuestiones relativas a las políticas de salvaguardia
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
Tendencias de exclusión social en el programa de TMC Juntos y la nutrición
1. Los hogares indígenas representan aproximadamente el 41% de los hogares rurales
pobres del Perú. Su participación en el programa de TMC Juntos equivale al 46% del total
de hogares rurales que participan en el programa70
. Los datos de la Encuesta Nacional de
Hogares (ENAHO) indican que la pertenencia a un grupo étnico indígena no se puede señalar
como un factor que obstaculice el acceso a las transferencias monetarias de Juntos. Del total de
hogares rurales pobres admisibles con niños menores de 15 años, el 42% y el 33%
respectivamente de los pobres no indígenas e indígenas de las zonas rurales no están cubiertos
por Juntos (véase el gráfico 10.1 a continuación).
Gráfico 10.1. Hogares admisibles en los distritos comprendidos por Juntos
Fuente: ENAHO, 2008.
2. Un análisis de los errores de exclusión71
por departamento sugiere que los factores
asociados a la dispersión demográfica, la accesibilidad geográfica y la distancia a los
poblados son los más importantes para explicar estos errores, además de factores
institucionales tales como los errores en la inscripción y la focalización, la incapacidad para
cumplir con las condiciones, la falta de documentos de identidad o el cumplimiento de otros
requisitos burocráticos. En el gráfico 10.2 se compara el porcentaje de errores de exclusión en
los distritos rurales comprendidos por Juntos. Si bien hay variaciones significativas entre los
departamentos respecto de la diferencia entre los hogares indígenas y no indígenas, la
70
Encuesta Nacional de Hogares, 2008. A los fines de estos cálculos, los hogares indígenas son hogares rurales en
los cuales la lengua materna del jefe del hogar pertenece a los grupos lingüísticos quechua, aimara o de los idiomas
del Amazonas. 71
Las estimaciones de los errores de exclusión para Juntos se realizaron con datos de la ENAHO (2007/08). El error
de exclusión es el resultado de la diferencia entre la cantidad de hogares admisibles (hogares pobres en los
departamentos comprendidos por Juntos, con al menos un niño menor de 15 años) y la cantidad de hogares
beneficiarios de Juntos (sin incluir a los beneficiarios no admisibles).
117
combinación de hogares rurales admisibles indígenas y no indígenas que están excluidos del
programa es notablemente alta (superior al 40%) en aquellos departamentos como el de
Amazonas, Cajamarca, Junín, Loreto, Pasco y Puno, caracterizados por factores topográficos o
demográficos que obstaculizan el acceso a los beneficios del programa.
Gráfico 10.2. Estimación de los errores de exclusión para el programa de TMC Juntos
Fuente: ENAHO, 2008.
3. Sin embargo, la desnutrición crónica tiene tasas más elevadas en los departamentos con
un número elevado de hogares indígenas, como Huancavelica, Apurímac, Cajamarca,
Huánuco y Cusco. Los niños indígenas menores de 5 años tienen tasas más altas de desnutrición
crónicas a nivel nacional y en zonas rurales. Los niños indígenas de zonas rurales del área
geográfica de la Selva presentan las tasas de desnutrición crónica más altas, mientras que la
Costa rural tiene la diferencia más marcada entre niños indígenas y no indígenas, según se
muestra en el gráfico 10.3. Esto recalca la importancia de aplicar y fortalecer un enfoque
culturalmente flexible dentro del marco de los programas de salud y de nutrición primarios para
responder a la especificidad cultural y para modificar las prácticas de alimentación e higiene
prevalentes que podrían afectar los resultados en materia de nutrición.
Gráfico 10.3. Tasas de desnutrición crónica por región y zona geográfica
118
Fuente: ENDES, 2007.
Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10)
4. Mediante la operación se realizaría lo siguiente: i) el fortalecimiento y la consolidación del
diseño y la capacidad operativa del programa Juntos para familias con hijos menores de 5 años;
ii) la mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de servicios preventivos básicos de
salud y de nutrición, y iii) el fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú para influir
en los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y
el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN. La operación
traza un nuevo rumbo en el Perú y abre la puerta para la primera operación con enfoque
sectorial dirigida a los sectores sociales. La operación incluye desembolsos basados en el
desempeño relacionados tanto con la demanda como con la oferta de servicios, por primera vez
en el Banco. También por primera vez, el Banco reembolsaría al MEF solo en función del
desempeño (componente 2, tercer año). Finalmente, dado que la operación incluye
principalmente gastos similares a los “ítems no adquiribles”, se presenta como operación de
desembolso rápido.
5. Mediante la operación se fortalecería el objetivo del PAN de reducir la desnutrición
crónica mediante la mejora del diseño institucional y operativo del programa Juntos y el
fortalecimiento del suministro de servicios de salud y nutrición. Además, se respaldaría la
expansión de Juntos y se apuntaría a corregir las deficiencias de cobertura y calidad en la
prestación de servicios de salud y nutrición en las regiones de Amazonas, Cajamarca y Huánuco.
Mediante la operación se reembolsaría el costo de las actividades relacionadas con el
fortalecimiento de la estrategia comunitaria del programa Juntos y de la efectividad de los
programas de promoción del crecimiento en establecimientos de salud y comunidades tendientes
a cambiar comportamientos clave relacionados con la nutrición.
6. La operación respaldaría la política del Gobierno de promoción de la inclusión social y
mejora del acceso y de la calidad de los servicios por parte de grupos marginados, que se
encuentran en los distritos más pobres al proporcionar un mejor acceso a Juntos y la mejora de
los resultados en materia de nutrición. Dado que las comunidades indígenas están entre las más
vulnerables, incluso desde el punto de vista nutricional, la unidad del Gobierno encargada de la
coordinación de esta operación realizó una evaluación social y consultas previas e informadas
con los pueblos indígenas y sus organizaciones. Estas abordaron específicamente las medidas
que se respaldarían mediante la operación en zonas con población quechua y asháninka. Los
especialistas en desarrollo social llevaron a cabo las consultas informadas y recolectaron
119
información sobre las percepciones y recomendaciones de los usuarios de servicios y las partes
interesadas clave acerca de las posibles mejoras del acceso a los servicios por parte de las
comunidades indígenas.
7. La evaluación social identifica a los pueblos indígenas con las siguientes características: i) su propia identificación como miembros de un grupo indígena y el reconocimiento de su
identidad por parte de otras personas; ii) instituciones sociales y costumbres culturales y
económicas distintas de las de la sociedad y la cultura dominantes; iii) una lengua indígena
distinta de la lengua oficial, y iv) un apego geográfico a territorios ancestrales. Para los fines de
este proyecto, la denominación indígena incluye a los pueblos quechua y aimara que viven en
zonas rurales, como así también a las comunidades indígenas asentadas en la región amazónica.
8. La evaluación social analiza las barreras que impiden el acceso a las TMC y a los
servicios de salud y nutrición que se respaldan mediante la operación, como así también los
posibles impactos derivados de las acciones financiadas a través de la operación. La
evaluación social brindó información al MEDI para guiar las posibles mejoras de la cobertura de
Juntos y de la cobertura y calidad de los servicios preventivos básicos de salud para las
comunidades indígenas, según se define en la OP/4.10 del Banco. El equipo de investigación
efectuó trabajos sobre el terreno con métodos participativos en varias comunidades seleccionadas,
como así también con representantes de los principales grupos indígenas. Los datos cualitativos
se combinaron con una extensa bibliografía, exámenes de las políticas y análisis de los datos
estadísticos provenientes de diversas fuentes tales como la ENAHO, la ENDES y los datos
administrativos de Juntos. La evaluación social se centró en lo siguientes temas: i) el acceso de
los pueblos indígenas a Juntos, la afiliación al SIS y el acceso a la identificación (certificados de
nacimiento) para niños menores de 5 años y sus padres; ii) la percepción de las comunidades
indígenas sobre Juntos y los programas de salud y nutrición primarios basados en la evaluación
realizada en el marco del proyecto Parsalud; iii) el conocimiento y las prácticas habituales en
materia de salud y nutrición basadas en las conclusiones del trabajo en el terreno; iv) el análisis
de los mecanismos participativos habituales que pueden promover cambios en el
comportamiento pertinentes para lograr mejores objetivos en materia de nutrición y el
establecimiento de mecanismos de monitoreo social culturalmente apropiados, y v) la evaluación
de los marcos legales e institucionales pertinentes para la institucionalización de los enfoques y
las prácticas apropiadas para abordar los resultados subóptimos y la brecha en el acceso a los
servicios de nutrición por parte de las familias indígenas. A través de la evaluación social se
elaboró un marco con una guía para mejorar la focalización de Juntos, la afiliación al SIS y la
manera de realizar campañas de divulgación y educación y asesoramiento colectivo de una
manera culturalmente apropiada. Asimismo, la evaluación social identificó indicadores y
mecanismos de seguimiento específicos para seguir el avance o deterioro de los resultados en
materia de nutrición entre las comunidades indígenas.
9. En la evaluación social que se llevó a cabo en el terreno entre individuos de pueblos
indígenas quechua y asháninka y grupos de debate, se identificaron obstáculos para el
acceso a lo siguiente: i) servicios de salud móviles o itinerantes (externos); ii) servicios de salud
fijos (internos), y iii) afiliación a Juntos y cajeros automáticos. Los obstáculos principales
parecen estar vinculados con los asentamientos dispersos, la falta de conectividad y la
inaccesibilidad geográfica, particularmente en la región amazónica. La evaluación social también
demostró que la falta de capacitación intercultural obstaculiza la mejora de la calidad de la
120
prestación de servicios, en especial con respecto al asesoramiento sobre nutrición. La evaluación
social recomendó varias medidas clave para superar los obstáculos, tales como: la mejora de la
prestación de servicios para asentamientos dispersos; el suministro de información culturalmente
apropiada para los pueblos indígenas; el desglose de los indicadores de seguimiento
diferenciando hogares indígenas y no indígenas; la capacitación y el fortalecimiento de la
capacidad de los centros de salud; la definición de protocolos para la prestación intercultural de
servicios para el personal de los establecimientos de salud a nivel de los distritos, y la formación
de alianzas con las autoridades municipales para realizar actividades de monitoreo social y de
supervisión, incluido un mecanismo para identificar reclamaciones y evaluar la satisfacción de
los usuarios con la calidad de los servicios primarios de salud, como parte de la verificación
técnica de los establecimientos de salud. Las recomendaciones se tuvieron en cuenta para el
diseño final del proyecto, en particular, los mecanismos que serán decisivos para la
identificación de abusos y malos tratos hacia mujeres y niños indígenas.
10. La evaluación social también examinó los marcos jurídicos e institucionales aplicables a
los pueblos indígenas apropiados para el proyecto. Con respecto al marco jurídico, el Perú es
signatario del convenio 169 de la OIT (2003) que reconoce a los pueblos indígenas como una
comunidad diferente de individuos cuyas posesiones y tradiciones como colectividad están
apegadas a territorios ancestrales definidos. El Convenio también establece los derechos de los
indígenas a las consultas y la participación para evitar efectos negativos y asegurar los beneficios
en el marco de los proyectos. Según la evaluación social, la Constitución Política del Perú hace
referencia a las comunidades indígenas y a la descentralización que estableció las
denominaciones indígena/originario/étnico y a los pueblos indígenas que viven en “aislamiento
voluntario” (ley n.° 27811). Sin embargo, señala que las múltiples barreras se volvieron un
obstáculo que impide la aplicación de la ley. Con respecto a los servicios de salud para los
pueblos indígenas, el Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI) formuló su
implementación bajo “normas interculturales”. El CENSI también brinda fortalecimiento de la
capacidad de los establecimientos de salud y prestadores de servicios. La evaluación social hace
referencia a otras dos instituciones que podrían ser de importancia en los casos de prestación de
servicios de salud: i) la Defensoría del Pueblo, en especial para la resolución de las
reclamaciones, la reparación de ciertas intervenciones y el respaldo a la defensa de los derechos
aborígenes, y ii) el Instituto Nacional de Desarrollo de los Pueblos Andinos, Amazónicos y
Afroperuano (INDEPA), encargado de las políticas indígenas y su marco regulatorio. Sin
embargo, en la evaluación social se señala que el pequeño presupuesto y la falta de capacidad del
CENSI y del INDEPA impiden que puedan responder efectivamente a las demandas de los
pueblos indígenas y sus necesidades en materia de salud y nutrición. Las principales
conclusiones de la evaluación social sobre la capacidad institucional actual de brindar TMC y
servicios de nutrición a las comunidades indígenas confirmó la necesidad de realizar un
seguimiento a Juntos, al SIS, a la DIRESA y al MINSA para asegurar los resultados en materia
de nutrición del proyecto entre los niños indígenas. Asimismo, en la evaluación social se
confirmó que en los establecimientos de salud se necesita un enfoque intercultural que permita
abordar la adecuación cultural específica al momento de la prestación de servicios a usuarios
indígenas.
11. La distribución de las organizaciones de pueblos indígenas en el ámbito nacional y local,
realizada en el marco de la evaluación social, comprendió un análisis sobre la perspectiva
histórica de las asociaciones étnicas, los principios actuales y la incidencia en la elaboración
121
de políticas. El análisis describe los principales intereses y programas de desarrollo de las
organizaciones indígenas en la región amazónica: la Asociación Interétnica para el Desarrollo
Indígena de la Selva Peruana, la Confederación Nacional de Comunidades del Perú Afectadas
por la Minería, la Conferencia Permanente de los Pueblos Indígenas del Perú y la Coordinadora
Permanente de los Pueblos Indígenas del Perú. Estos son diferentes de las organizaciones de la
Sierra: la Coordinadora Andina de Organizaciones Indígenas y la Confederación de
Nacionalidades Indígenas del Perú. Para la evaluación social, pese a que las organizaciones
indígenas cumplieron una función en el fortalecimiento de la identidad étnica, las discrepancias
entre ellas se deben a las diferencias en sus programas de desarrollo regional (por ejemplo,
minería, turismo, elecciones formales), como así también al alcance de la representación de sus
comunidades a nivel regional y nacional. La distribución ayudó a la planificación y ejecución de
las consultas con las organizaciones pertinentes tanto en el nivel regional como nacional.
12. Durante el diseño de la operación, se llevaron a cabo dos rondas de consultas con las
partes interesadas clave, incluidos líderes quechuas y asháninkas y organizaciones con fuerte
presencia en las regiones seleccionadas para el proyecto. Las consultas previas, libres e
informadas tuvieron como objetivo informar sobre la operación e identificar las medidas clave
necesarias para evaluar los posibles efectos negativos y acrecentar los beneficios. En las
consultas con trabajadores de la salud locales, usuarios indígenas y otros informantes clave se
obtuvo la perspectiva de diversas partes interesadas y un conjunto de sugerencias para la mejora
de los programas Juntos y PAN. Los aspectos clave que se abordaron durante la etapa preliminar
de las consultas sirvieron de base para la preparación del MEDI. Las consultas se centraron
principalmente en la identificación de obstáculos para acceder a los programas PAN y Juntos y
en las formas de mejorar. La segunda ronda que se realizó antes de la evaluación inicial del
proyecto se centró en el MEDI orientador y en el suministro de información a los prestadores de
servicios y posibles beneficiarios, con el objetivo de orientar la ejecución de la operación entre
indígenas y otras comunidades vulnerables.
13. El MEDI incluye un marco de consulta con comunidades indígenas durante la ejecución
y orientación para la ejecución de los componentes del proyecto, que están incorporados en
el documento de evaluación inicial del proyecto y el Manual de operaciones. También brinda
orientación para futuras consultas que se lleven a cabo en etapas críticas de ejecución de la
operación para identificar oportunamente posibles problemas y realizar ajustes a actividades
específicas. Según las recomendaciones de la evaluación social, el ODP y los indicadores de los
resultados intermedios se desglosarán en indígenas y no indígenas, y estarán disponibles para
suministrar información para las consultas que se realicen en el futuro.
14. El MEDI, que se basa en la evaluación social y en las consultas, definió la orientación
para abordar los aspectos sociales indígenas de las actividades del proyecto por
componente, de la siguiente manera. Componente 1: mejoras en el sistema de información
mediante el desglose de los datos de la población indígena y no indígena y respaldo de la
estrategia de comunicación para elaborar y distribuir materiales de comunicación con formatos
culturalmente apropiados y procesos para satisfacer las necesidades de la población indígena.
Componente 2: mejora de la cobertura y calidad de los servicios preventivos básicos de salud y
nutrición en la zona de intervención del programa Juntos, mediante el respaldo al fortalecimiento
del sistema de gestión de gobierno del PAN, la creación de incentivos para los prestadores del
MINSA y el respaldo a los incentivos para satisfacer las necesidades de asentamientos dispersos,
122
tales como las de la población indígena, usando contenidos y formatos culturalmente apropiados.
Componente 3: el respaldo para el establecimiento de un mecanismo de monitoreo social para
supervisar la calidad de los servicios de salud y nutrición ejecutado por los Gobiernos locales
con la participación de organizaciones locales de la sociedad civil, incluidos representantes de
pueblos indígenas, medios de comunicación, usuarios y prestadores de servicios. Con el
monitoreo social se respaldará la mejora de la transparencia del presupuesto de los
establecimientos de salud locales y el aseguramiento de la participación de las comunidades
indígenas locales. También se verificaría la capacidad técnica de los establecimientos de salud
para brindar un paquete garantizado de servicios, incluida la orientación para cumplir con los
protocolos y formatos interculturales.
15. Para asegurar que el MEDI llegue a las partes interesadas clave, se acordaron las
siguientes orientaciones entre las principales entidades de ejecución de la operación con
enfoque sectorial: i) el MEF, prestatario, de conformidad con la ley de acceso a la información
y la política de acceso a la información del Banco, puso a disposición del público el informe de
la evaluación social y el MEDI el 28 de diciembre de 2009, ii) en la segunda ronda de consultas,
el MEF presentó a consultas las partes y las recomendaciones específicas adoptadas por la
operación y la razón por la cual se incluyeron las recomendaciones pertinentes. La difusión de la
versión final del MEDI se llevó a cabo antes de las negociaciones. En ambos casos, el MEDI y
los informes sobre las consultas están disponibles y publicados en un lugar visible en los sitios
web del MEF y del Banco:
http://www.mef.gob.pe/DGPP/PpR/ppe.php.
16. El MEDI también abarca un conjunto de líneas de acción para abordar las deficiencias
en la capacidad del MEF, de Juntos y del MINSA para gestionar y supervisar su ejecución. Estas acciones incluyen el asesoramiento oportuno por parte del Banco, la exposición del
personal del MEF a los sistemas y las prácticas óptimas internacionales y el establecimiento de
un grupo asesor que incluya la representación de las instituciones adecuadas para guiar las
actividades del proyecto tendientes a satisfacer las necesidades de las comunidades indígenas.
123
Anexo 11: Preparación y supervisión del proyecto
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
Programada Real
Examen de la nota sobre la idea del
proyecto
10/09/2009 10/09/2009
Documento inicial de información sobre
el proyecto para el Centro de
Información Pública (CIP)
15/09/2009 02/10/2009
Ficha integrada inicial de datos sobre
salvaguardias para el CIP
15/09/2009 19/10/2009
Evaluación inicial 07/01/2010 07/01/2010
Negociaciones 14/09/2010 21/01/2011
Aprobación por el Directorio 08/03/2011
Fecha prevista de entrada en vigor 31/03/2011
Fecha prevista para el examen de mitad
de período
30/06/2013
Fecha de cierre prevista 31/03/2016
Instituciones clave responsables de la preparación del proyecto:
Gobierno del Perú, Ministerio de Economía y Finanzas
Personal del Banco y consultores que participaron en el proyecto
Nombre Cargo Unidad
Alessandra Marini Jefa del equipo del proyecto LCSHS
Nelson Gutiérrez Oficial de operaciones de desarrollo humano LCSHS
Fernando Lavadenz Especialista superior en el sector de salud LCSHH
William Reuben Consultor superior en desarrollo social LCSSO
Omar Arias Líder del sector de desarrollo humano LCC6C
María Dolores Arribas-Baños Oficial superior a cargo del país LCC6A
Francisco Rodríguez Especialista en adquisiciones LCSPT
Patricia McKenzie Gerente, gestión financiera MNAFM
Lourdes Linares Especialista superior en gestión financiera LCSFM
Patricia Hoyes
Pilar Larreamendy
Oficial superior de finanzas
Economista superior en desarrollo social
CTRFC
LCSSO
Amparo Gordillo Especialista superior en el sector de salud LCSHH
Isabella Micali Consejera jurídica superior LEGLA
Renos Vakis Economista superior LCSPP
Silvana Vargas Consultor LCSHS
Rory Narváez Consultor LCSHS
Mario Arróspide Consultor LCSHS
Carlos Ricse Consultor LCSHS
Suzana de Campos Abbott Oficial principal de operaciones/consultora LCSHS
Elisa Seguin Asociada profesional auxiliar LCC6C
Claudia Sánchez Asociada profesional auxiliar LCC6C
Margaret Grosh Experto evaluador HDNSP
124
Claudia Rokx Experto evaluador EASHD
Marcelo Bortman Experto evaluador LCSHH
Patricia Orna Auxiliar del equipo LCSHS
Sara Burga Auxiliar del equipo LCC6C
Fondos del Banco gastados hasta la fecha en la preparación del proyecto:
1. Recursos del Banco: US$446 011,40
2. Fondos fiduciarios: US$24 462,17
3. Total: US$470 473,57
Costos estimados de aprobación y supervisión:
1. Costos restantes hasta la aprobación: US$0
2. Costo estimado para la supervisión anual: US$102 000,00
125
Anexo 12: Documentos en el archivo del proyecto
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
1. Arróspide, M. 2009. Consultoría para la documentación y análisis de los procesos del
programa nacional de apoyo directo a los más pobres Juntos.
2. Banco Mundial. 2007. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for
Large-Scale Action.
3. Banco Mundial. 2010. What Can We Learn from Nutrition Impact Evaluations? Lessons
for Development Practitioners and Evaluators from a Review of Evaluations to Reduce Child
Malnutrition. Grupo de Evaluación Independiente.
4. Bustelo, M., A. Marini, O. Arias e I. Walker. 2010. How Relevant is Maternal Perception
towards Infant Height for Child Nutrition? Documento de trabajo sobre evidencia obtenida en el
Perú.
5. INEI (Instituto Nacional de Estadística e Informática). 2007. Censo de Población y
Vivienda 2007.
6. Manoff Group. 2009. “Perú - Promoviendo el crecimiento y desarrollo saludable en
niños/as: La ruta crítica y recomendaciones para el desarrollo de los componentes operacionales”.
7. Marini, A., L. Bassett, M. Bortman, R. Flores, M. Griffiths y M. Salazar. 2009.
Promoción del crecimiento para prevenir la desnutrición crónica. Banco Mundial, Washington,
DC.
8. Martínez, G. 2009. Análisis sobre la gestión de las gerencias de Juntos.
9. MEF (Ministerio de Economía y Finanzas del Perú). 2009a. Informe técnico sobre
beneficios sociales del proyecto SWAp Nutrición del BIRF.
10. MEF. 2009b. JUNTOS Resultados en Nutrición, Diagnóstico social sobre la inclusión de
hogares indígenas en el programa Juntos y los servicios nutricionales y de salud preventiva
asociados.
11. Narváez, R. 2010. Nota técnica, definición sobre el pago de capitación total (pago de
capitación al establecimiento de salud) para el Perú, 21 de mayo de 2010.
12. Perova y Vakis. 2009. Welfare Impacts of the Juntos Program in Peru: Evidence from a
Non-experimental Evaluation. Documento inédito, Banco Mundial.
13. Ricse, C. 2010. Asistencia técnica para la implementación de Juntos 2 en las cuatro
regiones prioritarias: Apurímac, Ayacucho, Huancavelica y Huánuco.
14. Vargas, S. 2010. Sistematización del proceso de rediseño del programa Juntos con
énfasis en el aporte de investigaciones, análisis y experiencias (2008-2010).
126
Anexo 13: Estado de préstamos y créditos
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
Monto original en millones de US$
Diferencia entre
desembolsos previstos
y reales
N.º de
identificación
del proyecto
Ejercicio Finalidad BIRF AIF Financiamiento
especial
FMAM Cancel. No
desemb.
Orig. Rev.
formalmente
P120860 2011 PERU CAT DDO 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00 0,00 0,00
P110752 2011 PE Mejoramiento de los Serv. de Justicia
II 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00
P104760 2011 PE Riego en la Sierra 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00
P116929 2010 PE Transporte Seguro y Sostenible 150,00 0,00 0,00 0,00 0,00 150,00 0,00 0,00
P107666 2010 PE Gestión de los Recursos Hídricos 10,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10,00 0,00 0,00
P101590 2009 PE Segundo PPD/OGD Gestión Fiscal y Competitividad
700,00 0,00 0,00 0,00 0,00 480,00 -220,00 0,00
P101471 2009 PE Primer PPD/OGD Programático de Desarrollo Ambiental
330,00 0,00 0,00 0,00 0,00 310,00 -20,00 0,00
P101177 2009 PE Segundo PPD/OGD Resultados y
Rendición de Cuentas 330,00 0,00 0,00 0,00 0,00 310,00 -20,00 0,00
P095563 2009 PE (APL2) Programas de Reforma del Sistema de Salud
15,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14,14 3,91 0,00
P095570 2007 PE Proyecto de Transporte Rural Descentralizado
50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 12,20 3,03 0,00
P079165 2007 PE Proyecto de Desarrollo Rural de la Sierra
20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 11,31 9,24 -0,88
P090116 2006 PE Electrificación Rural 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,61 -0,46 -0,67
P078894 2006 PE Segundo Programa de Derechos de Propiedad
25,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,01 8,01 0,00
P078813 2006 PE Descentralización del Transporte
Regional 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33,87 33,87 0,00
P082625 2005 PE Proyecto de Rehabilitación y Reordenamiento del Valle Vilcanota
4,98 0,00 0,00 0,00 0,00 2,40 2,40 1,66
P035740 2004 PE Proyecto de Transporte de Lima 45,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,44 1,44 0,00
P065256 2003 PE Proyecto Nacional Rural de Agua y Saneamiento Rural
80,00 0,00 0,00 0,00 0,00 44,64 14,64 12,26
Total: 1999,98 0,00 0,00 0,00 0,00 1536,62 - 183,92 12,37
PERÚ
Estado de la
cartera mantenida y desembolsada de IFC
(en millones de US$)
Comprometido Desembolsado
IFC IFC
Ejercicio de aprobación
Empresa Préstamo
Capital propio
Cuasipart.
Particip. Préstamo
Capital propio
Cuasipart.
Particip.
2006 Agrokasa 15,00 0,00 0,00 0,00 11,00 0,00 0,00 0,00
1999 Alicorp 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00
2005 Corp. Drokasa 6,41 0,00 0,00 0,00 6,41 0,00 0,00 0,00
2004 EDYFICAR 1,92 0,00 1,00 0,00 1,92 0,00 1,00 0,00
127
2002 FTSA 5,89 0,00 1,50 0,00 5,89 0,00 1,50 0,00
2002 Gloria 23,64 0,00 0,00 0,00 17,64 0,00 0,00 0,00
2002 ISA Perú, S.A. 15,28 0,00 0,00 5,59 15,28 0,00 0,00 5,59
2003 ISA Perú, S.A. 0,20 0,00 0,00 0,00 0,12 0,00 0,00 0,00
2001 Inka Terra 4,75 0,00 0,00 0,00 4,75 0,00 0,00 0,00
2004 Interbank-Perú 40,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
2002 Interseguro 0,00 4,00 0,00 0,00 0,00 4,00 0,00 0,00
2003 Interseguro 0,00 0,59 0,00 0,00 0,00 0,59 0,00 0,00
2005 Interseguro 0,00 0,60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
2000 Laredo 4,29 0,00 5,00 0,00 4,29 0,00 5,00 0,00
2004 Laredo 0,30 0,00 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 0,00
1998 Latino Leasing 0,83 0,00 0,00 0,00 0,83 0,00 0,00 0,00
2002 MIBANCO 0,33 0,00 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00 0,00
2006 MIBANCO 29,08 0,00 0,00 0,00 29,08 0,00 0,00 0,00
1999 Milkito 5,50 0,00 0,00 0,00 3,50 0,00 0,00 0,00
2005 Miraflores 10,00 0,00 0,00 0,00 10,00 0,00 0,00 0,00
2003 Norvial S.A. 18,00 0,00 0,00 0,00 5,90 0,00 0,00 0,00
1998 Paramonga 10,26 0,00 0,00 8,66 10,26 0,00 0,00 8,66
2001 Perú OEH 5,50 0,00 3,00 0,00 1,50 0,00 3,00 0,00
1993 Quellaveco 0,00 4,67 0,00 0,00 0,00 4,67 0,00 0,00
1996 Quellaveco 0,00 3,98 0,00 0,00 0,00 3,98 0,00 0,00
2000 Quellaveco 0,00 0,45 0,00 0,00 0,00 0,45 0,00 0,00
2001 Quellaveco 0,00 0,57 0,00 0,00 0,00 0,54 0,00 0,00
1999 RANSA 4,38 0,00 0,00 0,00 4,38 0,00 0,00 0,00
2005 RANSA 10,00 0,00 0,00 0,00 10,00 0,00 0,00 0,00
2001 Tecnofil S.A. 3,15 2,00 0,00 0,00 3,15 2,00 0,00 0,00
2005 USMP 9,00 0,00 0,00 0,00 4,50 0,00 0,00 0,00
1993 Yanacocha 0,00 0,33 0,00 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00
Total de cartera: 223,71 17,19 30,50 14,25 150,81 16,56 30,50 14,25
Compromiso pendiente de aprobación
Ejercicio de
aprobación Empresa Présta
mo Capital
propio Cuasipart. Particip.
2004 UPC II 0,00 0,00 0,00 0,00
2005 Drokasa PCG 0,00 0,00 0,00 0,00
2004 CMAC Arequipa 0,01 0,00 0,00 0,00
Total de compromisos pendientes: 0,01 0,00 0,00 0,00
128
Anexo 14: Datos básicos del país
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos
Peru at a glance 10/19/10
Latin Upper
Key D evelo pment Indicato rs America middle
Peru & Carib. income
(2009)
Population, mid-year (millions) 29.2 566 993
Surface area (thousand sq. km) 1,285 20,422 48,659
Population growth (%) 1.1 1.1 0.9
Urban population (% of to tal population) 72 79 75
GNI (Atlas method, US$ billions) 122.3 3,865 7,352
GNI per capita (Atlas method, US$) 4,200 6,826 7,405
GNI per capita (PPP, international $) 8,140 10,496 12,763
GDP growth (%) 0.9 4.3 4.1
GDP per capita growth (%) -0.3 3.1 3.2
(mo st recent est imate, 2003–2009)
Poverty headcount ratio at $1.25 a day (PPP, %) 8 8 ..
Poverty headcount ratio at $2.00 a day (PPP, %) 18 17 ..
Life expectancy at birth (years) 73 73 71
Infant mortality (per 1,000 live births) 19 20 20
Child malnutrition (% of children under 5) 5 4 ..
Adult literacy, male (% of ages 15 and o lder) 95 92 95
Adult literacy, female (% of ages 15 and o lder) 85 90 92
Gross primary enro llment, male (% of age group) 109 118 111
Gross primary enro llment, female (% of age group) 109 114 110
Access to an improved water source (% of population) 82 93 95
Access to improved sanitation facilities (% of population) 68 79 84
N et A id F lo ws 1980 1990 2000 2009 a
(US$ millions)
Net ODA and official aid 201 397 397 466
Top 3 donors (in 2008):
Spain 0 6 19 131
United States 53 79 92 94
Germany 59 60 34 94
Aid (% of GNI) 1.0 1.6 0.8 0.4
Aid per capita (US$) 12 18 15 16
Lo ng-T erm Eco no mic T rends
Consumer prices (annual % change) .. .. .. 5.5
GDP implicit deflator (annual % change) 65.9 6,836.9 3.7 3.0
Exchange rate (annual average, local per US$) 0.0 0.2 3.5 3.0
Terms of trade index (2000 = 100) .. 126 100 129
1980–90 1990–2000 2000–09
Population, mid-year (millions) 17.3 21.8 26.0 29.2 2.3 1.8 1.3
GDP (US$ millions) 20,661 26,294 53,290 130,325 -0.1 4.7 6.0
Agriculture 11.7 8.5 8.5 7.3 3.0 5.5 4.1
Industry 42.8 27.4 29.9 34.1 0.1 5.4 6.5
M anufacturing 23.5 17.8 15.8 14.0 -0.2 3.8 6.2
Services 45.5 64.1 61.6 58.6 -0.5 4.0 6.0
Household final consumption expenditure 57.5 73.7 71.4 63.7 0.7 4.0 5.2
General gov't final consumption expenditure 10.5 7.9 10.6 10.0 -0.9 5.2 5.2
Gross capital formation 29.0 16.5 20.2 22.5 -3.8 7.4 10.5
Exports o f goods and services 22.4 15.8 16.0 23.6 -0.9 8.5 7.8
Imports of goods and services 19.4 13.8 18.2 19.7 -3.2 9.0 9.5
Gross savings .. .. .. ..
Note: Figures in italics are for years other than those specified. 2009 data are preliminary. .. indicates data are not available.
a. A id data are for 2008.
Development Economics, Development Data Group (DECDG).
(average annual growth %)
(% of GDP)
6 4 2 0 2 4 6
0-4
15-19
30-34
45-49
60-64
75-79
percent of total population
Age distribution, 2008
Male Female
0
20
40
60
80
100
1990 1995 2000 2007
Peru Latin America & the Caribbean
Under-5 mortality rate (per 1,000)
-10
-5
0
5
10
15
95 05
GDP GDP per capita
Growth of GDP and GDP per capita (%)
129
Peru
B alance o f P ayments and T rade 2000 2009
(US$ millions)
Total merchandise exports (fob) 6,955 26,885
Total merchandise imports (cif) 7,358 21,011
Net trade in goods and services -1,138 4,761
Current account balance -1,546 247
as a % of GDP -2.9 0.2
Workers' remittances and
compensation of employees (receipts) 718 2,378
Reserves, including gold 8,563 42,416
C entral Go vernment F inance
(% of GDP)
Current revenue (including grants) 14.9 15.5
Tax revenue 12.2 13.4
Current expenditure 15.1 13.6
T echno lo gy and Infrastructure 2000 2008
Overall surplus/deficit -2.8 -1.8
Paved roads (% of to tal) 13.4 13.9
Highest marginal tax rate (%) Fixed line and mobile phone
Individual .. 30 subscribers (per 100 people) 12 83
Corporate 30 30 High technology exports
(% of manufactured exports) 3.6 2.2
External D ebt and R eso urce F lo ws
Enviro nment
(US$ millions)
Total debt outstanding and disbursed 28,623 29,593 Agricultural land (% of land area) 17 17
Total debt service 2,570 3,783 Forest area (% of land area) 54.1 53.6
Debt relief (HIPC, M DRI) – – Terrestrial protected areas (% of surface area) .. 13.8
Total debt (% of GDP) 53.7 22.7 Freshwater resources per capita (cu. meters) 60,377 56,040
Total debt service (% of exports) 25.8 8.2 Freshwater withdrawal (billion cubic meters) 20.1 ..
Foreign direct investment (net inflows) 810 4,760 CO2 emissions per capita (mt) 1.2 1.5
Portfo lio equity (net inflows) 123 47
GDP per unit o f energy use
(2005 PPP $ per kg of o il equivalent) 11.8 14.7
Energy use per capita (kg of o il equivalent) 468 494
Wo rld B ank Gro up po rtfo lio 2000 2009
(US$ millions)
IBRD
Total debt outstanding and disbursed 2,590 2,846
Disbursements 266 379
Principal repayments 93 245
Interest payments 189 107
IDA
Total debt outstanding and disbursed 0 0
Disbursements 0 0
P rivate Secto r D evelo pment 2000 2009 Total debt service 0 0
Time required to start a business (days) – 41 IFC (fiscal year)
Cost to start a business (% of GNI per capita) – 24.5 Total disbursed and outstanding portfo lio 292 760
Time required to register property (days) – 14 o f which IFC own account 157 538
Disbursements for IFC own account 70 216
Ranked as a major constraint to business 2000 2009 Portfo lio sales, prepayments and
(% of managers surveyed who agreed) repayments for IFC own account 10 64
Anticompetitive or informal practices .. 22.1
Tax administration .. 17.9 M IGA
Gross exposure 329 7
Stock market capitalization (% of GDP) 19.8 53.5 New guarantees 40 0
Bank capital to asset ratio (%) 9.1 8.3
Note: Figures in italics are for years other than those specified. 2009 data are preliminary. 10/19/10
.. indicates data are not available. – indicates observation is not applicable.
Development Economics, Development Data Group (DECDG).
0 25 50 75 100
Control of corruption
Rule of law
Regulatory quality
Political stability
Voice and accountability
Country's percentile rank (0-100)higher values imply better ratings
2009
2000
Governance indicators, 2000 and 2009
Source: Kaufmann-Kraay-Mastruzzi, World Bank
IBRD, 2,846
IDA, 0
IMF, 0
Other multi-lateral, 5,532
Bilateral, 3,352Private, 13,133
Short-term, 4,730
Composition of total external debt, 2009
US$ millions
130
Millennium Development Goals Peru
With selected targets to achieve between 1990 and 2015(estimate closest to date shown, +/- 2 years)
Go al 1: halve the rates fo r extreme po verty and malnutrit io n 1990 1995 2000 2008
Poverty headcount ratio at $1.25 a day (PPP, % of population) <2 8.6 15.1 7.7
Poverty headcount ratio at national poverty line (% of population) .. .. 54.3 51.6
Share of income or consumption to the poorest qunitile (%) 5.6 4.4 3.2 3.6
Prevalence of malnutrition (% of children under 5) 8.8 5.7 5.2 5.4
Go al 2: ensure that children are able to co mplete primary scho o ling
Primary school enro llment (net, %) .. 89 98 94
Primary completion rate (% of relevant age group) .. 89 102 101
Secondary school enro llment (gross, %) 67 70 85 89
Youth literacy rate (% of people ages 15-24) .. .. .. 97
Go al 3: e liminate gender disparity in educat io n and empo wer wo men
Ratio of girls to boys in primary and secondary education (%) 96 96 97 99
Women employed in the nonagricultural sector (% of nonagricultural employment) 37 39 41 43
Proportion of seats held by women in national parliament (%) 6 11 11 29
Go al 4: reduce under-5 mo rtality by two -thirds
Under-5 mortality rate (per 1,000) 78 62 40 23
Infant mortality rate (per 1,000 live births) 62 51 35 21
M easles immunization (proportion of one-year o lds immunized, %) 64 98 97 90
Go al 5: reduce maternal mo rtality by three-fo urths
M aternal mortality ratio (modeled estimate, per 100,000 live births) 250 220 160 98
B irths attended by skilled health staff (% of to tal) 80 56 59 71
Contraceptive prevalence (% of women ages 15-49) 59 64 69 71
Go al 6: halt and begin to reverse the spread o f H IV/ A ID S and o ther majo r diseases
Prevalence of HIV (% of population ages 15-49) 0.1 0.2 0.4 0.5
Incidence of tuberculosis (per 100,000 people) 320 240 180 120
Tuberculosis case detection rate (%, all forms) 55 78 81 94
Go al 7: halve the pro po rt io n o f peo ple witho ut sustainable access to basic needs
Access to an improved water source (% of population) 75 77 79 82
Access to improved sanitation facilities (% of population) 54 59 62 68
Forest area (% of to tal land area) 54.8 54.4 54.1 53.6
Terrestrial protected areas (% of surface area) .. .. .. 13.8
CO2 emissions (metric tons per capita) 1.0 1.0 1.2 1.5
GDP per unit o f energy use (constant 2005 PPP $ per kg of o il equivalent) 10.0 11.6 11.8 14.7
Go al 8: develo p a glo bal partnership fo r develo pment
Telephone mainlines (per 100 people) 2.6 4.6 6.6 10.0
M obile phone subscribers (per 100 people) 0.0 0.3 4.9 72.7
Internet users (per 100 people) 0.0 0.0 3.1 24.7
Personal computers (per 100 people) .. 1.5 4.0 10.1
Note: Figures in italics are for years other than those specified. .. indicates data are not available. 10/19/10
Development Economics, Development Data Group (DECDG).
P eru
0
25
50
75
100
125
2000 2002 2004 2006 2008
Primary net enrollment ratio
Ratio of girls to boys in primary & secondary education
Education indicators (%)
0
20
40
60
80
100
2000 2002 2004 2006 2008
Fixed + mobile subscribers Internet users
ICT indicators (per 100 people)
0
25
50
75
100
1990 1995 2000 2007
Peru Latin America & the Caribbean
Measles immunization (% of 1-year olds)
131
Anexo 15: Mapa BIRF 33465
PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos