1

BASEDOW

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước

BM.Ngoại, ĐHYK Hà Nội.

Khoa PT tim mạch - lồng ngực BV Việt Đức

Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại (CK.1, CH, NT)

Thời gian: 2 tiết

Mục tiêu: sau khi học bài này, học viên có thể:

1- Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow

2- Biết chỉ định phẫu thuật và kĩ thuật mổ cắt giảm tuyến giáp trạng trong

Basedow- Hiểu các phương pháp điều trị khác.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG (tham khảo hình vẽ)

1- Đại cương

- Basedow là bệnh lí tự miễn gây phì đại và cường tuyến giáp trạng. Tỉ lệ

gặp đứng hàng thứ 2 sau bướu cổ đơn thuần trong các bệnh lí gây to tuyến giáp.

- Là bệnh nội tiết nên gây rất nhiều rối loạn toàn thân, cần phát hiện và điều

trị sớm.

- Có 3 phương pháp điều trị chính:

+ Điều trị nội khoa bằng kháng giáp trạng tổng hợp và 1 số thuốc bổ trợ.

+ Điều trị bằng tia xạ (xạ trị liệu) với I131

+ Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp trạng.

Cả 3 phương pháp, nếu làm tốt, đều là các phương pháp điều trị triệt để

bệnh Basedow, có chỉ định nhất định, và có thể phối hợp với nhau (Nội + I131 hay

nội + phẫu thuật), nhưng bằng cách nào thì sau đó cũng phải theo dõi sát và tiếp

tục duy trì điều trị nội khoa nếu cần.

- Ngoài bệnh Basedow, còn nhiều loại khác cũng gây cường giáp trạng.

2- Sinh bệnh lí

Do kích thích (tress), thay đổi nội môi.... => tuyến giáp tăng sinh tổ chức và

tăng cường bài xuất Hormon (T3, T4) => Tuyến giáp to ra và các RL nội tiết toàn

thân do Thyroxin gây ra.

2

3- Chẩn đoán

Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ tuổi 20 - 50

TS gia đình thường có nhiều người mắc bệnh tuyến giáp (bệnh cơ địa)

3.1.Bướu cổ: Là bướu lan toả, bướu mạch, mềm, ranh giới không rõ, chìm,

thường to độ II, III, hiếm khi to độ IV. Nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu trên

bướu do tăng lưu lượng máu đến.

3.2. Dấu hiệu nhiễm độc giáp: Là các biểu hiện của rối loạn chuyển hoá do

dư thừa hormon giáp.

3.2.1. Lâm sàng

- RL điều hoà nhiệt: Sợ nóng, bàn tay nóng, ra mồ hôi

- Uống nhiều, đái nhiều

- Tim mạch: TS tim , bóp mạnh, HA max . Ca nặng lên cơn mạch rất

nhanh -> rung nhĩ.

- Cân nặng thay đổi, thường gầy sút, có khi béo.

- Cơ bắp: teo cơ.

- Dấu hiệu tâm thân: hưng phấn

- Run tay: T.Số cao, biên độ nhỏ.

- RL vận mạch...

3.2.2. Cận lâm sàng

- Dấu hiệu thừa hormon ở ngoại vi

+ Phản xạ đồ gân gót 200ms ( 200- 300)

+ Giảm cholesterol, đường máu

- Tăng nồng độ Hormon giáp lưu hành

+ Iốt h.thanh

+ T4 ( > 148 nmol/l), T3 ( > 2,8 nmol/l)

- Độ tập trung Iốt phóng xạ

- Một điều chỉnh não – yên - giáp : TSH

3.3. Biểu hiện ở mắt

- Cơ năng: chói mắt, hay chảy nước mắt

3

cảm giác bụi hoặc nóng rát

- Thực thể: Sáng long lanh, co cơ mi, lồi mắt

Hở khe mi khi nhắm...

Liệt cơ vận nhãn (nhìn đôi, hội tụ nhãn cầu không đều).

3.4. Các biểu hiện khác

- Phù niêm trước xương chày

- RL sinh dục (kinh)

- RL sắc tố da.

4. Điều trị Basedow

4.1. Điều trị nội khoa

CĐ: - Bệnh mới xuất hiện

- Thể nhẹ và vừa

- Bướu to vừa, lan toả, không nhân

- Bệnh nhân có điều kiện điều trị lâu dài và theo dõi > 18 tháng

- Chịu t/d nhanh của thuốc kháng GT tổng hợp

Gồm :

+ Giảm tổng hợp hormone: MTU, PTU

+ Giảm phóng thích hormone: Lugol, IoduaNatri

+ Giảm t/d hormone giáp ở ngoại vi: Chẹn õ giao cảm, chủ yếu t/d trên tim

(Avlocardyl, propanolol, Inderal)

+ An thần : séduxen

+ Chống RL nước, điện giải - thân nhiệt - dinh dưỡng - corticoid

4.2. Xạ trị liệu bằng isotope (I131)

Coi như PT không dao kéo. Tuy nhiên đắt tiền.

Cơ chế: phá huỷ nhu mô giáp bằng phóng xạ.

- CĐ: + Người > 30 tuổi (xạ <-> di truyền)

+ Bướu lan toả, to vừa

+ Basedow lồi mắt nặng

+ Cường giáp sau PT, điều trị nội không kết quả

4

+ Chống CĐ Phẫu thuật (bệnh tim, gan, phổi....)

+ Thất bại sau điều trị nội, hay không có đ/kiện điều trị lâu dài bằng

nội khoa.

- Chống CĐ: + Có thai, cho con bú.

+ Bướu nhân (tương đối) vì có tỉ lệ K hoá sau điều

trị xạ.

+ TS chưa ổn định nội khoa

+ Tuyến giáp hấp thu Iod quá thấp

+ Khi nghi ngờ K. giáp

- Khó khăn:

+ Tính liều điều trị

+ Tỉ lệ suy giáp cao.

4.3. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp

Hiện nay CĐ rộng hơn, có thể coi là 1 trong 3 phương pháp điều trị

Chỉ định: Chỉ mổ khi đã chuẩn bị nội khoa tích cực trong 2-3 tuần, các

xét nghiệm về bình thường.

+ Điều trị nội > 6 tháng chưa ổn định

+ Tuyến giáp quá to, nếu dùng I131 -> tổn thương cơ quan khác

+ Tuyến giáp có nhân

+ Tái phát nhiều lần sau điều trị nội

+ Bệnh nhân không theo được việc điều trị, theo dõi nội khoa lâu dài.

+ Bướu chìm

+ Điều trị nội khoa tai biến sớm: giảm BC, suy gan nặng

+ Thể suy tim, không điều trị nội lâu dài được.

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Lâm sàng ổn định (mạch, run tay...)

+ XN bình ổn (T3, T4, TSH về bình thường)

+ Có xạ đồ giáp trạng (nên làm lại trước PT thì tốt)

+ Liều lượng Canxi máu (cận giáp)

5

+ Soi thanh quản

+ Xq phổi

+ Siêu âm tim nếu có suy tim

+ Dừng MTU, PTU > 1 tuần (tổ chức đỡ mủn)

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, kê gối dưới vai

Rạch da ngang cổ và bóc tách dưới da

Mở dọc các cơ dưới xương móng (ít cắt cơ)

Bộc lộ tuyến giáp - Phẫu tích ra 2 bên

Phẫu tích cực dưới – thắt mạch giáp dưới. Lưu ý TK quặt ngược

Phẫu tích cực trên, thắt mạch giáp trên, cẩn thận vì dễ tuột gây chảy máu

rất nguy hiểm

Cắt eo giáp

Cặp cắt bán phần TG, thường để lại mặt sau - trong và 1 phần cực trên

(kích thước khoảng bằng TG bình thường) => tránh cận giáp + quặt

ngược.

Cầm máu: khâu nông + đốt điện + khâu ép

Làm tương tự ở thuỳ bên đối diện

Dẫn lưu Redon - đóng vết mổ.

Tai biến sau mổ:

+ Chảy máu: rất cấp cứu vì chèn khí quản

+ Cường giáp: Tuyến còn nhiều, hay do chuẩn bị bệnh nhân chưa tốt

Biểu hiện: sốt cao, lơ mỏ, mạch nhanh - thở nhanh

Điều trị: nhẹ: An thần , sốt, PTU, Indéral, Avlocardyl

Nặng: NKQ, đông miên, thuốc như trên

+ Mềm khí quản: suy h2 cấp sau rút NKQ, do sang chấn vào KQ => cần

theo dõi sát sau rút.

+ Liệt quặt ngược

+ Suy giáp (4-30%)

+ Suy cận giáp: do cắt, sang chấn

6

KQ: tốt 90%. Tái phát 10%

4.4. Lựa chọn phương pháp nào

-Nội khoa đi đầu

- Tuỳ diễn biến về tình trạng bệnh nhân mà chọn. Vì mỗi phương pháp đều

có ưu nhược điểm.

5. Một số bệnh lí cường giáp khác

- Bướu nhiều nhân độc (cường giáp), hay gặp

- Ít gặp

+ U tuyến độc

+ Cường giáp + viêm giáp trạng

+ Độc giáp cấp do dùng Hormon giáp

+ Do thừa Iod TG

TG bệnh

- Rất hiếm

+ TSH do tuyến yên

+ U noãn (chorio carcinome)

U quái buồng trứng

Di căn K giáp

+ Do di truyền (gen)

Riêng đối với bướu nhân độc, bướu tuyến độc => và điều trị tương tự như

Basedow.