barreras psicologicas en el dolor lumbar
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Barreras Psicológicas Barreras Psicológicas
en el en el
Dolor LumbarDolor Lumbar
Barreras Psicológicas Barreras Psicológicas
en el en el
Dolor LumbarDolor Lumbar
Diana Lucía Díaz, PsicólogaEstudiante Magister Psicología Clínica
María Isabel Sierra Vélez, Médica ESOMédica Laboral COOMEVA EPS
Ser HacerIn
div
idu
alInterior subjetivo Exterior objetivo
Co
lect
ivo
Intersujetivo Interobjetivo
IntroducciónIntroducción
Cuatro cuadrantes del Ser HumanoCuatro cuadrantes del Ser Humano
Conciencia Comportamiento
Cultura SistemaSocial-Ambiental
12
3 4
Fuente: Kent Wilder (2003). Citado por Betancur FM. Aprendizaje Integral: Una Propuesta para
el Cambio del Comportamiento en el trabajo. Pag 98.
IntroducciónIntroducción
Cuatro cuadrantes del Ser HumanoCuatro cuadrantes del Ser HumanoYo
(Interior individual)ELLO
(Exterior individual)
Nosotros(Interior colectivo-cultural
Ellos(Exterior colectivo-social
Definición de DolorDefinición de Dolor
Experiencia emocional y sensorial no placentera asociadacon daño actual o potencial del tejido o descrito en términosde tales daños.Merskey, 1986 - Asociación Internacional de Estudio del Dolor
Sensación instintiva necesaria para la supervivencia detodos los seres vivientes = Mecanismo protector parasobrevivir.
Dolor agudo: Cumple una función adaptativa yprotectora, ante un estímulo potencialmente nocivo.
Dolor crónico: Aparece como una manipulación nocivapara el individuo, sin utilidad, cuya duración es mayorde 12 semanas o persiste a pesar de haberdesaparecido la causa aguda desencadenante.
Involucra cognición, emoción y comportamiento
Definición de DolorDefinición de Dolor
Cuando el dolor se procesa se activan un determinadonúmero de estructuras en el cerebro = Matriz centraldel dolor
DolorDolor
Dolor
Memoria
Recuerdos
Juicio
Movimiento Sensación
Visión
Coordinación
Adaptado
de
Hipocampo: Denominado la“compuerta a la memoria”. Juegaun papel crítico en la formaciónde memoria a largo plazo paralos factores y eventos
Sistema límbico: Está involucrado en las emociones quecompartimos con otros animales y contiene las vías quetienen que ver con el placer. Conformado por: Tálamo,hipotalamo, pituitaria, amigdala e hipocampo
Amigdala: Responsible de evaluar la informaciónsensorial. Rápidamente determina su importanciaemocional y para tomar la decidión inicial deacercarse o retirarse de una persona o situación
DolorDolor
Aun persiste la controversia de
si la receptividad al dolor es de
origen biológico y
completamente dependiente del
cerebro o si la mente, entidad
que en un individuo es
responsable del pensamiento y
los sentimientos, consciente o
inconscientemente, controla el
sistema nervioso y al final
manipula la percepción propia
del dolor
DolorDolor
Actualmente se consideracomo una percepción
El cerebro media lasupresión del dolor a travésde compuertas en la médulaespinal
A pesar de que el dolor esuna percepción, la mentepuede decidir cualcompuerta abre, lo cualinfluye en la cantidad dedolor que llega al cerebro
DolorDolor
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Según el origen:
Periférico = Trauma demúsculos, tendones,articulaciones, nerviosperiféricos
Central = Patología odisfunción de SNC o algunospor procesos desadpatativos(dolor psicógeno)
Dolor agudo
Factores fisiopatológicos:Biológicamente útil, sirve de aviso de lesión tisular inminenteEstá bien definidoCon mecanismos nociceptivos periféricos, transmisiónnerviosa periférica (A-Delta, C), conexiones centrales (astaposterior), vías centrales (haces espinotalámicos), inhibiciónlocal y descendenteRespuesta valiosa (lucha, huida) ante el estrésTiene una duración en tiempo corta, autolimitadaAsociado a hiperactividad autonómica: Hipertensión,taquicardia, sudoración, vasoconstricción, etc.
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Según la función nerviosa
Dolor agudo
Factores psicológicosExpectativa de aparición y resoluciónInteracción de factores sociales, culturales y depersonalidadDolor más ansiedadLa ansiedad aumenta la percepciónPueden estar implicados factores económicos yfamiliaresNo suele estar presente un posible beneficiosecundario
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Según la función nerviosa
Dolor agudo
Implicaciones terapéuticas:La evaluación y tratamiento toma menos tiempo.Duración del tratamiento corto y autolimitado.Expectativas de curar el dolor.El porcentaje de éxito del tratamiento es alto.Los agentes analgésicos antiinflamatorios periféricos sonútiles.El bloqueo nervioso periférico es efectivo.El bloqueo central (anestésicos locales) es efectivo.Los opioides sistémicos y espinales son efectivos .Los ansiolíticos probablemente son efectivos.Los métodos psicológicos sirven de ayuda
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Según la función nerviosa
Dolor crónico
Factores fisiopatológicos:
No es útil biológicamente
Mal definido, mecanismos nociceptivos periféricos,
transmisión nerviosa periférica, conexiones centrales,
vías centrales
No se produce respuesta ante el estrés
Duración en tiempo prolongada
Hiperactividad autonómica ausente
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Según la función nerviosa
Dolor crónico
Factores psicológicos:Afecta las actitudes, el estilo de vida y las conductasDolor más frustraciónEs frecuente la depresiónPuede existir una personalidad premórbidaPuede ser una expresión de psicosis o neurosisExiste un beneficio secundarioEl paciente desarrolla el papel de enfermoSuele estar presente una conducta anormal deenfermedad.
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Según la función nerviosa
Dolor crónico
Factores terapéuticos:Evaluación requiere mucho tiempoTratamiento prolongadoEsperanzas de controlar el dolorEl porcentaje de éxito es moderadoEs improbable que los agentes antiinflamatorios sean efectivosEstán contraindicados los opioidesEstán contraindicados los sedantes-hipnóticosLos antidepresivos suelen ser útilesEl bloqueo nervioso tiene un efecto impredecible y habitualmente esineficazLas estrategias cognitivas de afrontamiento son útilesEs útil la modificación conductual
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Según la función nerviosa
Dolor nociceptivo: Los nervios funcionan normalmente ytransmiten información al SNC, sobre trauma o daños en lostejidos.Puede ser:� Somático = Hueso, articulación, músculo. Involucraprocesos fisiológicos de transducción, transmisión,modulación y percepción. Ejemplos: Dolor lumbar,miofascial, metástasis óseas.� Visceral: Sistema cardiovascular, gastrointestinal ygenitourinario. Difuso y mal localizado, con componenteautónomo significativo
Neuropático: Dolor causado o iniciado por lesión primaria(estructural) o secundaria a disfunción ubicada en el SNC operiférica. Ejemplo: Poliomielitis
Clasificación de DolorClasificación de Dolor
Factores Incidentes en el Dolor CrónicoFactores Incidentes en el Dolor Crónico
Dolor
Aislamiento
Social
Sueño
Inadecuado
Depresión
Distrés
Baja
Autoestima
Ansiedad
Fatiga
Inactividad
“Es parte del vivir y esencia
del ser humano”
Deyo Richard. The Great Back. Pain Debate. Newsweek, 47: April 26, 2004
Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud
Ocupacional. Medellín – Colombia, 2004MISV 2008
Es el dolor y disconfort localizado debajo del
borde costal y arriba del pliegue glúteo inferior,
con o sin dolor en la pierna (ciática), que suele
irradiarse a las regiones adyacentes (con
frecuencia hacia la región sacroilíaca o hasta
los muslos) y se acompaña de tensión,
espasmo, rigidez muscular.
Definición
73% de la población tendrá dolor lumbar intensoen algún momento de su vida
10 al 15% tendrá un nuevo episodio de lumbalgiacada año
Carragee, EJ MD. Persistent Low Bact Pain – Clinical Practice. N Engl J Med352;18. www.nejm.org. May 5, 2005
MISV 2008
Estructuras dolorosas
Ligamentos
Músculos y tejidos blandos
Facetas articulares
Disco intervertebral
Hueso y periostio
Raíces nerviosas
Ganglios de las raíces dorsales
Articulaciones sacroilíacasMISV 2008
Evaluación clínica - Clasificación
Tipo I: Dolor mecánico (con y sin radiculopatía);
97% de los casos
Tipo II: Dolor no mecánico: Espondilogénico; 1%
de los casos
Tipo III: Dolor irradiado (visceral); 2% de los
casosDeyo R. Low Back Pain N Engl J Med: 344(5) 2001.
Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud Ocupacional.
Medellín – Colombia, 2004 MISV 2008
Dolor regional: Inespecífico, muscular,
postural, esguinces, sobreuso, osteoporosis,
artropatía degenerativa, espondilolisis,
escoliosis severas, desacondicionamiento
muscular
Dolor radicular: Discopatía compresiva, artrosis
y estenosis, espondilolistesis.
Tipo I - Mecánico
Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud
Ocupacional. Medellín – Colombia, 2004MISV 2008
En la evaluación médica inicial por dolor lumbar, el
médico en el 85 - 90% de los casos no encuentra una
base orgánica o no tiene una causa precisa para el
diagnóstico (dolor inespecífico o síntomas, sin
hallazgos objetivos) y estos pacientes no tiene una
enfermedad seria que explique la lumbalgia
MISV 2008
Neoplasias (<1%): Metástasis, mieloma múltiple,
linfomas, leucemias, tumores primarios óseos,
tumores neurales.
Infecciones (<1%): Osteomielitis, discitis séptica,
absceso epidural, tuberculosis.
Artritis inflamatoria (<1): Espondilitis anquilosante,
espondiloartropatías (HLA-B27), artritis rumatoidea.
Tipo II – No Mecánico (Espondilogénico)
Dolor con señales de alerta (compromiso del estado general). Aumenta conel movimiento y los síntomas también se presentan en reposo
MISV 2008
Tipo III – Irradiado (Visceral)
Enfermedades Pélvicas (próstata, endometriosis),
Enfermedades renales (litiasis, pielonefritis,
abscesos), Vasculares (aneurisma aórtico),
Gastrointestinales (pancreatitis, colelitiasis,
úlcera); meralgia parestésica del Roth (nervio
femorocutáneo (espina ilíaca antero superior y
cara lateral del muslo, en obesos)No mecánico, ni espondilogénico: Dolor visceral que NO se aumenta conel movimiento
MISV 2008
Recuperación rápida en pacientes con lumbalgia
inespecífica (crisis dolorosa)
90% casos de dolor agudo mejoran sustancialmente en
dos a ocho semanas (promedio seis semanas)
40% alguna recurrencia en seis meses
10% casos con hernia discal siguen sintomáticos
después de seis semanasDeyo R, Weintein J. N Engl J Med 344(5):2001
Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud Ocupacional. Medellín –
Colombia, 2004
Historia Natural
MISV 2008
En el 10% hay que buscar:
Enfermedad degenerativa
(estenosis, inestabilidad,
hernia discal)
Tumor
Infección
Fractura
Deformidad
MISV 2008
Cerca de un 4% de las
personas con dolor lumbar
tiene un verdadero dolor por
compromiso de la raíz
nerviosa y sólo una pequeña
proporción de ellas
necesitarán cirugía
MISV 2008
Multifactorial – Cuatro grandes grupos de riesgo(Ayoub y Wittels, 1989):� Los factores ligados a las condiciones de trabajo(carga física)� Los factores organizacionales ypsicosociolaborales� Los factores relacionados con las condicionesambientales de los puestos y sistemas de trabajo(temperatura, vibración entre otros)� Los factores individuales (capacidad funcional deltrabajador, hábitos, antecedentes, aspectospsicológicos, otros)
MISV 2008
Condiciones propias de cada persona que puedenpredisponer o en ocasiones generar Dolor Lumbar:Edad, género, hábito de fumar y condición físicaEn muchos pacientes el envejecimiento fisiológico delos elementos espinales (vértebras, discos yligamentos) es una fuente potencial de problemasProceso de envejecimiento “natural” puede seracelerado e influido por factores externos presentesen el ambiente de trabajoWickstrom en 1978 demostró radiológicamente quelos sujetos sometidos a factores de riesgo por cargafísica mostraban cambios degenerativosprematuramente, hasta 10 años antes
MISV 2008
Traducido y adaptado de Main, C. J et al. BMJ 2002;325:534-537
Modelo Biopsicosocial de la presentación clínica y valoración deldolor lumbar y discapacidad en un momento determinado
Dolor
Actitudes y creencias
Distrés Psicológico
Comportamiento enfermizo
Social
La identificación de factores de riesgo permite enfocar
un manejo temprano apropiado hacia la prevención
del dolor lumbar crónico y la discapacidad.
Bandera roja = Factores de riesgo físicos/orgánicos.
Constituyen una emergencia médica.
Bandera amarilla = Factores de riesgo psicosociales
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
Banderas Clínicas
Roja
Factores biomédicos
Patología orgánicaProblemas médicosconcurrentes
Posible tumor o infección: Edadmenor de 20 años y mayor de 55 años,historia de cáncer, síntomasconstitucionales (fiebre, escalofrío,pérdida de peso), infección bacterianareciente, uso de drogas IV,inmunosupresión, dolor que empeoraen la noche o en reposo.
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
Posible fractura: Trauma mayor,trauma menor en pacientes mayores uosteoporóticos
Posible déficit neurológicosignificativo: Alteración sensitivaprogresiva o severa o debilidad.Disfunción vesical o intestinal
Remisión inmediata alespecialista
Banderas Clínicas
Azul
Factores sociales y económicos
Reforzamiento familiarStatus del trabajo: Monotonía, bajo grado decontrol, relaciones pobres altas demandas detrabajoBeneficios y aseguramientoLitigios
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
Banderas Clínicas
Negra
Factores ocupacionales
Satisfacción en el trabajo
Condiciones de trabajo
Características del
trabajo
Política social
Factores sociales y económicos
Beneficios de salud y
aseguramiento: Beneficios de
compensación de los trabajadores o
dependencia financiera por la
discapacidad
Litigios
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarBanderas Clínicas
Amarilla
Factores psicológicos y/o delcomportamiento (predictores)
Factores iatrogénicosCreencias de enfermedadmaladapatativasEstrategias copiadasDistrés / DepresiónComportamiento enfermizoPobre disposición hacia el cambio
Reforzamiento familiar
Factores sociales y económicos
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Son indicadores psicosociales que sugieren el riesgo
incrementado de progresión de distrés, discapacidad y
dolor por término prolongado.
Se designan para el uso en el dolor lumbar agudo.
En principio, se aplicaron más ampliamente para valorar
la probabilidad de desarrollar problemas persistentes de
cualquier presentación de dolor agudo.
Banderas Amarillas
Creencia de que el dolor y la actividad son nocivos o
discapacitantes como resultado ello desarrollan
comportamientos de evitación – temor. Ejemplo: Gestos
posturales de defensa y miedo para moverse
Creencia de que todo dolor debe ser abolido antes de
intentar retornar al trabajo o la actividad normal
Expectativa o temor de incremento del dolor con la
actividad o trabajo
Actitudes y creencias de que todo dolor y actividad son perjudiciales
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Actitud expectante de incremento del dolor con la
actividad o el trabajo, fallo en la habilidad para predecir
la capacidad.
Síntomas corporales malinterpretados, catastróficos,
pensando lo peor.
Creencia de que el dolor es incontrolable.
Actitud pasiva para la rehabilitación.
Actitudes y creencias de que todo dolor y actividad son perjudiciales
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Reposo extendido, tiempo que permanece acostado
desproporcionado.
Nivel de actividad reducido con retiro significativo de las
actividades de la vida diaria.
Participación irregular o pobre adherencia con los ejercicios
físicos, tendencia por actividades cíclicas de estar sintiéndose
mal.
Evitación de la actividad normal y progresiva con sustitución
de estilos de vida ausentes de actividad productiva.
Confianza excesiva en el uso de ayudas o aparatos.
Presencia de “comportamientos enfermizos”
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Reporte de dolor con intensidad extremadamente alta (p.e:
arriba de 10, en una Escala Análoga Visual del Dolor).
Aumento del número de visitas a los profesionales de la salud.
Calidad del sueño reducida desde el comienzo del dolor
lumbar.
Alta ingesta de alcohol u otras sustancias (posiblemente como
automedicación), con un aumento desde el comienzo de los
síntomas.
Aumento del hábito de fumar.
Presencia de “comportamientos enfermizos”
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Temor de incremento del dolor con la actividad o el
trabajo.
Depresión (estado de ánimo bajo especialmente por
tiempo prolongado), pérdida de la sensación del disfrute
o goce.
Ansiedad y conocimiento realzado de las sensaciones
del cuerpo (incluyendo las del sistema nervioso
simpático).
Emociones - Actitud negativa/Estado de ánimo bajo
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Sensación de estar bajo estrés e incapacidad para
mantener el control de las sensaciones.
Presencia de ansiedad social o desinterés en actividades
sociales.
Sensación inutilidad o de no ser necesitado.
Más irritabilidad que lo usual.
Calidad del sueño reducida desde el comienzo del dolor
lumbar.
Emociones - Actitud negativa/Estado de ánimo bajo
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Retiro social.
Reducción del nivel de actividad con retiro significativode las actividades de la vida diaria.
Participación irregular o pobre cumplimiento de ejerciciofísico, tendencia por actividades en las que experimentaciclos de “quebrantos o fracasos”.
Evitación de actividad normal y sustitución de estilos devida lejos de la actividad productiva
Integración Social
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Familiar sobreprotector como el(la) esposa(o),
compañero(a), enfatizando el temor de nocividad o
estimulación de ideas catastróficas (usualmente bien
intencionado).
Respuestas socialmente punitivas de la
esposa(o)/compañero(a) (p.e: ignorándolo, expresando
frustración).
Familia Sobreprotectora o Falla Obvia de SoporteFamiliar o Social
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Comportamiento solícito de la esposa(o)/compañero(a)
(p.e: Asumiendo tareas adicionales).
Extensión de soporte a cualquier miembro de la familia
ante cualquier intento de retornar al trabajo.
Falta de soporte personal para hablar acerca de los
problemas.
Familia
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
El profesional de la salud que ratifican la discapacidadtemporal, sin ordenar intervenciones que mejoren lafunción.
Experiencia de diagnósticos conflictivos o explicacionesdel dolor lumbar, que generan confusión.
Lenguaje del diagnóstico que conducen a conclusionescatastróficas y a generar temor en el paciente (p.e:Temor a terminar en una silla de ruedas).
Falta de satisfacción con tratamientos previos para eldolor lumbar.
Diagnóstico y tratamiento que no se ajustan a lasmejores prácticas
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Dramatización del dolor lumbar por el profesional de lasalud generando dependencia en los tratamientos ycontinuación de los tratamientos pasivos.
Falla en la reevaluación del estado del paciente, en elmanejo integral del paciente (medicación, terapia física,indicaciones sobre estilos de vida).
Desconocimiento de la fisiopatología y manejo del dolorlumbar.
Diagnóstico y tratamiento que no se ajustan a lasmejores prácticas
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Dramatización del dolor lumbar por los profesionales dela salud que producen dependencia a tratamientos ycontinuación de terapias pasivas.
Numerosas visitas a profesionales de la salud en elúltimo año (incluyendo el presente episodio de dolorlumbar).
Expectativas por “Alta tecnología” (p.e.: Requerimientosde tratamientos como si el cuerpo fuera una máquina).
Asesoría para retirarse del trabajo.
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Diagnóstico y tratamiento que no se ajustan a lasmejores prácticas
Historia de trabajo manual, más en ciertos gruposocupacionales:Pescadores, forestales, agricultoresEnfermerasConductores de camiónTrabajos de la construcción, incluye carpinterosLabores que impliquen trabajo pesado, manipulaciónmanual de cargas
Historia laboral que incluye patrones de cambiosfrecuentes de trabajo, experiencias de estrés en eltrabajo, insatisfacción laboral, relaciones pobres concompañeros y supervisores, falla de direcciónvocacional.
Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción
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Trabajo que involucra demanda significativa
biosicomecánica, tales como levantamiento de cargas,
manipulación y transporte de carga manual de cargas
pesadas, permanecer de pies o sentado por períodos
prolongados, vibración, postura estática prolongada,
mantenida o forzada, programación de trabajo inflexible
sin períodos de descanso apropiados.
Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción
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Creencia de que el trabajo es perjudicial, que éste hacedaño o es peligroso.
Ambiente laboral habitual no soportado o con falta demotivaciones.
Medio educativo bajo, status socioeconómico bajo.
Trabajos que involucran jornadas de trabajoprolongadas/extras u horas de trabajo poco sociables.
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción
Disponibilidad mínima de selección de trabajos y deretorno gradual a las labores, con implementacióninsatisfactoria de estos.
Experiencia negativa de manejo administrativo del dolorde espalda (p.e: Ausencia de un sistema de reporte,desmotivación para reportar, respuesta punitiva de lossupervisores y administradores).
Ausencia de interés del empleador.
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Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción
Dilatación del trámite de entrada de soportes y solicitud
de tratamientos costosos, disputas sobre elegibilidad.
Historia de queja(s) debido a otras lesiones o problemas
de dolor.
Historia de incapacidad laboral prolongada debido a
lesiones u otros problemas de dolor, sin base orgánica
objetiva (p.e.: más de 12 semanas).
Problemas de quejas y/o compensaciones
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Advertencia de retiro del trabajo.
Disponibilidad mínima para seleccionar tareas y retorno
gradual al trabajo habitual, con ejecución insatisfactoria
de éstas.
Historia previa de inefectividad en el manejo del caso,
con reclamo previo e incapacidad (p.e.: Ausencia de
interés, percepción de ser tratado punitivamente).
Problemas de quejas y/o compensaciones
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Falta de incentivo financiero para retornar al trabajo.
Transfondo laboral, por temor a que el empleador lo
despida al finalizar la incapacidad, por terminación
próxima del contrato laboral (terminación de obra), por
ganancia secundaria para que el caso sea definido como
profesional por los beneficios de las prestaciones
asistenciales y económicas.
Barreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor LumbarBarreras Psicológicas en el Dolor Lumbar
Problemas de quejas y/o compensaciones
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
“El único dolor lumbar soportable es el de
los demás”.
Conclusiones
Reflexión de un Neurocirujano
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
¿Rol de victima?
Punto de vista del
paciente con lumbalgia
crónica:
“Claro… cómo usted no
siente lo que YO estoy
sintiendo… y no tiene
que aguantar esto”
Conclusiones
El dolor es un mecanismo de defensa biológico y
también un indicador de nuevo estado físico y
psíquico. A veces un dolor nos revela la inadaptación
a situaciones que surgen en la vida diaria, cómo las
percibimos y las consecuencias.
El estrés, la ansiedad, la apatía, los rasgos de
personalidad, las dificultades de relación... se
manifiestan con dolor lumbar
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarConclusiones
En algunas situaciones el dolor lumbar se asocia con
acontecimientos vitales que generan tensión y
episodios que tienen que ver con el dolor de espalda
En ocasiones se puede percibir que pacientes sin
causa física que explicara sus dolencias Vivian mas
tensos que otro tipo de personas a los que si se había
detectado una lesión orgánica
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarConclusiones
Uno de los aspectos que es necesario tener en
cuenta es la relevancia que tienen los factores de
riesgo psicosocial en la génesis del dolor lumbar.
Es necesario tener en cuenta aspectos tales como
el tipo de actividad laboral, otros motivos de
ausencias laborales, niveles de stress y creencias
en torno al manejo del dolor.
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarConclusiones
Uno de los puntos a tener en cuenta en la sintomatología
relacionada con los dolores lumbares que manifiestan los
pacientes, es que fuera de las otras variables conocidas, se
encuentra que el estado psicológico es una de las más
determinantes.
Muchos estudios muestran que las personas que padecen ansiedad
y depresión suelen ser las más propensas a experimentar mayores
niveles de dolor, diversas investigaciones concluyen que el estado
emocional no solamente predice el dolor, sino también la
incapacidad funcional, el éxito de técnicas médicas y psicológicas
en el tratamiento del dolor
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarConclusiones
En la lumbalgia crónica inespecífica
si se identifican banderas amarillas
(factores psicosociales) que
puedan incidir en la cronicidad del
dolor, si logra identificar sus
causas e implementar el
tratamiento más adecuado para
cada persona, casi siempre se
puede controlar el dolor o al menos
mitigarlo
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
Conclusiones
Reducir el riesgo de cronicidad:
Prestando atención a los aspectos psicosociales de lapresentación de síntomas.
Evitando estudios innecesarias o inapropiadas
Evitando inconsistencias en los cuidadosimplementados (lo cuál puede causar que lospacientes se vuelvan demasiado precavidos)
Dando elementos de prevención para evitar larecurrencia (estilos de vida saludable, evitando cargafísica alta).
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarConclusiones
El dolor lumbar inespecífico crónico o recurrente noes una enfermedad seria o grave y no es invalidante.
Se debe estar atento para tratar de detectar si lapersona tiene autopercepción de que es “invalido” oque tiene una discapacidad importante.
Debemos tratar de asesorar cada casoindividualmente sobre cual estrategia es la mejorforma intervenir su situación.
Dolor LumbarDolor LumbarDolor LumbarDolor Lumbar
Conclusiones
Plantear un problema = ¿Hay indicio de banderas roja y/oamarilla en este caso específico?
Actitudes del personal de la salud frente al paciente
Recolectar información = Hallazgos clínicos objetivos (positivosy negativos)
Analizar la información = Factores individuales, laborales yextralaborales
Sacar conclusiones = Hay evidencia de factores orgánicos y/obanderas amarillas para orientar al paciente
Ser curioso = Descripción más precisa
Ser escéptico = Cuestionar si la evidencia es verdad o si hayalgo más de fondo que no estamos detectando en la personaque incide en la evolución de su enfermedad
Ser objetivo = Tratar de ver las cosas como son en realidad, nocomo el paciente le gustaría que las viéramos o como anosotros nos gustaría verlas. Realizar un estudio y un análisisminucioso y más profundo del caso
Pensar en forma crítica = Cuestionar lo que algunas personasdicen que son “hechos”. Implica probar los hechos
Actitudes del personal de la salud frente al paciente
En la evaluación y manejo del dolor lumbar hay que
ser “fisgones” para lograr tener un diagnóstico claro
del paciente físico y psicológico para poder asesorar
a la persona y que éste pueda gestionar el cambio
hacia la mejoría
No hay enfermedades sino «enfermedades en personas
enfermas»
PedroLaín Entralgo
Guía para el manejo participativo de pacientes con dolor lumbar
Escuche cuidadosamente al pacienteObserve minuciosamente el comportamiento delpacienteAtienda no sólo lo que dice, sino también como lo diceIntente entender como se siente el pacienteIdentifique el distrés iatrogénico y el enojo del pacienteDistinguir el distrés asociado con dolor y discapacidaddel distrés más general.Estimule la manifestación o expresión de temores ysentimientos
Guía para el manejo participativo de pacientes con dolor lumbar
Reafirme la importancia de que acepte la realidad de sudolorCorrija los malentendidos o conversacionesdistorsionadas acerca de la consultaOfrezca retos apropriados para desestimularpensamientos inútiles o creencias erróneas (p.e: Ideas deque tiene una enfermedad catastrófica)Entienda las circunstancias del comportamiento,conciencia, cultura y socio-ambientales ambientalesNo enojarse con la persona
Formas para que el paciente incremente el manejo
positivo de su situación
Lograr que el paciente identifique que no es está
teniendo una visión real de su situación (distorsión de
la realidad), tiene pensamientos negativos sobre el
dolor (comportamiento enfermizo, sensación de
emporamiento, autopercepción de discapacidad) y
resistencia al cambio para hacer una evaluación más
positiva que le ayuda a afrontar la situación
Formas para que el paciente incremente el manejo positivo de su situación
Ser asertivo con la persona cuando se detecte que estátensa o enojada, establecer etapas para interrumpir lospensamientos negativos y estrategias participativas deabordaje
Cambiar de estrategia cuando se detecte que el dolorempeora (causa real va no real)
Seleccionar y usar la ayuda de otros para establecer ymantener estrategias asertivas de cambio oafrontamiento
Identificación de la situación - Entrevista Estructurada corta
Objetivo: Detectar potenciales barreras psicosociales para lograruna asesoríaPuede emplearse en la fase aguda de la lumbalgia.
Preguntas:¿Sabe usted que le está causando el dolor en la espalda baja?¿Qué está espera que lo ayude?¿Comó están respondiendo los otros con relación a su dolor en laespalda baja? (familia, compañeros y el empleador)¿Qué está haciendo para afrontar el dolor lumbar?¿En el pasado haa tenido ausencias (incapacidades) en el trabajopor causa del dolor¿Usted piensa que se reitegrará a trabajar?. ¿Cuándo?
Un aspecto importante es que el paciente asuma el controlde la situación y de su vida, aprendiendo a gestionar elcambio en forma responsable.
Ayudar a la persona a tomar conciencia de sucomportamiento “doloroso”, lo afecta y que depende de élcomo reacciona al dolor y que debe hacer por si mismo.
No hay una solución instantánea. La persona puede tenerperíodos de mejoría y recaídas en el tiempo.
La incapacidad tiene un fin autolimitado en el manejo, noes la solución. Por el contrario puede generar mayorsensación de discapacidad en el paciente.
Efectos de la confrontación y evitación del dolor como resultado del episodio del dolor
lumbar: El temor a moverse y a volverse a lesionar puede determinar como algunas
personas desarrollan dolor crónico y autoperceprción de discapacidad (síntomas
subjetivos bizarros, sin hallazgos clínicos objetivos) y otras se recuperan al afrontar su
situación
Discapacidad
Desuso
Depresión
Experiencias dolorosas
“Catastróficas”
Temor a moverse
o a lesionarse
EvitaciónConfrontación
No temor
Dolor lumbar
Recuperación
Características de los programas modernos demanejo del dolor
Enfoque más en la función que en la enfermedadEnfoque más en el manejo que en la curaciónIntegración de ingredientes terapéuticos específicosManejo multidisciplinariosÉnfasis más en los métodos activos más que en lospasivosÉnfasis más en el autocuidado que en la simplerecepción pasiva del tratamiento
Lumbalgia inespecífica crónica o tratada satisfactoriamente con barreras psicológicas
Evaluación Psicológica
Trastorno causado por
el dolor
Trastorno causante del
dolor
Tamiz de Psicopatología
Psicoterpia por Profesional Competente Valoración
Psicológica del Dolor Psicometría
¿El dolor sirve para mantenerconductas desadaptativas?
¿Hay adaptación al dolor?:
• Dependencia en exceso deprofesionales de la salud?
• Ansiedad/Depresión subclínicas
• Clima familiar alterado por elpaciente/familia disfuncional
• Abuso de medicación, drogas,alcohol
• Funcionalidad de la memoria
Atención esfera mental (psicológica)
Remisión del dolor
Barreras Psicológicas (Banderasamarillas) - Abordajemultidisciplinario:
Control de contingencias
Técnicas cognitivas
Relajación / Respiración
Desmedicalización
NO
Abordaje
Airaksinen O et al. European Guidelines for the Management of Chronic Non-SpecificLow Back Pain. Working group on European guidelines for chronic low back pain. Amended version June 14th 2005.Betancur FM. Aprendizaje Integral: Una Propuesta para el Cambio delComportamiento en el trabajo. FBG Consultoría. Medellín, 2008.Boswell, MV et al. Interventional Techniques: Evidence-based Practice Guidelines in the Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician 2007; 10:7-111. Burton AK et al. European Guidelines for Prevention in Low Back Pain. Working Group on Guidelines for Prevention in Low Back Pain. November 2004. Available at: http://74.125.45.104/search?q=cache:0qA5gHMaV_oJ:www.backpaineurope.org/web/files/WG3_Guidelines.pdf+www.backpaineurope.org&hl=es&ct=clnk&cd=2&gl=co.European Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491. Available at: www.annals.orgComisión Nacional de Protección Social en Salud. Guía Clínico Terapéutica 49.-Lumbalgia: México, 2004. Deyo Richard. The Great Back. Pain Debate. Newsweek, 47: April 26, 2004Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician2007;75:1181-8, 1190-2.Helliwell PS, Taylor WJ. Repetitive strain injury. Postgrad Med J 2004;Aug;80(946):438-43.
Bibliografía
Lomax JD. Clinical Guidelines on Management of Low Back Injuries. LomaxConsulting. USA, 2001. Available at: http://www.lomaxconsulting.info/3.shtmlLiñares N. Lumbalgia y Dolores Referidos. Sitio médico. Uruguay. Disponibleen : http://www.sitiomedico.com.uy.Low Back Pain: Rational use of opioids in chronic or recurrent non-malignantpain. NSW Therapeutic Assessment Group: Prescribing guidelines for primarycare clinicians. Published 1998. Revised 2002.Main CJ, Williams AC. ABC of Psychological Medicine. Musculoskeletal Pain.BMJ 2002 Sep 7;325(7363):534-7.Müller G et al. European Guidelines for Prevention in Low Back Pain - EvidenceTables. Working Group on Guidelines for Prevention in Low Back Pain.November 2004.National Guideline Clearinghouse (NGC). Acute low back pain. USA. 1998-2008National Guideline Clearinghouse. Date Modified: 11/08/ 2008. Available at:http://www.guideline.gov.National Guideline Clearinghouse (NGC). Adult low back pain. USA. 1998-2008National Guideline Clearinghouse. Date Modified: 11/08/ 2008. Available at:http://www.guideline.gov.National Guideline Clearinghouse (NGC). Low back - lumbar & thoracic (acute &chronic). 1998-2008 National Guideline Clearinghouse. Date Modified: 11/08/2008. Available at: http://www.guideline.gov.National Guideline Clearinghouse (NGC). Low back complaints. 1998-2008National Guideline Clearinghouse. Date Modified: 11/08/ 2008. Available at:http://www.guideline.gov.
Bibliografía
National Guideline Clearinghouse (NGC). Interventional techniques: Evidence-based practice guidelines en the management of chronic spinal pain. 1998-2008National Guideline Clearinghouse. Date Modified: 11/08/ 2008. Available at:http://www.guideline.gov.New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low Back Pain Guide,Incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute LowBack Pain - Incorporating the guide to assessing psychosocial yellow flags in acutelow back pain. Edition October 2004.Patel AT and Ogle AA. Diagnosis and Management of Acute Low Back PainAmerican Family Physician. Vol. 61/No. 6 (March 15, 2000)Thorson DC et al. Health Care Guideline : Adult Low Back Pain. ICSI –Intitute forClinical Systems Improvement. Twelfth Edition. British. September 2006.Van Tulder et al. European Guidelines for the Management of Acute NonspecificLow Back Pain in Primary Care. Working Group on Guidelines for the Managementof Acute Low Back Pain in Primary Care. 2004.Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs inlow-back pain. Spine 1980;5:117-25.Waddell G. A new clinical model for the treatment of low back pain. Spine1987;12:632-44. [Medline].Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidencereview. London: Royal College of General Practitioners, 1996.Wisnesky R, Garfin S, Rothman R. Discopatia lumbar. Rothman-Simeone, Ed.MacGraw 2000: 636Zeppieri J P: Sistemas de compensación OKU-6, AAOS (ed, español), 2001: 157
Bibliografía