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24 Curso de formación médica continuada en Gerontología y Cuidados paliativos

CASO CLÍNICO

www.mutuam.com Barcelona, febrero 2013

Fany Hernández RodríguezMédico

EAR-Mutuam

Índice

1º parte

2º parte

3º parte

Presentación del caso clínico

Análisis conjunto del caso (Diagnóstico y Tratamiento)

Marco teórico y Reflexiones

Barcelona, febrero 2013

Antecedentes

� Varón.

� 88 años.

� AMC: Benzodiazepinas.

� HT: Ex fumador desde hace 20 años.

� APF: Padre fallecido 65 años IAM, Madre fallecida 82 años EA, 1 hermano menor vivo.

� APP: HTA, DLP, Depresión, Demencia tipo Alzheimer Dx 2005 actualmente GDS 7e, (disfagia a

líquidos y sólidos/dieta triturada+espesante)Aplastamientos vertebrales múltiples, No IQ. 1

ingreso hospitalario reciente por Neumonía aspirativa.

� Funcional: Barthel 0/100

� Social: Ex trabajador de una fábrica de coches, viudo desde hace 5 años, 4 hijos varones. 1

fallecido en accidente de tráfico 2001, otros 3 sanos con buena relación.

Vive en residencia geriátrica hace 2 años.


Tratamiento habitual

� Enalapril/HCTZ 20/12,5 mg 1-0-0

� Adiro 100mg 0-1-0

� Simvastatina 20mg 0-0-1

� Citalopram 20mg 1-0-0

� Memantina 20mg 1-0-0

� Calcio + Vit D 1000/880 mg 1-0-0

� Omeprazol 20mg 1-0-0

� Tramadol 50mg 1-1-1

� Paracetamol 1g 1-1-1

� Ibuprofeno 600mg 0-1-0-1-0

� Risperidona 0,5mg 0-1-1

� Movicol 1-0-0


Exploración física (dificultosa)

� Eutrófico.

� Inquieto y agresivo (en sedestación).

� Polipnea leve.

� Ceño fruncido, Omega frontal, boca cerrada, labio superior montado, puños cerrados, gemidos…

� Piel y mucosas normocoloreadas y ligeramente deshidratadas.

� Faneras: cambios tróficos atribuibles a la edad.

� Normotenso.

�Auscultación respiratoria: MV disminuidos, Crepitantes finos en BPD.

� Abdomen depresible, no doloroso a la palpación, no T ni megalias, no signos de ingurgitación HY, RHA +.

� MPPL + bilateral.

� No edemas.

� Pulsos periféricos presentes.

� ROT disminuidos (flexos de articulaciones mayores).

� Pupilas Isocóricas y normoreactivas, moviliza cuatro extremidades, no signos de focalización neurológica.


Pruebas complementarias básicas

�HEMOGRAMA:

Hb 12,3mg/dL , Hto 32%, Leucos 6,2x10^9/L, Plaquetas 240x 10^9/L

�BIOQUÍMICA:

Glucosa 83mg/dL, Creatinina 0,91mg/dL, Colesterol 190 mg/dL, ALT 23U/L, Na 140mmol/L, K 3,8mmol/L.

�ORINA: Normal/cultivo negativo.

� Rx columna lumbosacra: Osteopenia generalizada, Aplastamiento vertebrales L1 y L4, Hundimiento de los cuerpos

vertebrales L3 y L4, Pinzamiento discal L3-L4.


Análisis conjunto del caso


Evaluación del dolor en paciente con DC severo

Patricia L. Valoración del dolor en pacientes con demencia avanzada. Nursing. 2005,(23),6.

Evaluación del dolor en paciente con DC severo

SIGNOS FÍSICOS DE DOLOR:�Boca cerrada.

�Labio superior montado.

�Ceño fruncido.

�Omega frontal.

�Puños cerrados o difíciles de abrir.

�Roces entre partes del cuerpo.

�Gemidos, gritos.

�Diaforesis.

�Inquietud.

�Agresividad.

OTROS INDICIOS: �Declive funcional.

�Insomnio.

�Rechazo a los alimentos.

�Posiciones antiálgicas.

�Intolerancia a la sedestación.


Tratado de Geriatría. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG); 2007.

Escalera analgésica OMS (modificada)



Plan terapéutico


� Enalapril/HCTZ 20/12,5 mg 1-0-0

� Adiro 100mg 0-1-0

� Citalopram 20mg 1-0-0

� Memantina 20mg 1-0-0

� Calcio + Vit D 1000/880 mg 1-0-0

� Omeprazol 20mg 1-0-0

�Movicol 1-0-0

� Fentanilo TD 75mcg c/72h

� Fentanilo TMO 200mcg c/4h sp (1-2 rescates/día).

�Gabapentina 300 mg 1-1-1.

� Risperidona 0,5mg 0-0-1

� Silla basculante (cojín antiescaras).

� ↑ horas de encamamiento (colchón de aire).

� Cambios posturales y cuidados de la piel.

� Modificación de la textura de los alimentos.

� Cuidados de la boca.

� Fisioterapia pasiva.

� Estimulación cognitiva.

� Interconsulta a COT zona /Clínica del

dolor/PADES.

� Información a la familia.

Farmacológico No farmacológico

Epidemiología del dolor crónico en el anciano

� El dolor de tipo crónico y de origen musculoesquelético es el tipo y la localización de

dolor referido más frecuentemente por el grupo > 65 años .

� El dolor como motivo principal de consulta aparece en el 86,2% de los casos.

� Las características más frecuentes del dolor son: tipo nociceptivo (80,8%), de

localización en miembros inferiores (43,5%), de etiología degenerativa (71,8%) y de

evolución crónica (67,7%).

�La intensidad del dolor mediante la escala analógica visual era de 7,1 ± 1,3.

�Se estima que afecta al 25-50% de los ancianos que viven en la comunidad.

� La prevalencia alcanza el 35% en población muy anciana > 85años .

� Alcanza el 45-80% si analizamos la presencia del dolor en pacientes institucionalizados

en el medio residencial.


Gil Gregorio P, Moreno A, Rodríguez MJ, Zarco J, en representación de los investigadores del estudio ADA. Manejo del dolor del anciano en Atención Primaria

(Estudio ADA). Rev Clin Esp. 2007;207(4):166-71.

Epidemiología del dolor en el anciano


Valoración Geriátrica Integral

“Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los

problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, funcional, mental y

social para elaborar basada en ellos una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento

y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de

independencia y, en definitiva, calidad de vida”.



VGI (Objetivos/Ventajas)

�Mejorar la exactitud diagnóstica en base a un diagnóstico cuádruple (clínico, funcional,

mental y social).

�Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente.

�Establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racional a las necesidades del anciano.

�Mejorar el estado funcional y cognitivo.

�Mejorar la calidad de vida.

�Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar.

�Situar al paciente en el nivel médico y social más adecuado a sus necesidades, evitando

siempre que sea posible la dependencia, y con ello reducir el número de ingresos

hospitalarios y de institucionalizaciones.

�Disminuir la mortalidad.



VGI (Limitaciones)

�Dificultades en la comunicación secundarias a déficit sensoriales, deterioro cognitivo, lentitud

psicomotriz..., siendo recomendable realizar entrevistas cortas y frecuentes, acercarse al

anciano y hablarle alto y despacio, dándole tiempo para responder, solicitando posteriormente

información al cuidador principal o a la familia para completar y contrastar los datos.

� Descripción vaga de síntomas, resultando conveniente realizar preguntas concretas y sencillas

que nos encaminen a patologías no diagnosticadas y tratables.

� Múltiples quejas, por lo que deberemos escuchar todos los síntomas, preguntar varias veces,

concederles igual importancia y clasificar las patologías por orden de prioridad y/o gravedad.



VGI (Dimensiones)

� Anamnesis.

� Exploración física por

aparatos.

� Detección de grandes

síndromes geriátricos.

� Historia farmacalógica.

� Historia nutricional.

� Pruebas

complementarias.

� Listado de problemas.

� Plan terapéutico .

Esfera CLÍNICA Esfera FUNCIONAL Esfera MENTAL Esfera SOCIAL

�Lawton-Brody.

�Barthel.

�Karnovky.

�Katz.

�Escala de incapacidad de

la Cruz Roja.

�Tinetti.

�Get up and go.

�COGNITIVA (Pfeiffer, MMSE,

MEC, Blessed, Test del reloj,

Set test, Test de los 7

minutos).

�AFECTIVA (Yesavage,

Inventario de depresión de

Hamilton, Inventario de

depresión de Beck, Escala de

Zung, Escala de Cornell, Escala

de depresión y ansiedad de

Goldberg).

�OARS.

�Gijón.

� Philadelphia.



Criterios de fragilidad

�Edad avanzada.

�Pluripatología.

�Polifarmacia.

�Patología crónica invalidante.

�Enfermedad terminal.

�Problemas cognitivo-afectivos.

�Más de un Ingreso hospitalario en el último año.

�Problemas de deambulación.

�Inicio de TTO psicotrópico inferior a un mes.

�Viudedad inferior a un año.

�Cambio de domicilio inferior a un año y/o frecuente.

�Situación económica precaria.


MSPS. Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en la fragilidad. España- Sevilla; 2010

Paciente geriátrico

�>75 años.

� Pluripatología relevante.

� Enfermedad principal con carácter invalidante.

� Patología mental acompañante o predominante.

� Problemática social en relación con su estado de salud.



Grandes síndromes geriátricos

� Inmovilidad.

� Incontinencia .

�Demencia.

�Delirium.

�Depresión.

�Dolor .

�Trastorno del sueño.

�Trastorno de la marcha (Caídas).

�Trastornos sensoriales .

�Malnutrición (disfagia).

� Heridas crónicas .

�Estreñimiento.

�Polifarmacia (yatrogenia).

�Disfunción sexual .



DOLOR

“Experiencia sensorial y emocional (subjetiva)

generalmente desagradable

asociada a un daño tisular real o potencial o

expresado en términos de la misma” (IASP).


http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home

Evaluación del dolor

Calidad Quemante, Opresivo, Lacinante, Urente.

Distribución Localización, Irradiación, Dolor referido.

Intensidad Leve, Moderado, Severo.

Duración Patrón temporal.

Clasificación Nociceptivo , Neuropático(mixto).

Desencadenantes Inicio del cuadro.

Factores exacerbantes/limitantes F. ambientales, Movilizaciones, Fármacos.

Componentes afectivos Aspectos psicológicos.

Síntomas acompañantes Motores, Sensitivos y Autonómicos.

Número de episodios Irruptivos.

Pruebas diagnósticas realizadas/ Respuestas a tratamientos previos.

Escalas de evaluación (EVA, Mc Gill, ESAS, MPI, PAINAD…).

Hernández Péris M, Baixauli Rubio A. Guía Práctica de Cuidados Paliativos en atención domiciliaria . Valencia; 2007.


EVA (video didáctico)

http://www.youtube.com/watch?v=ssEOhVRTTtY

Dolor en el Anciano

La mayoría de las veces es generalizado, politópico y de etiología múltiple.

McMahon S, Koltzenburg M. Tratado del dolor. Elsevier, España S.A.;2007

Aspectos psicológicos del dolor (multidimensionalidad)

D. SENSORIAL

D. AFECTIVA

D. EVALUATIVAVivencia

Percepción

Experiencia


Sociedad española del dolor. Actualizado 2012. Disponible en: http://portal.sedolor.es/

El dolor y el tiempo

“No hay nada que intensifique más el dolor que el temor a padecerlo en el futuro”

DOLOR ACTUAL

Dolor pasado(experiencia

desagradable)

Dolor futuro(miedo)



Atribución de significado

“Quien tiene un por qué puede soportar casi cualquier cómo” (Nietzsche).



Funciones antropológicas del dolor

Aprendizaje

Maduración

Crecimiento

“Algunos pacientes eligen asistir”



Dolor total “La Totalgia existe”

“A dolor total medicina total ”(Cilely Saunders)


A. FÍSICOS:� Tipo de dolor.

� Intensidad.

� F. que lo modifican.

� Otros síntomas.

A. ESPIRTUALES:� Proyecto de vida truncado.

� Miedo a la muerte.

�Miedo al más allá.

� Conciencia del mal realizado.

A. SOCIALES:� Familia.

� Amigos.

A. ECONÓMICOS:� Estatus económico.

� Trabajo.

� Pérdida de ingresos.

A. EMOCIONALES:� Depresión, Ansiedad.

� Percepción de indiferencia afectiva.

� Miedo al dolor.

� Miedo a la soledad.

DOLOR TOTAL


Principios generales de la Analgesia

�Si el paciente dice que le duele, quiere decir que le duele.

�No estamos para juzgar al paciente, sino para aliviarlo.

�La analgesia debe formar parte del conjunto de cuidados globales.

�Su uso debe ser simple.

�Dosis individualizadas.

�A menudo se suelen necesitar coanalgésicos.

�Al prescribir opioides, añadir laxantes y antieméticos.

� Los opioides mayores no tienen techo.


SECPAL. Actualizado 2013. Disponible en: http://www.secpal.com/index.php

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANALGESIA

�Mezclar opioides no es más eficaz.

�Mejor por VO. Las pastillas duelen menos que las inyecciones.

�Horas fijas. No a demanda.

�Intervalo adecuado.

�No placebos.

�Coordinación con otros niveles asistenciales.

�Ingreso temporal para control de síntomas complejos y/o refractarios.

�No usar psicotropos por rutina.

�Combatir el insomnio.


SECPAL. Actualizado 2013. Disponible en: http://www.secpal.com/index.php

Bérard - Gubler (finales del siglo XIX)

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