สมดเบาใจ

เพอการวางแผนสขภาพลวงหนา

ของ

บนทกเมอ

baojai notebook_design 2_blue.indd 1 2562/9/5/BE 10:14

2

baojai notebook_design 2_blue.indd 2 2562/9/5/BE 10:14

สมดเบาใจคออะไร

สมดเบาใจคอเครองมอชวยทบทวนวางแผนชวตและสอสารเจตนาสมดเบาใจคอเครองมอชวยทบทวนวางแผนชวตและสอสารเจตนา

ลวงหนาเกยวกบการดแลสขภาพชวงสดทายในชวตของทาน(ไมนบรวมลวงหนาเกยวกบการดแลสขภาพชวงสดทายในชวตของทาน(ไมนบรวม

การเสยชวตดวยโรคเฉยบพลนหรออบตเหต)เพอทครอบครวจะไดทราบการเสยชวตดวยโรคเฉยบพลนหรออบตเหต)เพอทครอบครวจะไดทราบ

เจตนาของทานไมตองเดาใจในกรณททานปวยระยะสดทายและไมสามารถเจตนาของทานไมตองเดาใจในกรณททานปวยระยะสดทายและไมสามารถ

สอสารไดและชวยลดขอขดแยงระหวางครอบครวกบทมสขภาพสอสารไดและชวยลดขอขดแยงระหวางครอบครวกบทมสขภาพ

สมดเบาใจชวยส�ารวจมมมองตอชวตและความตายประกอบการวางแผนสมดเบาใจชวยส�ารวจมมมองตอชวตและความตายประกอบการวางแผน

ดแลสขภาพลวงหนาการหาผสอสารเจตนาแทนทานรวมไปถงการจดการดแลสขภาพลวงหนาการหาผสอสารเจตนาแทนทานรวมไปถงการจดการ

รางกายและงานศพรางกายและงานศพ

การเขยนสมดเบาใจท�าไดในทกชวงของชวตทงชวงททานมสขภาพแขงแรงการเขยนสมดเบาใจท�าไดในทกชวงของชวตทงชวงททานมสขภาพแขงแรง

และชวงททานเจบปวยการเขยนสมดเลมนทานจะไดทบทวนชวตสอสารและชวงททานเจบปวยการเขยนสมดเลมนทานจะไดทบทวนชวตสอสาร

การวางแผนสขภาพกบครอบครวและทมสขภาพซงจะมสวนชวยใหทานการวางแผนสขภาพกบครอบครวและทมสขภาพซงจะมสวนชวยใหทาน

มคณภาพชวตชวงทายทดและจากไปอยางสงบมคณภาพชวตชวงทายทดและจากไปอยางสงบ

1

baojai notebook_design 2_blue.indd 1 2562/9/5/BE 10:14

ขอมลสวนตว

ฉนชอฉนชอ__________________________________________________________

คนอนเรยกฉนวาคนอนเรยกฉนวา______________ฉนเกดวนทฉนเกดวนท_____________________

เลขทบตรประชาชนเลขทบตรประชาชน_______________________________________________

เบอรโทรศพทเบอรโทรศพท____________________________________________________เบอรโทรศพทเบอรโทรศพท____________________________________________________เบอรโทรศพทเบอรโทรศพท

ทอยปจจบนทอยปจจบน_____________________________________________________

________________________________________________________________

ภมล�าเนาเดมและพนเพของฉนภมล�าเนาเดมและพนเพของฉน

________________________________________________________________

นสยใจคอของฉนนสยใจคอของฉน

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ความภาคภมใจในชวตความภาคภมใจในชวต

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

โรคหรออาการปวยทฉนมอยคอโรคหรออาการปวยทฉนมอยคอ

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

หากคณปวยคณมองความเจบปวยทเปนอยในขณะนวาหากคณปวยคณมองความเจบปวยทเปนอยในขณะนวา

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

2

baojai notebook_design 2_blue.indd 2 2562/9/5/BE 10:14

สงส�าคญทฉนอยากท�ากอนตายคอสงส�าคญทฉนอยากท�ากอนตายคอ

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ฉนมองความตายทก�าลงมาถงวาฉนมองความตายทก�าลงมาถงวา

________________________________________________________________

________________________________________________________________

กรณททานปวยระยะสดทายคณคาทส�าคญทสด3อนดบแรกคอ...กรณททานปวยระยะสดทายคณคาทส�าคญทสด3อนดบแรกคอ...(ระบอนดบ1-3)

____มอายยนยาวมอายยนยาว

____ดแลตวเองไดไมเปนภาระของคนอนดแลตวเองไดไมเปนภาระของคนอน

____ไดอยอยางสขสบายไมเจบปวดทรมานไดอยอยางสขสบายไมเจบปวดทรมาน

____ไดอยกบครอบครวอนเปนทรกไดอยกบครอบครวอนเปนทรก

____ลกหลานไมทะเลาะกนลกหลานไมทะเลาะกน

____ไดอยกบเพอนทรกและไววางใจไดอยกบเพอนทรกและไววางใจ

____จดการธระการงานไดส�าเรจลลวงดวยดจดการธระการงานไดส�าเรจลลวงดวยด

____ไดชวยเหลอผอนท�าตวเปนประโยชนไดชวยเหลอผอนท�าตวเปนประโยชน

____ไดรบความเคารพใหเกยรตไดรบความเคารพใหเกยรต

____ไดฝกปฏบตตามความเชอทางจตวญญาณหรอศาสนาไดฝกปฏบตตามความเชอทางจตวญญาณหรอศาสนา

____จากไปอยางมสตรสกตวจากไปอยางมสตรสกตว

____อนๆ(ระบ)อนๆ(ระบ)__________________________________________________

3

baojai notebook_design 2_blue.indd 3 2562/9/5/BE 10:14

ความรเกยวกบการปวยระยะสดทาย

การดแลแบบประคบประคอง(PalliativeCare)

ทานพรอมรบมอการจากไปของตนเองไดมากนอยเพยงใด(ท�าเครองหมาย(ท�าเครองหมาย✓✓ตามความคดเหนของทาน)ตามความคดเหนของทาน)

ฉนพรอมจากไปฉนยอมรบความตายได

ฉนพอท�าใจยอมรบได

ฉนยงไมแนใจ ฉนยงไมแนใจ ฉนยงไมแนใจ ฉนยงไมแนใจ ฉนยงไมแนใจ

ฉนยงยอมรบไมได ฉนยงยอมรบไมได ฉนยงยอมรบไมได ฉนยงยอมรบไมได ฉนยงยอมรบไมได

ทานเหนดวยกบแนวทางการดแลแบบประคบประคองหรอไม(ท�าเครองหมาย(ท�าเครองหมาย✓✓ตามความคดเหนของทาน)ตามความคดเหนของทาน)

ฉนเหนดวยกบแนวทางการดแลแบบประคบประคอง ฉนเหนดวยกบแนวทางการดแลแบบประคบประคอง ฉนเหนดวยกบแนวทางการดแลแบบประคบประคอง ฉนเหนดวยกบแนวทางการดแลแบบประคบประคอง ฉนเหนดวยกบแนวทางการดแลแบบประคบประคอง

ฉนยงไมคอยเขาใจและตองการขอมลเพมเตม ฉนยงไมคอยเขาใจและตองการขอมลเพมเตม ฉนยงไมคอยเขาใจและตองการขอมลเพมเตม ฉนยงไมคอยเขาใจและตองการขอมลเพมเตม ฉนยงไมคอยเขาใจและตองการขอมลเพมเตม

ฉนไมเหนดวยฉนตองการการรกษาแบบหายขาด ฉนไมเหนดวยฉนตองการการรกษาแบบหายขาด ฉนไมเหนดวยฉนตองการการรกษาแบบหายขาด ฉนไมเหนดวยฉนตองการการรกษาแบบหายขาด ฉนไมเหนดวยฉนตองการการรกษาแบบหายขาด

เมอชวตมาถงจดหนงไมวาสงวยหรอเจบปวยจะมชวงททานเขาสระยะสดทายของ

ชวตซงหมายถงชวงทอาการปวยทรดลงอยางรนแรงไมสามารถรกษาใหหายขาดได

ในชวงนทานอาจออนเพลยไมอยากกนอาหารเคลอนไหวไมสะดวกเดนหรอลกไมได

ตองมผดแลอยางตอเนองตองการพกผอนแตดวยประสาทรบรทเสอมลงทานจงไมคอยรบร

ความเจบปวดมากนกจนกระทงถงจดหนงรางกายจะคอยๆหยดท�างานและเสยชวต

เมอผปวยปวยดวยโรคทคกคามชวตรกษาใหหายไดยากการดแลแบบประคบประคอง

จงเปลยนเปาหมายจากการรกษาใหหายขาดมาสการพฒนาคณภาพชวตควบคไปกบการ

รกษาโดยปองกนและบรรเทาความทกขทรมานตางๆทเกดขนกบผปวยและครอบครว

เขาไปดแลปญหาสขภาพตงแตระยะแรกของโรคประเมนและดแลปญหาสขภาพกายใจสงคมและ

จตวญญาณจนกระทงผปวยจากไปอยางสงบและมศกดศร

การดแลแบบประคบประคองมงพฒนาคณภาพชวตไมยอชวตและไมเรงการตาย

4

baojai notebook_design 2_blue.indd 4 2562/9/5/BE 10:14

การกชพเพอชวยชวต-การยอชวตเพยงเพอยดการตาย

ผสอสารเจตนาแทน

ทานคดอยางไรกบการยอชวตผปวยระยะสดทาย(ท�าเครองหมาย(ท�าเครองหมาย✓✓ตามความคดเหนของทาน)ตามความคดเหนของทาน)

ฉนไมเหนดวยกบการยอชวต ฉนไมเหนดวยกบการยอชวต ฉนไมเหนดวยกบการยอชวต ฉนไมเหนดวยกบการยอชวต ฉนไมเหนดวยกบการยอชวต

ฉนเหนดวยกบการยอชวต ฉนเหนดวยกบการยอชวต ฉนเหนดวยกบการยอชวต ฉนเหนดวยกบการยอชวต ฉนเหนดวยกบการยอชวต

ฉนไมแนใจ ฉนไมแนใจ ฉนไมแนใจ ฉนไมแนใจ ฉนไมแนใจ

การกชพเพอชวยชวตคอการชวยชวตผปวยวกฤตทยงมโอกาสรอดชวตและฟนคนส

สภาพปกต(เชนประสบอบตเหตปวยเฉยบพลน)ดวยการกดนวดหวใจการชอคกระแสไฟฟา

การใสทอชวยหายใจควบคกบการรกษาอนๆทจ�าเปนเชนการใชเครองชวยหายใจการใหยา

กระตนหวใจการใสสายสวนปสสาวะการใหอาหารทางสายอาหารเปนตน

ในขณะทการยอชวตผปวยระยะสดทายมกเปนการรกษาทไมกอใหเกดประโยชนเพราะ

การรกษาขางตนไมท�าใหผปวยหายจากโรคหรอท�าใหผปวยฟนคนสสภาพปกตนอกจากน

ภาวะเสอมถอยของอวยวะจะท�าใหผปวยระยะสดทายเขาสกระบวนการใกลตายอกในระยะ

เวลาไมนาน

กระบวนการยอชวตมกท�าใหผปวยทกขทรมานมากขนและอาจเสยชวตในสภาพทสบสน

วนวายขณะทครอบครวพลาดโอกาสใชเวลาชวงสดทายกบผปวยในบรรยากาศทสงบ

ในกรณททานปวยระยะสดทายอยในสภาพทไมสามารถสอสารไดทานอาจตองการ

ผท�าหนาทสอสารเจตนาแทนทานผสอสารเจตนาแทนควรมอายมากกวา20ปรจกความตองการ

และขอกงวลของทานเปนอยางดไดรบการยอมรบจากครอบครวของทานเตมใจท�าหนาท

ยนยนเจตนาแทนทานและจดการสถานการณตงเครยดได

5

baojai notebook_design 2_blue.indd 5 2562/9/5/BE 10:14

หนงสอแสดงเจตนาเลอกวธการรกษาในชวงสดทายของชวตหลงจากทฉนหลงจากทฉน(________________________________)ทบทวนชวตในสมดเบาใจรจกการทบทวนชวตในสมดเบาใจรจกการ

ดแลผปวยแบบประคบประคองแลวฉนตองการแสดงเจตนาเกยวกบการดแลสขภาพดแลผปวยแบบประคบประคองแลวฉนตองการแสดงเจตนาเกยวกบการดแลสขภาพ

ในกรณทโรคของฉนด�าเนนมาถงระยะสดทายและฉนไมสามารถสอสารไดดงนในกรณทโรคของฉนด�าเนนมาถงระยะสดทายและฉนไมสามารถสอสารไดดงน

ฉนตองการจากไปอยางสงบไมยอชวตและไมเรงการตาย

กรณหวใจหยดเตนฉนไมตองการปมหวใจใสทอชวยหายใจกรณหวใจหยดเตนฉนไมตองการปมหวใจใสทอชวยหายใจ

ฉนตองการการดแลแบบประคบประคองฉนตองการการดแลแบบประคบประคอง

บานบาน

อนๆอนๆ__________________________

โรงพยาบาลโรงพยาบาล

อยางไรกตามฉนอนญาตใหแพทยกชพยอชวตฉนไวกอนในกรณดงตอไปนอยางไรกตามฉนอนญาตใหแพทยกชพยอชวตฉนไวกอนในกรณดงตอไปน

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ฉนตองการเสยชวตทฉนตองการเสยชวตท

กรณทฉนปวยระยะสดทายและไมสามารถสอสารไดคนทจะสอสารเจตนาแทนฉนคอกรณทฉนปวยระยะสดทายและไมสามารถสอสารไดคนทจะสอสารเจตนาแทนฉนคอ

__________________________ฉนเรยกเขาวาฉนเรยกเขาวา____________________โทรโทร_________________

ฉนขอรบรองวาขณะท�าเอกสารฉบบนฉนมสตสมปชญญะสมบรณฉนขอรบรองวาขณะท�าเอกสารฉบบนฉนมสตสมปชญญะสมบรณ

ลงชอลงชอ_________________________________

(________________________________)

วนทวนท_________________________________

ใชไมใชใชไมใช

6

baojai notebook_design 2_blue.indd 6 2562/9/5/BE 10:14

การดแลอนๆทฉนตองการ(ท�าเครองหมายถก✓หนาขอความททานตองการการดแลในชวงระยะสดทายของชวต)

ฉนตองการใหรางกายสะอาดอยในหองพกทสะอาด ฉนตองการใหรางกายสะอาดอยในหองพกทสะอาด

ฉนตองการบรรเทาอาการคลนไสอาเจยนหายใจสนหอบเหนอยซมเศราเหนภาพหลอน ฉนตองการบรรเทาอาการคลนไสอาเจยนหายใจสนหอบเหนอยซมเศราเหนภาพหลอน

ฉนตองการใหรมฝปากชมชนไมแตกแหงรกษาชองปากใหสะอาด ฉนตองการใหรมฝปากชมชนไมแตกแหงรกษาชองปากใหสะอาด

ฉนตองการใหคนรอบขางรบฟงความรสกความตองการของฉน ฉนตองการใหคนรอบขางรบฟงความรสกความตองการของฉน

ฉนตองการใหมคนย�าเตอนความดงามทฉนเคยท�ารวมถงการบอกรก ฉนตองการใหมคนย�าเตอนความดงามทฉนเคยท�ารวมถงการบอกรก

ฉนตองการการสมผสจบมอโอบกอดแมฉนไมรสกตวกตาม ฉนตองการการสมผสจบมอโอบกอดแมฉนไมรสกตวกตาม

ฉนตองการฟงเพลงเสยงอานหนงสอ ฉนตองการฟงเพลงเสยงอานหนงสอ_________________________________________

ฉนตองการใหมสงเหลานในหองพก ฉนตองการใหมสงเหลานในหองพก___________________________________________

ฉนตองการพบ(คน/สตวเลยง) ฉนตองการพบ(คน/สตวเลยง)_______________________________________________

ฉนตองการให ฉนตองการให__________________________________มาน�าทางสการจากไปอยางสงบมาน�าทางสการจากไปอยางสงบ

เกยวกบการดแลจดการความปวดและอาการไมสขสบายเกยวกบการดแลจดการความปวดและอาการไมสขสบาย(เลอกขอใดขอหนง)

ฉนตองการยาระงบปวดอยางเพยงพอในระดบทฉนหายปวดแมจะท�าใหฉนสะลมสะลอฉนตองการยาระงบปวดอยางเพยงพอในระดบทฉนหายปวดแมจะท�าใหฉนสะลมสะลอ

หลบนานขนและไมคอยรสกตวกตาม หลบนานขนและไมคอยรสกตวกตาม

ฉนตองการยาระงบปวดในระดบทฉนยงมสตรบรความเปนไปของรางกายฉนตองการยาระงบปวดในระดบทฉนยงมสตรบรความเปนไปของรางกาย

ฉนตองการใหคนอนๆปฏบตตอฉนเพมเตมดงนฉนตองการใหคนอนๆปฏบตตอฉนเพมเตมดงน

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7

baojai notebook_design 2_blue.indd 7 2562/9/5/BE 10:14

การสอสารในชวงทายของชวต(ท�าเครองหมายถก✓หนาขอความททานเหนดวย)

กรณหมอนดฟงค�าวนจฉยโรคครงส�าคญหรอการรบรขาวรายกรณหมอนดฟงค�าวนจฉยโรคครงส�าคญหรอการรบรขาวราย

ฉนตองการรค�าวนจฉยครงส�าคญดวยตนเองเพยงล�าพง ฉนตองการรค�าวนจฉยครงส�าคญดวยตนเองเพยงล�าพง

ฉนตองการรค�าวนจฉยครงส�าคญโดยมเพอนรวมฟงคอ ฉนตองการรค�าวนจฉยครงส�าคญโดยมเพอนรวมฟงคอ______________________________

ฉนไมตองการรค�าวนจฉยครงส�าคญฉนอยากใหแพทยบอกค�าวนจฉย ฉนไมตองการรค�าวนจฉยครงส�าคญฉนอยากใหแพทยบอกค�าวนจฉยกบคนทฉนไวใจคอกบคนทฉนไวใจคอ

________________________________________________________________________

นอกจากนฉนอยากสอสารกบคนใกลชดดงนนอกจากนฉนอยากสอสารกบคนใกลชดดงน

ฉนรกพวกเขา ฉนรกพวกเขา

ฉนขอบคณทกคนทดแลใหความรกความปรารถนาดแกฉน ฉนขอบคณทกคนทดแลใหความรกความปรารถนาดแกฉน

ฉนขอโทษในความผดพลาดลวงเกนทะเลาะขดแยงระหวางกนทงโดยรตวและไมรตว ฉนขอโทษในความผดพลาดลวงเกนทะเลาะขดแยงระหวางกนทงโดยรตวและไมรตว

ทงทางตรงหรอทางออม ทงทางตรงหรอทางออม

ฉนอยากใหทกคนรวาชวงเวลาตายคอขนตอนธรรมดาของชวตฉนยอมรบความตายได ฉนอยากใหทกคนรวาชวงเวลาตายคอขนตอนธรรมดาของชวตฉนยอมรบความตายได

ขณะทฉนก�าลงจะตายฉนตองการใหรกษาบรรยากาศแหงความสงบและสนตในใจ ขณะทฉนก�าลงจะตายฉนตองการใหรกษาบรรยากาศแหงความสงบและสนตในใจ

ฉนตองการใหคนรอบตวฉนระลกถงฉนดงนฉนตองการใหคนรอบตวฉนระลกถงฉนดงน

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

สงอนๆทฉนเปนหวงและอยากฝากใหคนใกลชดชวยจดการสงอนๆทฉนเปนหวงและอยากฝากใหคนใกลชดชวยจดการ

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8

baojai notebook_design 2_blue.indd 8 2562/9/5/BE 10:14

การจดการรางกายและงานศพ(ท�าเครองหมายถก✓หนาขอความททานเหนดวย)

เกยวกบการบรจาครางกายหรออวยวะเกยวกบการบรจาครางกายหรออวยวะ

ฉนไมตองการบรจาครางกายหรออวยวะ ฉนไมตองการบรจาครางกายหรออวยวะ

ฉนตองการบรจาครางกายหรออวยวะฉนเกบเอกสารไวท ฉนตองการบรจาครางกายหรออวยวะฉนเกบเอกสารไวท____________________________

________________________________________________________________________

ฉนตองการใหจดงานศพดงนฉนตองการใหจดงานศพดงน

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ความตองการอนๆเกยวกบงานศพของฉนมดงนความตองการอนๆเกยวกบงานศพของฉนมดงน

(ของทระลกงานศพการจดการเงนบรจาคเปนตน)(ของทระลกงานศพการจดการเงนบรจาคเปนตน)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ฉนตองการใหจดงานศพเปนเวลาฉนตองการใหจดงานศพเปนเวลา___________วนวน

โดยมคาใชจายประมาณโดยมคาใชจายประมาณ___________________บาทบาท

ฉนอยากใหฉนอยากให_______________________________เปนผดแลงานศพของฉนเปนผดแลงานศพของฉน

9

baojai notebook_design 2_blue.indd 9 2562/9/5/BE 10:14

บทสงทาย

สมดเบาใจเลมนมรายละเอยดทางการแพทยไมมากเนองจากผปวยสมดเบาใจเลมนมรายละเอยดทางการแพทยไมมากเนองจากผปวย

แตละคนมเงอนไขหรอภาวะโรคไมเหมอนกนการวางแผนดแลทางการแตละคนมเงอนไขหรอภาวะโรคไมเหมอนกนการวางแผนดแลทางการ

แพทยนอกเหนอจากนเปนสงททานตองสอสารวางแผนกบทมสขภาพของแพทยนอกเหนอจากนเปนสงททานตองสอสารวางแผนกบทมสขภาพของ

ทานตอไปทานอาจตดตอไดทหนวยดแลแบบประคบประคอง(Palliativeทานตอไปทานอาจตดตอไดทหนวยดแลแบบประคบประคอง(Palliative

Care)ของโรงพยาบาลททานสงกดCare)ของโรงพยาบาลททานสงกด

สมดเบาใจเลมนมผลทางกฎหมายตามพ.ร.บ.สขภาพแหงชาตพ.ศ.2550สมดเบาใจเลมนมผลทางกฎหมายตามพ.ร.บ.สขภาพแหงชาตพ.ศ.2550

มาตรา12อยางไรกตามในสงคมไทยสงทชวยใหเจตนาของทานเปนจรงมาตรา12อยางไรกตามในสงคมไทยสงทชวยใหเจตนาของทานเปนจรง

ไดมากกวาคอการททานสอสารขอมลในสมดเบาใจนกบครอบครวคนใกลชดไดมากกวาคอการททานสอสารขอมลในสมดเบาใจนกบครอบครวคนใกลชด

จนพวกเขาเขาใจเจตนาของทานอยางชดเจนและสอดคลองกนจนพวกเขาเขาใจเจตนาของทานอยางชดเจนและสอดคลองกน

ขอมลในสมดเบาใจทานสามารถปรบเปลยนไดทกเมอหากมการเปลยนแปลงขอมลในสมดเบาใจทานสามารถปรบเปลยนไดทกเมอหากมการเปลยนแปลง

ทานควรลงชอก�ากบหรอท�าสมดเบาใจเลมใหมโดยเลมทมผลในทางทานควรลงชอก�ากบหรอท�าสมดเบาใจเลมใหมโดยเลมทมผลในทาง

กฎหมายคอเลมลาสดกฎหมายคอเลมลาสดพรบ.สขภาพแหงชาตพ.ศ.2550มาตรา12

บคคลมสทธท�าหนงสอแสดงเจตนา

ไมประสงคจะรบบรการสาธารณสขทเปน

ไปเพยงเพอยดการตายในวาระสดทาย

ของชวตตนหรอเพอยตการทรมานจาก

การเจบปวยได

การด�าเนนการตามหนงสอแสดงเจตนา

ตามวรรคหนงใหเปนไปตามหลกเกณฑ

และวธการทก�าหนดในกฎกระทรวงเมอ

ผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดปฏบต

ตามเจตนาของบคคลตามวรรคหนงแลว

มใหถอวาการกระท�านนเปนความผดและ

ใหพนจากความรบผดทงปวง

10

baojai notebook_design 2_blue.indd 10 2562/9/5/BE 10:14

ฉนมLivingWill

ขาพเจา____________________________________

มหนงสอแสดงเจตนาเลอกวธการรกษาในชวง

สดทายของชวตโดยผสอสารเจตนาแทนฉนคอ

___________________________________________

โทร________________________________________

ลายเซนคนททราบขอมลสมดเบาใจของฉน

หลงท�าสมดเบาใจเสรจแลวทานควรท�าสงเหลานหลงท�าสมดเบาใจเสรจแลวทานควรท�าสงเหลาน

เพอการสอสารเจตนาทสมบรณเพอการสอสารเจตนาทสมบรณ

• สอสารความตองการของทานในสมดเลมนใหครอบครวหรอผสอสาร• สอสารความตองการของทานในสมดเลมนใหครอบครวหรอผสอสาร

เจตนาแทนทานไดรบรและยอมรบเจตนาของทานเจตนาแทนทานไดรบรและยอมรบเจตนาของทาน

• ถายเอกสารหนา6-7เกบไวในแฟมประวตเวชระเบยนในโรงพยาบาล• ถายเอกสารหนา6-7เกบไวในแฟมประวตเวชระเบยนในโรงพยาบาล

ททานสงกดททานสงกด

• ถายส�าเนาชดหนงใหครอบครวหรอผสอสารเจตนาแทนทานสวนสมด• ถายส�าเนาชดหนงใหครอบครวหรอผสอสารเจตนาแทนทานสวนสมด

เบาใจฉบบจรงเกบไวกบตวทานเองเบาใจฉบบจรงเกบไวกบตวทานเอง

• เมอเงอนไขสขภาพของทานเปลยนไปเชนพฒนาการโรครนแรงขน• เมอเงอนไขสขภาพของทานเปลยนไปเชนพฒนาการโรครนแรงขน

หรออยในชวงทชวตเหลอเวลาจ�ากดทานควรทบทวนเอกสารฉบบนหรออยในชวงทชวตเหลอเวลาจ�ากดทานควรทบทวนเอกสารฉบบน

และหารอกบทมสขภาพเพอวางแผนสขภาพลวงหนาและหารอกบทมสขภาพเพอวางแผนสขภาพลวงหนา

• ตดบตรสมดเบาใจในหนานสอดไวในกระเปาสตางคเพอสอสารกบ• ตดบตรสมดเบาใจในหนานสอดไวในกระเปาสตางคเพอสอสารกบ

แพทยกรณททานประสบภาวะวกฤตในชวงสดทายของชวตแพทยกรณททานประสบภาวะวกฤตในชวงสดทายของชวต

baojai notebook_design 2_blue.indd 11 2562/9/5/BE 10:14

บนทกเพมเตม

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

12

baojai notebook_design 2_blue.indd 12 2562/9/5/BE 10:14

ดาวนโหลดสมดเบาใจ

สงซอสมดเบาใจ

สมดเบาใจเพอการวางแผนสขภาพลวงหนา

ผจดท�า กลมPeacefulDeath

ออกแบบรปเลม Faiyen

พมพเมอ สงหาคม2562

จ�านวนพมพ 10,000เลม

พมพท โรงพมพสามลดา

สงซอสมดเบาใจไดท

Line @peacefuldeath

Facebook PeacefulDeath

ราคา 30บาท

ดาวนโหลดสมดเบาใจไดท

www.peacefuldeath.co/baojai

สนบสนนโดย

ส�านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ(สสส.)

baojai notebook_design 2_blue.indd 13 2562/9/5/BE 10:14

โครงการชมชนกรณาเพอการอยและตายด

กลมPeacefulDeath

baojai notebook_design 2_blue.indd 14 2562/9/5/BE 10:14