CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNGCHĂM SÓC BỆNH NHÂN

BÁO CÁO

VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

Nhóm 23, tình huống 4, nhi DD10LT2DK2

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

PHẦN III: QUI TRÌNH CHĂM SÓC

NỘI DUNG

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

1.

Hành chánh

2. Ngày giờ nhập viện

PHẦN III

• Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH MỸ NHUNG Giới: Nữ• Ngày sinh: 30/01/2008• Địa chỉ: Nhơn Trạch – Đồng Nai• Họ và tên cha: HUỲNH VĂN ĐỨC• Sinh năm: 1970• Nghề nghiệp: Nông dân• Họ và tên mẹ: NGUYỄN THỊ NHƯ• Sinh năm: 1972• Nghề nghiệp: Nội trợ

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

1. Hành chánh

2. Ngày giờ nhập viện

PHẦN III

8 giờ 15, ngày 10/01/2014

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

3. Lý do vào viện

4. Chẩn đoán

PHẦN III

Đau bụng ngày thứ ba của bệnh

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

3. Lý do vào viện

4. Chẩn đoán

PHẦN III

• Tại phòng khám: Viêm Phúc Mạc Ruột Thừa

• Tại khoa ngoại tổng hợp: Viêm Ruột Thừa

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

5. Bệnh sử

6. Tiền sử

PHẦN III

• Đau bụng• Nôn ói • Thuốc uống không giảm

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

5. Bệnh sử

6. Tiền sử

PHẦN III

• Cá nhân: Bình thường• Quá trình sinh trưởng : đẻ non, 2,5kg• Phát triển về tinh thần vận động: Bình

thường• Được tiêm chủng đầy đủ• Gia đình: Bình thường

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

7.

Hướng điều trị

8. Tình trạng hiện

tại

PHẦN III

• Ngoại khoa kết hợp nội khoa

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

7. Hướng điều trị

8. Tình trạng

hiện tại

PHẦN III

• 8h30 ngày 11/01/2014 • Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt.• Tổng trạng: 12.43• Da niêm – Môi – lưỡi• Dấu hiệu sinh tồn: 102l/phút - 26l/phút - 370C• Tiêu hóa:

Bụng mềm ấn đau nhẹ ¼ bụng dưới phải, đề kháng (-), đau vết mổ.

Ăn uống: Chưa ăn uống được, truyền tĩnh mạch Dẫn lưu: Ổ bụng ra dịch vàng Tiêu : Bé chưa trung tiện được. Tiểu: Bé tiểu qua sonde khoảng 1200ml/24h,màu vàng

• Ngủ nghỉ: 6h/ngày.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

9. Phân cấp điều dưỡng

PHẦN III

• Cấp II

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

PHẦN III

A)TRƯỚC MẮT

• Hạn chế vận động do đau nơi vết mổ• Ngủ ít (6h/ngày)• Dinh dưỡng kém do chế độ bệnh lý • Nguy cơ chảy máu vết mổ• Nguy cơ nhiễm trùng vết mỗ và chân ống dẫn lưu• Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu• Gia đình của bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

PHẦN III

B) LÂU DÀI

• Nguy cơ dính tắc ruột sau phẩu thuật

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

1) Hạn chế vận động do đau vết mổ

• Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế giảm đau

• Xoay trở nhẹ nhàng

• Thực hiện thuốc giảm đau

• Theo dõi cơn đau

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

2) Ngủ ít (6 giờ / ngày)

• Hạn chế giờ thăm bệnh

• Tránh cử động bất thình lình

• Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

3) Dinh dưỡng kém do chế độ ăn bệnh lý• Theo dõi lượng nước xuất nhập

• Thực hiện truyền dịch

• Cho bệnh nhân ăn khi có chỉ định

• Theo dõi cân nặng, dấu hiệu mất nước

• Theo dõi ion đồ

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

4) Nguy cơ chảy máu vết mổ

• Đánh giá số lượng mất máu

• Dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu

• Báo bác sĩ khâu vết thương lại

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

5) Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và chân ống dẫn lưu• Thay băng vết mổ khi thấm dịch• Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghiêng về bên

có dẫn lưu• Túi dẫn lưu treo phía dưới cách 60cm• Hướng dẫn thân nhân quan sát các dấu hiệu

bất thường• Dẫn lưu được rút đúng ngày• Hướng dẫn bệnh nhân giữ vết mổ khi ho

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

6) Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

• Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ

• Thực hiện đúng kỹ thuật vô trùng

• Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh răng miệng

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

7) Gia đình bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

• Hướng dẫn người nhà bệnh nhân theo dõi các dấu hiệu bất thường: Sốt, đau bụng…

• Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn cho phép

• Động viên an ủi giúp bệnh nhân và thân nhân an tâm tin tưởng vào nhân viên y tế

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

CHẨN ĐOÁN

CAN THIỆP

8) Nguy cơ tắc ruột sau phẩu thuật

• Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân tập vận động sớm khi có thể

• Hướng dẫn người nhà nhận biết các dấu hiệu bất thường (sốt cao, nôn ói…)

• Khi phát hiện bất thường phải đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được khám và điều trị

PHẦN I PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP PHẦN III

CHĂM SÓC BỆNH NHÂNVIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

DD10LT2DK2

PHẦN II PHẦN III: QUI TRINH CHĂM SÓC