PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

CENTRO DE SALUD BARRANQUET

(Revisado Julio 2009)

INDICE

1) Objetivos

2) Criterios de inclusion

3) Captación

4) Diagnóstico

5) Actividades

6) Evaluación del hipertenso

7) Seguimiento

8) Bibliografia

Anexo 1: indicacion de tratamiento

Anexo 2: asociaciones de farmacos

Anexo 3: farmacos antihipertensivos

Anexo 4: monitores homologados para la toma de la tension arterial

1 1. Objetivos.

Detección y control de los hipertensos y seguimiento

1 2. Criterios de inclusión.

Cualquier persona que pertenezca a la zona de salud y que acuda al sistema sanitario por cualquier motivo.

1 3. Captación.

Se determinarán los niveles de presión en cualquier persona que acuda a consulta por cualquier motivo la primera vez. Se medirá la tensión arterial a todas las personas entre 14 a 40 años cada 4 años y a los mayores de 40 años una vez al año.

1 4. Diagnóstico. Determinación de la presión arterial (PA )

Al determinar la PA, se prestará atención a:

• Permitir que los pacientes permanezcan sentados durante varios minutos en una habitación tranquila antes de comenzar las determinaciones de PA.

• Efectuar al menos dos determinaciones con una diferencia de 1-2 minutos y determinaciones adicionales en caso de que las dos primeras sean bastante diferentes.

• Utilizar un manguito normalizado (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura), pero disponer de manguitos de mayor y menor tamaño para brazos gruesos y delgados respectivamente. Utilizar el manguito más pequeño en los niños.

• Mantener el manguito a la altura del corazón, con independencia de la posición del paciente.

• Utilizar los ruidos de Korotkov en fase I y V (desaparición) para identificar la PA sistólica y diastólica respectivamente

• Medir la PA en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias debido a una vasculopatía periférica. En tal caso, tomar el valor más alto como el de referencia.

• Medir la PA 1 y 5 minutos después de adoptar la posición de bipedestación en los ancianos, diabéticos y en otras situaciones en que la hipotensión postural pueda ser frecuente o sospecharse.

2 Medir la frecuencia cardiaca mediante la palpación del pulso (al menos 30 segundos) después de la segunda determinación en sedestación

Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007 2

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA Grado 1 140–159 y/o 90–99

HTA Grado 2 160–179 y/o 100-109

HTA Grado 3 ≥180 y/o ≥110

HTA Sistólica aislada

≥140 y <90

3 5. Actividades.

CONTROLES CLINICOS.

Aspectos terapéuticos .

1 a) Tratamiento no Farmacológico.

1 • Consumo energético orientado a la reducción ponderal (trabajo conjunto con nutricionista).

23 • Consumo de sal: reducir el consumo de sal a 4-6 dr./día. No

añadiendo sal a los alimentos en la mesa, reduciendo moderadamente la sal como condimento de cocina, no consumiendo alimentos ricos en sal o aquellos que precisan mucha sal para su conservación.

45 • Potasio: Es recomendable que el hipertenso consuma alimentos ricos

en potasio, como frutas, verduras, legumbres, etc. 67 - Alcohol: no se fomentará consumo alguno.

• Café: no se excederá de dos cafés al día.

8 • Tabaco: Educación Sanitaria, ver protocolo de deshabituación tabáquica.

910 • Ejercicio: Estimular la práctica en función de las posibilidades

aconsejando siempre la caminata.

123

45 b) Tratamiento Farmacológico.

Para iniciar el tratamiento farmacológico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007)

Inicio del tratamiento antihipertensivo 2

Presión arterial (mmHg)

OtrosFactores deRiesgo (F.R.)

NormalPAS:120-129PAD: 80-84

Normal-AltaPAS:130-139PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS: 160-179PAD:100-109

Grado 3PAS ≥180PAD ≥110

Sin otrosF.R.

No intervención

No intervención

CEV varios meses + Fármacos si PA elevada

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

1-2 F.R.

CEV No intervención

CEV varios meses + Fármacos si PA elevada

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

> 3 F.R. SM, DO

Diabetes

CEV CEV + Considerar Fármacos

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

CEV CEV + Fármacos

ENF CV o RENAL

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

CEV + Fármacos

CEV: cambios en el estilo de vida

Como Meta Terapéutica, está el alcanzar cifras de TA, inferiores a 140/90 mmHg. El tratamiento se iniciará con un solo fármaco a la menor dosis recomendada o con dos fármacos en el caso de una elevación marcada de la TA , riesgo cardiovascular alto o muy alto o que sea necesario conseguir objetivo de TA más baja. Se aumentará en función a la respuesta en 15-30 días. La sustitución por otro fármaco se realizará al llegar a las dosis máximas sin obtener respuesta. Es preferible

intentar el control de la TA con la utilización combinada de dos fármacos en dosis menores de cada uno.

6. Evaluación del Hipertenso. 1 • Al inicio del programa. 2

• Se confirma la presencia de hipertensión. Cuando exista una duda acerca del diagnóstico previo de HTA, se podrá verificar el mismo previo retiro de la medicación siempre que se cumpla con las siguientes condiciones:

• Cifras de TA. Normales en el último año: <140/90 mmHg. En diabéticos e Insuficiencia cardiaca cifras de TA : 130/80

• Mantener las medidas no farmacológicas

• Seguimiento a las dos-tres semanas

• Realizar exploración clínica (detallándola en la historia clínica electrónica)

• Descartar Hipertensión secundaria.

• Establecer un perfil de riesgo cardiovascular :

Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso

Clasificación de la HTA según el riesgo cardiovascular del paciente 2

Estratificación del riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) 2

Presión arterial (mmHg)

OtrosFactores deRiesgo (F.R.)

NormalPAS:120-129PAD: 80-84

Normal-AltaPAS:130-139PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS: 160-179PAD:100-109

Grado 3PAS ≥180PAD ≥110

Sin otrosF.R.

Riesgo basal

Riesgo basal

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

1-2 F.R.Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo moderado

Riesgo muy alto

> 3 F.R. SM, DO o Diabetes

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo muy alto

ENF CV o RENAL

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico

• A todos los pacientes hipertensos se les solicitará una vez al año microalbuminuria, mediante el cociente microalbúmina/creatinina

• Educación sanitaria. 34

7. Seguimiento (enfermería).5

• Paciente controlado : Será suficiente una visita anual con control clínico y de laboratorio completo. El ECG, será cada dos años si no hay problemas o enfermedades asociadas. El Fondo de ojo será anual si la HTA, se asocia con Diabetes, y a discreción según la evolución de la enfermedad.

• Paciente no controlado :

• HTA leve, moderada o grave, una vez establecidas las medidas no farmacológicas y el tratamiento, se citará para nuevo control en 15-30 días, el cual se repetirá las veces necesarias hasta obtener un control satisfactorio, y mientras se hayan modificado las indicaciones. Conseguido el control se citará al paciente para control trimestral en dos ocasiones y posteriormente anual.

• Inicio del Programa. • Seguimiento y confirmación de HTA: según esquema. • Completar Historia Clínica Electrónica• Solicitar pruebas analíticas (Hemograma, glicemia, creatinina,

Ac. Úrico, Colesterol, Triglicéridos, TGO, TGP, Ionograma, Calcio, Fósforo, Orina Completa, hormonas tiroideas).

• ECG. • Educación Sanitaria. • Remitir a médico para evaluación.

• Seguimiento y control del Paciente hipertenso. • HTA moderada y grave sin control consulta a médico. • HTA de cualquier grado controlada: visita programada con una

periodicidad de 3 a 6 meses, en la que se tendrá en cuenta los siguientes apartados:

• Frecuencia cardiaca. • Peso (en obesos). • Control. • Evaluar el cumplimiento terapéutico. • Detectar efectos secundarios con una entrevista dirigida. • Registrar el hábito tabáquico y el consumo de alcohol. • Educación sanitaria.• HTA anteriormente controlada que se desestabiliza sin causa

aparente: consulta con el médico.

• Criterios de Derivación al Médico1 • En caso de requerir diagnóstico por:

0 a) sospecha clínica de HTA de bata blanca2 b) Evaluación de HTA refractaria3 c) HTA sintomática en pacientes tratados4 d) Discordancia entre las cifras de TA y daño orgánico. 5 e) Crisis hipertensiva refractaria

67 La sospecha de hipertensión secundaria y emergencias hipertensivas serán derivadas a

especialista de Hospital.

• Sistema de Registro. Se registrará en la historia clínica informatizada

• Criterios de Evaluación. 1 • Haber sido diagnosticado mediante tres tomas de presión

separadas como máximo tres meses. 2 • Tener un anamnésis, sobre otros factores de riesgo. 3 • Contar con exploración básica: peso, Altura, y auscultación

cardiopulmonar. 4 • Contar con analítica básica y ECG. 5 • Contar con un plan terapéutico.

7. Bibliografía

1. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005; 22 ( supl 2, mayo). [

2. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert 2007; 25: 1005-1187. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42:1206-1252.

3. Villar Álvarez F, Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Banegas Banegas JR J et al. Grupo de Prevención Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas cardiovasculares en atención primaria. PAPPS Actualización 2005. Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2): 23.

4. De la Figuera von Wichmann M, Dalfó Baqué A. Hipertensión Arterial. En: Martín Zurro A y Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2003. p.764-798.

5. Coca A, Sierra A de la, editores. Decisiones clínicas y terapéuticas en el paciente hipertenso. 3ª edic. Barcelona: JIMS; 2002.

6. Kaplan NM. Hipertensión clínica. 5ª edic. Madrid: WoltersKluwer Health. Adis International Ediciones Médicas; 2006.

7. Figuera de la M, Diogène E, Brotons C, (Edit.). Hipertensión Arterial en Atención Primaria. Evidencia y práctica clínica. Badalona: Euromedice; 2006.

8. Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, Esmatjes E, Guillén F, Guerrero L et al. Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso Español 2007. Nefrología 2007;27(2) :139-153

9. Grupo de Trabajo en HTA de la semFYC. Automedida de la presión arterial (AMPA) en atención primaria (I). Aten Primaria 2003;31:545-52.

10. O´Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hyperten. 2005;23:697-701.

11. Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, Esmatjes E, Guillén F, Guerrero L et al. Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso Español 2007. Nefrología 2007;27(2) :139-153

12. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Automedida de la presión arterial.(AMPA). Informe de un comité de expertos de la SEH-LELHA. Madrid; 1998

13. Aguirrezabala JR, Bajo J, Quindimil JA. Hipertensión arterial. AMF 2006;2(7):371-384. 14. De la Sierra A. Tratamiento de la hipertensión arterial. Hipertensión.2006;23(9):298-

312.15. Vademecum Internacional. 47ª ed. Madrid: Medicom; 2006. 16. Medimecum 11º ed. Villa Alcázar LF, coordinador. Madrid: Adis International; 2006.

ANEXO 1

ANEXO 2

Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados

ANEXO 3

Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC 2007

Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA según las situaciones clínicas

Daño orgánico subclínico

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Aterosclerosis asintomática

Microalbuminuria

Disfunción renal

IECA, CA, ARA II

IECA, CA

IECA, ARA II

IECA, ARA II

Eventos Clínicos

Ictus previo

Infarto de Miocardio previo

Angina de pecho

Insuficiencia cardiaca

Fibrilación auricular Recurrente

Fibrilación auricular Permanente

Insuficencia renal/Proteinuria

Enfermedad arterial periférica

Cualquier antihipertensivo

BB, IECA, ARA II

BB, CA

Diuréticos, BB, IECA, ARA II, Antialdosteronicos

IECA, ARA II

BB, CA no dihidropiridínico

IECA, ARA II, Diuréticos de asa

CA

Situaciones Especiales

HSI (ANCIANO)

Síndrome Metabólico

Diabetes Mellitus

Embarazo

Raza negra

Diuréticos, CA

IECA, ARA II, CA

IECA, ARA II

CA, Metildopa, BB

Diuréticos, CA

Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB: Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSI: Hipertensión sistólica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;

Recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico de la HTA, SEH-SEC, 2007

Indicaciones y contraindicaciones para la utilización de los antihipertensivos

Fármaco Condiciones que favorecen su uso

Contraindicaciones establecidas

Contraindicaciones posibles

Diuréticos (tiazidas)

Insuficiencia cardiacaHTA Sistólica Aislada(anciano)Raza negra

Gota Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo

Diuréticos (de asa)

Insuficiencia renal (estadio final)

Insuficiencia cardiaca

Diuréticos (antialdosterona)

Postinfarto de miocardioInsuficiencia cardiaca

Insuficiencia renalHiperkaliemia

Bloqueadores beta

Angina de pechoPost infarto miocardioInsuficiencia cardiacaTaquiarritmias Glaucoma Embarazo

AsmaBloqueo A-V 2º ó 3º Grado

Enfermedad Vascular Periférica Síndrome Metabólico Intolerancia a la glucosaDeportistas EPOC

IECA

Insuficiencia CardiacaDisfunción VIPost infarto miocardioNefropatía diabéticaNefropatía no diabéticaProteinuria/Microalbuminur HVI Aterosclerosis carotídea Fibrilación auricular Síndrome Metabólico

Embarazo Edema angioneuróticoHiperkalemiaEstenosis arteria renal bilateral

Antagonistas del calcio

(dihidropiridinas)

HTA Sistólica Aislada (anciano) Angina de pecho HVIEnfermedad Vascular PeriféricaAterosclerosis carotídea/coronariaEmbarazo Raza negra

Insuficiencia cardiaca congestivaTaquiarritmias

Antagonistas del calcio

(Verapamilo, Diltiazem)

Angina de pechoAterosclerosis carotídeaTaquicardia supraventricular

Bloqueo A-V 2º ó 3º GradoInsuficiencia cardiaca congestiva

ARA II

Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVI Fibrilación auricular Nefropatía diabéticaProteinuria/MicroalbuminurSíndrome MetabólicoTos con IECA

EmbarazoHiperkaliemiaEstenosis arteria renal bilateral

Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético)

Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético)

Tipo de fármaco

Dosis mínima-máxima

(mg/día) (Nº tomas/día)

Tipo de fármaco

Dosis mínima-máxima (mg/día)

(Nº tomas/día)

Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II)

Bloqueadores de los canales del calcio

Candesartán 4-32 (1) Dihidropiridínicos

Eprosartán 600-1.200 (1) Amlodipino

2,5-10 (1)

Irbesartán

75-300 (1) Barnidipino

10-20 (1)

Losartán 25-100 (1) Felodipino

2,5-20 (1)

Olmesartán 20-40 (1)

Lacidipino

2-6 (1)

Telmisartán 20-80 (1) Lercanidipino

10-20 (1)

Valsartán 80-320 (1) Manidipino

10-20 (1)

Bloqueadores alfa

Nicardipino* 60-120 (2)

Doxazosina 1-16** (1) Nifedipino oros 30-120 (1)

Prazosina 0,5-20 (2-3) Nisoldipino 10-60 (1)

Terazosina 1-20** (1-2) Nitrendipino 10-40 (1)

No dihidropiridínicos

Diltiazem SR 120-360** (1-2)

Verapamilo SR 120-480** (1-2)

Bloqueadores alfa y beta Vasodilatadores

Carvedilol 12,5-50** (1-2) Hidralacina 50*-300** (2)

Labetalol* 200-1200 (2) Minoxidilo 2,5-80** (1-2)

Bloqueadores beta cardioselectivos

Bloqueadores beta no cardioselectivos

Acebutolol (ASI +/++)

200-1200** (1-2) Carteolol (ASI +) 2,5-10 (1)

Atenolol 25-100** (1-2) Nadolol 40-240 (1)

Bisoprolol 2,5-10 (1) Oxprenolol (ASI +/++))

160-480** (1-2)

Celiprolol (ASI +) 200-400 (1) Propranolol (retard)

40-320 (1)

Metoprolol 50-200** (1-2)

Diuréticos

Nebivolol 2,5-5 (1) Tiazídicos y relacionados

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Clortalidona 12,5-50 (1)

Benazepril 10-40** (1-2) Hidroclorotiazida 12,5-50 (1)

Captopril 25*-150* (2-3) Indapamida 1,25-5 (1)

Cilazapril 0,5-5 (1) Piretanida 6-12 (1)

Enalapril 5-40** (1-2) Xipamida 10-40 (1)

Espirapril 3-6 (1) Diuréticos de asa

Fosinopril 10-40** (1-2) Furosemida 20-240** (1-3)

Imidapril 10-40** (1-2) Torasemida 2,5-10**

(1-2)

Lisinopril 5-40** (1-2) Diuréticos ahorradores de potasio

Perindopril 2-8** (1-2) Amilorida*** 2,5-10 (1)

Quinaprilo 5-80** (1-2) Espironolactona 25-200** (1-2)

Ramiprilo 1,25-20** (1-2) Triamtereno 25-100**(1-2)

Trandolapril 0,5-4 (1)

Simpaticolíticos de acción central

Agonistas de los receptores imidazólicos I1

Clonidina 0,1-1,2** (1-3) Moxonidina 0,2-0,6**(1-2)

Metildopa 250-2000** (1-3)

ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. (*) Fármacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Fármacos que habitualmente necesitan dos o más dosis cuando se llega a la dosis máxima. (***) No existen como fármacos monocomponentes, sino asociados a otros diuréticos.

ANEXO 4