basal eksponeringsterapi (bet) - trauma...
TRANSCRIPT
1
Trauma,DissociationandPsychosis,InternationalConferenceKristiansand,May30- June12017
DidrikHeggdal– Psykologspesialist,BET-Terapeut,BET-Veileder
E-post:[email protected]
BasalEksponeringsterapi(BET)
Entransdiagnostisktilnærmingtilalvorligepsykiskelidelser
Facebook: Basal exposure Therapy (BET)
Inklusjonskriterier BETü Vedvarendelavtfunksjonsnivåellerdramatisksvingendefunksjonsnivå(GAF-skårerunder35)
ü Schizofreni,Schizoaffektivlidelse,Bipolarlidelse,PTSD,Dissosiativlidelse(komorbidepersonlighetsforstyrrelser)
ü Hyppigforekommendesuicidalatferd
ü Etbehandlingsforløppregetavdramatikkog/ellerdypresignasjon
ü Enholdningibehandlingsapparatetomat”alterprøvdogingentingnytter”
ü Fallendeellervedvarendelavt/dramatisksvingendefunksjonsnivåtrosskostnadsintensivbehandling
ü Minimum2årsidenførsteoppholdidøgnavdeling1
2
Eksistensiellkatastrofeangst
Innstilthetpåunnvikelse
Fryktforaffektivaktivering
Udifferensiertefølelser
Eksistensiellensomhet
De-realisasjon
2
Den ”indre” marginaliseringsprosessen
Tiltak for å stabilisere dvs. ytre regulering
Tiltak for å utvikle evne tilselvregulering
Den”ytre”marginaliseringsprosessen
Avhengighet
Hjelpeløshet Autonomi
Behandlingsprosessen
1) Ensidig ytre regulering, ”den medisinske modell” à umyndiggjøring 2) Institusjoners steg for steg ideologi à de-motivering3) Moraliserende ansvarliggjøring à agitasjon /resignasjon4) Omsorgsovertakelse à uansvarliggjøring5) Positiv forsterkning av dysfunksjonell atferd à eskalering
FAKTORER/ MEKANISMER SOM FØRER TIL MARGINALISERING:
3
3
Patients:36women,2men- Meanage29.9years(SD=8.1)
4
Main diagnosis (ICD) N = 38 total N = 20 with comorbid disorders
F20/25 Schizophrenia 8 Alcoholdependence,poly-substancedruguse,socialphobias/anxiety,OCD,PTSD,majordepressiveepisode,recurrentdepressivedisorder,anorexia,bulimia,personalitydisorders(paranoid,emotionallyunstable,dependent,avoidant,unspecified,mixed),disturbanceofactivityandattention
Alldiagnosticgroups:Chronicsuicidality
Schizoaffective 6+ Other psychosis 1
F31/33 Bipolar 4Recurrent depressive 4
F40-49 Obsessive-compulsive 4
PTSD or Dissociative 4F60.3 Emotionally unstable PD 5
Other 2
• All had been treated with pharmacological interventions• All had previous outpatient and inpatient treatments• Mean 8.0 years (SD 5.9 years) since first inpatient treatment • Average time in BET:13 months
Symptomsandfunctioning
5
• GAF – Global Assessment of Functioning, general symptoms (S) and functioning (F)• AAQ – Acceptance and Action Questionnaire – experiential avoidance• DES – Dissociation Experience Scale –dissociation• GSI – Global Severity Index from the Symptom Checklist 53 – psychiatric symptoms
GAF S & F AAQ DES GSI
4
Medication:meandosesDDD
6
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
Antiepileptics Antipsychotics Anxiolytics Hypnotics Antidepressants
Defin
eddailydose(m
ean)
EnrolmentBET
DischargeBET
Regularmedication:numberofpatientswithnumberoftypes
7
5
Exposurelevelvs changesinsymptomsandfunctioning
8
Exposure scale:0 = No exposure1 = Some/ intermittent exposure2 = Systematic work with graded exposure3 = Flooding
Low exposure
High exposure
(97% rater agreement)
GAF DES GSI
Exposurelevelvs changesinmedication
9
6
Changeinavoidancevs changeinsymptomsandfunctioning
10
GAF DES GSI
Characteristicsatdischarge
• Thoselowondissociation(DES)andexperientialavoidance(AAQ)tendedtohavelesssymptomsandbetterfunctioning
11
GAF-S GAF-F GSI
DES r = -0.40; p = 0.031 r = -0.42; p = 0.025 r = 0.52; p = 0.004
AAQ r = -0.52; p = 0.003 r = -0.49; p = 0.006 r = 0.54; p = 0002
1
7
Endringeri§ 4tvangsvedtaketterimplementeringavKomplementærYtreRegulering(KYR)fra2008
Ø Datafortidsperiodene2006–2008,2009–2011og2012–2014;49pasientervs.52vedsammenligningsseksjonisammeHF
Ø Funnved”KYR-seksjonen”Ø Gjennomsnittligantalltvangsvedtakprpasientredusertmed99%(nedgangfra23,5til0,3prpasient)
Ø Antallpasientermedminstetttvangsvedtakredusertmed74%(nedgangfra60,5 %til15,4 %)
Ø Andelpasientermedminstseksvedtakredusertmed100%(nedgangfra40%til0 %)
Ø Nedgangenitvangsvedtakvartydeligstforkorttidsvirkendelegemidlerogmekanisketvangsmidler
Ø Vifantingensystematiskeendringeritvangsvedtakvedsammenligningsseksjonen
Average%ofthetreatmenttimeinvoluntarilyhospitalized
60,65%
26,31%
17,06%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
2006-2008 2009-2011 2012-2014
8
Medicationcosts(n=allpatientsattheward)
0
10000
20000
30000
40000
50000
2007 2008 2009 2010 2011
Totalcosts(Euro)medicationsfortheunitsatBlakstadhospital
Meanforotherhospitalunits
Ourunit
Give a man a fish
and you feed him for a day
Teach a man to fish
and you feed him for a lifetime
Hva skal vi hjelpe pasienten med?
Kinesisk ordtak
15
9
Nivåeravmentalorganisering:regressivtsamspillvs.tilretteleggingforutvikling
Borderline fungering
”Normal” fungering
Psykotisk fungering
Begynnende Polarisering
Nevrotisk fungering
Ustabil nyansert
Fragmentering
Stabil nyansert
Stabil Polarisering
Opplevelse av sammenheng, mestringstillit
Symbiose, moralisme, regulering
Sikker base, aksept for splitting, under-regulering
Belastninger og svekket
mestringstillit
PROGRESJON
REGRESJON
Nyansert
Stresseduksjon og tilpasset ytre regulering
Stress, mangel på struktur og
avgrensning 16
DMM: selv-beskyttende tilknytnings-strategier
Kompulsiv ivaretakendeunderkastende
Sosialt hemmet
Komfortabel
B3
Reservert
B1-2 B4-5
Reaktiv
A1-2
A3-4
A7-8
A5-6
C7-8
C5-6
C3-4
C1-2
Truende/Avvæpnende
Aggressiv/Påtatt helpeløshet
AC
Psykopati
A/C
Sann kognisjon Sann negativ affekt
Falsk positiv affekt Falsk kognisjon
Integrert forvrengt informasjon
Integrert sann informasjon
Forvrengt kognisjon Forvrengt affekt
Benektet negativ affekt
Benektet sann kognisjon
10
Empati– Respekt– Likverdighet- Autonomi
18
BET-holdningen• Vierallealeneiverden,adskiltfraandreogisolertiossselv• Liveteribunnoggrunnmeningsløstogalleforsøkpåå
skapemeningerderforfånyttes• Tankerogfølelsererikkefarligeogkanaldriblifarlige• Densombaserersittlivogsinframtidpåhåperetoffer• Livetersmertefullt,livetharalltidværtsmertefulltog
kommeralltidtilåværesmertefullt• Ethvertindividskaperselvsittlivgjennomsinevalgog
handlinger• Veientiletlivsomdetgåranålevegårgjennomoppgivelse
avkampenmotsmerten• Viskalikkelindre,menhjelpepersonentilåforholdesegtil
altsomer,slikdeter,herognå 19
11
Komplementær ytre regulering(KYR) som sikker base
Pasienten gis frihetà Utprøving av nye mestringsstrategier à Bekreftelse og fokus på løsninger• Ansvar for løsninger og valg
Pasienten ivaretasà Avvente situasjonenà Motivering for nye forsøk på mestring• Minimere sekundærgevinster
Pasientens fungering
Koordinert veksling UnderreguleringOverregulering
Selvregulering
Ytre regulering og kontroll
20
AvhengighetHjelpeløshet
Autonomi
TilnærmingentildissosiasjoniBET
• Innenfor”toleransevinduet”?
• INNvs.UTavdissosiasjon
• Arbeidmedpasientensoppmerksomhet
• Reetableringavkapasitetentilåværeikontaktogrelasjonienfellesvirkelighet
Basal Eksponeringsterapi 21
12
BET– ålaansvaretliggehospasientengjennom5faser
Utforskning av unnvikelse og unnvikelsesmønstre
Kunnskap om BET, forpliktelse ift utforskning og eksponering
Selveksponering og bemyndigelse
Eksponering for eksistensiell katastrofeangst
Avlæring av atferdsforstyrrelser, normalisering av samhandlingKomplementærYtreRegulering(KYR)somsikkerbase
Arbeidsallianse
Fokuspåunnvikelse
Eksponering
Løsningsfokusertkonsolidering
Ansvarforsuksess
22Basal Eksponeringsterapi
23
MANDAG TIRSDAG ONSDAG TORSDAG FREDAG
07.00-07.15 RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag
08.00-08.20 FellesmøteGr.1og2- Fokusforrigeuke- Prosessevaluering- Fokusdenneuken
Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport
08.20-08.45 SystemrefleksjonEtiskrefleksjon
SystemrefleksjonEtiskrefleksjon
Behandlingsmøte,åpent- screening,nyepasmm
Evalueringiht.ukefokusNyttukefokus:Indre/ytre
08.45-08.55 Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching
Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching
Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching
Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching
Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching
08.55-09.00 A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer
09.00-09.30 Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler
09.30-09.50 Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter
09.50-10.30 Fellesgåtur Fellesgåtur Fellesgåtur Fellesgåtur Fellesgåtur
10.30-11.30 Undervisn.Gr.til11.15 SamtalerPasAogB SamtalerPasCogD SamtalerPasEogF SamtalerPasAogB
11.30-12.00 LUNSJ LUNSJ LUNSJ LUNSJ UKESLUTT11.15-12.00
12.00-12.45 SamtalerPasA,BogC SamtalerPasEogF SamtalerPasAogB SamtalerPasCogD SamtalerPasEogF
12.45-13.30 SamtalerPasD,EogF SamtalerPasCogD SamtalerPasEogF SamtalerPasAogB SamtalerPasCogD
13.45-14.30 Gruppeveiledning Behandlingsmøtempas Gruppeveiledning Behandlingsmøtempas Gruppeveiledning
14.30-15.00 Team-koordinering Koordineringm/upas Team-koordinering Koordineringm/upas (Team-koordinering)
15.00-15.20 Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport Fellesrapportgr1gr2
15.20-15.30 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2
16.00-16.15 Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte
16.15-16.45 Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Evt.Fokussamtaler
1700-20.00 Miljøterapisamtalervedbehov
Miljøterapisamtalervedbehov
Miljøterapisamtalervedbehov
Miljøterapisamtalervedbehov
Miljøterapisamtalervedbehov
21.15-21.30 RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt
Gruppe veiledning Gruppe veiledning Gruppe veiledningGruppe veiledning Gruppe veiledning Gruppe veiledning
13
24
Litteratur – GjerdeH:BekrefteogAnsvarliggjøre–Enkvalitativstudieavterapeutenesopplevdeutfordringeriforvaltningenav
KomplementærYtreRegulering.HovedoppgaveUiO2013– GustafsonE:”Ombegrepethap”-enkommentar.Suicidologi2009,ÅRG.14,NR.3– HammerJogHeggdalD:VilBETbidratilmereffektivbehandling?Psykiskhelseogrus,nr.3,2011– Hammer,Fosse,Lyngstad,MøllerogHeggdal:Effektenavkomplementærytreregulering(KYR)påtvangstiltak.
TidsskriftforNorskPsykologforeningVol53,nummer7,2016,side518-529– Heggdal,Fosse,Hammer(2016):BasalExposureTherapy:ANewApproachforTreatment-ResistantPatientswith
SevereandCompositeMentalDisordershttp://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyt.2016.00198/full– HeggdalD:Basaleksponeringsterapi.Grunnleggenderetningslinjerogprinsipper,versjon2.0.SPS,2012– HeggdalD:Basaleksponeringsterapi.Etableringavarbeidsallianse–veiledermedeksempler.SSB,2009– HeggdalD:Basaleksponeringsterapi.Teoretiskforankringdel1–Kybernetikksomgrunnlagforforståelseog
intervensjon,versjon1.2.SPS,2010– Heggdal,D.:BasalEksponeringsterapi.ManualforFeedbackbasertKollegaveiledning,versjon1.0.SPS,2014– HeggdalD:Påveitiletlivdetgåranåleve-omBasaleksponeringsterapi(BET).TidsskriftforNorskPsykologforening,
Vol48,nummer4,2011,side344-349– HeggdalD,LillelienA,JohnsrudSS,PaulsenCD:Basaleksponeringsterapi-Enveiinntilsegselvoguttiletlivdetgår
anåleve.Dialognr.4,2013,side7-19http://seprep.no/wp-content/uploads/2012/03/Basal-eksponeringsterapi-Heggdal-et-al.pdf
– Heggdal,D.,Hammer,J.,Alsos,T.H.,Malin,I.ogFosse,R.(2014).”Jegskjønteatdetikkevardetatjeghaddevalgtåblisyk,menatjegkanvelgenå”-ErfaringermedåfåogtaansvarforbedringsprosessenogsittegetlivgjennomBasaleksponeringsterapi(BET).TidsskriftforPsykiskHelsearbeid(inpress).
– LindstadA:LikheterogforskjellermellomBarlowstransdiagnostisketilnærmingtilpsykiskelidelserogbasaleksponeringsterapi.HovedoppgaveiprofesjonsstudietipsykologiNTNU,oktober2014
– SolfjellIM&AlsosTH:Åvågeåforholdesegtillivetssmerte.EnkvalitativevalueringavBasalEksponeringsterapi(intervjuermedpasientersomharværtgjennomBETprogrammet)HovedoppgaveUiO2011
25
Facebook: Basal exposure Therapy (BET)