การผาตัดรักษาโรคอวน การผาตัดรักษาโรคอวน ((BBaarriiaattrriicc SSuurrggeerryy)) ผศ.นพ.ธีรพล อังกูรภักดีกุล ภาควิชาศัลยศาสตร คณะแพทยศาสตร ร.พ.รามาธิบดี

โรคอวน (morbid obesity) คือภาวะอวนที่เปนโรคเรื้อรังและรักษายากโรคหนึ่ง ถาไมทาํการรักษา

ผูปวยจะเกิดภาวะเจ็บปวยจากความอวนจนถงึเสียชวีิตกอนวยัอันควร1,2 โดยผูปวยที่เกิดภาวะ morbid

obesity จะมคีาดัชนีมวลกาย (body mass index, BMI) มากกวาหรือเทากับ 40 หรืออีกความหมาย

หนึง่ผูปวยจะมีน้ําหนักเปนสองเทาของน้าํหนักที่ควรจะเปน (ideal body weight)3

พบวาการรักษาโดยวธิีไมผาตัดเชน การรกัษาโดยใหยา การรักษาโดยพฤติกรรมบําบัด หรือ

การออกกาํลังกายและการใหอาหารทีม่ีพลังงานต่ํา มักจะไดผลในระดับหนึง่ สามารถลดน้ําหนกัได

บาง แตการรักษาเหลานี้จะไมสามารถคงสภาพการลดน้ําหนกัไปไดตลอด ผูปวยมกัจะมนี้าํหนัก

มากขึ้นมาเทาเดิมหรือเพิ่มข้ึนไปอีกเมื่อเวลาผานไป ฉะนัน้ในปจจบัุนนีห้ลายๆ การวิจยัพิสูจนแลววา

ภาวะ morbid obesity ไมสามารถรักษาโดยวิธีไมผาตัด (traditional nonsurgical weight loss

method) เพือ่ใหไดผลในระยะยาวและยัง่ยนืได4ในป 1985 NIH ของ USA ไดยอมรับวาการผาตัดมี

ประโยชนในผูปวยโรคอวน ป 1998 NIH ไดออก clinical guideline ขอบงชี้ในการผาตัดรักษาโรค

อวนออกมา5

ขอบงชี้ในการผาตัด ุ6

• ผูปวยที่มีคาดชันีมวลกาย (body mass index, BMI) มากกวาหรือเทากบั 40

• ผูปวยที่มีคาดชันีมวลกายมากกวาหรือเทากับ 35 และมีโรคแทรกจากความอวน (comorbidities)

• ผูปวยที่มีประวัติอวนมานาน

• ผูปวยที่เคยมปีระวัติลมเหลวจากการลดน้าํหนักโดยวิธีไมผาตัด

• ผูปวยสามารถปฏิบัติและใหความรวมมือในการรักษาได

โดยโรคแทรกจากความอวนไดแสดงดังแผนภูมิที ่1.

2

ในสมัยกอนการผาตัดรักษาโรคอวน (morbid obesity) มักจะตองผาตัดเปดหนาทอง (open surgery)

และการผาตัดโดยสวนใหญจะมีการตัดตอหรือเปลี่ยนแปลงโครงสรางของระบบทางเดินอาหาร

(digestive tract) ไมวาจะเปนการทํา resection, stapling หรือ bypassing ของกระเพาะอาหาร และ

บางสวนของลาํไสเล็ก6,7 การทําผาตัดเหลานี้มกัจะทําใหผูปวยอาจมีภาวะแทรกซอนหลังผาตัดได

(post-operative complications) เชน การร่ัว, แผลติดเชื้อ, การเกิดแผล ไสเลื่อน ทาํใหผูปวยอาจจะ

อยูโรงพยาบาลนานหรืออาจถึงขั้นเสียชวีติ (mortality) ไดในบางราย ถึงแมอัตราการตายจะต่ํา

ประมาณ 1-2% และในภาวะแทรกซอนในระยะยาว (long term complication) อาจจะเกิดภาวะขาด

สารอาหาร ขาดวิตามนิ, แคลเซี่ยม, ขาดธาตุเหลก็7,8,9,10 ฉะนัน้ผูปวยที่ไดรับการผาตัดวิธีเหลานีย้อมมี

ภาวะเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซอนทัง้ระยะสั้นและยาวได จึงทําใหหลายครั้งผูปวยปฏิเสธที่จะเขาทํา

การผาตัด และตองทนรับโรคแทรกซอน (comorbid disease) จากโรคอวน และมักจะเสียชวีิตกอนวัย

อันควร อยางไรก็ตามการผาตัดลดน้ําหนกัไมวาวิธีใดกต็ามจะถือวาสาํเร็จ (success) ก็ตอเมื่อ

สามารถคงสภาพลดน้าํหนกั (maintain weight loss) ไดมากกวาหรือเทากับ 50% ของน้ําหนักที่เกิน

(excess weight)6,7

การผาตัดรักษาโรคอวน แบงไดเปน 2 วิธ ี 1. ทําผาตัดเพื่อลดการดูดซึมของสารอาหาร (Malabsorptive procedure)

2. ทําผาตัดเพื่อลดขนาดกระเพาะในการรับอาหาร (Restrictive procedure)

การผาตัดบางชนิดทาํการผาตัดรวมทั้ง 2 วธิีขางตนเขาดวยกนั ในที่นี้ผูนิพนธจะถือวาเปน

Malabsorptive procedure

1. การทาํผาตัดเพื่อลดการยอยและดูซึมของสารอาหาร (malabsorptive procedure) ตัวอยางเชน

Biliopancreatic diversion (BPD) และ BPD with duodenal switch

การผาตัดทัง้ 2 วธิีมวีิวัฒนาการมาจากตวัอยางของผูปวย short bowel syndrome และการทาํ

jejunoileal bypass7,11 (ดังรูปที่ 1) ที่มีการทําในชวง 1960’s ปจจุบันนีก้ารทาํ jejunoileal bypass ไม

มีการทาํกนัแลว เนื่องจากมีภาวะ malabsorption มากหลังผาตดั ผูปวยจะม ี chronic diarrhea,

dehydration และมีผูปวยจํานวนมากเกดิภาวะ calcium oxalate nephropathy จาก severe

dehydration12,13,14 ผูปวยบางรายจะมีอาการ polyarrthalgia ที่เกิดจาก circulating immune complex

ของรางกายทีม่าตอตานตอ bacterial antigen ที่เกิดจาก blind loop Syndrome จากการผาตัด

jejunoileal bypass ถึงแมวา Bariatric surgeon ไดพยายามคิดการผาตัดโดยทาํใหมีชองปด(valve)

ไมใหเกิดการยอนกลับ (reflux) เพื่อกําจัดภาวะ blind loop syndrome15

3

ในป 1976, Scopinaro และคณะ ไดริเร่ิมทําผาตดั Biliopancreatic diversion (BPD)16 (ดังรูปที่

2) ผลการผาตดันี้ผูปวยจะลดน้ําหนกัไดมากถงึ 70-80% ของน้ําหนกัที่เกิน (excess weight loss)17

โดยมีหลกัการผาตัดดังนี ้

ทําการตัดกระเพาะอาหาร (subtotal gastrecomy)ใหมีปริมาตร ~200-400 มิลลิลิตร และมี

การตัด ileum ที่ตําแหนง 250 CM จาก ileocecal valve และนําสวน distal 250 CM ของ ileum ซึง่

เรียกวา alimentary limb นาํไปตอกับกระเพาะอาหารที่เหลือผานทาง retrocolic rout และนําสวน

jejunoproximal ileum ซึ่งเรียกวา biliopancratic limb มาตอกบั terminal lilum ที่ตําแหนง 50 CM

จาก ileocecal valve ซึ่งสวนนี้จะเปนสวนของลาํไสทีน่้ํายอยจาก bile, pancreas มาพบและยอยกับ

สารอาหารที่มาจาก alimentary limb

สวนการผาตัด BPD with duodenal switch18 (รูปที่ 2)ซึ่งดัดแปลงมาจาก BPD โดย Marcear

และ Biron group จาก Quebec, Canada จะมีเทคนิคที่ตางจาก BPD กลาวคือ กระเพาะอาหารจะตัด

เฉพาะสวน greater curvature ทาํใหรูปรางกระเพาะจะมีลักษณะเปน tube ยาว และมีการตัดบริเวณ

สวน proximal duodenum เมื่อเกบ็สวน pylorus และ duodenum ติดกับกระเพาะไว แลวนําสวน

distal ilum ทีตั่ดเหมือนกับ DPD ธรรมดามาตอกับสวน duodenum ที่ติดกับกระเพาะอาหาร และนํา

jejuno-ilum หรือ biliopancreatic limb มาตอที่ตําแหนง 50 CM จาก ileocecal valve เชนเดยีวกับ

conventional BPD (ดังรูปที่ 2) จุดประสงคของ BPD with duodenal switch ทางกลุมของ

Marceau และ Biron เชื่อวาทําใหมีการยอยอาหารชนดิโปรตีนดีข้ึนในขณะทีย่ังคงมี fat

malabsorption และผูปวยจะเกิด dumping syndrome ลดลง จากการทีเ่ก็บ pylorus และ

duodenum ไวเหมือนธรรมชาติ ในป 2000 Gagner และคณะไดทํา laparoscopic BPD with

duodenal ไดสําเร็จ ซึง่การผาตัดของ Gagner ไดเลย Learning curveไปแลว ผลการศึกษากําลังดูผล

ระยะยาววาเปนอยางไร19 การทําผาตัดโดยวิธีเหลานี้ จะมีผลขางเคียงทั้งระยะสั้นและยาวดังกลาว

ขางตนทั้ง post-operative complication และ long-term malnutrition ทําใหปจจุบันนี้ไมเปนที่นยิม

ทํากนั จะเหมาะสําหรับในกรณี super morbid obesity (BMI > 60) ที่มีน้าํหนกัที่เกิน (excess weight)

คอนขางมาก20

วิธีการผาตัดที่รวมทัง้ลดขนาดกระเพาะอาหาร และลดการยอย,ดูดซึมสารอาหาร (combined

both restriction oral malabsorption procedure) วธิีนี้เร่ิมมกีารทาํโดยกลุมของ Mason จาก Iowa

ชวง Mid-1960’s โดย Mason และ Ito21,22มีแนวคิดมาจากผูปวย Billroth II gastrectomy จะมนี้าํหนัก

ลดลงหลังผาตัด เขาจึงไดริเร่ิมทํา original retrocolic loop gastric bypass (ดังรูปที่ 3) เมื่อทําให

ผูปวยเกิดภาวะอิ่มเร็ว (early satiety) และเกิดภาวะอาการ dumping syndrome บาง เพื่อผูปวยจะได

หลีกเลี่ยงและลดอาหารที่หวานมีคารโบไฮเดรท แตเนื่องจากของเสียของ retrocolic loop gastric

bypass ทําใหผูปวยเกิด bile reflux gastritis มาก และเกิด peptic ulcer ได จึงไมเปนทีน่ิยมทําใน

4

สมัยนัน้ ปจจบัุนววิัฒนาการในการผาตัดของ gastric bypass จะทาํเปน roux-en-Y gastric bypass

(RYGB) (ดังรูปที่ 4) โดยจะตัดแยก proximal stomach ใหเหลือ 15-20 cm โดย TA staple เพื่อให

เปน restrictive part ทาํใหทานอาหารไดนอยและอิ่มเร็วโดยในชวงที่มกีารทํายุคแรกเริ่มจะใช TA

staple ตัดเปน Horizontal line แตปจจุบันจะตัดเปนลักษณะ vertical proximal pouch และนําสวน

roux-en-Y limb ที่มีความยาว 100-150 cm มาเย็บตอกับ small pouch ของ proximal stomach โดย

มีเสนผาศูนยกลางของรอยตอ (anastomosis diameter) ประมาณ 1-1.5 cm เพื่อทาํใหเกิดภาวะ

delay proximal gastric emptying23

สวน proximal small bowel อีก limb ที่เรียกวา biliopancreatic limb จะนํามาเยบ็ตอกับขา

roux-en-Y เปน jejunojejunostomy ฉะนั้นการผาตัดนี้จะมทีั้ง restrictive part และ malabsorption

part การศึกษาปจจุบันของ gastric bypass ที่จะทําเปรียบเทียบขนาดความยาวของ roux-en-Y limb

วาควรเปน 100 หรือ 150 cm ถาผูปวยอวนมาก การผาตัดก็ควรเพิม่ความขาวของ limb นี้เปน 150

cm จุดประสงคก็เพื่อลดสวน absorptive part ของ small bowel ที่เหลืออยู

ปจจบัุนนีถ้ือวา Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) เปน gold standard ของ bariatric

surgery20,24 หลายๆ การวิจยัพบวา excess weight loss > 60% ที ่5 ปหลังผาตัด และภาวะแทรกซอน

จาก ภาวะmalnutritionพบนอยกวาชนิด BPD ถึงแมวาอาจจะม ีvitamin-iron หรือ calcium

deficiency ได25

ขอดีของ gastric bypass ผูปวยไมจําเปนตองเปลี่ยนแปลงวิธหีรือพฤติกรรมในการรบัประทาน

อาหารเหมือนกับวิธ ี restrictive procedure และในปจจุบันนี้มีการทําผาตัดวธิีนีท้าง laparoscopic

surgery ไดหลาย center ในยุโรปและอเมริกา ซึง่ไดผลเทาเทียมกับ open surgery ขณะที่ผูปวยม ี

recovery phase เร็วขึ้นมาก26,27,28

2.การผาตัดวธิีลดขนาดของกระเพาะอาหารสวนตน (restrictive procedure) ปจจบัุนนีท้ีท่ํากนัม ี2 วิธ ี

2.1 Vertical band gastroplasty (VBG)

วิธีการนี้เร่ิมมีการทาํ ~1980 โดยกลุม Mason จาก Iowa เชนเดิม29,30 โดยวธิีการผาตัดจะ

ทําการเจาะชอง window บริเวณ Crow’s foot ของกระเพาะอาหารโดยใช circular stapler โดยใช

Edward tube No.32 เปนตัวกาํหนดตามขนาดของเสนผาศนูยกลางของความจขุอง small proximal

pouch และใช TA 90 staple มาเย็บเปน vertical โดยการทําวิธีนี ้ Mason เชื่อวาความจุของ small

vertical pouch <25 ml และใช Marlex mesh ที่มีขนาดกวาง 1.5 cm และมีความยาวเสนรอบวง ~5

cm มาพนัรอบสวน outlet diameter ของ small vertical proximal pouch (ดังรูปที่ 5) เหตุผลที ่

Mason ใชดาน lesser curvature เพาะเชื่อวากลามเนือ้กระเพาะดานนี้มีความหนา แข็งแรง ฉะนัน้จะ

5

มีโอกาสเกิดภาวะ pouch dilatation นอยกวาใชสวนของ fundus เหมือนกับวิธ ี Horizontal

gastroplasty31 (ดังรูปที่ 6)

อยางไรก็ตาม VBG มีขอดอยดังนี้30,31,32,

• ในระยะยาวผูปวยโรคอวนลดน้ําหนกัไดนอยกวาการทํา gastric bypass

• Vertical staple line อาจมกีาร break down ได

• พบวาในระยะหลังผาตัดผูปวยจะมีอาการติดมากเวลาทานอาหารชนิดที่เปนของแข็ง(solid

type)

• วิธีการนี้มกีารตัดตอกระเพาะอาหารทาํใหแกไขโครงสรางกระเพาะอาหารคอนขางยาก

2.2 การผาตดัใสยางรัดกระเพาะอาหาร (gastric banding)

วิธีการผาตัดนี้รายงานครั้งแรกโดย Lubomyr Kuzmak ต้ังแต 1980s โดย gastric

banding33,34 รูปที่ 7 จะมีสวน inflatable portion ที่ inner surface ของ band และชองตอออกมาทาง

connecting tube กับ access port ที่จะมาฝงในชัน้ใตผิวหนัง เพื่อสามารถใสน้ําเกลือหรือ contrast

solution เชน Iopamide ให banding ม ีvolume ที่จะรัดกระเพาะไดมากนอยได (adjusibility)

วิวัฒนาการปจจุบันนี้วัสดุจะทํามาจากยาง silicone และสามารถทาํผาตัดผานกลองได

(Laparoscopic adjustable gastric banding) โดยเริ่มมีการทาํเปน clinical workshop คร้ังแรกที ่

Padua, Italy โดยกลุมของ Belachew จากเบลเยี่ยม35,36,37 จนปจจุบันนี้เปนที่แพรหลายในกลุม

ประเทศยุโรป ออสเตรเลีย และอเมริกาใต

วิธีการของการผาตัด LAGB มีวิธีดังนี้37,38

โดยผาตัดผานกลอง (laparoscopy) under general anesthesia ผูปวยนอนในทาreverse

trenderanberge หรือ Modified lithotomy position pneumoperitoneum and port placement ใส

First port เปน Optical Trocar 12 mm บริเวณ Lt. upper quadrant กอนและใส Nathanson liver

retractor, ports อ่ืนตามมา (ดังรูปที่ 8)

• Exposure บริเวณ gastroesophageal junction เพื่อแยก Esophagogastric partจาก

Crus ของ diaphram

• ทํา retrogastric tunneling โดยตองเขา plan จาก Pars Fasida และ Just anterior Rt.

diaphragmatic crus ไดถูกตอง หลีกเลี่ยงการทะลุเขาไปบริเวณ bursor omentalis ตอง

ระวังอยาเขาไปใน thoracic cavity

6

• ดึง banding prosthesis และจัดตําแหนงของ banding ใหเหลือปริมาณของ proximal

stomach~15-20 ml

• เย็บกระเพาะอาหารสวนใต band ติดกับ proximal pouch เพื่อยึด banding ใหคงที ่โดย

ใช Nonabsorbable suture เชน Ethibond, Novafil, Prolene No.2-0 หรือ 0-0 ก็ได

• นํา connecting tube มาตอกับ access port และวางไวชั้น subcutaneous ในตําแหนงที่

เหมาะสม หลงัจากทาํผาตัดเสร็จในทอง ใช Nonabsorbable suture เย็บ fix กับ Rectus

Fascia

ขอดีของการทาํ LAGB นอกจากการทําผาตัดผานกลองไดงาย ทาํใหผูปวยฟนตัวเร็ว39 ผูปวยสามารถ

กลับบานไดภายใน 3-4 วัน มีอาการเจ็บแผลเล็กนอย การผาตัดวธินีี้ไมไดมีการตดัตออวัยวะทางเดิน

อาหาร ฉะนัน้โอกาสที่จะเกิด postoperative complication เชน จากการรั่ว, collection ยอมนอย

ยกเวนถามีการ injury ตอผนังกระเพาะเกดิขึ้น ขอดีอีกอยางวิธกีารนี้สามารถปรบั (adjustable) ตอ

balloonได ขอดอยของ LAGB ผูปวยมักจะลดน้าํหนักที่เกนิ (excess weight loss) ไดนอยกวา

malabsoptive procedures เชน gastric bypass37,39,40,41,42อยางไรกต็ามมีการศึกษาพบวาผลของการ

ผาตัดLAGB มีผลดีตอทั้งการลดน้ําหนกั โรคแทรกซอนจากความอวน และคณุภาพชีวิตดีข้ึนชัดเจน41,42,43 ป2004 มีการศึกษา systemic review ของ O’Brien PE et al พบวา ถงึแมในชวง 48 เดือน

แรก excess weight loss ของ LAGB จะนอยกวา RYGBP แตในระยะ >48 เดือนแลว excess

weight loss ของทัง้ 2 กลุมจะพอๆ กนั43

มีการศกึษา systemic review เปรียบเทียบในผูปวย morbid obesity44 โดยใช LAGB กับ

SAGB ในแตละกลุมมีผูปวย ~1,000 ราย รวบรวมจาก 7 studies คา BMI กอนผาตัดใกลเคียงกนั

เมื่อติดตามไป ~36-48 เดือนทั้ง 7 studies พบวา excess weight loss เทาๆ กนั และ 3 ใน 7 studies

พบวา Long-term complications จาก Band slipages หรือ Band erosion ใน LAGB มากกวาใน

SAGB Perioperative mortality ในป 2001, The Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures-

Surgical (ASERNIP-S) ได review จาก World literature รวบรวมผูปวยที่ไดทํา LAP-BAND ทัง้หมด

5827คน ในจาํนวนนี้มีรายงานเสยีชีวิต 3 ราย (~1 ใน 2000 หรือ 0.05%) ซึ่งจะนอยกวาการทํา

RYGBP ที ่ASERNIP-S ได review พบรายงานเสยีชวีิต 25 รายจากผูปวยทั้งหมด 7,232 ราย (0.3%)

ในบาง study ที่มีรายงานอัตราการเสียชวีติ >1% หลังจากทํา RYGBP45

7

ตารางที่ 1: ผลสรุปของวธิีการผาตัด Surgical Weight Loss Procedures ที่ทํากันในปจจบัุนนี ้

Procedure Mechanism of action Health risks Excess weight loss Roux-en-Y gastric bypass Vertical banded gastroplasty Laparoscopic adjustable Gastrectomy

• Restrictive • Malabsorption • Satiety-inducing • Restrictive • Restrictive • Satiety inducing

• Voluntary dumping syndrome

• Technical deficiency of surgery

• Long term nutrient deficiencies

• Disruption of staple line • Bleeding or leakage of

surgical anastomosis site • Disruption of the staple

line • Obstruction of stomach

pouch • Enlargement of the

gastric pouch • Slippage of the band • Erosion of the band to

stomach

60-70% at 3-5 yr40. 38% at 3 yr46. 50-70% at 3 yr47,48.

การดูแลผูปวยหลังผาตัด

หลังผาตัด ~24-48 ชั่วโมง ผูปวยไดรับการตรวจ water soluble content Medium swallow

เพื่อดูวามี local complication เชน leakหรือไมและเอาไวเปน baseline ในการประเมนิขนาดของ

Pouch และ stoma diameter ผูปวยจะไดรับการจิบน้าํไดในวนัรุงขึน้และใหผูปวย early ambulation

ได โดยสวนใหญผูปวยสามารถกลับบานไดใน 3 วัน

ในชวง 4 สัปดาห – 6 สัปดาห หลงัจากทาํผาตัดผูปวยควรไดรับแตอาหารเหลวหรือกึง่เหลว

เพื่อรอใหเกิด adhesion รอบๆ band ให band fix อยูกับที่กอนที่จะเร่ิมอาหารปกติ หลงั 4-6 สัปดาห

ไปแลวผูปวยสามารถทานอาหารปกติได แตควรทานปริมาณนอยๆไวกอน และควรรับอาหารที่มคุีณคา

ทางสารอาหารใหครบหมู การดื่มน้าํควรดื่มกอนทานอาหาร 15-30 นาที ไมควรดื่มน้ํารวมกับการทาน

อาหาร จุดประสงคเพื่อใหอาหารทีท่านเขาไปคั่งคางอยูใน upper pouch ไดนานๆ เพื่อทาํใหเกิดความ

อ่ิมอยูนาน นอกจากนีน้้าํที่ด่ืมควรเปนน้ําที่ไมม ี calories ขณะที่ทานอาหารปกติควรเคี้ยวอาหารให

ละเอียดและนานกวาปกติกอนกลนื ผูปวยไมควรทานอาหารวางบอยนัก

การตดิตามผูปวยและการปรับและการปรับ band adjustment ในชวง 1 ปแรกจะมกีารนัด

ติดตามผูปวยทุก 1 เดือน เพื่อประเมนิดูน้ําหนกัที่ลดลงและดูวาผูปวยมีปญหาในการทานอาหารหรือไม

อยางไร ถา band อยูในขนาดที่เหมาะสม น้ําหนักผูปวยจะลดลง ~2-4 กก./เดือน และผูปวยจะตองไมมี

ปญหาในการทานอาหารเชน กลนืไมลง หรือกลืนแลวติดตลอด ถามีอาการขางเคียงนี้แสดงวา volume

ที่เติมใน banding มีมากเกินไป และถาปวยน้าํหนักลงไมดีหรือไมลดลงแสดงวา volume ที่เติมใน

8

banding นอยเกนิไปทําให stroma size อาจจะใหญเกินไปทาํใหผูปวยทานอาหารแลวไมมีความรูสึก

อ่ิมเกิดขึ้น ถาเกิดอาการดงักลาวจงึจะตองมีการปรับ Banding การปรับ Band (band adjustment) จะเริ่มปรับหลงัผาตัด 4-6 สัปดาหไปแลว อาจทาํได 2 วธิี

1. ทําที ่out patient clinic โดยดูจากอัตราการลดของน้าํหนกัและดูจากผลการทานอาหารของผูปวย

วามีอาการอิ่มนานหรือมีอาการกลนืลําบากรือเปลา โดย solution ที่ใชใส banding อาจจะใช

iopamide เปน Isotonic contrast หรือใช NSS ธรรมดาก็ได

2. ทําที่แผนกรงัสวีินิจฉัยเพื่อทํา under fluoroscopy เพื่อดูขนาดของ pouch และ diameter ของ

stoma ดูการไหลของ contrast เวลาผูปวยดื่ม soluble contrast วาไหลลงตามปกติหรือไม โดย

ปกติ Contrast ควรไหลลงไดดีใน 1-2 peristaltic movement ของ Esophagus

มีการศึกษาวจิัยเปรยีบเทยีบผลของการปรับ band ทัง้ 2 วธิี โดย O’Brien PE และคณะ39กับ

Cadeireและคณะ48 ผลการศึกษาพบวาทัง้ 2 วิธีใหผลในการลดน้าํหนกัเทาๆ กัน แตการปรับ band

under fluoroscopy สามารถจะตรวจภาวะ complication ไดต้ังแตระยะแรกๆ เชน pouch dilatation,

band slippage เปนตนได

ป 2004 มีผลการศึกษา systematically clinical review49 เปรียบเทียบความปลอดภัยของการผาตัด

และผลในการลดน้ําหนกัของการผาตัดระหวาง LAGB, VBG และ gastric bypass โดยคณะของ

ASERNIP-S จากราชวทิยาลัยศัลยแพทยของออสเตรเลีย พบวา evidence base ที่รวบรวมไดมี

คุณภาพขนาดกลาง (average) และติดตามผลได 4 ป พบวาการผาตัด LAGB มีความปลอดภัย

(safety) จากการผาตัดมากกวา VBG และ RYGB โดยเฉพาะ short term matality, และประสิทธภิาพ

ในการลดน้าํหนักของ LAGB มีผลตอเนื่อง อยางนอยถงึ 4 ป ทางคณะที่ศึกษายงัพบวา ในชวง 2 ป

แรกหลังผาตัด LSGB มีผลในการลดน้าํหนักนอยกวา RYGB แตในชวง 2-4 ปหลังผาตัดพบวา ไมมี

ความแตกตางในการลดน้าํหนักของทั้ง 2 ชนิดการผาตัด อยางไรกต็ามผลในระยะยาวของการลดน้ํา

หักของ LAGB คงยังตองรอดูตอในการศึกษาตอไป ภาวะแทรกซอนหลังผาตัด LAGB ภาวะแทรกซอนทีพ่บบอยหลังผาตัด LAGB มีต้ังแต gastric prolapse, stomal obstruction,

esophageal และ gastric pouch dilatation, gastric eroma และ access port problem50 ปจจุบัน

พบวาภาวะ gastric prolapse ซึง่เคยมีรายงานพบได 22% ไดลดลงมาเหลือประมาณ 5% สาเหตุเกิด

จากเทคนิคในการผาตัดโดยสมัยแรกๆ ทีท่าํการผาตัดจะใช perigastric technique ปจจุบันใชเปน par

fasda approach ภาวะแทรกซอนดงักลาวจงึลดลงมาก สวนภาวะแทรกซอนที่เกิดจาก stomal

obstruction, esophageal และ gastric pouch dilatation เปนภาวะแทรกซอนที่สามารถปองกันได

จากการติดตามดูผูปวยอยางสม่ําเสมอ และทําการรักษากอนที่จะเกิดภาวะดังกลาวได โดยสวนใหญ

9

ภาวะแทรกซอนในระยะยาวจากการผาตัด LAGB มกัจะไมมีภาวะฉกุเฉิน (emergency) และมักไมมี

ผลถึงชวีิต (life-threatening) ถาผูปวยไดรับการแกไขจากศัลยแพทยไดทนัเวลา ปญหาจาก access

port อาจจะพบไดจากตั้งแตรายแรกหลังผาตัด คือ infection ในระยะยาวอาจมีปญหาเกี่ยวกับ

ตําแหนงของ port ที่อาจจะทําใหผูปวยเจบ็ รําคาญ หรือเกิดการหมุนบิดของ port ได โดยสวนใหญจะ

เลือกตําแหนงของ access port อยู 2 บริเวณคือ บริเวณ subxiphoid และ left upper guardant ของ

abdomen สรุป ปจจุบันการผาตัดลดความอวนในผูปวยโรคอวน (morbid obesity) เปนทีย่อมรับกันวาไดผลดี

ตอทั้งการลดน้ําหนกั โรคแทรกซอนจากความอวน และคุณภาพชีวิตดีข้ึน ประเภทของการผาตัดแบงได

เปนประเภททีล่ดการยอยและดูดซึมสารอาหาร (malabsorption procedure) และประเภทที่ลด

ปริมาตรของกระเพาะอาหาร (restrictive procedure) ประเภทแรกไดผลในการลดน้ําหนกัดีกวา แตมี

ภาวะแทรกซอนมากกวาทั้งหลังผาตัดและระยะยาว ปจจุบันนี ้ RYGBP ถือวาเปน gold standard of

surgery นิยมทาํในอเมริกา สวน LAGB ไดผลในการลดน้าํหนกัดี มีภาวะแทรกซอนนอย ไมรุนแรง

นิยมทําในกลุมประเทศยโุรป, ออสเตรเลยี

อยางไรกต็ามผลการศกึษาระยะยาวในการลดน้าํหนักของ LAGB เมื่อเปรียบเทียบกับ RYGBP

ยังคงตองรอการศึกษาวิจัยที่มีคุณภาพดตีอไป

References: 1. Vanttallie TB. Morbid obesity : ahazordous disorder that resists conservative treatment. Am J Clin

North 1982; 3(Suppl) : 358-63.

2. Drenick EJ, Bal GS, Seltzer F. Excessive mortality and causes of death in morbidly obesemess.

JAMA 1980; 243: 443-5.

3. Health. NIO: Consensus development statement. Health implications of obesity. Washington DC :

National Institutes of Health, 1985:11-3.

4. Benotti PM, Forse RA. “The role of gastric surgery in the multidisciplinary management of severe

obesity” Am J Surg 1995; 169: 361-7.

5. National Institutes of health, Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of

overweight and obesity in adults : “The evidence report” Obesity Research 1998:51s-209s.

6. Deitel M, Shahi B. Morbid obesity : selection of patients for surgery. J Am Coll Notr 1992; 11: 457.

7. Deitel M. Overview of operation for morbid obesity. World J Surg 1998; 22:913-8.

8. Brolin RE, Leung M. Survey of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and

biliopancreatic diversion for morbid obesity. Obes Surg 1999; 9: 150-4.

9. Halverson JD. Metabolic deficiencies after gastric bypass for morbid obesity. Am Surg 1986; 52-594.

10

10. Mathias AL et al. Gastric bypass operation for obesity. World J Surg 1998;22:925-35.

11. Kreman AJ, Linner JH, Nelson CH. An experimental evaluation of the nutritional importance of

proximal and distal small intestine. Ann Surg 1954; 140: 439-48.

12. Deitel M, Shahi B, Annand PK, Deitel FH, Cardinell DL. Longterm outcome in a series of jejuno-ileal

bypass patients. Obes Surg 1993; 3:247.

13. Sylvan A, Sjolund B, Janunger KG. Favourable longterm results with the end-to-side jejunoileal

bypass. Obes Sur 1995; 5:357.

14. Hubbord TB. The prevention of bypass entenitis after jejunoileal bypass for morbid obesity. Ann surg

1978; 187:502.

15. Forestieri P, De Luca L, Mosella G, Mozzillo N, Mazzeo F. Antireflux system in end-to-end jejunoileal

bypass for high degree obesity. Int Surg 1980; 65: 119.

16. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D et al. Biliopancreatic bypass for obesity : initial experience in

men. Br J Surg 1979; 66: 618.

17. Scopinaro N, Gianetta E, Friedman D, Traverso E, Adami GF et al. Biliopancreatic diversion for

obesity. Probl Gen Surg 1992; 9: 298.

18. Lagace M, Marceau P, Marceau S, Hould FS, Potvin M, Bourque RA, Biron S. Biliopancreatic

diversion with a new type of gastrectomy : some previous conclusion revisted. Obes surg 1995; 5:

411.

19. Gagner M, Ren CJ. Laparoscopic biliopancreatic diversion duodenal switch for morbid obesity : early

results. Obes Surg 2000; 10: 333-4.

20. John GK. Surgery for obesity. Curr Opin in Gastro 2001; 17: 154-61.

21. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin 1967; 47: 1345.

22. Mason EE, Ito C. Gastric bypass. Ann Surg 1969; 170: 329.

23. Julio CU, Antonio Campus. Surgical treatment of morbid obesity. Curr Opin Nutri and Metabolic

2001; 4: 201-6.

24. Barry LF, Phillip S. Medical and surgical option in the treatment of severe obesity. Am J Surg 2002;

184: 95s-165s.

25. Fobi MAL, Lee H, Holness R, Cabinda D. Gastric bypass operation for obesity. World J Surg 1998

;22:925-935

26. Wittgrove A, Clark G. Laparoscopic gastric bypass, roux-en-Y 500 patients : technique and results,

with 3-60 month follow-up. Obesity Surg 2000; 10: 233-39.

27. Higa K, Boone K, Ho T, Davies O. Laparoscopic roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Arch

surg 2000; 135: 1029-34.

28. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Results of 281 consecutive total

laparoscopic roux-en-Y gastric bypass to treat morbid obesity. Ann Surg. 2002; 5: 640-647

29. Mason EE. Vertical banded gastroplasty. Arch Surg 1982; 117:701.

11

30. Masdon EE, Maher JW, Scott DH, Rodriguez EM, Doherty D. Ten years of vertical banded

gastroplasty for severe obesity. Probl Gen Surg 1992; 9: 280.

31. Deitel M, Anand SV. Horizontal gastric partitioning : An historical review. In surgery for morbidly

obese patient. Deitel M. editor. Philadelphia, Lea Febiger 1989; 135-43.

32. Naslund E. Seven year results of vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Eur J Surg 1997;

163: 281-6.

33. Kuzmak LI. Gastric banding. In: Surgery for the morbidly obese patient, Deitel M, editor.

Philadelphia, Lea & Febiger 1989; 225-59.

34. Kuzmak IL. Stoma adjustable silicone gastric banding. Probl Gen Surg 1992; 9: 298.

35. Belachew M, Legrand M, Jacquet N. Laparoscopic placement of adjustable silicone gastric banding

in the treatment of morbid obesity : an animal model experimental study; a video film, preliminary

report. Obes Surg 1993; 3:140.

36. Belachew M, Legrand MJ, Defechereux T, Burtheret MP, Jacquet N. Laparoscopic adjustable

silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity. A preliminary report. Surg Endosc 1994;

8: 1354.

37. Belachew M, Legrand M, Vincent V, Lismonde M, Le Decte N, Deschamps V. Laparoscopic

adjustable gastric banding. World J Surg 1998; 22: 955-63.

38. Fielding GA, Allen JW, A step-by-step guide to placement of the LAP-BAND adjustable gastric

banding system. Am J Surg 2002; 194:26s-30s.

39. O’Brien PE, Brown WA, Smith A, McMurrick PJ, Stephens M. Prospective study of a laparoscopically

placed, adjustable gastric band in the treatment of morbid obesity. B J Surg 1999; 86: 113-8.

40. Reinhold RB. Late results of gastric bypass surgery for morbid obesity. J Am Coll Of Nutri 1994; 13:

326-31.

41. Dargent J. Laparoscopic adjustable gastric banding lesson form the first 500 patients in single

institution. Obes Surg 1999; 9: 446-52.

42. Belachew M, Belva PH, Desaive C. Longterm results of laparoscopic adjustable gastric banding for

the treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002; 12: 564-8.

43. O’Brian PE, Diran JB, Brown W. Obesity is a surgical disease : overview of obesity and bariatric

surgery. ANZ Surg 2004; 74: 200-4.

44. Friend M, Miller Karl, Kormanova. Literature review of comparative studies of complication with

Swedish band and Lap-band.® Obes Surg 2004; 14:256-260

45. O’Brient et al. the lap-band provides effective control of morbid obesity – a prospective study of 350

patients fellow up for 4 years. Obes Surg 1998; 8: 398-9.

46. Belachew M, Legnand M, Vincent V, Lismonde M, LeDocte N, Deschamps V. laparoscopic

adjustable gastric banding. World J Surg 1998; 22: 955-63.

12

47. Ferraro DR. Home study progress : Laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity.

Aorn J 2003; 77:923-44.

48. Cardiere GB,Himpens J,Vertruyen M, et al. Laparoscopic gastroplasty (adjustable silicone gastric

banding) . Sem Lapros Surg 2000;7:55-65

49. Chamman AE, Kiroff G, Game P, Foster B, O’Brien PE, Ham J and Maddern GJ. Clinical review :

laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity : a systematic literature review.

Surg 2004; 135: 326-51.

50. Favretti F, Cadiere GB, Segato G, et al. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding (Lap-

banda®)-how to avoid complications. Obes Surg 1997;7:352-8

***************