banco mundial méxico instituto nacional de salud pública
TRANSCRIPT
BancoMundialMéxico
Instituto Nacional de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Nutrición y Pobreza:Política Pública Basada en Evidencia
Dra. Teresita González de Cossío Instituto Nacional de Salud Pública
Dra. Gladys LópezBanco Mundial
Septiembre 17, 2008
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Editores
Teresita González de CossíoJuan Rivera DommarcoGladys López AcevedoGloria M. Rubio Soto
Revisores del libro Reynaldo MartorellMarie RuelRicardo Uauy
Primeros Autores de capítulos
Juan Ángel Rivera DommarcoTeresa González de CossíoTeresa Shamah LevySalvador Villalpando HernándezLynnette M. NeufeldGonzalo Hernández LiconaJef L. Leroy
Co-autores de capítulosArmando García GuerraAna Cecilia Fernández GaxiolaJuan Pablo GutiérrezDinorah González CastellSonia Rodríguez RamírezMishel Unar MunguíaPaola GadsdenPaul GertlerAlessandra MariniRodrigo García VerdúLucía Cuevas NasuVerónica Mundo RosasCarmen Morales RuanGonzalo Hernández LiconaRicardo Mújica RosalesSimón Barquera CerveraIvonne Ramírez Silva
Revisores anónimos de cada capítulo
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Estructura de la presentación
1. Motivación
2. Modelo
3. Estado nutricio y política pública 1988-1999
4. Nuevo enfoque de política: Nueva generación de programas con componentes de nutrición
– OPORTUNIDADES– LICONSA– PAL
5. Cambios en el estado nutricio 1999-2006
6. Retos y agenda de política
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Motivación
1. El buen estado de nutrición es crucial para el desarrollo social y la reducción sostenida de la pobreza
• Daños irreversibles de la desnutrición temprana (<2 años) cuyas consecuencias perduran a través de toda la vida: menor desarrollo cognoscitivo; menor desempeño escolar; menor capacidad física para el trabajo; y más adelante, trabajos menos remunerados
2. Utilización sistemática de evidencia rigurosa sobre:• La magnitud de la desnutrición, su distribución geográfica, social y
económica (ENSANUTs)• El efecto de los programas de nutrición; conocimiento derivado de
resultados de sus evaluaciones externas
3. Contribuir a la toma de decisiones informadas sobre la agenda futura de política pública en materia de nutrición
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Objetivos del libro
1. Analizar las tendencias en el estado nutricio y su relación con la política pública
2. Documentar el impacto de los principales programas de desarrollo social, a través de evaluaciones
3. Identificar las fortalezas y áreas de oportunidad de los programas
4. Proponer mejoras: a los programas en particular y a la política en nutrición en general
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Desenlace
Causas Inmediatas
Causas Básicas
Causas Subyacentes
Marco conceptual sobre causas de la desnutrición
Desnutrición
EnfermedadDieta
Inadecuada
Disponibilidad de alimentos
Servicios de saludAgua y
Saneamiento
Pobreza de Ingresos
Cuidado inapropiado del niño y la madre
Falta de Capital
Contexto Social Económico y político
Servicios deEducación
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Mejor nutrición
Mejor dieta Infecciones
SeguridadAlimentaria
Cuidado de la madre y del
niño
Mejores servicios de
salud
Acciones de los programas
Aumento del ingreso familiar
Educación nutricional
Suplementos alimenticiosen etapas oportunas
Servicios de salud
Educación en salud
Posibles efectos de diversas acciones de los programas en el estado nutricio del niño
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Estado nutricio y política pública 1988 – 1999
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Prevalencia de desnutrición crónica (talla baja para la edad) en < 5 años en 1988; por grupos
11.3
24.8
9.9
33.9
36.4
18.9
48.1
39.2
15.7
5.8
22.8
0
10
20
30
40
50
60
Norte Centro C. Mexico Sur Rural Urbana Indigena Bajo NSE NSE Medio NSE Alto Nacional
%
Región Lugar de residencia
NSEIndígenas
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
22.8
17.817.2
9.3
5
10
15
20
25
1988-1990 1998-2000
México
América del Sur
5 puntos porcentuales 22.4 %
7.9 puntos porcentuales 45.9 %
%
* En 1993 el Gobierno gastaba ~2 millones de dólares por día en programas de Alimentos
A pesar del elevado gasto en programas relacionados con la nutrición*, la desnutrición crónica no disminuyó al ritmo esperado durante ese período…
Pre
vale
ncia
(%
)
17.8
0
5
10
15
20
255.0 pp
0.45 pp / año
22.8
1988 1999
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Razones de la efectividad limitada de los programas de nutrición hasta mediados de los noventa
Focalización inefectiva• Énfasis en zonas urbanas• Falta de focalización en menores de 2 años• Ausencia de mecanismos de identificación de familias en pobreza
Alimentos distribuidos con poca pertinencia • No adecuados para niños (alimentos complementarios) o para
mujeres embarazadas• No fuentes ricas en micronutrimentos claves para el crecimiento y
desarrollo (Fe y Zn)
Componente educativo débil Duplicidad de programas y acciones
• Falta de coordinación entre programas y acciones• Programas no integrales
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
7.8
33.6
8.7
44.9
16.916.9
51.1
15.1
0
10
20
30
40
50
60
Norte Centro Cd México Sur
Talla baja
Ayuda Alimentaria
%
Distribución de niños < 5 años con talla baja y de programas alimentarios por región en 1988
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Cambios en las políticas y programas de nutrición a partir de finales de las década de los
90s
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Nuevo enfoque de política
Finales de los 90s, inició nueva política pública en torno a la nutrición
Diseño de nuevos programas con base en:• Pertinencia nutricia,
• Focalización en población vulnerable
Se promueve cobertura total de la pobreza extrema a través de la expansión de Oportunidades y la creación del PAL
Se inicia con esfuerzos para elaborar un padrón único para programas sociales
Se inicia con la evaluación sistemática
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Programas de la nueva generación
Diseño integrando de elementos de la cadena causal de la desnutrición, • Educación, nutrición, y salud
Focalización:• Familias en pobreza extrema en zonas rurales
• Niños menores de 2 años y mujeres embarazadas y durante lactancia
Pertinencia de las intervenciones. • Alimentos diseñados para disminuir las deficiencias nutricias
específicas presentes en la población focalizada
• Enriquecimiento de alimentos ya distribuidos
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Programas de nueva generación
Mejores oportunidades y condiciones de
empleo
Aumento enel ingreso
Educación
Mejores condicionesde salud, nutrición y
educación para lasiguiente generación
Nutrición
Salud
Mayor énfasis en componente educativo Coordinación de programas y acciones Corresponsabilidades Componente de evaluación
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Distribución de niños con talla baja y de programas alimentarios, por región en 1999
%
7.8
27.8
9.7
54.6
11.3
28.7
20.8
39.2
0
10
20
30
40
50
60
Norte Centro Cd México Sur
Talla baja
Ayuda Alimentaria
Distribución de niños con talla baja y distribución de Progresa, por región en 1999
7.8
27.8
9.7
54.6
4.2
29.8
0
66
0
10
20
30
40
50
60
70
Norte Centro Cd México Sur
Talla baja
Beneficiarios Progresa
%
Comparación de la nueva focalizaciónComparación de la nueva focalización
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Oportunidades (antes Progresa)
Inició 1997, apoyando a 300 mil familias en pobreza extrema en zonas rurales
Actualmente participan 5 millones de familias en pobreza extrema rurales y urbanas
Enfoque integral (educación, salud y nutrición) • Becas escolares
• Servicios de salud
• Apoyo alimentario en efectivo: $115/mes en el momento de la evaluación. (1999). El monto se ha incrementado continuamente
• Complementos alimenticios para niños menores de 2 años, niños desnutridos entre 2 y 4 años y mujeres embarazadas y durante lactancia
Corresponsabilidad• Asistencia escolar y a citas médicas
• Asistencia a pláticas de salud y nutrición
Mujeres como titulares del programa
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Rivera y col. JAMA, 2004
Cambio en estatura (cm) en niños <6 meses después de 2 años de implementación del programa
22
23
24
25
26
27
Comparación Oportunidades
ce
ntí
me
tro
s
P<0.05
1.1 cm
Niños en áreas rurales
Oportunidades: Resultados
% a
né
mic
os
Prevalencia de anemia en niños < 12 meses después de 1 año de
implementación del programa
Comparación
55
44
20%
Oportunidades
P<0.05
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Estrategia de fortificación de la leche LICONSA
Origen en 1940, empresa pública de abasto de leche
Nuevo enfoque a partir de 2002: mejorar la nutrición a través de la distribución de leche fortificada con hierro, zinc, ácido fólico, vitaminas A, B, C y D• Hasta 4 litros de leche por semana a precio preferencial
(ahorro 60%) por individuo elegible para el programa
Cobertura: 2.8 millones de familias
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Liconsa: Resultados
Disminución de anemia: Los niños que recibieron leche Liconsa fortificada tuvieron aprox. 3 veces menos anemia que los que no la recibieron
Dos de cada cinco beneficiarios pertenecen a los cuatro deciles más altos de la distribución del ingreso
El 50% de beneficiarios se encuentran en el D.F. y en el Estado de México
Pre
va
len
cia
de
An
em
ia (
%)
Tiempo consumiendo leche fortificada
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
I II III IV V VI VII VIII IX X
Po
rcen
taje
Niñ
os
Índice de Bienestar
Niños con desnutrición nacional Niños beneficiarios Liconsa
62%
Distribución de beneficiarios por deciles de condiciones de bienestar (ENSANUT 2006)
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Programa de Apoyo Alimentario (PAL)
Inició en 2004 dirigido a familias rurales en pobreza que no pueden participar en otros programas por falta de servicios de salud y escuelas• Localidades lejanas y dispersas
Participan alrededor de 143 mil familias Apoyo nutricio
• Canasta de alimentos básicos (despensa) ó• Dinero en efectivo ($150/mes al momento de la evaluación)
Entrega bimestral Corresponsabilidad
• Asistencia a pláticas de salud, alimentación y nutrición
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Talla edad (puntaje Z)En relación con grupo de comparación
Despensas
Dinero en efectivo
Modelos con efectos fijos ajustado por tiempo transcurrido entre la entrevista basal y la de seguimiento considerando al hogar como conglomerado. **p<0.05 diferencia con el grupo de comparación
**
PAL: Resultados
Diseño novedoso de evaluación: análisis comparativo de la efectividad de apoyos en dinero en efectivo VS despensas de alimentos
Apoyo en dinero en efectivo impacto positivo en el crecimiento de los niños menores de 5 años (0.54 cm)
Apoyo en despensas impacto mayor en el consumo de Hierro y Zinc en niños y sus madres (leche LICONSA)
Impacto positivo de las dos modalidades en el consumo del hogar (incremento entre 15 y 20% en consumo de frutas y verduras)
Importante considerar los costos además de la efectividad y la factibilidad operativa
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Cambios en el estado nutricio 1999-2006
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Pre
vale
nci
a %
5.0 pp0.45 pp /
año
5.1 pp0.73 pp / año
12.7
22.8
17.8
0
5
10
15
20
25
1988 1999 2006
Disminución en la prevalencia de baja talla para edad (niños < 5 años)
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
6.6
13.1
10.4
17.4
13.1
17.5
41.5
11.6
31.6
6.9
8.0 9.0
15.8
11.9
13.6
25.6
10.1
19.9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Urbano Rural Urbano Rural Urbano Urbano Rural Urbano Rural
NORTE CENTRO CD. DE MÉXICO
SUR NACIONAL
%
1999 2006
2.27 pp/año
1.7 pp/año
Importante reducción en la desigualdad entre regiones y zonas rurales y urbanas
Prevalencia % de baja talla en <5 años
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Pre
vale
nci
a %
Deciles de condiciones de vida
2.3 pp/año
3.2 pp/año
1.6pp/año
Sin embargo, casi 1 de cada 3 niños en las familias más pobres sufre desnutrición crónica
Importante reducción en la desigualdad entre grupos socio-económicos
Promedio nacionalPromedio nacional
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
… Sin embargo, a la tasa actual de reducción de la desnutrición crónica, tomaría más de dos décadas erradicarla en los grupos indígenas
22 años (2028)
Rivera y Col, 2008
48.148.1
33.233.2
44.344.3
10.610.614.514.5
20.720.7
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Algunas conclusiones
Ha habido reducción en la prevalencia de desnutrición crónica y se ha disminuido la brecha de desigualdad
Persisten altos niveles entre los más pobres, los grupos indígenas y en el sur rural
Análisis de tendencias de prevalencias sugiere correlación con:• Reducción de la pobreza en este mismo lapso• Nueva generación de programas, particularmente Oportunidades
– Pertinencia
– Cobertura
– Impactos demostrados que han influido positivamente en estos cambios
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Retos y agenda de política
Anemia• Avance modesto; problema persistente y generalizado
Obesidad• Alta incidencia de sobrepeso y obesidad• Doble carga de la mala nutrición
Heterogeneidad en la prevalencia de la desnutrición crónica• Pobreza extrema, grupos indígenas y sur rural
Fortalecer la efectividad de los programas• Componente educativo es muy importante • Mejora de complementos alimenticios
Instituto Nacional de Salud Pública
BancoMundialMéxico
Retos y agenda de política
Focalización de los programas • Mantener el enfoque en niños menores y mujeres embarazadas y
lactando en familias en pobreza extrema
Mejores prácticas • Identificación y difusión de prácticas que afecten positivamente el
comportamiento nutricio
Coordinación de intervenciones• Coordinación de intervenciones en salud, educación, infraestructura
maximizan los resultados nutricios (ej. piso firme)
Costos de las intervenciones• Información sistemática que permita la evaluación del costo-
efectividad de los programas (razón costo-transferencia ha ido disminuyendo en Oportunidades)